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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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LA FUNCION DEL MEDICO COMO EDUCADOR Dra.
Irene Durante Montiel |
Esta afirmación tan categórica terminante fue tan sólo expresada el siglo pasado y sin embargo, no es nada novedosa ya que, en la medicina occidental, desde el inicio de la práctica médica helenística, se tomaba como porción inherente del proceso de atención. En el Corpus Hipocraticum (2), la función de mentor del médico presentaba un doble carácter, parte esotérico y parte exotérico. El primero obligaba al médico a un doble secreto: por un lado, a no revelar sus conocimientos sino al "iniciado", por otro lado, a guardar los secretos del paciente. Aquí tenemos el aspecto de la enseñanza de medicina de carácter esotérico. El segundo, es de carácter exotérico de los mismos médicos hipocráticos como conferencias o discursos, en donde se advierte el interés del médico por dar razón de su saber por hacer participe al lego de sus conocimientos: el afán por crear una cultura médica o de una medicina del hombre culto (3). Ahora bien, si es cierto que la enseñanza es inseparable de la relación médico-paciente, por su propia naturaleza, no es su único campo de acción. El médico actual tiene relación, en su práctica profesional, con toda una gama de experiencias, como el equipo de salud: estudiantes, colegas, comunidad, impresos, medios magnéticos y masivos de comunicación. Al contemplarlos y analizarlos, vemos que en todos y en cada uno de ellos, el médico tiene la necesidad de actuar como educador, consejero o maestro. ¿Pero, puede el médico ser educador ético, encada uno de estos campos? Para empezar, "ética" es un término muy utilizado hasta en pláticas coloquiales, pero que, a su vez, es difícil de comprender su connotación; ya que para empezar existen diferentes maneras de entenderla e interpretarla y por ende de llevarla a cabo. Debido a esto es pertinente señalar como es utilizada en el presente trabajo. La ética es para nosotros, una rama de la filosofía que tiene como objeto de estudio a la moral. Por lo tanto, desde el punto de vista semántico, se trata de un lenguaje de segundo orden o metalenguaje que estudia el acto "moral", es decir, analiza y reflexiona sobre la génesis, estructura y lógica interna de la moral, en cambio la moral esta constituida por una serie de normas, costumbre y formas de vida que se presentan como obligatorias, valiosas y orientadoras de la actividad humana (4). Concretando, la ética cuestiona la moral y la moral no se cuestiona. La ética sin embargo, al llevar a la conciencia del hombre directrices que han de orientar su conducta, influye en las decisiones de su albedrío, convirtiéndose, de manera mediata, en factor determinante de la acción humana (5), por lo tanto puede llegar a ser normativa. Esta apreciación razonada del acto moral es el ideal, sin lugar a dudas, de la ética médica; sin embargo, su laboriosidad y alto grado de dificultad, hacen que sea poco práctica para situaciones particulares, dado que sólo obtenemos normas de carácter universal. Es quizás prudente, debido a todo lo anterior, y para evitar confusiones, utilizar el término "deontología", que es la rama práctica de la ética, que estudia los deberes o derechos de los profesionistas (6), que les permite la realización de una práctica moral. El análisis de estas acciones nos remite a una serie de principios o códigos que norman la conducta del profesionista médico dentro del desarrollo de su ocupación, "los principios bioéticos". Pero, ¿de donde proviene la moral?, ¿quién establece sus reglas o normas?. La moral nace con el hombre en sociedad, lo que le permite regular sus relaciones con los demás miembros de la comunidad; su origen, es por lo tanto antropológico y se basa en valores. El hombre establece las normas con fundamento en valores como lo bello, lo placentero, lo bueno, lo capaz, lo sano, lo verdadero y sus valores polares como lo feo, lo doloroso, lo malo, lo incapaz, lo enfermo, el error, etc. Por lo tanto, los valores son los verdaderos rectores de la conducta del hombre, los que dan a la existencia sentido y finalidad. Justificar la vida humana, significa recurrir a una valoración constante, se vive formulando valoraciones (7). No es, sin embargo, el sujeto moral o su libertad quien condiciona los valores, sino estos, los que condicionan al sujeto. Ahora bien, los valores han cambiado a lo largo de la historia de la humanidad, debido a las transformaciones que ha sufrido la sociedad: nacen con una importancia determinada y se modifican o desaparecen según las diferentes épocas (8). Situación no ajena a las teorías y práctica médicas. En la actualidad no sólo se ha modificado la jerarquía axiológica o sistema de valores, sino que estamos en crisis de ellos. En los últimos años, ha tenido lugar una revolución mundial en el modo de percibir los valores morales, lo que ha provocado cambios profundos en la manera de pensar y actuar de la gente, de tal suerte que las variables culturales, religiosas, morales, intelectuales, han pasado a ocupar un nivel inferior dentro de la escala axiológica, mientras que las utilitarias y vitales (economía, erotismo, fortaleza, etc.), predominan ampliamente y, aún estos valores se modifican constantemente dentro de un grupo social y más aún, en el seno de las diferentes culturas que conforman la humanidad. Ni el modelo social post-industrial ni la globalización dan cuenta de todos estos fenómenos, por lo que la forma mas coherente de explicar, de acuerdo a nuestro criterio, la actual crisis de valores, y con ello la delimitación más actualizada de la moral y por ende de la ética, es enfocar los cambios de valores a través del paradigma de la post-modernidad o reconstrucción crítica de la tradición. Entendemos como modernidad el constructo cultural de unión de ciencia y tecnología, para la transformación del medio ambiente, según los principios racionales de función y utilidad (productivismo), con el objeto de obtener mejoría de los parámetros económicos y sociales, que beneficien a toda la humanidad (9); lo que significa un estilo universal o formalismo cultural generalizado. Aunque el modernismo fue inicialmente un movimiento de oposición que desafió el orden cultural de la burguesía y la "falsa normatividad" (10), por su formalismo internacional, al ponerse en contacto con la cultura local, se produce un choque entre ellas, dando lugar a la crisis y caos de valores de la cual no escapa la ciencia médica, originando el post-modernismo, el cual es un modo nuevo, esquizofrénico de espacio y tiempo provocado por el declive de los mitos modernos de progreso y superioridad (11). El post-modernismo trata de cuestionar, más que explorar los códigos culturales, explorarlos mas que ocultar afiliaciones sociales y políticas. Una vez ubicado dentro del marco teórico conceptual filosófico y el paradigma social en que nos encontramos, deberá ser más fácil analizar la posibilidad fáctica de llevar a cabo educación ética por parte del médico. Para empezar es conveniente recalcar que el sistema de salud, es un sistema de valores que interactúa con elementos políticos, económicos, socioculturales, tecnológicos y administrativos para lograr el bienestar bio-psico-social de la población(12). Dentro de los principios deontológicos de la bio-ética (13) que rigen nuestra conducta moral en la actualidad, el de "autonomía" es el que más nos coacciona a llevar a cabo la educación, ya que el médico debe ofrecer información relevante al paciente de lo que necesita saber y lo que desea saber (14). Para lograr este fin, es necesario determinar el escenario en que está emplazado, es decir medicina liberal o corporativa, en ambas hay que considerar la poca credibilidad y respeto de la sociedad en general y del paciente en particular hacia el médico. Esto último ha orillado a la realización de un ejercicio "defensivo" de la profesión médica, en la cual no sólo se da información escueta o por el contrario exhaustiva, con la esperanza de evitar o de transferir la responsabilidad de la elección terapéutica al paciente mismo y hacerse menos vulnerable a posible demandas jurídicas (15). El consentimiento informado que en la actualidad es considerado un elemento fundamental en la relación médico paciente, resulta ser un excelente ejemplo de lo anterior. Por otro lado, en la práctica corporativa, el médico se ve comprometido a llenar las demandas de sus empleadores y en consecuencia, propositivamente o no, se limita la libertad de comunicación con el paciente, obteniéndose en cualquier instancia, una educación dudosamente moral. El avance impresionante en las últimas fechas, de las ciencias biomédicas y de la tecnología, que han revolucionado la reproducción humana, el alargamiento y mantenimiento de la vida, la clonación y el mapeo genómico completo, con todas sus implicaciones, necesariamente ocasionan cambios en los valores morales y por ende en la moral médica. Estos desarrollos biotecnológicos sorprendentes, elevan el costo de la atención médica y a su vez con la mala distribución de la riqueza (en México la décima economía del mundo, el 53.7% de la población vive en la pobreza) (16), da lugar a retos éticos sin precedentes; pues si no se tienen los recursos ¿cómo promoverlos?, ¿cómo informar o enseñar sobre sus posibilidades?, ¿cómo hacerlo sin crear inquietud y falsas expectativas? En otras palabras, se nos esta sugiriendo que se informe de tal manera que se restrinjan o disminuyan las demandas de atención en comunidades que no pueden sufragar los costos médicos, ¿es esto ético?. Gonnella y Hojat (17) sugieren que el médico a parte de sus funciones clásicas de atención individual y colectiva y la educadora, de maestro o consultante, debe adiestrarse como administrador de recursos de salud, lo que le permitirá el cuidado satisfactorio de sus pacientes y la realización de un servicio público, no solamente con la información esquematizada del material y la posibilidad existente sino del uso prudente de los recursos para un mejor servicio y una mayor cobertura poblacional, con un menor gasto, sin comprometer la calidad de atención en salud. Si nos atenemos a lo anterior, en la práctica médica actual, tanto en la forma de ejercicio libre de la profesión o corporativa, se restringe la libertad de expresión y se encamina al facultativo a hacer participe sin opinión de la diferente calidad de atención, según las posibilidades económicas del paciente o de la institución proveedora de servicios. Por otro lado, el médico debe tener en mente las modificaciones axiológicas que existen en el momento actual en la sociedad en donde se realiza su práctica médica. Son sin duda los medios masivos de comunicación los que han pavimentado "la globalización" cultural y los que en el área médica, en especial divulgan con gran celeridad, los colosales avances científicos y tecnológicos creando expectativas en la población, que en no pocas oportunidades, son difíciles o inalcanzables. Y no sólo eso, sino que la comunicación proporcionada, en numerosas instancias, no ha sido tamizada en forma rigurosa y se transmite información de dudosa o nula sustentación científica. Esto trae como consecuencia conflictos cognoscitivos en los pacientes y acrecienta la desconfianza del acto médico. Aún más, en el "internet" que se esta convirtiendo en instrumento de interacción y orientación informativa dentro del hogar, los sitios web desafortunadamente proporcionan una cantidad sustancial de información médica falsa o confusa (18), ocasionando desorientación e intrincando la labor médica. De acuerdo a lo arriba descrito, es deber moral del facultativo, el ofrecer educación médica real, científicamente probada. Sería conveniente participar como cuerpo colegiado en la regulación, censura y vigilancia de la seriedad científica y tecnológica de las "noticias médicas". En el "internet" el médico debe recomendar los sitios web que muestren calidad en su contenido y sobre todo, que sean éticos en su comunicación (19), sin afiliación con intereses comerciales o similares. Estas tareas por el momento, parecen difíciles o imposibles de realizar. Por último y no por ello menos importante, la formación profesional y moral del propio médico criban la educación médica que puede proporcionar. Muchos de nosotros hemos recibido la instrucción y adoctrinamiento bajo diferentes teorías médicas: ya sea la anatomopatológica, la fisiopatológica, la etiológica, la antropológica o la biomédica actual. Esto nos conduce de la mano a tener sesgo sobre lo que creemos verdadero y moral; y no digamos en cuanto a las diferentes interpretaciones que podemos tener del acto moral mismo, dependiendo de nuestra cultura social o religiosa a la que pertenecemos. Todo lo cual, hace casi imposible que se tenga una educación ética única y universal. Además, debemos tener en consideración que el médico debe mantenerse actualizado, lo que no todos realizan en forma sistemática. Finalmente, la transmisión de conocimientos médicos a nuestro paciente y a nuestro grupo de trabajo es difícil de alcanzar ya que no contamos con un entrenamiento pedagógico universal en las escuelas de medicina o un adoctrinamiento ético-médico singular, único, indiviso lo cual obstaculiza la transmisión moral de los conceptos (20). COROLARIO La educación forma parte inherente y esencial del ejercicio médico, es un elemento de la práctica misma que, por ser médico se lleva a cabo, tan importante como la atención a la salud. La enseñanza ética en la actualidad y, en nuestro medio, es muy difícil de efectuar, dado que partimos del punto de vista "modernista" de la bioética, en que se supone, que descansa en principios morales que son universalmente aceptados en cualquier lugar y cultura: "fundamentalismo moral" (21). Por lo tanto, se requiere ubicar el acto médico en su contexto histórico y social para poder entenderlo. El paradigma del post-modernismo nos da, con su enfoque, una herramienta valiosa con la cual podemos comprender mejor a la comunidad en la que se sirve, y permite encausarnos a la toma de estrategias o programas pertinentes, que nos faculten a alcanzar la imagen-objetivo en la "función del médico como educador". BIBLIOGRAFÍA
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