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El Dr. Octavio Rivero cedió la palabra al Dr. Heriberto Larios para la presentación del trabajo: “ÉTICA EN LA FORMACIÓN DE MÉDICOS” Al terminar la lectura solicitó a los presentes, comentarios en relación al trabajo del Dr. Larios.

Dr. Vilar: Buena presentación, muy buen resumen, el contenido está vivo en todos los que practicamos la clínica en diferentes tipos de hospitales y estamos involucrados en la formación de docentes. En el hospital que yo trabajo, estamos tratando de hacer un modelo diferente de hospital privado con programas que tenemos ya funcionando de internado y de cursos de posgrado; el tema es una preocupación y hemos diseñado algo que hemos llamado “Seminario Permanente de Ética Médica” que lo implementa el Comité de Ética del Hospital. Tenía yo muchas dudas de que tanto trabajo nos costaría, iniciamos el año pasado y he tenido una extraordinaria experiencia. ¿Por qué lo manifiesto?, primero porque me ha sorprendido que los estudiantes que tenemos son de la UNAM, de la Salle y de la Anáhuac en términos generales están bastante más enterados de lo que me imaginaba, o sea que en el currículum esta habiendo cambios. La otra cosa es como hemos estructurado ese seminario, ese seminario lo imparten gentes ya experimentadas que han estado muchos años en la docencia y que son profesores, se eligen un tema e involucramos a un residente o a un interno, se presentan casos clínicos, como lo que decían el doctor Larios, el doctor Paredes y el doctor Ortigosa, lo fundamental es buscar casos reales del hospital y con alta discusión; el coordinador hace que los alumnos participen y al final el interno o el residente encargado de ese tema hace una pequeña síntesis y el profesor al final hace las conclusiones, mucho se enmarca eso a lo que han presentado este día. Es obligatorio para los internos para lo residentes y para los profesores pero curiosamente la respuesta de los médicos ha sido muy buena, ya que a las ocho de la mañana que se inicia el seminario hay ya un grupo importante, el hospital tiene 550 médicos y tenemos siempre de fijo 150 a 200 médicos asistiendo al seminario, hay un genuino interés y esto en la medida que lo cultivemos más, que lo perfeccionemos habrá mayor respuesta. Hay cosas que aportan ustedes que me serán útiles como el hacer evaluaciones tanto de lo que saben nuestros alumnos al ingreso cómo de que beneficios les esta dando el seminario. La otra cosa es que ciertamente algunos de los profesores más jóvenes si necesitarían, como ustedes mencionan, reforzarlos para que tengan instrumentos de trabajo, pero verdaderamente ha sido un éxito ese seminario y creo que tiene larga vida, porque además metimos el término de permanente para que la gente se diera cuenta de que iba a ser una labor educativa cotidiana, del hospital, es mensual una vez al mes, dura una hora y se obliga que sea de una hora para que la gente sea sintética y hay una participación muy activa de quienes asisten al seminario. Por último, ciertamente que la formación debe ser a lo largo de toda la vida. Yo que he participado en el Consejo de mi especialidad en muchos exámenes, por muchos años, nunca veo que los exámenes de los Consejos de Certificación tengan contenidos de ética y a lo mejor esto sería interesante ya que los Consejos de Certificación se han perfeccionado mucho y trabajan intensamente en su evaluación, sería una propuesta concreta de que hubiera una pequeña parcela que explorara las capacidades éticas de los médicos para la certificación. Este es un tema siempre provocativo y me gustó mucho como lo presentaron.

Dr. Lifshitz: No le voy a quitar la oportunidad a la doctora Juárez de decir que en su Consejo si se hace, no lo voy a decir, me voy a referir a unos aspectos que me estimularon a partir de la lectura. Empiezan por analizar a que se va a referir el trabajo, si a la enseñanza de la ética o a la ética en la enseñanza y decidieron irse por uno de ellos, la enseñanza de la ética, que me parece correcto, pero también me parece que es difícil separarlos porque finalmente muchas de las actitudes de los profesores con los alumnos se reproducen cuando los médicos enfrentan a los pacientes y cuando los profesores son irrespetuosos con los alumnos, cuando les gritan, cuando los maltratan, esas cosas se transfieren a la relación médico paciente. Me parece, no para que se corrija en el trabajo de ninguna manera, pero si me parece interesente hacer la consideración que no están tan desvinculados. El otro asunto es un poco la filosofía educativa, si uno considera que la escuela es una preparación para la vida si se vale escoger casos prototipo y si uno considera que la escuela es parte de la vida, es mejor tomar los casos de todos los días y en las circunstancias de todos los días, una forma real de verlo. A mí me parece que igual que la clínica se aprende con la discusión de los casos cotidianos y los aspectos diagnósticos y terapéuticos del caso de hoy, pues habría que ver los espacios para analizar los aspectos éticos del caso de hoy y creo que ese podría ser un camino más productivo. Finalmente la manera de evaluar si el aprendizaje de la ética fue apropiado, sería analizando el comportamiento moral de los egresados y parece que no ha habido suficiente correlación con lo que ocurre entre el rendimiento en exámenes y el comportamiento final, por eso es la dificultad intrínseca de la enseñanza de la ética, del aprendizaje de le ética, de la evaluación de la ética, porque uno puede simular que ya se las sabe todas o bueno ya sabérselas todas, pero a la hora de participar en la práctica, burlarse del paciente, eso no garantiza que la gente que tenga un buen rendimiento en un examen por más bien hecho que esté, va a tener un comportamiento apropiado ante el paciente, esas son las consideraciones que yo quería hacer.

Dra. Juárez: Quiero hacer dos comentarios uno, lo que el doctor Lifshitz comenta del Consejo de Medicina Interna, tímidamente ha iniciado y digo tímidamente por todo este consenso que existe en relación a que la ética cae en un terreno resbaladizo en la evaluación, pero de algún modo hemos introducido conceptos de ética médica para explorarlos en las personas que se están certificando y no ha habido objeción, por ahí alguno nos ha dicho que la ética es personal, que no deberíamos meternos en ese terreno, pero ya iniciamos este camino y esperamos enriquecerlo de modo que podamos informar como nos esta yendo. Por otra parte en cuanto a la enseñanza de la ética, hay universidades que tienen cursos muy formales, que llevan la ética desde el principio durante tres o cuatro años y a la hora de revisar cual es la aplicación de este conocimiento, ciertamente se encuentra que no hay congruencia entre lo que se aprendió y lo que en un momento dado se emite como reconocimiento del conflicto que puede presentar el caso; cuando esta actividad se centra más en la autorreflexión del alumno, de sus propios valores, parece que la cosa cambia un poco; no es conveniente desde mi punto de vista que la expresión o el análisis ético parta nada más del experto y que se enseñe al alumno como la propia experiencia, sino que tiene que partir del auto reconocimiento, primero: cuales son mis propios valores personales, segundo: cómo concibo la ética médica y tercero: cómo vinculo mis propios valores con lo que la ética médica en un momento demanda, eso es muy difícil pero tiene uno que profundizar, de otro modo como se ha mencionado, se repite lo que en un momento dado se puede aprender como una situación teórica, pero no hacerla congruente con la práctica y les cuesta mucho trabajo reconocer a los alumnos que nunca se han sometido a este tipo de ejercicio. Nosotros cuando estaba yo en la Comisión de Arbitraje Médico lo intentamos con algunos residentes tanto de la seguridad social como de los Institutos Nacionales de Salud, y nos dimos cuenta que les cuesta mucho trabajo reconocer todavía que los pacientes tienen capacidades para decidir. Se necesita trabajar mucho en ese terreno y creo que una solución es propiciar la auto reflexión y auto crítica, como ha venido haciendo las cosas y como debiera estar haciéndolas.

Dr. Viesca: En principio coincido totalmente con las contribuciones del doctor Larios, y los doctores Paredes y Ortigosa y me dio mucho gusto pensar que no estamos en la reflexión solos y aislados en temas que nos parecen muy importantes y sobre todo en el sentido que se están proponiendo. Como ya muchos de ustedes saben en el Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, nos toca incluir en historia de la medicina una unidad de ética médica, son pocos los elementos teóricos que se dan a los alumnos y quiero recalcar son pocos porque hace falta más, también porque poco a poco nos hemos dado cuenta de este problema, les enseñamos desde el principio listas de valores, listas de ética y se les olvida todo, lo que hemos hecho de tres años para acá es ir cargando esto hacia una situación práctica, en donde en el curso formal seguimos manejando una línea de historia del desarrollo de la ética médica paralelo con una historia del conocimiento médico, es decir la relación reflexión ética-actitud moral y problemas crecientes en la medicina que practiquen y por otro lado la aplicación práctica a casos cotidianos, inclusive que pudieran parecer muy sencillos a primera vista y que no tenían ninguna implicación moral, ni objeción a reflexión ética y resulta que son muy ricos. Estamos manejando una materia que se llama Ética Médica y decisiones clínicas, se inscriben pocos alumnos pero pensamos que ese es el camino, de hecho nuestra intención es proponerla, ahora que se va a discutir el currículum de la facultad, para que esa sea una materia obligatoria, independiente del curso de historia de la medicina, integrada en el departamento por supuesto pero obligatoria para todos los alumnos, pensamos que es muy importante. ¿Qué llevamos en esta materia? Ningún programa, en esta materia, los alumnos van a buscar casos en sus hospitales de los que ven todos los días y nos reunimos una tarde completa a la semana a discutir los casos que ellos llevan, que ellos presentan y en donde la primera parte de la presentación es su propia reflexión del problema moral y después se empieza a desmenuzar y a discutir, generalmente estamos dos profesores presentes para tener dos puntos de vista y dos opiniones diferentes, la conclusión de los que hemos participado es que esto va muy bien y que los alumnos toman mucho interés y una dirección muy firme a partir de esto. En ese mismo sentido estamos comenzando este año a plantear colaboración con los hospitales, para concretar esto empezaremos una sesión al mes en diferentes hospitales y vamos abarcar cinco este año e irlo ampliando, una vez encarrilados nuestra intención es –somos muy poca gente en el departamento quienes estamos haciendo esto, podemos hablando de unas 15- dejar que los hospitales después sigan en su camino y nosotros ir a abrir otros espacios; vamos a empezar con el Gonzalo Castañeda en marzo, además en abril en el INER y en abril también en el Bernardino Álvarez, se ha propuesto ya el Hospital General y el quinto que pensamos cubrir este año es el Gea González, la idea es que en el 2005 abordemos el IMSS y tratar de hacerlo lo más amplio posible y multiplicar esto que ya sería a nivel de internos y de residentes fundamentalmente, pero con la intención de que los médicos del hospital sean los que se incorporen realmente y después lo lleven a cabo. Estoy totalmente de acuerdo con lo que dicen los doctores, la ética médica formal debe de estar en los últimos años de la carrera, ¿por qué razón?, porque el alumno ya esta enterado de que es la medicina, ya esta viendo lo que sucede en los hospitales, pero si sería muy interesante tener un eje longitudinal que permitirá que el alumno empezará a analizar valores, viera que significa simplemente la presencia del cadáver y el manejo de órganos y cuerpos humanos, para que todo esto vaya formando una estructura que lo lleve a tratar adecuadamente al paciente, lo ideal sería este eje longitudinal y un eje transversal reforzado a partir del tercer año y reforzándose más hasta el fin de la residencia, yo pensaría que justamente la residencia es el punto central. Ayer nos estaba presentado un grupo de alumnos del doctor Villanueva resultados muy interesantes del Gea González en donde en la residencia de Ginecoobstetricia el interno habla de valores éticos, los expone, los defiende y el residente de tercero dice que eso son pamplinas y que sería mejor dedicarse a la técnica y olvidarse de esos asuntos; esto es muy importante, nos está diciendo donde debemos de incidir. Por último el otro punto central es que los clínicos sean los que lleven la batuta en esto, de esto estoy totalmente convencido, cuando aparecen bioeticistas generalmente se encargan de hablar o de aspectos filosóficos estrictamente aislados o de aspectos moralizantes y nos llevan a una ética filosófica; esto nota preocupación muy interesante en las encuestas porque los residentes coinciden todos en que siempre la ética debe ser laica, la religiosidad no es un valor en la práctica médica, lo tachan como un valor que no debe existir y esto me parece una apreciación muy interesante que esta en el terreno de lo que a muchos de aquí nos ha preocupado y sostenemos, esto es un punto central y felicito nuevamente a quienes han presentado esto animándolos a que hagamos algo juntos para seguir esto adelante.

Dr. Vilar: Un comentario muy rápido relacionado con el comentario que hacen el doctor Lifshitz y la doctora Juárez; una experiencia que el doctor Lifshitz y yo tuvimos, cuando yo trabajaba aquí en la División de Estudios de Posgrado y el doctor trabajaba como director de educación médica en el IMSS tuvimos un aspirante a profesor de un curso de posgrado que nos presento su currículum y alguno de mis colaboradores detectó que había falsificado unos trabajos, ya que se necesitaba un mínimo de trabajos para ingresar y había burdamente quitado de un artículo el nombre de los autores y había puesto el suyo para ajustar los que necesitaba y cuando lo pusimos en evidencia en una reunión que tuvimos dijo: “yo soy incapaz de hacer eso, -estaba comprobado y cofeso- tengo un diplomado de un curso de ética que tome en tal lugar” y eso fue para nosotros como el que leyó el curso de natación se lo aprendió de memoria se echo a la alberca y se ahogo.

Dr. Rivero: Si no hay ningún otro comentario más yo quisiera felicitar muy precisamente a los doctores Larios, Paredes y Ortigosa, me parece que es una materia difícil de analizar y la han analizado muy bien, creo que esta muy completo el análisis. Tengo varios comentarios en relación a esto, creo que efectivamente la enseñanza de la ética esta muy ligada con la ética de la enseñanza, empezaría por cuestionar que a nivel de la enseñanza clínica el volumen de alumnos es tan grande que van a muchos lugares, no todos éticos. En algunos de los casos anatomoclínicos que estoy presentando mensualmente a los estudiantes, les mencionaba a la hora de hacer el comentario clínico: “vean lo que se puede aprender en un hospital público”, hay un análisis muy completo del caso y finalmente la correlación clínico-patológica les viene a enseñar medicina, porque es lo que se aprende en el ejercicio anatomoclínico, no vayan a donde lo que van aprender es como cobrar, porque desgraciadamente muchos estudiantes están haciendo su residencia en lugares en donde lo primero que aprenden son todas las mañas que algunos médicos tienen para cobrar. Estaba yo intentando crear un servicio de neumología clínica en un hospital privado y me decían que no había enfermos respiratorios ahí, que el problema respiratorio en esta ciudad prácticamente no existía y les hacia yo notar que lo que sucede es que internan a los enfermos médicos de otra especialidad y ya que el enfermo esta internado a su nombre, llaman al neumólogo para que los ayude a manejar el caso y el cobro para el paciente es doble y según lo que yo he podido ver, muy frecuentemente “el dueño del paciente”, el que lo internó, cobra el doble de lo que cobró el especialista al que llamó, es decir: ¿cómo puede aprender ética un estudiante, interno o residente en un sitio donde se da una práctica de esa manera? entonces realmente si tiene que ver con la ética, no solamente con la enseñanza de la ética sino que el que estén viendo eso, en estos lugares me deja muchas dudas; a mí me pareció que la enseñanza en términos generales podría ser semejante a como es la enseñanza de la medicina en muchos aspectos, se aprenden aspectos teóricos que después deben reafirmarse, completarse con el ejercicio clínico. Me llevé una sorpresa muy agradable cuando Carlos Viesca me invitó -y espero que la invitación sea permanente- a ser profesor en su departamento y he estado dando clase a algunos grupos de alumnos que él reúne con el objeto de analizar aspectos de la ética del ejercicio, la verdad es que están muy interesados y tenían preguntas que muestran que estaban muy preocupados por una serie de problemas que están viviendo ya. Me pareció muy preocupante -y es lastima que Leobardo se haya tenido que ir por algún asunto de su trabajo-, algo que él me comento, que habían hecho el análisis a nivel de varios hospitales públicos en la residencia para tratar de llevarles alguna implementación de estos asuntos y no tenía nadie la menor idea de lo que estaban hablando, ni los médicos ni los residentes, ni los internos; yo creo que habría que hacer un esfuerzo doble, que el esfuerzo que esta haciendo el departamento de Carlos Viesca es muy valido y como plantea que lo va seguir haciendo, ojalá me invite a esas sesiones mensuales de los hospitales, yo iría con mucho gusto a tratar de comentar también algo como un tercero de los profesores que van. El aspecto teórico creo que esta más o menos manejable y si logra que la materia sea una materia obligatoria tanto mejor, pero lo que me preocupa es que a nivel de las residencias el problemas esta completamente olvidado, esta olvidado no solamente a nivel de los hospitales, con todo el respeto que me merece la Facultad esta olvidado también en la división de posgrado, o creo que la división debería estar muy preocupada por esto y debería implementar algún mecanismo para que se convirtiera en una discusión permanente en todos los hospitales, donde haya algo semejante a lo que esta haciendo Pelayo Vilar en su hospital, debería hacerse en todos los hospitales donde hay residentes, necesariamente como un complemento de la enseñanza y realmente analizando no solamente el caso diario, sino analizando aquellos casos que tienen conflicto ético importante que hay en algunos hospitales, no solamente en los privados, también en los públicos. Cuando certificábamos los hospitales estábamos muy preocupados porque todos los médicos de los hospitales estuvieran certificados, me di cuenta de que de nada sirve que estén certificados, porque un señor que está certificado en cirugía general ingresa a un enfermo y le quita medio pulmón de un cáncer inoperable, eso sucede en un lugar que funciona como sanatorio, no como hospital, un hospital debe tener sus funciones bien definidas y los enfermos que llegan ahí deben llegar con el especialista que corresponda no aquel que esta listo en la sala de médicos esperando a ver que enfermo atienden, esto es muy importante y estos casos deberían discutirse en los hospitales privados para desenmascarar todo esto que esta sucediendo y que esta entorpeciendo la medicina. Creo que el currículum oculto es parte muy importante del ejercicio de la medicina, si los alumnos a nivel de clínica van a estar cerca de médicos que están actuando sin ética, no van a aprender ética médica, van a aprender todo lo contrario. Es muy importante que la facultad -particularmente me preocuparía a mí-, este muy pendiente de ver adónde van sus alumnos, con el objeto de que éste currículum oculto sea positivo y no negativo.

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