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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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ÉTICA
Y CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ENFERMO Dr. Francisco Tenorio González |
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En 1998 se notificó un total de 87,910 casos de cáncer en la República Mexicana, el 64.8 % fueron mujeres y 35.2 % hombres. La mortalidad por tumores malignos se ha incrementado persistentemente. En 1950 el número de defunciones fue de 8,655 y la tasa por 100,000 habitantes 32.4. En 1980 la tasa subió a 41.8 con 28,106 defunciones., y en 1998 las defunciones notificadas llegaron a 52,681 y la tasa llegó a 54.7. Según esta información en nuestro país el cáncer es un problema de salud pública. Afortunadamente los avances en el conocimiento de la biología del cáncer y de su tratamiento médico, han aumentado el promedio de vida de los enfermos; ahora el cáncer deja de considerarse enfermedad letal y se transforma en enfermedad crónica; sin embargo, si es mayor el número de enfermos que se curan, también crece el número de enfermos con remisión del tumor durante varios años, que viven con el constante temor de la recurrencia y con la necesidad de tratamiento de los síntomas físicos y psicosociales. Un informe de la American Cancer Societi refiere que en 1992 en EEUU había más de ocho millones de sobrevivientes después del tratamiento del cancer, de ellos, más de 4 millones han sobrevivido de 4 a 5 años. En este trabajo se trata de hacer una revisión de los actuales criterios de los cuidados paliativos y de las disciplinas éticas en la atención de los enfermos con cáncer avanzado. El costo creciente del tratamiento de pacientes con enfermedades crónicas motivó que los sistemas de salud del mundo desarrollaran distintas estrategias para el cuidado de los mismos. En ellas se destacan las de cuidados paliativos, que según una definición de la Organización Mundial de la Salud es “la asistencia, integral, individualizada y continuada de la persona enferma en situación avanzada y terminal, teniendo en el enfermo y su familia la unidad a tratar, desde un punto de vista activo, vivo y rehabilitador con fines de mejorar la calidad de vida”. El modelo de hospital de cuidados paliativos se inició en Inglaterra en 1967, con la apertura del St. Chistopher’s Hospice. Muchos de los principios que hoy rigen los tratamientos paliativos en varios hospitales se basan en este modelo . Actualmente en los hospitales oncológicos hay grupos interdisciplinarios integrados por oncólogo médico, cirujano, radioterapeuta, psiquiatra, clínica del dolor, trabajadoras sociales y enfermeras preparadas en cuidados pliativos. La función de estos equipos es establecer estrategias para que, con perspectiva ética y de calidad de vida; se proporcione la asistencia integral, no sólo sintomática, al enfermo y a su familia. En algunos países se han creado centros que atienden a estos pacientes, con personal sanitario familiarizado con los enfermos de cáncer avanzado, en el manejo de fármacos específicos, de drogas de acceso restringido y con el conocimiento de los diferentes tratamientos que estos enfermos requieren. El compromiso de estos equipos interdisciplinarios es técnico y ético: -Control de los síntomas Desde hace varios años se tiene el concepto del tratamiento paliativo; inicialmente se definía como el tratamiento que pretende aliviar o mitigar los síntomas físicos sin afectar al tumor. El concepto de paliación no incluía la atención de las alteraciones psico-sociales del enfermo y de su familia; tampoco era un tema relevante el concepto de calidad de vida; un ejemplo es la práctica frecuente, en los años cincuenta, de la lobotomía prefrontal transorbitaria para suprimir el dolor. Los tratamientos paliativos se indicaban cuando el enfermo estaba fuera de tratamiento efectivo y con frecuencia en su fase terminal. El concepto ha cambiado, ya no se habla de tratamiento paliativo, sino de “cuidados paliativos” o “medicina paliativa” que pretende evitar, aliviar o reducir los síntomas físicos causados por el cáncer, y por los tratamientos antineoplásicos; al mismo tiempo que se proporciona apoyo psicosocial al enfermo y a la familia, El control de los síntomas disminuye la angustia del paciente y mejora la calidad de vida. El informe del Grupo de Trabajo de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) sobre Tratamiento del Cáncer al Final de la Vida, reconoce claramente la responsabilidad de los médicos en el cuidado físico y psíquico de los pacientes a lo largo de todas las fases de la evolución de la enfermedad. Han demostrado que al disminuir los síntomas psiquiátricos tales como ansiedad y depresión, mejora la capacidad del enfermo para afrontar sus problemas, y diminuye síntomas como dolor, náuseas y vómito . Las principales recomendaciones del Instituto de Medicina de la ASCO, para mejorar la medicina paliativa en los centros oncológicos son: 1.- Asistencia de apoyo fiable y capaz
El dolor crónico del cáncer tiene diferentes etiologías: presión de los nervios por el tumor, metástasis viscerales, principalmente del hígado. La causa más frecuente son las metástasis óseas; éste es el dolor más persistente, intenso e incapacitante, principalmente si afecta a la columna vertebral. Los recursos actuales para el tratamiento del dolor, aplicados adecuadamente en la clínica de algología pueden aliviar el dolor en la mayoría de los pacientes; Pero mucho más importantes, sobre todo en los ancianos, son los sufrimientos morales: el temor a la soledad, al abandono y a las miserias de todo tipo, que el enfermo anciano lúcido percibe o espera en estas situaciones: el miedo a la muerte y a la separación. También aquí la actitud ética del médico tiene gran importancia. Los temores son tanto menores cuanto mejor sea la relación interpersonal; la confianza del paciente en su médico y en las capacidades de éste para superar los males y temores que adivina, mejora la calidad de vida del paciente y su capacidad de trabajar productivamente, disfrutar de sus periodos de descanso y tener una función normal en la familia y en la sociedad. La participación de la clínica de psicología es muy importante en el alivio del dolor y en el apoyo de los trastornos psico-sociales, estimulando la participación de la familia en el tratamiento del dolor, mediante comprensión, vigilancia de la evolución del dolor y del tratamiento médico. El tratamiento del dolor oncológico debe basarse en el conocimiento de los principios fisiopatológicos del dolor neoplásico correctamente valorados por el servicio de algología, en donde se define el programa de tratamiento y su vigilancia periódica.
La fatiga es el síntoma más comúnmente asociado con el cáncer y su tratamiento; prevalece en 60 a 90 porciento, según el criterio diagnóstico. La fatiga se considera el síntoma más duradero, debilitante y con mayor impacto en la calidad de vida del enfermo. Se distingue clínicamente por sensaciones subjetivas y físicas, como pérdida de energía, disminución de las capacidades de concentración, afectiva y de expresión. La definen como “una rara, subjetiva y persistente sensación de cansancio relacionada con cáncer o con terapia antineoplásica, que interfiere con las actividades normales del enfermo”. Con frecuencia la fatiga es uno de los síntomas iniciales del cáncer, y se incrementa durante el curso del tratamiento y del progreso de la enfermedad. Además, la fatiga puede persistir por meses o años después de concluido el tratamiento del cáncer; el 17% de los sobrevivientes tratados por cáncer, continúan con fatiga por más de un año. En los pacientes con cáncer avanzado, la fatiga puede coexistir con síntomas de depresión, dolor, anorexia, insomnio, ansiedad, náusea y disnea, síntomas que agravan la fatiga. La etiología de la fatiga es incierta, porque coinciden múltiples factores, principalmente cáncer, síndromes para-neoplásicos, tratamiento antineoplásico como quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia o cirugía. Por ejemplo, en el paciente que recibe quimioterapia, con frecuencia la fatiga alcanza un máximo durante los días de saturación del fármaco y disminuye hasta el siguiente ciclo de tratamiento. Sin embargo, se desconocen los mecanismos concretos que precipitan o sostienen el síndrome. Se ha publicado que el factor etiológico más importante para padecer fatiga patológica, es el incremento de citokinas producidas por la necrosis tumoral, que contribuyen a la fatiga, anemia, caquexia, anorexia, fiebre, infección y depresión. Es necesaria la caracterización detallada del cansancio para conocer los probables factores etiológicos, y definir la estrategia terapéutica. La historia clínica del paciente debe contener todo el espectro de síntomas y signos, e intentar caracterizar los rasgos asociados a cada componente de la fatiga, información que es de gran utilidad para clasificar la gravedad del problema y los posibles factores etiológicos. Muchos de los tratamientos farmacológicos para la fatiga asociada con enfermedades médicas no se han valorado rigurosamente en ensayos controlados; sin embargo, existen pruebas para apoyar el uso de varios fármacos. El tratamiento puede ser específico, dirigido a la supresión de procesos patológicos coexistentes como: dolor, normalizar el sueño, corregir la anemia, tratar las anormalidades por disfunción endócrina o metabólica, tratamiento de las infecciones, vigilar la hidratación, manejar las alteraciones del carácter. O bien puede indicarse tratamiento sintomático farmacológico: corticoides, agentes progestacionales, psicoestimulantes; y no farmacológicos: sugerir programas educativos y ejercicio.
El frecuente uso de laxantes en los pacientes que toman opioides es un tema controvertido. Los opioides son fármacos excelentes en el tratamiento del dolor, pero con frecuencia producen estreñimiento. En un estudio se ha analizado el uso de laxantes en 498 pacientes terminales hospitalizados por cáncer. Los que tomaron opiáceos a dosis altas, requerían laxantes en un 87 % ; el 74 % en los pacientes que tomaron dosis moderadas o bajas de opiáceos. De los pacientes que no los tomaban el 64 % necesitaron laxantes. El análisis concluye que los opiáceos son responsables en 25 % de los estreñimientos observados en los pacientes terminales con cáncer, y la dosis de laxante requerida está en relación con la dosis del opioide.
Las consecuencias psicosociles del diagnóstico de cáncer puede incluir temor de recurrencia o muerte, estrés familiar, aislamiento social, depresión, alteración de la imagen corporal y problemas económicos; la concurrencia de estos problemas y su cronicidad pueden conducir al enfermo a estados severos de angustia. Condiciones que, definitivamente, influyen en la evolución de la enfermedad y en su respuesta al tratamiento. La asistencia eficaz del enfermo exige que con igual interés se atiendan los síntomas físicos, psicosociales y espirituales. El mejor método para ayudar al enfermo es la comunicación, veraz, amigable, oportuna y directa por el médico que hizo el diagnóstico. Comunicar malas noticias y responder a las preguntas hechas por el enfermo o su familia, exige educación, compasión, empatía y habilidad. Dar malas noticias es una tarea difícil, pero inevitable para el médico. Antes de comunicar directamente la noticia, es importante valorar las características sociales, culturales y emocionales del enfermo y de su familia, para decidir el contenido y la forma de la información. A veces parece imposible conseguir un equilibrio entre la honestidad y el mantenimiento de la esperanza; es posible conservar en al enfermo la esperanza si se le informa directa y verazmente de las opciones reales para el tratamiento y el pronóstico, que siempre existen. Desde la primera relación del médico con el enfermo, es muy importante que el médico vea en el enfermo a la persona, no a la enfermedad, para conocer su situación emocional, social y cultural, y así proporcionar una asistencia física, psíquica y espiritual adecuadas. Los factores de estrés sufridos con frecuencia por los pacientes sometidos a tratamiento del cáncer pueden ser tan problemáticos para el paciente como el declive físico. Con frecuencia los pacientes tienden a ocultar sus luchas, la depresión y la ansiedad. Investigaciones recientes han demostrado que muchos individuos temen sobrecargar a sus familias emocional, física y financieramente durante los últimos días. Los retos psicosociales que con mayor frecuencia enfrentan los enfermos con cáncer son: -Pérdida de la capacidad de participar en
el trabajo La posibilidad de que un enfermo con cáncer avanzado reciba o no atención religiosa de acuerdo con sus propias creencias y deseos también depende, muchas veces, de una decisión médica, previa revisión de la historia clínica inicial, para informarse de sus preferencias religiosas, si las tiene; sobre todo si las condiciones físicas del enfermo anuncian las posibilidades de muerte. Es difícil valorar en qué medida la religión ayuda a superar buena parte de los problemas que acompañan al trance de morir. La creencia en un más allá, es alguna forma de pervivencia o de resurrección, es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos.
El beneficio del enfermo es el compromiso inherente de la profesión médica; el rasgo definitorio de la responsabilidad ética del médico. Asistir al paciente de manera que de manera que los beneficios superen las cargas o las lesiones; los beneficios se conocen sólo en relación con los objetivos que el enfermo y el médico buscan conseguir. Los valores esenciales del ser humano son la vida y la autonomía; en el contexto médico, el respeto del médico por la autodeterminación del paciente consiste en su participación activa en las decisiones sobre su propia asistencia. Esto conlleva la comunicación franca del diagnóstico y el pronóstico, los riesgos y beneficios relativos de los alternativas del tratamiento; al mismo tiempo, la explicación de los procesos de la asistencia
Antes la gente moría en sus hogares. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificación son los factores que han cambiado la antigua tradición. El enfermo terminal tiene el derecho de renunciar a las “ventajas tecnológicas”. La muerte en el propio domicilio, se asocia generalmente a un menor riesgo de agresión médica y también a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido.
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