Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

NOVEDADES TERAPEUTICAS:
Una revisión sobre la ética de su prescripción

Dr. Fermín Valenzuela

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Cada año surgen al mercado nacional e internacional un buen número de medicamentos que se publicitan como “novedades terapéuticas”. En los últimos años se han registrado ante la Administración Federal de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos un promedio de 85 medicamentos, de estos solo 3 por año representan lo que podría considerarse como una novedad terapéutica. La mayor parte de los medicamentos registrados ante las autoridades sanitarias mundiales no son realmente novedades, sino modificaciones estructurales de sales previamente conocidas, esto es pasan a ser parte de una “familia” de medicamentos. Por otro lado se observan también registros de “nuevos medicamentos” que corresponden a modificaciones en su preparación farmacéutica, lo que le confiere diferencias en su comportamiento farmacocinético y en ocasiones esto se traduce en mejoras en los esquemas posológicos, y por tanto “ventaja” sobre algunas sales que se encuentran ya en el mercado. Esto lleva a la creación de confusiones entre los médicos.

Ejemplos de lo anterior son la proliferación de dihidropiridinas (agentes bloqueadores del canal de calcio), con un uso amplio en el tratamiento de la hipertensión arterial; de estatinas (agentes usados para la disminución de la síntesis del colesterol); de inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (ampliamente usados en el tratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardiaca) o los recientes competidores de estos medicamentos que son los bloqueadores específicos de los receptores de angiotensina, como el losartan y sus derivados; de diferentes tipos de antidiabéticos como los derivados de las sulfonilureas y de las glitazonas, etc. Como se puede observar de esta pequeñísima lista, la mayor parte de los medicamentos “nuevos” están dedicados a enfermedades crónico-degenerativas, implican la dosificación individual, mediante procesos de ensayo y error y al mismo tiempo son medicamentos que deben ser tomados por períodos prolongados en la vida de los pacientes. La mayor parte de estos medicamentos no representan verdaderos avances terapéuticos, aunque sí tienen diferencias entre si. La mayor parte de éstas se relacionan con la potencia y en la mayoría de los casos con la formulación, que los lleva a ser administrados un menor número de veces durante el día, mas no en su mecanismo de acción, ni en sus indicaciones, esto lleva también a establecer que las reacciones adversas esperadas serán las mismas que para los otros medicamentos de la misma familia, aunque los muy publicitados cambios en la potencia pueden dar también como resultado un aumento en la severidad y frecuencia de las reacciones adversas, como lo fue el caso de la cerivastatina (Baycol).

Otros grupos que son igualmente promocionados como diferentes, pero que no son mas que parte de familias previamente desarrolladas, son los analgésicos, muchos de los antibióticos, los antihistamínicos, etc. De acuerdo a los estándares de la industria farmacéutica todos estos medicamentos se pueden considerar como de alto volumen de ventas o bien de alto precio en nichos establecidos.

Otro fenómeno que se observa es la utilización de viejos medicamentos con nuevas indicaciones, por ejemplo el uso de los inhibidores de la recaptura de serotonina, que han demostrado ser antidepresivos eficaces, para el tratamiento de la disforia pre-menstrual, o bien el uso de viejos antiepilépticos como el ácido valproico para el tratamiento del trastorno bipolar o de la indometacina para inhibir el trabajo de parto prematuro, etc. O la aparición de nuevas marcas de ácido acetil-salícilico, a dosis muy bajas para la prevención de la enfermedad trombótica. Todas estas son estrategias comerciales de las grandes compañías farmacéuticas para poder establecer su presencia en el mercado internacional.

En la actualidad para lograr el registro de un producto farmacéutico ante la autoridad sanitaria se necesitan presentar una serie de estudios en los que se compruebe la seguridad y la eficacia de un medicamento. Estos estudios son escalonados y van desde muy pocos pacientes, muy controlados, en la fase temprana, hasta estudios multicéntricos que tienen por objeto demostrar la seguridad y la eficacia en poblaciones que semejen “la realidad” en la que se va a emplear el medicamento. Debe mencionarse que en estos estudios de fase 3, el número de participantes son en promedio 3000 sujetos, lo que asegura que se demuestre la eficacia del medicamento y que surjan las reacciones adversas más frecuentes y en general aquellas estrechamente relacionadas al mecanismo de acción y por ende esperadas. Cualquier reacción adversa con una incidencia menor al 1% no podrá ser adecuadamente detectada por este tipo de estudios.

Uno de los aspectos en los que las autoridades sanitarias de la mayor parte de los países están de acuerdo es en la necesidad de contar con un muy eficiente sistema de farmacovigilancia, con el propósito de conocer, al momento en el que los nuevos medicamentos entran al mercado, las reacciones adversas que provocan, sobre todo cuando estos se empiezan a utilizar en poblaciones abiertas, en las que en muchas ocasiones se administran fármacos de manera concomitante y a poblaciones específicas, como ancianos, o niños. En términos generales se sabe que el tiempo que transcurre entre que un medicamento entra al mercado, a que se encuentran, de manera contundente, reacciones adversas de magnitud suficiente para que el medicamento salga de éste o se restrinja su uso, pasan de 3 a 7 años, como lo señalan los retiros del mercado de algunos medicamentos durante el año de 2001, entre los que se encuentran la cerivastatina (Baycol), el bromuro de rapacuronio, el alozetron, la troglitazona, etc. Que fueron retirados del mercado entre 3 y 7 años después de su aprobación por la FDA.

Así pues el contar con un sistema eficiente de farmacovigilancia se convierte en una necesidad para poder emplear con buen tino los “nuevos medicamentos”, en donde la principal preocupación por parte del médico deberá ser la del conocimiento de los factores de seguridad de empleo, en las condiciones específicas del paciente individual.

Algunos medicamentos han sido retirados del mercado debido a problemas secundarios a interacciones medicamentosas o alimenticias, un ejemplo de esto es la cisaprida (que sigue en el mercado mexicano y en muchos otros) o la terfenadina, que al ser administrados conjuntamente con inhbidores del citocromo CYP3A4, la enzima responsable de su metabolismo, como el fluconazole o el jugo de toronja, producen elevaciones plasmáticas importantes lo que da lugar a una prolongación del intervalo QT del ECG, que puede resultar en una arritmia fatal como lo es la taquicardia ventricular helicoidal. Esto implica que los nuevos medicamentos tienen que ser probados también en las capacidades de estimulación o inhibición que tienen sobre sus enzimas metabolizadoras, pero también sobre los efectos que pudieran provocar sobre canales iónicos, en especial los cardíacos, ambas pruebas no son requisito en ninguna parte del mundo en este momento, aunque ya hay discusiones para incluir este tipo de evidencia en los requisitos de registro.

Debe considerarse también que en últimas fechas la mayor parte de los estudios clínicos para lograr la aprobación de un nuevo medicamento, ya no están siendo realizados por entidades académicas, sino por organizaciones de investigación, al servicio de las empresas farmacéuticas. Este hecho ha dado lugar a discusiones sin fin en relación a cuestiones éticas, ya que estas organizaciones se convierten en subsidiarias temporales de la compañía y por ende juegan un papel de juez y parte en la evaluación de los nuevos medicamentos, en estos casos muchos autores concuerdan en que lo que hace falta, es una regulación sobre la actividad de estas empresas de investigación. Por otro lado debe también mencionarse las discusiones éticas relacionadas con el desarrollo de estudios clínicos en donde la presión por parte de las compañías farmacéuticas es altísima sobre los investigadores y aún más cuando los datos obtenidos no son de la entera satisfacción de los patrocinadores, en donde se han dado casos de bloqueo de publicaciones, de no incorporación de los datos “negativos” en los expedientes de registro, etc.

Todo lo anterior se explica en función de las presiones comerciales existentes, pues si bien es cierto que uno de los papeles de la industria es el de socializar el conocimiento, también es cierto que tienen compromisos económicos bien establecidos y prioritarios con sus accionistas.

Además de la incertidumbre sobre la seguridad de los nuevos medicamentos y de que muy pocos de ellos constituyen verdaderos puntos de quiebre en el tratamiento médico, debe considerarse el factor de mercadeo, que todas las compañías farmacéuticas hacen. En nuestro país al estar prohibida, de manera formal, la promoción directa al paciente, esta se hace de manera exclusiva sobre el médico, aunque siempre existen maneras de llegar al público, mediante notas de prensa o bien a través de internet. Las principales características de la promoción farmacéutica al médico, son las de sobresaltar las ventajas del nuevo medicamento sobre los existentes y al mismo tiempo esconder o minimizar aquellos aspectos negativos que éste pueda tener. La promoción farmacéutica es una actividad altamente desarrollada y profesional, basada en aspectos psicológicos, de la misma manera que la publicidad abierta y por lo tanto difícil de sustraerse a ella. El uso de “líderes de opinión” en las primeras fases de la promoción y la presencia de las compañías farmacéuticas en eventos académicos de alto nivel, están encaminados a dar credibilidad a sus productos novedosos. Existe una importante presión comercial sobre los médicos con argumentos no siempre bien sustentados y en todos los casos con un importante sesgo comercial.

Otro aspecto que ejerce una presión sobre los médicos y que impacta la práctica de la prescripción es la presión que surge de los propios pacientes, sobre todo en las condiciones actuales en las que se habla de una “medicalización” de la sociedad. En estas condiciones, en las que existe un flujo de información importante, las grandes compañías farmacéuticas se encargan que la información sobre las “novedades terapéuticas” lleguen hasta los pacientes en forma de notas de prensa o mediante “artículos de divulgación”. Esta información es una fuente de presión para la prescripción de las “novedades terapéuticas”. El indiscriminado manejo de la información, con todos los sesgos referentes a la comercialización de nuevos productos da como resultado la creación de falsas expectativas entre los pacientes, siempre a la búsqueda del milagro o la curación mágica, sobre todo en aquellos con enfermedades crónico-degenerativas, invalidantes o mortales como es el caso del SIDA. Un ejemplo de esto último es lo aparecido el 24 de Febrero de este año en el New York Times en el que la compañía Roche anuncia el precio de su nuevo antiviral (Fuzeon), indicado para aquellos pacientes con resistencia a los antiretrovirales comunes. Esto sucede aún cuando el medicamento en cuestión no se encuentra aún en el mercado ni ha sido aún aprobado para su venta, por las autoridades sanitarias de ningún país. Este tipo de situaciones, lo que hacen es publicitar el advenimiento de un nuevo medicamento y generar expectativas entre los pacientes y entre los médicos. Es lo que llaman los publicistas una “siembra” del producto.

Las presiones comerciales y sociales a las que se halla sujeto un médico al momento de prescribir no siempre se acompañan de un análisis crítico de las bondades y ventajas que los nuevos medicamentos ofrecen sobre los existentes. En muchas ocasiones los nuevos medicamentos no ofrecen ventajas considerables ni significativas. Un ejemplo de esto es lo sucedido con los analgésicos que actúan de manera selectiva inhibiendo a la ciclooxigenasa tipo 2, mejor conocidos como COX-2. Se había dicho que este tipo de medicamentos reducirían las erosiones gástricas producidas por los antiinflamatorios no esteroideos que no son selectivos, lo que ofrecería ventajas considerables al disminuir los efectos secundarios de estos medicamentos. Sin embargo en un estudio muy bien diseñado y controlado que apareció en el último número del 2002 del New England Journal of Medicine, se demuestra con toda certeza que estos productos no tienen una diferencia significativa con el empleo de diclofenac asociado a un inhibidor de la bomba de protones, en lo que se refiere a erosiones de la mucosa gástrica. Este hecho es importante dado el altísimo precio de estos productos comparado con los de los antiinflamatorios comunes y que el principal argumento para su inclusión en los cuadros básicos era, a pesar del precio, las ventajas médicas y económicas, que ofrecían al disminuir los efectos secundarios. Debe mencionarse que el costo del diclofenac asociado a un inhibidor dela boma de protones es inferior al precio promedio de los inhibidores selectivos COX-2.

En términos generales se puede afirmar que el precio de las “novedades terapéuticas” es entre un 50 y un 300% por arriba de los otros productos con una eficacia terapéutica similar. La cuestión del precio es poco atendida en la consulta privada a menos que el paciente sea quien la refiera, y habrá que recordar que al menos hasta el año de 2001, el costo de los medicamentos consistía en el 50% del costo total de la atención médica ambulatoria en los países de la OMC.

En resumen podemos afirmar que fuera de contadas excepciones, que sí constituyen verdaderos parte aguas en la atención médica, la mayor parte de los medicamentos promocionados como novedosos, no son tal, tienen una seguridad parcialmente demostrada, son fuerte promocionados por las compañías farmacéuticas, representan un alto costo y generan presiones al prescribir difíciles de revertir.

Si la prescripción de cualquier fármaco implica la necesidad de valorar de manera adecuada los riesgos que implica contra las ventajas que representa, la prescripción de una “novedad terapéutica” debe ser hecha aún con más cuidado. En general la prescripción de fármacos se hace en base a sus efectos terapéuticos, que es lo que se busca, pero se dejan de lado otros aspectos que deberían ser básicos, a la luz del conocimiento actual, para lograr una cabal racionalidad en la prescripción.

El primer punto a considerar, no es sólo el efecto del fármaco, sino el mecanismo mediante el cual ejerce el efecto. El conocimiento del mecanismo de acción permite prever posibles efectos secundarios, interacciones funcionales con otros medicamentos, efectos en otros aparatos o sistemas distintos del sitio donde se espera se ejerza su efecto, un ejemplo de esto es el efecto antiagregante plaquetario de los analgésicos inhibidores de la ciclooxigenas tipo I.

Otra cuestión importante es la posibilidad de entender que en función del mecanismo de acción y cuando no exista una respuesta adecuada, se puedan combinar con otros medicamentos capaces de interferir con el cuadro fisiopatológico, que tengan un mecanismo de acción diferente, que actúen sobre un aspecto diferente del cuadro y que de esta forma se logre una sinergia terapéutica racional.

Los aspectos famacocinéticos han cobrado cada vez más importancia para poder establecer un régimen terapéutico racional. El 85% de los eventos adversos que se reportan están en relación con interacciones a nivel de las vías metabólicas. El conocimiento de la acción de las diferentes familias de citocromos P-450, de su variabilidad genética, de las diferencias étnicas que se observan en su funcionalidad y en su densidad, la existencia de medicamentos bloqueadores potentes de estas enzimas y las interacciones que se pueden presentar a nivel metabólico, han hecho que el análisis de las vías metabólicas se convierta en esencial para evitar accidentes con la combinación de fármacos.

De la misma manera la acumulación debida a esquemas posológicos inadecuados o bien la falla terapéutica que se observa cuando no se establecen estos de manera adecuada, están íntimamente relacionados con los aspectos farmacocinéticos. Atrás deben quedar las prácticas en donde la posología se establecía de acuerdo a lo que el panfleto de información indicaba y se debe insistir en la necesidad de establecer esquemas cada vez individualizados.

El empleo de cualquier fármaco implica que el médico sea capaz de dar seguimiento estrecho a la evolución de sus pacientes, cuidar de la aparición de eventos adversos, de fallas terapéuticas, etc. Esto va junto con la información que debe ser proporcionada al paciente, de forma que éste pueda convertirse en un “socio terapéutico”, que el paciente sepa que esperar, cuando deba llamar al médico y cuando no, cuando deba hacer que y cuando deba simplemente saber que era un efecto esperado el que está teniendo. Si bien esto es, o debería ser cierto con cualquier fármaco, cuando se emplea un fármaco nuevo, del que se tiene poca experiencia, estas recomendaciones tienen que ser redobladas. Hay que recordar que aunque el fármaco esté ya en el mercado y que hay pasado sus pruebas de eficacia y seguridad, estas no estarán completas hasta que no haya transcurrido cierto tiempo en el mercado y haya sido consumido por un número importante de pacientes. En un País como el nuestro, en el que carecemos de un sistema de farmacovigilancia efectivo esto es doblemente importante, pues no tenderemos a nadie que nos informe. La información proveniente de otros sitios es fundamental para saber cual está siéndole comportamiento del fármaco en cuestión en otros lados. Existen varios sitios que informan de manera periódica de la aparición de eventos adversos, de su frecuencia, de su intensidad y de las condiciones en las cuales aparecen.

Otro aspecto a considerar es el aspecto económico, que muchas veces se deja de lado y llega a ser en muchas ocasiones una cuestión central en la vida cotidiana del paciente. En la mayor parte de los casos el costo de las “novedades terapéuticas” es mucho mayor que el de otros recursos terapéuticos disponibles. Hay que recordar que al no existir competencia en los productos nuevos, puesto que están protegidos por patente, su precio es establecido por el laboratorio de forma talque en el tiempo de protección patentaria se puedan tener tantas utilidades como sea posible, con el pretexto de que se está recuperando la inversión en investigación realizada y por otro lado en que estos recursos se usan para la búsqueda de nuevos recursos terapéuticos. Sin embargo lo que es un hecho es el alto costo de estos medicamentos. En algunos casos se justifica su uso, pero valdría la pena preguntarse si por el afán de seguir una “moda” o de ceder a las presiones comerciales o sociales se justifica el imponer al presupuesto del paciente una carga, que en muchas ocasiones lleva a los pacientes a no seguir las indicaciones dadas, en cuanto a número de dosis diarias o duración del tratamiento.

Sin duda cada médico escoge con base en su experiencia su propia farmacopea personal, la que se debe ir construyendo de manera cuidadosa y fundamentada, no sólo en los resultados obtenidos o en la presión de otros, sino también en la información sólida que se pueda ir recabando de fuentes científicas confiables, que en la actualidad existen y que están disponibles en forma electrónica, que se actualizan periódicamente y que son de libre acceso.

Las escuelas de medicina tienen la responsabilidad de formar a médicos con capacidad terapéutica crítica, capaces también de recabar información, evaluarla y usarla de manera juiciosa en el tratamiento de sus pacientes. Esta responsabilidad formadora deberá estar presente no únicamente en las aulas sino en la vida cotidiana de los médicos en contacto con colegas jóvenes y con una experiencia limitada. La responsabilidad de formación la tenemos también con nuestros pacientes de quienes debemos conseguir sean una parte importante en la sociedad terapéutica que se debe establecer y poder lograr que ellos tengan una participación importante en su proceso de curación.

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