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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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ENCARECIMIENTO
DIAGNOSTICO TERAPÉUTICO Dr. José Adrián Rojas Dosal |
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En las últimas tres décadas, los costos en el cuidado de la salud han tenido un vertiginoso crecimiento que ha llegado a ser aparentemente incontrolable. Estos costos han sido en los últimos años, cuando menos dos o tres veces mas altos que los índices inflacionarios.1Las causas de esta elevación desmesurada son muchas y son variadas.2 Esto cobra especial importancia si consideramos que cualquier familia, sin importar su nivel socioeconómico, está expuesta a enfrentar, sin estar protegida económicamente algún evento de enfermedad en alguno de sus integrantes. Cuando esto ocurre y tienen que hacerse cargo de los gastos que se han originado en la atención del enfermo, sin importar el resultado, el patrimonio familiar puede verse afectado o ponerse en riesgo. En México, en el penúltimo trimestre del año 2000, alrededor del 4% de los hogares incurrieron en este tipo de gastos catastróficos.3 Pero cual es la causa o las causas de esta elevación tan desproporcionada de los costos de la atención médica, que por otra parte, no son exclusivas de nuestro país y se están manifestando como un problema mundial afectando más intensamente a los países en desarrollo. Si de manera arbitraria tomamos como referencia, a la mitad del siglo XX, podemos hacer algunas consideraciones que nos orienten sobre el origen de este problema. En la primera mitad de ese siglo, la figura en el campo médico era la de un médico general que atendí todo tipo de pacientes, requería solamente seis años de estudios profesionales, se mantenía capacitado por medio de algunas revistas médicas gratuitas, eventualmente asistía a congresos locales, el mayor campo de acción estaba en las ciudades grandes, con una clase media poco demandante. La terapéutica médica que empleaba era limitada, se prescribían formulas magistrales que se preparaban en las boticas, había pocos medicamentos de patente, la industria farmacéutica prácticamente no existía. La terapéutica quirúrgica estaba limitada también a algunos procedimientos, se hacían muchas laparotomías exploradoras ya que se tenían pocos recursos, aparte de la clínica, para configurar con precisión los diagnósticos. Las enfermedades predominantes eran infecciosas en la infancia, de curso breve, que con frecuencia conducían a la muerte. En la edad adulta también los padecimientos infecciosos gastrointestinales y respiratorios predominaban, así como los parasitarios. Con menor frecuencia en el adulto mayor, procesos secundarios a daño vascular. Los recursos físicos de los que requería el médico eran mínimos, aparte de los muebles del consultorio, una mesa de exploración, un estetoscopio, un martillo de reflejos, equipos reducidos y muy simples de radiodiagnóstico y un laboratorio clínico básico. Las instalaciones hospitalarias también eran mínimas ya que se concretaban a camas de hospitalización en mayor o menor número, dependiendo del espacio físico, sin ninguna instalación especial. Áreas de tococirugía, rayos x con equipos muy simples y laboratorio clínico también limitado a unos cuantos estudios que complementaban el diagnóstico. Que ocurre en la segunda mitad de ese siglo, en primer lugar, se desarrollan las especialidades médicas, el médico después de los seis años de licenciatura, continúa con una residencia que en promedio le lleva tres años más de tiempo, se inician también las llamadas subespecialidades. El médico para mantener su capacitación de manera permanente, requiere de suscripciones a revistas médicas especializadas, generalmente extranjeras, debe asistir a cursos y congresos de su especialidad, algunos de ellos en el extranjero. El entorno social en el que hace su práctica, es una clase media con tendencia a ser alta que exige, ahora si, muchos satisfactores. A partir de los descubrimientos de las sulfas y de la penicilina, a finales de la primera mitad del siglo pasado, hay un desarrollo enorme de la industria quimicofarmacéutica se conforman grandes consorcios en estas áreas. Se hacen inversiones multimillonarias en proyectos de investigación y búsqueda de nuevos fármacos. La terapéutica quirúrgica también tuvo grandes avances, en cada especialidad se desarrollaron progresos rápidos en la tecnología que se encaminaron a lograr una cirugía más conservadora, con opciones a una rehabilitación inmediata, cirugía endoscópica, diseños de prótesis y trasplantes de órganos y tejidos. Esta cirugía además de la alta tecnología, requiere de equipos quirúrgicos especializados en los que no solamente el cirujano, sino que también las enfermeras y los técnicos que los asisten para manipular esos aparatos complejos, necesitan de una capacitación especial. El panorama epidemiológico también cambia, a pesar de que continúan presentándose enfermedades infecciosas del aparto respiratorio y gastrointestinal, en los últimos lustros la predominancia de enfermedades crónicodegenerativas se presentan con mas frecuencia ante un proceso de cambio por el alargamiento de la vida. Estos padecimientos obligan a la utilización de múltiples procedimientos diagnósticos y terapéuticos, la mayor parte de ellos, complejos en su concepción y en su ejecución. Los recursos físicos que ahora necesita el médico son más numerosos y desde luego mas costosos, la tomografía es algo indispensable, en un gran número de padecimientos la información que proporciona la resonancia magnética es insubstituible, el ultrasonido es de todos los días, lo mismo que la endoscopía, el acelerador lineal, la electromiografía. La imagen del hospital también cambia, en los proyectos de construcción de un hospital hay que incluir múltiples instalaciones que son necesarias para llevar a cada cama o cuando menos a cada cuarto, tomas de oxígeno y aspiración, se planean áreas de aislamiento, de urgencias, de terapia intensiva e intermedia, con todos los equipos e instalaciones para monitorio, hay centrales de enfermeras equipadas y conectadas a cada una de las camas de observación o de terapia se proyectan y deben tomarse en cuenta laboratorios generales y especializados para la realización de procedimientos complejos. Se instalan equipos de imagenología que son totalmente diferentes, tomografías, resonancias, ultrasonidos, cirugía endovascular, etc. Este rápido recorrido y comparación de lo que era la medicina y de cómo se practicaban en la primera mitad del siglo pasado y los recursos tecnológicos que actualmente son indispensables para realizar una buena atención médica, explicaría con facilidad la elevación de los costos. Lo anterior deja establecido que los éxitos médicos se han apoyado en los avances científicos y tecnológicos, que han exigido un soporte de recursos económicos cada vez más importantes y por lo tanto han dado origen a un incremento de los costos.4,5 Este es un tema crucial y paradójicamente, a mayores éxitos científicos y tecnológicos, son menores las posibilidades de otorgar servicios médicos, de la misma calidad, a toda la población que los necesita, hay una desigualdad que se basa en la falta de recursos. Bordando sobre el tema, hay tres factores que considero importantes, aunque no sean estrictamente los únicos, a los que se podría responsabilizar del incremento de los costos del cuidado de la salud.
En México, como en un gran número de los países no industrializados, el acceso a los medicamentos y a los servicios de salud esta financiado por las mismas familias, haciendo que estos gastos recaigan en los bolsillos de los pacientes y comprometiendo de esta manera su capacidad para cubrir otras necesidades básicas como la alimentación, la vivienda o la educación. 3 Existen diferencias importantes entre los países industrializados y los que se encuentran en desarrollo, como ejemplo: en los países de Europa Occidental, el gasto público destinado a la salud, alcanza un porcentaje del 7% al 10% del PIB, en Estados Unidos representa mas del 13%, en cambio en México solamente llega al 5.7%.3 El desembolso que se hace para la compra de medicamentos significa una parte importante del gasto en salud que hacen las Instituciones, a pesar de lo cual, existen segmentos importantes de la población que carecen de fácil acceso a medicamentos comunes, por el precio de los mismos y porque deben ser comprados directamente por el enfermo.6 La desigualdad que se establece ante el costo elevado de los medicamentos, es muy pronunciada, ya que en aquellos pacientes que no tienen alguna forma de aseguramiento en instituciones privadas o públicas y requieren de medicamentos costosos o por periodos prolongados, es imposible que accedan a los mismos o que puedan sostener el tratamiento durante el tiempo necesario, sobre todo si se trata de algún padecimiento crónico. Por otra parte, es justo considerar que el gasto en investigación y desarrollo anual de las 8 empresas transnacionales más grandes, es superior a los mil millones de dólares anuales. Recientemente en un anuncio televisado de los Laboratorios Pfizer se refiere una inversión superior a los 7,000 millones de dólares destinados a la investigación y desarrollo de nuevos productos. Es muy probable que también un porcentaje importante de esta cantidad la destinen a gastos de promoción y mercadeo, se ha comentado que el 85% del valor de las ventas en el primer año de venta de un nuevo producto, se destinan a este renglón. Se estima también, que el gasto de publicidad representa entre el 20% y 30% sobre el valor de las ventas totales.8,9 No queda duda que la recuperación de estas inversiones ha recaído con exageración en el costo de los medicamentos, tan es así que las mismas compañías farmacéuticas están empezando a considerar conveniente moderar sus beneficios.7 Por otra parte, las características oligopólicas del mercado farmacéutico en México permite a los grandes consorcios de este sector, fijar los precios de los medicamentos, prácticamente sin ningún control. Es común encontrar precios diferentes para productos iguales que varían únicamente por el tipo de expendio que los vende o incluso por regiones diferentes en el país. Es también un hecho documentado la gran diferencia que existe entre productos de marca registrada y las presentaciones de formulación genérica.6 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE En este apartado es indispensable considerar la participación que ha tenido la tecnología en el desarrollo de la medicina. En páginas anteriores mencionaba que en la primera mitad del siglo pasado, los estudios de laboratorio y gabinete que tenía a su disposición el médico, eran básicos y restringidos. A partir de la aplicación cada vez mayor de la tecnología al campo de la medicina, se han visto llegar en una verdadera avalancha, equipos nuevos que permiten determinaciones cada vez mas exactas y mas rápidas de componentes celulares y moleculares, que no se detienen en sus innovaciones, que van facilitando y ampliando la capacidad del médico para estudiar mejor a su enfermo, para obtener un diagnóstico mas preciso y mas oportuno.10,11 Gracias a los avances tecnológicos en los equipos de imagenología, se puede determinar con mas precisión la localización y la extensión de muchas lesiones y por lo tanto determinar con mas exactitud la gravedad de las mismas, Los estudios de ecografía le permiten identificar el sexo de los niños en los primeros meses del embarazo, pero también le permiten identificar la presencia de anomalías congénitas que pueder ser corregidas antes del nacimiento. Esta tecnología es por demás decirlo, costosa, la inversión necesaria para adquirirla requiere de muchos dólares. También es indispensable un mantenimiento cuidadoso, con la substitución o recambio de piezas que se desgastan por el uso constante, la necesidad de insumos indispensables, que generalmente son desechables, para que funcione con toda la precisión necesaria y, todo esto, desde luego que también cuesta. Finalmente los técnicos encargados de la utilización de estos equipos son cada vez más especializados y por lo tanto sus emolumentos deber ser más elevados.12 Existe otro factor, que también debe ser añadido, en relación al aumento de los costos y es la prodigalidad con la que algunos médicos utilizan estos recursos, con frecuencia los solicitan en exceso, mas de los que son totalmente indispensables. Echan mano de ellos, mas que para complementar su diagnóstico buscando quizá que les proporcione el diagnóstico o para que les señale el camino, entonces hacen solicitudes de exámenes o procedimientos no necesarios pero que si aumentan el costo de la atención.2 Por si esto no fuera poco, también esta la desconfianza, no siempre justificada, que el médico tiene a estudios que le han sido practicados al paciente sin que él los haya solicitado, o si vienen de un laboratorio al que el no recurre. No se diga si han sido hechos en alguna institución de salud, la desconfianza en cuanto al resultado es mayor y por lo tanto los repite. HOSPITALIZACIÓN De acuerdo con algunos reportes, el aumento en los costos de los servicios hospitalarios, es una de las principales causas del encarecimiento, atribuyéndose hasta el 34% del incremento en la atención médica en los últimos años.13 En este mismo reporte, se considera que en los pacientes no hospitalizados, el incremento ha sido únicamente del 12%. 13,14 La infraestructura que actualmente se necesita para un hospital es compleja, muy elaborada, no es una construcción simple donde se acumulan cuartos con camas, hay que disponer de áreas para terapias, quirófanos, recuperación, instalaciones de oxígeno, tubos de aspiración, imagenología, endoscopía, rehabilitación, terapias intensivas, terapias respiratorias. Toda esta complejidad obliga a una inversión mayor, no es una construcción cualquiera. Si se agregan algunos lujos para que el paciente o la familial y las amistades que van a visitarlos se encuentren mas cómodos, hay que añadir estacionamiento, áreas de esparcimiento, cafeterías, restaurantes, tiendas de regalos, librerías, dulcerías. Después el equipamiento especializado, por áreas, equipos complejos, de alta tecnología, digitalizados la mayor parte de ellos, con aislamientos especiales para que no alteren sus procesos, con grados de temperatura precisos para un mejor funcionamiento o con humedad apropiada. Sin ruido, sin vibraciones, construcciones que soporten determinado peso. De aquí pasamos a los recursos humanos, enfermeras mejor capacitadas, con especialización en determinadas áreas o en el manejo de determinados equipos e instrumentos. Técnicas capaces de hacer funcionar equipos complejos y mantenerlos en buenas condiciones. Personal de recepción suficiente, archivistas, secretarias, se vuelve un mundo inmenso y todo cuesta. En nuestro país se ha estudiado poco y por lo tanto hay escasa información sobre lo que cuesta prestar una atención médica en un hospital, de acuerdo con los insumos y las funciones de producción que se requieren en cada uno de los pacientes. En países como Inglaterra, Canadá o Francia, se han desarrollado mecanismos que permiten conocer los costos reales de la atención médica en un hospital, lo que les permite cuando es necesario, diseñar estrategias encaminadas a corregir desviaciones.15,16,17 En nuestro medio se toma como referencia el concepto de gasto, en donde se divide simplemente el gasto monetario total de todo un hospital, entre el número de atenciones otorgadas, esta información deficiente, solamente nos permite inferir que los costos de la atención hospitalaria se han incrementado de manera importante, sin poder establecer con precisión cuales han sido los rubros responsables. También algo que se ha desarrollado de manera, considero yo, descomunal o desproporcionada es la administración de estos inmensos complejos médicos, que son actualmente los hospitales, cada vez hay mas personal administrativo, con funciones no muy claras, que muchas veces entorpecen la actividad médica exigiendo el llenado de formularios o de listas y pedimentos, en lugar de facilitar el trabajo diario y de proporcionar oportunamente los insumos necesarios. Este exceso de personal y la maraña de trámites administrativos, también ha encarecido y dificultado el trabajo médico.18,19 El material necesario en la atención del paciente hospitalizado debe ser tomado también en cuenta, la mayor parte de este material, en la actualidad, es desechable e importado.2 Sin estos insumos toda la costosa tecnología no funciona, como ejemplo un poco sesgado por mi especialidad, para la realización de una vitrectomía en la que hace algunos años utilizábamos vitrectomos reesterilizables, a los que se les podía afilar la cuchilla cuando el corte era defectuoso, en la actualidad estos implementos ya no se hacen, se tienen que adquirir sets desechables que incluyen cabeza de vitrector, mangueras de polietileno para conectarla al equipo y un caset especial con el que se obtiene el vacío necesario para realizar el procedimiento. La compra constante de todo esto hace que a la larga, sea mayor la inversión en estos implementos que no se pueden volver a utilizar. Los equipos están diseñados para obligamos a este consumo, de otra manera no funcionan o funcionan mal.
El problema es complejo, no hay duda que existe desde hace años un encarecimiento galopante de la atención médica y no porque el médico lo haya propiciado o haya decidido aumentar desmesuradamente sus emolumentos. Probablemente esto último sea lo que menos ha variado a través del tiempo y en especial en los últimos años. Como causa principal del encarecimiento de la atención médica, podemos señalar a la tecnología, al alto costo de los medicamentos y a la inversión no controlada en el campo de la salud. El avance enorme y el beneficio que la tecnología ha proporcionado a todas las actividades del ser humano no puede ponerse en duda, sin embargo, debemos aceptar que también han surgido diversos problemas por el uso desmedido de la misma, sin animo de hacer planteamientos en ese sentido, señalaría únicamente las desigualdades muy marcadas que se están provocando, ya que solamente beneficia a los individuos o a los países que tienen poder económico para adquirirla. En el campo científico y en especial en el área médica, la tecnología ha tenido un papel importante en su avance y no podría concebirse la práctica médica actual sin el apoyo de la tecnología. A pesar de los aspectos negativos que pueden ser atribuidos al empleo de la tecnología en medicina y que por ahora no nos detendremos a examinar uno por uno, pero que alguna otra vez podrá tentamos para abordarlo, tenemos que aceptar que el encarecimiento diagnóstico terapéutico es el más importante. ¿De que manera podría abatirse este costo exagerado que está teniendo el empleo de la tecnología médica en nuestro país? Tengo pocas respuestas y posiblemente ninguna de ellas sea la definitiva, pero haré algunas sugerencias: Como país que no ha desarrollado la investigación científica y la creación de nuevas tecnologías, estamos obligados a adquirirlas y a importarlas. Considero que debería existir un órgano regulador que evaluara y autorizara la adquisición de nuevos equipos con las tecnologías de punta, con el objeto de asegurar que se adquieran únicamente los que han demostrado ampliamente su eficiencia y su beneficio. Esta evaluación deberá estar sustentada en la opinión de expertos en la disciplina médica para la que va a ser adquirida, los que conocerán con precisión la utilización que se le dará a los nuevos equipos, en que patología se pretende usar, el número aproximado de enfermos que podrán ser tratados y cuales son los beneficios esperados, si no existe algún otro procedimiento con el que se obtengan los mismos resultados y que pueda ser menos costoso. Asegurarse que el personal que va ha utilizar esta nueva tecnología, médicos, enfermeras, técnicos, se encuentre debidamente capacitado.20,21 Que se tenga garantizada la existencia de refacciones y de técnicos que se encarguen del mantenimiento y de las reparaciones necesarias y, por encima de todo, que se aseguren que serán adquiridos los mejores equipos y no los mas baratos. Aunque en otros países hay voces que se alzan en contra de la participación gubernamental en el cuidado de la salud y enfatizan la conveniencia de facilitar la inversión privada, por los problemas que cada vez son mas evidentes en el financiamiento de los costos elevados de la tecnología médica, considero que esto desde el punto de vista social, crearía grandes problemas en nuestro medio ya que un número importante de la población, que no tiene recursos económicos suficientes, quedaría fuera de toda posibilidad para tener atención adecuada en caso de enfermedad. Es necesario que el presupuesto que se asigne a la salud se iguale a lo que se hace en otros países, por ejemplo en los que son socios comerciales del nuestro, Estados Unidos de Norteamérica y Canadá,22 lo que permitiría entre otras cosas, emprender un plan de equipamiento y modernización de la tecnología, ya que muchos hospitales del sector salud se encuentran proporcionando atención con equipamientos obsoletos y en malas condiciones. De esta manera también existiría equidad, al alcanzar una distribución más amplia de los beneficios que proporciona la tecnología y no quedarían limitados únicamente a aquellos que pueden pagarla. Por otra parte, se hace indispensable tener una idea concreta y hechos muy bien cimentados para conocer el costo real de la atención médica por padecimiento, que permita planear mejor, a futuro, las inversiones que se deban hacer en el campo de la salud. Una buena administración es necesaria para el uso eficiente de los recursos, pero una sobreadministración por el contrario los encarece, este es un rubro en el que se debe poner atención para corregirlo y de esta manera reducir los costos altísimos que se están provocando. Diseñar mecanismos de control en los precios de los medicamentos que permitan un acceso más amplio y mas justo a todos los que los necesitan. Favorecer el uso de medicamentos genéricos que han demostrado ser más económicos y por otra parte, que las instituciones de salud mejoren sus planes de abastecimiento de medicamentos para proporcionárselos oportunamente y en cantidades suficientes a sus derechohabientes. La responsabilidad en la solución de este problema es múltiple, corresponde a los principales actores en el cuidado de la salud, mover estas inercias con capacidad y con voluntad para encontrar las respuestas Remodelar todo el esquema que se tiene y que ha sido
mantenido por mucho tiempo, nos ha llevado a una posición
complicada de difícil pero no imposible solución. Bibliografía
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