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Cada año surgen al mercado nacional e internacional
un buen número de medicamentos que se publicitan como “novedades
terapéuticas”. En los últimos años se han registrado ante la Administración
Federal de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos un promedio
de 85 medicamentos, de estos solo 3 por año representan lo que podría
considerarse como una novedad terapéutica. La mayor parte de los
medicamentos registrados ante las autoridades sanitarias mundiales
no son realmente novedades, sino modificaciones estructurales de
sales previamente conocidas, esto es pasan a ser parte de una “familia”
de medicamentos. Por otro lado se observan también registros de
“nuevos medicamentos” que corresponden a modificaciones en su preparación
farmacéutica, lo que le confiere diferencias en su comportamiento
farmacocinético y en ocasiones esto se traduce en mejoras en los
esquemas posológicos, y por tanto “ventaja” sobre algunas sales
que se encuentran ya en el mercado. Esto lleva a la creación de
confusiones entre los médicos.
Ejemplos de lo anterior son la proliferación de
dihidropiridinas (agentes bloqueadores del canal de calcio), con
un uso amplio en el tratamiento de la hipertensión arterial; de
estatinas (agentes usados para la disminución de la síntesis del
colesterol); de inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina
(ampliamente usados en el tratamiento de la hipertensión arterial
y de la insuficiencia cardiaca) o los recientes competidores de
estos medicamentos que son los bloqueadores específicos de los receptores
de angiotensina, como el losartan y sus derivados; de diferentes
tipos de antidiabéticos como los derivados de las sulfonilureas
y de las glitazonas, etc. Como se puede observar de esta pequeñísima
lista, la mayor parte de los medicamentos “nuevos” están dedicados
a enfermedades crónico-degenerativas, implican la dosificación individual,
mediante procesos de ensayo y error y al mismo tiempo son medicamentos
que deben ser tomados por períodos prolongados en la vida de los
pacientes. La mayor parte de estos medicamentos no representan verdaderos
avances terapéuticos, aunque sí tienen diferencias entre si. La
mayor parte de éstas se relacionan con la potencia y en la mayoría
de los casos con la formulación, que los lleva a ser administrados
un menor número de veces durante el día, mas no en su mecanismo
de acción, ni en sus indicaciones, esto lleva también a establecer
que las reacciones adversas esperadas serán las mismas que para
los otros medicamentos de la misma familia, aunque los muy publicitados
cambios en la potencia pueden dar también como resultado un aumento
en la severidad y frecuencia de las reacciones adversas, como lo
fue el caso de la cerivastatina (Baycol).
Otros grupos que son igualmente promocionados como
diferentes, pero que no son mas que parte de familias previamente
desarrolladas, son los analgésicos, muchos de los antibióticos,
los antihistamínicos, etc. De acuerdo a los estándares de la industria
farmacéutica todos estos medicamentos se pueden considerar como
de alto volumen de ventas o bien de alto precio en nichos establecidos.
Otro fenómeno que se observa es la utilización
de viejos medicamentos con nuevas indicaciones, por ejemplo el uso
de los inhibidores de la recaptura de serotonina, que han demostrado
ser antidepresivos eficaces, para el tratamiento de la disforia
pre-menstrual, o bien el uso de viejos antiepilépticos como el ácido
valproico para el tratamiento del trastorno bipolar o de la indometacina
para inhibir el trabajo de parto prematuro, etc. O la aparición
de nuevas marcas de ácido acetil-salícilico, a dosis muy bajas para
la prevención de la enfermedad trombótica. Todas estas son estrategias
comerciales de las grandes compañías farmacéuticas para poder establecer
su presencia en el mercado internacional.
En la actualidad para lograr el registro de un
producto farmacéutico ante la autoridad sanitaria se necesitan presentar
una serie de estudios en los que se compruebe la seguridad y la
eficacia de un medicamento. Estos estudios son escalonados y van
desde muy pocos pacientes, muy controlados, en la fase temprana,
hasta estudios multicéntricos que tienen por objeto demostrar la
seguridad y la eficacia en poblaciones que semejen “la realidad”
en la que se va a emplear el medicamento. Debe mencionarse que en
estos estudios de fase 3, el número de participantes son en promedio
3000 sujetos, lo que asegura que se demuestre la eficacia del medicamento
y que surjan las reacciones adversas más frecuentes y en general
aquellas estrechamente relacionadas al mecanismo de acción y por
ende esperadas. Cualquier reacción adversa con una incidencia menor
al 1% no podrá ser adecuadamente detectada por este tipo de estudios.
Uno de los aspectos en los que las autoridades
sanitarias de la mayor parte de los países están de acuerdo es en
la necesidad de contar con un muy eficiente sistema de farmacovigilancia,
con el propósito de conocer, al momento en el que los nuevos medicamentos
entran al mercado, las reacciones adversas que provocan, sobre todo
cuando estos se empiezan a utilizar en poblaciones abiertas, en
las que en muchas ocasiones se administran fármacos de manera concomitante
y a poblaciones específicas, como ancianos, o niños. En términos
generales se sabe que el tiempo que transcurre entre que un medicamento
entra al mercado, a que se encuentran, de manera contundente, reacciones
adversas de magnitud suficiente para que el medicamento salga de
éste o se restrinja su uso, pasan de 3 a 7 años, como lo señalan
los retiros del mercado de algunos medicamentos durante el año de
2001, entre los que se encuentran la cerivastatina (Baycol), el
bromuro de rapacuronio, el alozetron, la troglitazona, etc. Que
fueron retirados del mercado entre 3 y 7 años después de su aprobación
por la FDA.
Así pues el contar con un sistema eficiente de
farmacovigilancia se convierte en una necesidad para poder emplear
con buen tino los “nuevos medicamentos”, en donde la principal preocupación
por parte del médico deberá ser la del conocimiento de los factores
de seguridad de empleo, en las condiciones específicas del paciente
individual.
Algunos medicamentos han sido retirados del mercado
debido a problemas secundarios a interacciones medicamentosas o
alimenticias, un ejemplo de esto es la cisaprida (que sigue en el
mercado mexicano y en muchos otros) o la terfenadina, que al ser
administrados conjuntamente con inhbidores del citocromo CYP3A4,
la enzima responsable de su metabolismo, como el fluconazole o el
jugo de toronja, producen elevaciones plasmáticas importantes lo
que da lugar a una prolongación del intervalo QT del ECG, que puede
resultar en una arritmia fatal como lo es la taquicardia ventricular
helicoidal. Esto implica que los nuevos medicamentos tienen que
ser probados también en las capacidades de estimulación o inhibición
que tienen sobre sus enzimas metabolizadoras, pero también sobre
los efectos que pudieran provocar sobre canales iónicos, en especial
los cardíacos, ambas pruebas no son requisito en ninguna parte del
mundo en este momento, aunque ya hay discusiones para incluir este
tipo de evidencia en los requisitos de registro.
Debe considerarse también que en últimas fechas
la mayor parte de los estudios clínicos para lograr la aprobación
de un nuevo medicamento, ya no están siendo realizados por entidades
académicas, sino por organizaciones de investigación, al servicio
de las empresas farmacéuticas. Este hecho ha dado lugar a discusiones
sin fin en relación a cuestiones éticas, ya que estas organizaciones
se convierten en subsidiarias temporales de la compañía y por ende
juegan un papel de juez y parte en la evaluación de los nuevos medicamentos,
en estos casos muchos autores concuerdan en que lo que hace falta,
es una regulación sobre la actividad de estas empresas de investigación.
Por otro lado debe también mencionarse las discusiones éticas relacionadas
con el desarrollo de estudios clínicos en donde la presión por parte
de las compañías farmacéuticas es altísima sobre los investigadores
y aún más cuando los datos obtenidos no son de la entera satisfacción
de los patrocinadores, en donde se han dado casos de bloqueo de
publicaciones, de no incorporación de los datos “negativos” en los
expedientes de registro, etc.
Todo lo anterior se explica en función de las presiones
comerciales existentes, pues si bien es cierto que uno de los papeles
de la industria es el de socializar el conocimiento, también es
cierto que tienen compromisos económicos bien establecidos y prioritarios
con sus accionistas.
Además de la incertidumbre sobre la seguridad de
los nuevos medicamentos y de que muy pocos de ellos constituyen
verdaderos puntos de quiebre en el tratamiento médico, debe considerarse
el factor de mercadeo, que todas las compañías farmacéuticas hacen.
En nuestro país al estar prohibida, de manera formal, la promoción
directa al paciente, esta se hace de manera exclusiva sobre el médico,
aunque siempre existen maneras de llegar al público, mediante notas
de prensa o bien a través de internet. Las principales características
de la promoción farmacéutica al médico, son las de sobresaltar las
ventajas del nuevo medicamento sobre los existentes y al mismo tiempo
esconder o minimizar aquellos aspectos negativos que éste pueda
tener. La promoción farmacéutica es una actividad altamente desarrollada
y profesional, basada en aspectos psicológicos, de la misma manera
que la publicidad abierta y por lo tanto difícil de sustraerse a
ella. El uso de “líderes de opinión” en las primeras fases de la
promoción y la presencia de las compañías farmacéuticas en eventos
académicos de alto nivel, están encaminados a dar credibilidad a
sus productos novedosos. Existe una importante presión comercial
sobre los médicos con argumentos no siempre bien sustentados y en
todos los casos con un importante sesgo comercial.
Otro aspecto que ejerce una presión sobre los médicos
y que impacta la práctica de la prescripción es la presión que surge
de los propios pacientes, sobre todo en las condiciones actuales
en las que se habla de una “medicalización” de la sociedad. En estas
condiciones, en las que existe un flujo de información importante,
las grandes compañías farmacéuticas se encargan que la información
sobre las “novedades terapéuticas” lleguen hasta los pacientes en
forma de notas de prensa o mediante “artículos de divulgación”.
Esta información es una fuente de presión para la prescripción de
las “novedades terapéuticas”. El indiscriminado manejo de la información,
con todos los sesgos referentes a la comercialización de nuevos
productos da como resultado la creación de falsas expectativas entre
los pacientes, siempre a la búsqueda del milagro o la curación mágica,
sobre todo en aquellos con enfermedades crónico-degenerativas, invalidantes
o mortales como es el caso del SIDA. Un ejemplo de esto último es
lo aparecido el 24 de Febrero de este año en el New York Times en
el que la compañía Roche anuncia el precio de su nuevo antiviral
(Fuzeon), indicado para aquellos pacientes con resistencia a los
antiretrovirales comunes. Esto sucede aún cuando el medicamento
en cuestión no se encuentra aún en el mercado ni ha sido aún aprobado
para su venta, por las autoridades sanitarias de ningún país. Este
tipo de situaciones, lo que hacen es publicitar el advenimiento
de un nuevo medicamento y generar expectativas entre los pacientes
y entre los médicos. Es lo que llaman los publicistas una “siembra”
del producto.
Las presiones comerciales y sociales a las que
se halla sujeto un médico al momento de prescribir no siempre se
acompañan de un análisis crítico de las bondades y ventajas que
los nuevos medicamentos ofrecen sobre los existentes. En muchas
ocasiones los nuevos medicamentos no ofrecen ventajas considerables
ni significativas. Un ejemplo de esto es lo sucedido con los analgésicos
que actúan de manera selectiva inhibiendo a la ciclooxigenasa tipo
2, mejor conocidos como COX-2. Se había dicho que este tipo de medicamentos
reducirían las erosiones gástricas producidas por los antiinflamatorios
no esteroideos que no son selectivos, lo que ofrecería ventajas
considerables al disminuir los efectos secundarios de estos medicamentos.
Sin embargo en un estudio muy bien diseñado y controlado que apareció
en el último número del 2002 del New England Journal of Medicine,
se demuestra con toda certeza que estos productos no tienen una
diferencia significativa con el empleo de diclofenac asociado a
un inhibidor de la bomba de protones, en lo que se refiere a erosiones
de la mucosa gástrica. Este hecho es importante dado el altísimo
precio de estos productos comparado con los de los antiinflamatorios
comunes y que el principal argumento para su inclusión en los cuadros
básicos era, a pesar del precio, las ventajas médicas y económicas,
que ofrecían al disminuir los efectos secundarios. Debe mencionarse
que el costo del diclofenac asociado a un inhibidor dela boma de
protones es inferior al precio promedio de los inhibidores selectivos
COX-2.
En términos generales se puede afirmar que el precio
de las “novedades terapéuticas” es entre un 50 y un 300% por arriba
de los otros productos con una eficacia terapéutica similar. La
cuestión del precio es poco atendida en la consulta privada a menos
que el paciente sea quien la refiera, y habrá que recordar que al
menos hasta el año de 2001, el costo de los medicamentos consistía
en el 50% del costo total de la atención médica ambulatoria en los
países de la OMC.
En resumen podemos afirmar que fuera de contadas
excepciones, que sí constituyen verdaderos parte aguas en la atención
médica, la mayor parte de los medicamentos promocionados como novedosos,
no son tal, tienen una seguridad parcialmente demostrada, son fuerte
promocionados por las compañías farmacéuticas, representan un alto
costo y generan presiones al prescribir difíciles de revertir.
Si la prescripción de cualquier fármaco implica
la necesidad de valorar de manera adecuada los riesgos que implica
contra las ventajas que representa, la prescripción de una “novedad
terapéutica” debe ser hecha aún con más cuidado. En general la prescripción
de fármacos se hace en base a sus efectos terapéuticos, que es lo
que se busca, pero se dejan de lado otros aspectos que deberían
ser básicos, a la luz del conocimiento actual, para lograr una cabal
racionalidad en la prescripción.
El primer punto a considerar, no es sólo el efecto
del fármaco, sino el mecanismo mediante el cual ejerce el efecto.
El conocimiento del mecanismo de acción permite prever posibles
efectos secundarios, interacciones funcionales con otros medicamentos,
efectos en otros aparatos o sistemas distintos del sitio donde se
espera se ejerza su efecto, un ejemplo de esto es el efecto antiagregante
plaquetario de los analgésicos inhibidores de la ciclooxigenas tipo
I.
Otra cuestión importante es la posibilidad de entender
que en función del mecanismo de acción y cuando no exista una respuesta
adecuada, se puedan combinar con otros medicamentos capaces de interferir
con el cuadro fisiopatológico, que tengan un mecanismo de acción
diferente, que actúen sobre un aspecto diferente del cuadro y que
de esta forma se logre una sinergia terapéutica racional.
Los aspectos famacocinéticos han cobrado cada vez
más importancia para poder establecer un régimen terapéutico racional.
El 85% de los eventos adversos que se reportan están en relación
con interacciones a nivel de las vías metabólicas. El conocimiento
de la acción de las diferentes familias de citocromos P-450, de
su variabilidad genética, de las diferencias étnicas que se observan
en su funcionalidad y en su densidad, la existencia de medicamentos
bloqueadores potentes de estas enzimas y las interacciones que se
pueden presentar a nivel metabólico, han hecho que el análisis de
las vías metabólicas se convierta en esencial para evitar accidentes
con la combinación de fármacos.
De la misma manera la acumulación debida a esquemas
posológicos inadecuados o bien la falla terapéutica que se observa
cuando no se establecen estos de manera adecuada, están íntimamente
relacionados con los aspectos farmacocinéticos. Atrás deben quedar
las prácticas en donde la posología se establecía de acuerdo a lo
que el panfleto de información indicaba y se debe insistir en la
necesidad de establecer esquemas cada vez individualizados.
El empleo de cualquier fármaco implica que el médico
sea capaz de dar seguimiento estrecho a la evolución de sus pacientes,
cuidar de la aparición de eventos adversos, de fallas terapéuticas,
etc. Esto va junto con la información que debe ser proporcionada
al paciente, de forma que éste pueda convertirse en un “socio terapéutico”,
que el paciente sepa que esperar, cuando deba llamar al médico y
cuando no, cuando deba hacer que y cuando deba simplemente saber
que era un efecto esperado el que está teniendo. Si bien esto es,
o debería ser cierto con cualquier fármaco, cuando se emplea un
fármaco nuevo, del que se tiene poca experiencia, estas recomendaciones
tienen que ser redobladas. Hay que recordar que aunque el fármaco
esté ya en el mercado y que hay pasado sus pruebas de eficacia y
seguridad, estas no estarán completas hasta que no haya transcurrido
cierto tiempo en el mercado y haya sido consumido por un número
importante de pacientes. En un País como el nuestro, en el que carecemos
de un sistema de farmacovigilancia efectivo esto es doblemente importante,
pues no tenderemos a nadie que nos informe. La información proveniente
de otros sitios es fundamental para saber cual está siéndole comportamiento
del fármaco en cuestión en otros lados. Existen varios sitios que
informan de manera periódica de la aparición de eventos adversos,
de su frecuencia, de su intensidad y de las condiciones en las cuales
aparecen.
Otro aspecto a considerar es el aspecto económico,
que muchas veces se deja de lado y llega a ser en muchas ocasiones
una cuestión central en la vida cotidiana del paciente. En la mayor
parte de los casos el costo de las “novedades terapéuticas” es mucho
mayor que el de otros recursos terapéuticos disponibles. Hay que
recordar que al no existir competencia en los productos nuevos,
puesto que están protegidos por patente, su precio es establecido
por el laboratorio de forma talque en el tiempo de protección patentaria
se puedan tener tantas utilidades como sea posible, con el pretexto
de que se está recuperando la inversión en investigación realizada
y por otro lado en que estos recursos se usan para la búsqueda de
nuevos recursos terapéuticos. Sin embargo lo que es un hecho es
el alto costo de estos medicamentos. En algunos casos se justifica
su uso, pero valdría la pena preguntarse si por el afán de seguir
una “moda” o de ceder a las presiones comerciales o sociales se
justifica el imponer al presupuesto del paciente una carga, que
en muchas ocasiones lleva a los pacientes a no seguir las indicaciones
dadas, en cuanto a número de dosis diarias o duración del tratamiento.
Sin duda cada médico escoge con base en su experiencia
su propia farmacopea personal, la que se debe ir construyendo de
manera cuidadosa y fundamentada, no sólo en los resultados obtenidos
o en la presión de otros, sino también en la información sólida
que se pueda ir recabando de fuentes científicas confiables, que
en la actualidad existen y que están disponibles en forma electrónica,
que se actualizan periódicamente y que son de libre acceso.
Las escuelas de medicina tienen la responsabilidad
de formar a médicos con capacidad terapéutica crítica, capaces también
de recabar información, evaluarla y usarla de manera juiciosa en
el tratamiento de sus pacientes. Esta responsabilidad formadora
deberá estar presente no únicamente en las aulas sino en la vida
cotidiana de los médicos en contacto con colegas jóvenes y con una
experiencia limitada. La responsabilidad de formación la tenemos
también con nuestros pacientes de quienes debemos conseguir sean
una parte importante en la sociedad terapéutica que se debe establecer
y poder lograr que ellos tengan una participación importante en
su proceso de curación.
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