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El Dr. Rivero dio la bienvenida a los presentes y cedió la palabra al Dr. Raymundo Paredes Sierra para la presentación del trabajo: “ÉTICA Y MEDICINA DEFENSIVA” Al terminar la lectura solicitó a los presentes, comentarios en relación al trabajo del Dr. Paredes.

Dr. Fernández Varela: Me parece un trabajo en el que se dicen cosas trascendentes acerca de los problemas de la práctica médica y de la falta de calidad de la misma, sin embargo, me gustaría que se precisara mejor la diferencia entre lo que es la medicina defensiva y lo que son otras prácticas no deseables con falta de calidad, porque hay aspectos que pueden confundir, por ejemplo: la mala preparación que sería la impericia, no necesariamente es medicina defensiva, si el resultado de la mala preparación es protegerse a base de una gran cantidad de estudios como aquí también se dice, es medicina defensiva; pero hay otros aspectos que no lo son y aquí parecen entenderse que se consideran como tales, por ejemplo la parte de la situación económica, sería medicina defensiva si se indican más exámenes para evitarse una demanda que le va a repercutir económicamente, pero si a lo que se refiere es que se solicitan exámenes para tener mayor ingreso o para tener otras fuentes para otros colegas como sería la referencia, eso no necesariamente es medicina defensiva sino fines de lucro de otra naturaleza, hay algunas cosas que yo pensaría que deberían afinarse, porque de otra manera se esta incluyendo en medicina defensiva cualquier aspecto de mala práctica, si el doctor Paredes pudiera afinar algunos aspectos que yo considero que no son medicina defensiva sino negligencia, impericia, o imprudencia, quizás tuviera yo la sensación de que esta bien definida la medicina defensiva, además esta definición de Tancredi es muy clara, hay cosas aquí que el lector podría pensar que constituyen medicina defensiva y que para mi gusto no lo son.

Dr. Lifshitz: Cuando se habla de las causas de la medicina defensiva y se mencionan estas cinco me parece que falta una muy importante, si no es que la más importante a mi juicio, aunque esta señalada entre líneas en varias de las descripciones que se hacen, pero no a la hora de puntualizar las causas, muy importante a mi juicio es el cambio social, los cambios que ha sufrido la sociedad a fines del siglo XX y principios del siglo XXI, que se ha vuelto una sociedad más participativa, más demandante, más critica, más beligerante, yo creo que eso es lo que ha propiciado la medicina defensiva, la otra es la respuesta que los médicos hemos tenido a este cambio que no ha sido la mejor en términos de poder ayudar a los pacientes, a estos nuevos pacientes que tienen comportamiento tan diferente, me parece que valdría la pena puntualizarlo -aunque esta referido en otros lados-, como una de las causas de medicina defensiva, este cambio que ha sufrido la sociedad en los últimos tiempos.

Dr. Vilar: Quiero unirme al comentario que hace el doctor Lifshitz, en cierta manera es una situación reciproca, es decir la sociedad influye sobre el médico y el médico impacta en la sociedad; como complemento de lo que estamos hablando, leí ayer en un boletín que recibo de la Academia Americana de Otorrinolaringología un análisis en general de los médicos de Estados Unidos, están mapeados todos los estados americanos y hay lo que llaman ellos los estados en serios problemas, los estados en inicios en problemas y los estados sin problemas; se refieren a los médicos que están dejando de ejercer en relación al problema de las demandas, que ya no les alcanza para pagar lo que les cuesta su seguro, además si alguno ha sido demandado ya no lo aseguran, hay -no recuerdo las cifras exactas pero trae incluso un mapa en rojo de todos los estados- alrededor de las dos terceras partes de los estados que están -en algunas especialidades- en serios problemas. Los médicos o se jubilan prematuramente a la edad de 50 años por ejemplo, o se dedican a otras cosas; hay clínicas en algunas áreas que tienen que cerrar porque no tienen médicos y hay otra gran parte de los estados que están ya iniciando ese problema, quedan como cuatro ó cinco estados que no lo tienen, esto habla de una sociedad en crisis, no solo en la medicina.

Dr. Larios: Junto con este cambio social es muy importante considerar a los medios de comunicación, porque ¿qué tanto han favorecido esto?, creo que es un punto que merecería un análisis muy cuidadoso y eso lo estamos viviendo, esta el ejemplo del ISSSTE. Se descubrió en un hospital una bacteria, la Pseudomona y se murieron dos niños o tres niños, a lo mejor hubo alguna negligencia o no, pero eso da lugar a una persecución de los medios de comunicación hacia instituciones de salud, ya no digamos hacia un médico. A consecuencia de esto fueron a los hospitales del D.D.F. e IMSS y descubren que en Ciudad Juárez mueren dos niños, como si eso fuera una cosa exagerada, creo que eso si ha propiciado mucho la medicina defensiva, porque entonces -a consecuencia de este ejemplo que estoy citando le quitan el cargo al subdirector médico- este médico va estar en una actitud defensiva no ahora, toda su vida, en cualquier cargo que ocupe va a estar haciendo cosas para protegerse; creo que valdría la pena incorporar ese aspecto, aunque se menciona el cambio que se esta dando y ¿qué tanto la sociedad misma ha propiciado esto?; los medios de comunicación y la gente ya lo saben, al grado de que muchas veces no es tanto por quejarse de la mala atención, sino para ver que obtienen, saben que van a un canal de televisión y que a través de eso van a obtener dinero o una compensación, a veces ni siquiera hay una mala atención médica. Creo que ese punto podría tomarse muy en cuenta para desarrollarse e incorporarse.

Dra. Juárez: Estoy de acuerdo con los comentarios que se han hecho, pero también en esta parte de las alternativas, de lo que sería la solución, quizás ampliar un poco la parte de Atención Centrada en el Paciente, usted ya ha revisado una bibliografía muy amplia y también hay una bibliografía muy amplia en relación con el nuevo profesionalismo que es una parte de lo que ha tratado de ejercerse, un ejercicio que lamentablemente es subjetivo. Usted dice es un propósito explicito, ¿quién lo hace explicito?, en realidad es una conducta, una práctica, cada quien tiene que definir si realmente esta siendo defensiva su práctica o no y ahí hay un problema para medirlo. Les quiero compartir que en el tiempo que yo trabaje en CONAMED se hizo una encuesta con 17 preguntas que iban muy encaminadas a tratar de medir el ejercicio defensivo de la medicina, o por lo menos la aceptación de una probable actuación defensiva y el 40% de los médicos encuestados en ese momento que eran 645 tenía una respuesta que parecía definir esta condición, esto se esta ampliando y probablemente algún día se tenga ya la publicación. Quiere decir que si es un problema en nuestro país por lo menos ya en esa condición de percibirla como necesidad.

Dr. Torres Valadez: Mi preocupación está en el terreno de la angustia, de que en un momento dado la medicina defensiva ha sido una respuesta profesional en el ejercicio de la medicina a la subcultura de la persecución a que hemos sido sometidos los médicos y esto lleva a una situación más crítica, si hablamos de los derechos generales de los pacientes ya se ven casos verdaderamente de tristeza que en las terminales de autobuses reparten panfletos para que los pacientes tengan una subcultura de demandar una supuesta falta de ejercicio profesional para sus personas y sus familiares. Por lo que menciona el doctor Larios respecto al compañero que le quiten el puesto por una circunstancia que ni siquiera se ha analizado profesionalmente bien, yo pondría al decálogo de los derechos de los médicos un agregado, el punto 11.- Seguro de riesgos en el ejercicio profesional institucional, ya que al médico, en lugar de defenderlo su institución, hasta se enorgullece de que le quitaron el puesto. Como una satisfacción, ante esta situación los pacientes van a tener también un número más en el decálogo: “contar con asesoría jurídica para demandar”.

Dra. Durante: Yo creo que habría que diferenciar muy claramente lo que es la mala práctica, en lo que se refiere a la calidad y lo que es la medicina defensiva, por ejemplo, se señala con el título “Proliferación de escuelas y facultades de medicina”, eso no es el problema, el problema no es el número, el problema es la calidad, si hubiese cien escuelas pero fuesen de excelente calidad ¿quién se iba a quejar?. Igualmente en el servicio médico institucional el problema no es la institución, el problema es la organización de la institución la falta de recursos que pone al médico en una disyuntiva ¿actuó de acuerdo a la ética y atiendo al paciente adecuadamente o me someto a lo que dice la institución? y son situaciones muy difíciles que cuando uno esta del lado de la ética dice: “pués por supuesto que hay que actuar éticamente” pero cuando la persona esta en la trinchera, la ética no es lo primero que pasa por su mente yo creo éstas son las cosas que deben quedar muy claras a lo largo del trabajo.

Dr. Valenzuela: Yo tengo tres comentarios que a mí me gustaría ver más desarrollados en el trabajo, el primero es, lo que se refiere a lo que se ha llamado medicalización de la sociedad como un factor de presión, nosotros por ahí tenemos un estudio a medias sobre la medicalización como factor para la prescripción de algún tipo de medicamentos, yo creo que esto es un factor importante que esta creciendo cada vez más, que ciertamente va de la mano con el manejo de los medios, con el acceso a mayor información y que lo mencionamos pero no hemos propuesto nada para poder lidiar con el en la práctica cotidiana, suena lógico pensar que la mejor manera para lidiar con esto es favorecer la relación médico-paciente, pero al mismo tiempo nos metemos en el problema de que como está organizada la medicina tanto social como privada y de la medicina administrada, se hace cada vez complejo establecer una relación médico-paciente adecuada, como que se van derivando una serie de problemas que seguramente nos llevan a esto. La otra cosa que quisiera comentar es el concepto de Medicina Centrada en el Paciente, ciertamente es un concepto que surge de la educación, la educación basada en el alumno, a mí me parecería muy interesante que se pudiera reflexionar más sobre esto, ¿qué quiere decir realmente, cómo es eso, cómo se hace esa medicina centrada en el paciente?, la educación centrada en el alumno me cuesta trabajo entenderla, entiendo muchas cosas pero hay cosas que me cuestan mucho trabajo entender, esto de la medicina centrada en el paciente suena muy bonito pero que quiere decir en realidad y me hago un pregunta más ¿cuándo el médico tiene conciencia sobre su impericia sobre su mala preparación y recurre en exceso a apoyos diagnóstico terapéuticos es verdaderamente eso algo negativo? no será que en su conciencia de ignorancia, que me parece ya un elemento muy positivo, esta intentando dar el mejor servicio posible recurriendo a una serie de apoyos, yo entraría en conflicto para poder decir que esto es una falta de ética, una medicina defensiva, a mí me cuesta trabajo entenderlo, siento que hay muchos puntos a lo largo del trabajo que valdría la pena analizar con mucho más detalle con un enfoque verdaderamente de la ética médica y con un enfoque de la práctica médica más rigurosamente.

Dr. Vargas: Yo quisiera agregar otras recomendaciones que se derivan de lo que acaba de decir Fermín, que es justamente incluir en los programas de formación de médicos estos aspectos de relación médico-paciente de manera efectiva y formal, porque en muchas partes se hace, pero de una forma superficial, esto sería muy importante. Quiero llamar la atención en otra cosa que se ha dicho de estos cambios sociales; anteayer me comentaba el familiar de un médico que ejerce en el norte del país que están alarmados por la manera en que la sociedad los esta usando para lavar dinero; llegan los pacientes al consultorio y le dicen al doctor: “me quiero operar con usted le pago por adelantado en dólares la operación” y a la semana llegan y dicen: “siempre no, devuélvame mi dinero”, pero esos dólares obtenidos ilegalmente ya fueron lavados porque el médico los deposito en el banco y devuelve pesos y los pacientes se van muy contentos. Ahí hay un fenómeno social gravísimo, no tiene que ver con esto pero muestra como las sociedades están usando a los médicos para hacer negocio.

Dr. Lifshitz: Ahora que se habla mucho de medicina basada en evidencias, que es un movimiento mundial en favor de hacer una medicina más científica, quienes interpretan la frase “Medicina Basada en Evidencias” desde un punto de vista semántico nada más, sin profundizar en el concepto, han entendido que es una medicina basada en evidencias jurídicas y han convertido a la medicina basada en evidencias en medicina defensiva, dicen: “estoy haciendo medicina basada en evidencia, para cuando vengan las demandas y las reclamaciones, aquí están mis evidencias”.

Dr. Valenzuela: Un aspecto más que se me olvidó es el aspecto legal, el aspecto social legal, estaba yo leyendo ayer justamente un trabajo en donde se preguntan ¿qué pasa con los médicos en los Estados Unidos que están usando a la medicina con esas medicinas alternativas, mezclándolas ya han surgido una serie de demandas y a la conclusión que llega este profesor famoso de Harvard de medicina legal, es que lo que pasa es que no tenemos una base legal en donde se sustente ni la demanda, ni la defensa, la única base legal que tenemos es la aprobación por pares del quehacer de un médico, si hay una minoría respetable que sigue esa conducta, entonces es apropiada, si no, no; yo también creo que aquí hay un aspecto legal político que debería considerarse y que no esta siendo considerado aún cuando CONAMED ha hecho muchos esfuerzos para manejar el conflicto, pero desde el punto de vista legal habría que ver si no hay indefensión de ambos lados tanto del médico como del paciente en una situación que estamos viviendo en todo el mundo en donde ahora el conflicto se resuelve mediante la confrontación y no mediante el diálogo como en la política.

Dr. Domínguez: Una pregunta a la doctora: ¿realmente qué tanto estamos teniendo en nuestro país demandas hacia el médico en relación a lo que esta aconteciendo en Estados Unidos?

Dra. Juárez: La tasa que se ha calculado en base a cada cien mil pacientes es de 0.9 de lo que acontece diariamente en el quehacer médico, de las atenciones otorgadas, en realidad es un problema muy discreto, el 0.1 corresponde a 9 por millón.

Dr. Domínguez: Sobre todo si se refiere a demandas penales porque las otras llegan a CONAMED.

Dra. Juárez: Si, se refiere a lo que llega a CONAMED, las demandas en los juzgados ha sido un problema porque no hay estudios al respecto.

Dr. Torres Valadez: Da la impresión de que ahora viene la cultura de proteger a la medicina alternativa y no a los médicos que han hecho el esfuerzo toda su vida por practicar una medicina adecuada, honesta, con atención oportuna y profesionalismo ético; yo quisiera preguntar ¿cuántos problemas hay en cuanto a quejas de la medicina alternativa?

Dra. Juárez: Si hay, en la CONAMED se han recibido pero en un porcentaje bajísimo.

Dr. Fernández Varela: La CONAMED se tiene que basar en la medicina que esta autorizada.

Dr. Torres Valadez: Entonces hay una contradicción, por que yo veo extraoficialmente muchos problemas con ese tipo de medicina.

Dr. Rivero: Yo quisiera hacerle un comentario a Raymundo, yo creo que casi como introducción al hablar de medicina defensiva habría que hacer un análisis de la razón de las demandas, porque la medicina defensiva es una respuesta a las demandas, cuando no había demandas no había medicina defensiva, es absoluto. La medicina defensiva va creciendo en Estados Unidos paralelo al crecimiento de las demandas. En nuestro medio hay una cosa que yo he pensado mucho desde que lo viví; la actitud del estado y la sociedad hacia el médico cambió radicalmente a partir del movimiento médico, a partir de ese momento el estado presionó al médico en forma tal que en la década de los setentas y los ochentas prácticamente no hubo médico que no tuviera dos o tres auditorias en diez años, cuando la mayor parte de la gente como yo tenía ingresos muy modestos y tuve dos auditorias en ese tiempo, cuando hay industriales y comerciantes que ganan dinero en cantidades como para hacerles una auditoria. El mecanismo de presión de la auditoria lo vi emplear en el Hospital General en una elección de director, en el momento en que una parte importante del cuerpo médico se inclinaba porque Salce fuera director en turno y el estado quería que fuera otro, -un distinguido cardiólogo que el doctor Robles lo conocía como el amigo clerical- los médicos que apoyaban a Salce tuvieron una auditoria muy pesada y naturalmente hubo un recule porque había algunos que tenían problema en ese sentido. La actitud de la sociedad no solamente es una actitud provocada por los medios, yo creo que en parte esto del movimiento médico impactó mucho a la gente; por otra parte la actitud de la sociedad es una actitud de desconfianza. En general hay cierta razón para que la actitud de la sociedad sea de desconfianza, si todo lo que vemos alrededor, todo lo que significa autoridad, o recurrir a alguien que va ha dar una opinión crea desconfianza por los resultados que ha habido, entonces los médicos hemos tenido que caer dentro de esta actitud de la sociedad, va a empeorar, yo no creo que mejorare. No sé si ustedes están conscientes de que en México se acaba de autorizar algo que es una barbaridad, la demanda por daño moral; en este momento en Estados Unidos de Norteamérica el único estado que se esta defendiendo más o menos bien en ese sentido es California, el calbildeo dio origen a que se limitara a 250 mil dólares la demanda por daño moral, pero hay estados como Miami en donde la demanda por daño moral puede ser de 4 ó 5 millones de dólares. Esto acaba por completo con la profesión, y el daño moral es una cosa tan subjetiva que finalmente puede ser esgrimido en diversas circunstancias, no se necesita una cicatriz queloide, simplemente con que el sujeto haya quedado deprimido después de la intervención puede argüir el daño moral; me temo que va ir en aumento porque, si analizan con cuidado el origen de las demandas en Estados Unidos, estas van paralelas a lo que se llama medicina administrada, y a la perdida de esta relación fundamental que es la confianza del paciente hacia el médico, este binomio del que tanto se habla que debe ser el encuentro de una conciencia con una confianza se está perdiendo, el médico esta perdiendo la conciencia porque todo el público esta perdiendo la confianza, si la medicina administrada en México crece va a crecer el problema.

Dr. Pérez Tamayo: Estoy de acuerdo en que el trabajo como ha sido presentado mezcla muchas cosas, me parece que hay que hacer una definición bien precisa y mantenerse en el terreno a lo largo de todo el desarrollo, creo que la mayor parte de los comentarios han tenido esa filosofía y creo que una de las funciones de este grupo al reunirse y presentar este tipo de trabajos es hablar con toda claridad de que son las cosas que nos parecen y cuales son aquellas que preferiríamos verlas desarrolladas de otra manera. Dos terceras partes de lo que se mencionan no son de medicina defensiva, son problemas, no hay la menor duda y algunos se han manejado en esta mesa, pero no tienen que ver con la medicina defensiva, en cambio hay aspectos de la medicina defensiva no mencionados que son fundamentales, este último que menciona Octavio de la pérdida de confianza de la sociedad en general a lo que representa la autoridad es un reflejo de la corrupción de la sociedad, esta es una sociedad corrupta y de ahí sale que cualquiera que tenga autoridad es sospechoso y si lo podemos agredir para sacar ventaja de eso lo vamos ha hacer y esto implica mucho de la medicina defensiva; a mí también me parece que la medicina defensiva es una reacción y la acción es la que no esta explicada ¿de qué nos estamos defendiendo, de dónde viene esto?, lo que pasa es que esta empeorando y se va ha poner peor ¿quiere decir que antes estaba mejor? ¿qué todo lo pasado fue mejor? No, yo pienso que todo lo pasado fue peor, a mí me parece que ésta relación entre el paciente y el médico ha mejorado; la relación autoritaria del médico hacia el paciente ha disminuido, el paternalismo dentro de la medicina en mi experiencia es cada vez menor. Cuando yo era estudiante mis maestros veían a los pacientes como si fuesen sus esclavos, era un autoritarismo brutal, me acuerdo del maestro Flores Espinosa, de un lado al otro del pabellón decía a la enfermera: “tráeme al de la siete”, el de la siete ni nombre tenía; este tipo de tratamiento ya no se ve, yo creo que si ha mejorado, lo que pasa es que la sociedad se ha transformado como decía Alberto y esta es una relación que me parece a mí es mejor ahora que como estábamos antes.

Dr. Rivero: Tengo una cosa pendiente en relación a lo que dijo Fermín, que no entendía la medicina centrada en el paciente, es que en el momento actual el médico puede estar centrado en otras cosas que no sea en el paciente; Martínez Cortés y usted han hablado mucho de que se esté centrado en el paciente no en la enfermedad, pero en la actualidad puede estar centrado en la tecnología, no en el paciente, la medicina centrada en el paciente si tiene una explicación y un sentido muy importante.

Dr. Vilar: En los años cuarentas o cincuentas el maestro Latapí decía: “no hay médicos cabales, hoy en día no hay médicos cabales porque no hay hombres cabales”, esto va de la mano con lo que decía Pérez Tamayo.

Dr. Fernández Varela: Yo quería nada más reafirmar y estar de acuerdo con el doctor Rivero en que aquí en México estamos viendo el inicio de la medicina defensiva. Por lo menos durante dos años y medio que estuve en CONAMED no pudimos detectar ninguna queja que se debiera realmente a negligencia en los casos que había responsabilidad médica, negligencia, impericia o imprudencia, yo creo que estamos todavía empezando esta situación de la defensa del paciente, que llegue a hacer que el médico empiece actuar con medicina defensiva; creo que estamos en la etapa de una medicina de baja calidad en los casos de las quejas, desde luego en las fundadas y también son una proporción porcentualmente menor de las que son infundadas, pero yo creo que esto va para arriba; las quejas en Estados Unidos, la legislación y los antecedentes jurídicos, son los que han hecho que una familia se queje de que a su niño no le quitaron las anginas cuando tuvo una amigdalitis aguda y que después presentó fiebre reumática, por eso el médico ahora quiere quitar todas las amígdalas para que no vaya a repetirse un caso así; ese tipo de cosas muy gruesas es la medicina defensiva en Estados Unidos, situaciones totalmente fuera de toda lógica médica, considero que vamos a ir para arriba en ese sentido.

Dra. Juárez: Uno escucha la verbalización de las preocupaciones cotidianamente, en la actividad médica ya muchas de las decisiones se están tomando por si hay una demanda legal, como debemos tener todo ordenadamente para que no haya ningún problema, no solamente los médicos en ejercicio lo esta verbalizando, los propios alumnos están en esas condiciones.

Dr. Fernández Varela: Para hacer las cosas bien

Dra. Juárez: Si, por eso yo comentaba que es muy conveniente ese antídoto que decíamos, el ejercicio centrado en el paciente, el nuevo profesionalismo, la manera de ver la medicina nuevamente como debe ser.

Dr. Rivero: Por una cosa de las que aquí habíamos recomendado, que se extendieran estos temas a los alumnos, yo estoy dando una conferencia a los alumnos de Historia y Filosofía de la Medicina cada ocho días y ayer la pregunta fue si convendría que se aseguraran, les dije ¿por qué me preguntan ésto? Y la respuesta fue que los médicos de los hospitales en que rotan les hacen la recomendación de que se aseguren porque los residentes les mandan que hagan una nota o algún procedimiento con los pacientes y ya hubo un caso en que el interno estuvo involucrado en la demanda.

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