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El Dr. Octavio Rivero dio la bienvenida al Dr. Rafael Álvarez Cordero quien se integró al seminario.

Enseguida el Dr. Miguel Tanimoto cedió la palabra al Dr. Francisco Tenorio para la presentación del trabajo: “ÉTICA EN EL TRATAMIENTO DEL ENFERMO CON CÁNCER AVANZADO” Al terminar la lectura solicitó a los presentes, comentarios con relación al trabajo del Dr. Tenorio.

Dr. Lifshitz: Es un tema muy importante, está muy claro el trabajo, el Dr. Tenorio tiene mucha experiencia en esto. Tengo unos comentarios a ver si pueden ser útiles, el primero es el termino fatiga, en inglés es el que se utiliza pero no estoy tan seguro que en español este correcto, porque como fatiga se puede entender disnea, fatiga fácil, astenia; a mí parece que es astenia el termino correcto en español, incluso creo que esto de síndrome de fatiga crónica debería de ser síndrome de astenia crónica. El segundo punto es en relación con la ética de esto, me parece que esta relacionado con la jerarquización que le damos al tratamiento paliativo porque desde la escuela aprendemos que todos lo sintomático no esta correcto, que todos los tratamiento deben ser etiológicos, se menosprecia a quien hace tratamiento sintomático, pero lo cierto es que es muy importante el tratamiento sintomático y este es uno de los muchos ejemplos en que al quitar los síntomas aunque no cure la enfermedad, esta uno haciendo beneficio al enfermo. El tercer aspecto es todo un tema, no creo se pudiera abarcar del todo aquí, es el asunto de las mentiras piadosas, por supuesto que hay muchos argumentos en contra de eso pero también hay mucha gente que no solo propone sino que lo exige, los familiares por ejemplo, exigen las mentiras piadosas. El último comentario también se refiere a un asunto muy controvertido, de hecho las gentes que escriben sobre ética ya están aprobando esto de la futilidad, de que tan ético es administrar medicamentos fútiles, en términos de si mejora o no mejora el bienestar, la supervivencia o simplemente es por satisfacer una necesidad del médico de hacer algo.

Dr. Ortigosa: Ante el problema de padecimientos neoplásicos avanzados a veces el paciente se aferra a un pronostico adecuado y es cuando empieza a buscar múltiples opiniones y desgraciadamente las encuentra. En ese momento empieza a ser una carga económicamente para él y la familia. Incluso algo que podría manejarse adecuadamente desde el punto de vista científico, en ocasiones se deteriora más. Considero que son aspectos importantes porque evidentemente mucha gente se aferra a seguir viviendo y trata de buscar a alguien que le diga que si puede ser.

Dr. Larios: El aspecto psicológico es muy importante sobre todo en determinados tipos de cáncer; las mujeres tienen especial temor por la cirugía mutilante a las que son sujetas con mucha frecuencia, a veces incluso los tratamientos con quimioterapia, no se si se deba incluir en este trabajo o no mencionarlo, son los grupos de apoyo en que se reúnen un grupo de mujeres que han sufrido los mismo problemas mutilantes y ese apoyo que se dan entre las propias mujeres conducidas por algún grupo de trabajadoras sociales que existen en la mayoría de los hospitales que nosotros conocemos, considero que es muy importante no se si esto sea paliativo o no pero desde el punto de vista psicológico es un apoyo muy importante que tienen las mujeres y que este apoyo de grupos a veces resulta más efectivo que lo que el médico le puede orientar, el médico puede tener mucha experiencia pero el haber vivido directamente el problema como las propias mujeres que han tenido esa misma situación yo creo que es un apoyo muy importante, el ejemplo sería el cáncer de mama, pero hay muchos otros ejemplos de pacientes que tienen el mismo problema y se pueden apoyar unos con otros.

Dr. Tenorio: Como el grupo “recto”de cáncer de colon y recto que esta en todos los hospitales donde hay oncología. En el Instituto de Perinatología van a ver a las internas operadas para darles apoyo.

Dr. Larios: Inclusive el apoyo económico se da en algunos grupos de ese tipo.

Dr. Tanimoto: Yo quisiera hacerte una pregunta Francisco ¿hasta qué punto es justificable administrar alimentación parenenteral a un enfermo con un proceso neoplásico avanzado?, por otra parte comentar que en ocasiones hay uso y abuso de los estudios de laboratorio y gabinete en los enfermos; recientemente me vino a ver el padre de la contadora de la Academia Nacional de Medicina porque había visto una decena de médicos que le habían dicho que tenía tifoidea desde tres meses antes, con la simple exploración encontré que tenía un ganglio mestatasico en región supraclavicular, evidentemente en la exploración pulmonar había datos de metatasis, en el hígado también y el origen de proceso neoplásico de este señor era un carcinoma embrionario de testículo, un hombre de 50 años de edad a quien le habían hecho multitud de estudios sin explorar al paciente, esa es otra de las preguntas: ¿Es conveniente el “encarnizamiento” de procedimientos de diagnósticos?, por una parte y por la otra la administración de la alimentación parenteral en este tipo de enfermos.

Dr. Rivero: A mí me parece que el tema presentado por Tenorio despierta muchísimas reflexiones porque es uno de los problemas de salud que no solamente existe sino que va ir en aumento. Mientras aumente el promedio de vida necesariamente las enfermedades degenerativas también van a aumentar. Hay un asunto del que quisiera oír la opinión de usted y de los miembros del grupo; me dejó preocupado el escuchar por tercera persona algo que se dijo en el grupo que organiza Pérez Tamayo sobre ética: García Ramírez dijo que el suprimir los apoyos a un paciente en estado terminal desde el punto de vista legal era un asesinato, yo tengo la impresión de que inclusive estaba legislado y desde el punto de vista moral estrictamente la iglesia católica había aceptado que en un momento dado los recursos extraordinarios se le pueden suprimir a un sujeto si él esta o la familia esta de acuerdo y a mí me llamo mucho la atención esto de que el insistiera en que si, que desde el punto de vista ético pueda ser planteado pero que la legislación actual en México lo marca como un homicidio. ¿qué saben de eso?.

Dr. Tenorio: Un licenciado de aquí de la Universidad, de quien desgraciadamente olvidé el nombre, que habla mucho sobre bioética, incluso va a los hospitales a dar conferencias, él es de los que consideran que así es, que no se puede suspender ningún tratamiento mientras este vivo el enfermo, sin importar en que condiciones esté. En la decisión de suspender el tratamiento o continuarlo hay muchos aspectos legales, no lo agregué al trabajo porque pensé que se iba a hacer muy prolongado, pero creo que se puede agregar muy bien. En relación a lo que decía Miguel, es algo que desgraciadamente yo lo veo mucho entre los oncólogos y los oncólogos médicos; lo viví con un compañero médico que tuvo un melanoma, se le diagnosticó cuando tenía metatasis cerebrales y metatasis hepática, cuando lo fui a ver al hospital me dijo que le iban van a dar quimioterapia. En primer lugar la quimioterapia no le sirve de nada para la metatasis cerebrales y si le va a dar muchos problemas. Esas son las cosas difíciles de valorar porque yo creo que muchas veces desgraciadamente es el interés económico lo que mueve al médico.

Dr. Ruiz: Cuando estaba en la Comisión de Arbitraje hicimos una revisión respecto a la legalidad de estos temas, yo creo que la obligación del médico esta con los medios ordinarios, no con los extraordinarios, es decir entubarlos y esas cosas van más allá de las posibilidades ordinarias. Eso es lo que nosotros teníamos entendido, uno tiene que seguir hidratando al paciente, pero la alimentación parenteral por ejemplo, no solamente es el costo, sino el requerimiento de técnicas muy especiales para ello, yo creo que estamos obligados a dar la atención que se pueda dar en un hospital, la ley señala que se le debe de dar un tratamiento científico, ético, etc., pero no va más allá de los medios ordinarios.

Dr. Rivero: Eso que planteaba Miguel ¿es un medio ordinario o un medio extraordinario pasar una sonda para alimentarlo?.

Dr. Tenorio: Bueno esto lo mencionaba aquí en el trabajo, la alimentación parenteral va depender mucho de las condiciones del enfermo, si el paciente esta semi conciente por ejemplo, va a ser muy difícil alimentarlo.

Dr. Rivero: ¿Le pasa usted una sonda para alimentarlo?

Dr. Lifshitz: Ese es precisamente el concepto de futilidad que yo comentaba, es decir si en algo va a mejorar el bienestar del enfermo a la mejor si vale la pena, porque si –como dicen- nada más es para tener muertos más gordos no tiene ningún sentido, pero si el paciente se va a sentir mejor con eso, por ejemplo el antibiótico para el tratamiento de una infección a pesar de que es un paciente terminal, puede hacer que se sienta mejor en los últimos días porque se le quite la fiebre, se le quite el estado toxiinfeccioso, a pesar de que no va a alargar la vida si tiene alguna justificación; yo estoy hablando desde el punto de vista ético no legal porque ese no lo se, pero desde el punto de vista ético si se podría justificar una alimentación artificial si en algo se prevé que va a mejorar el bienster del paciente.

Dr. Rivero: La sonda gástrica para alimentarlo le puede prolongar la vida semanas, o meses sin ninguna necesidad. Una cosa muy interesante que leía yo en la biografía de Hillary Rodham Clinton, en donde se marca el problema ético y familiar cuando se es la esposa del presidente y el papá esta inconsciente y no se atreve nadie a tomar la decisión de que no le pasen la sonda; había tenido una hemorragia cerebral o algún problema por el que estaba descerebrado y lo que les preocupa no solamente es la prolongación de la vida sino otra cosa que quería comentarle y preguntarle, que tanto sucede en México: el problema económico. En Estados Unidos el mantener a un paciente durante meses con una sonda gástrica para alimentarlo puede ser la ruina de la familia.

Dr. Tenorio: Si, eso es así, sobre todo en algunos hospitales. Ese tema de la futilidad que decía el doctor Lifshitz pensé ponerlo, pero eso como los aspectos legales y el aspecto económico hacían muy largo el trabajo.

Dr. Rivero: Yo creo que en este momento el aspecto económico es uno de los problemas más importantes en el manejo de los enfermos.

Dr. Álvarez: En relación a lo que dijo el doctor Lifshitz, que es el de la comunicación tal vez valdría la pena retomar el viejo libro de la Dra. Rose y recordar las fases del morir; recientemente el Dr. Pérez Tamayo mencionaba que en México no se ha validado, no se ha reproducido un estudio para saber si los mexicanos que estamos muriendo tenemos las mismas cinco fases que describió en aquellos pacientes cancerosos, porque la actitud del médico y la de su grupo y la de los familiares yo creo que si puede retomar porque es importante en la primera fase en que damos apoyo, todavía damos esperanzas, pero lo debemos tomar más en serio y ayudar al paciente a bien morir, creo que es una sección muy importante que falta..

Dra. Ponce de León: Se ha hablado del manejo de la información para con el paciente pero tan importante como esto es la información hacia la familia, porque la familia es la que va a vivir estos últimos días, meses o años con el paciente y es muchas veces la que incita a buscar otras alternativas de manejo para el paciente y puede tomar dos actitudes: una de compasión en la que nada se puede hacer y no te muevas y no hagas absolutamente nada que deprimen más al paciente y otra de buscar todo tipo de soluciones que muchas veces agreden más la situación del paciente. Ya sea por el propio médico el manejo de la información al familiar en donde es totalmente abierto el diagnóstico y la información o bien un grupo de atención especializada, por psicólogos y psiquiatras que manejen y amplíen esta información.

Dr. Torres Valades: Hay que establecer un límite dentro de lo posible en medicina de un paciente que tiene unos meses de sobrevida, un paciente oncológico terminal, en estas circunstancias se podrán utilizar índices epidemiológicos para establecer este límite, en última instancia el que decide es el médico, tiene que valorar los aspectos económicos y sociales que tiene el paciente con cáncer.

Dr. Fernández Varela: En relación a los aspectos legales, casi siempre en todos los temas, las normas jurídicas van detrás de los preceptos éticos, de hecho las normas jurídicas casi siempre emanan del precepto ético que se hace de la conciencia de la sociedad, que se acepta generalmente y después se hace una norma jurídica, yo creo que es lo que nos esta pasando un poco aquí en la legislación mexicana. Porque es cierto, el negarle a un paciente la posibilidad de vivir, no sabemos si por una hora o por un día o por unos meses o por lo que sea, es algo que podría considerarse como un delito, sin embargo, estas normas surgieron cuando todavía no había todos estos recursos extraordinarios, yo creo que las normas jurídicas tienen que evolucionar. Estoy de acuerdo con lo que dice el Dr. García Ramírez, porque así esta en la legislación, pero yo creo que la interpretación de la ley también es algo que debe darse en cada caso concreto; me estoy poniendo en el caso de que una familiar hiciera una demanda y quizás hasta una denuncia penal, porque un médico se niega a ponerle una sonda gástrica que podía haber ayudado a mantener la vida de ese paciente, o algo más como sería la alimentación parenteral, creo que se le daría entrada a esa denuncia y habría después que alegar por parte del médico y sus abogados, porque tomó esas decisiones y creo que en un juez razonable esto procedería, lo cual no necesariamente lo encuentra uno pero en si, son esas cosas que deberían de impulsarse para que se precise en la legislación que es lo que debe permitirse y que es lo que no debe permitirse en la atención de un enfermo, porque actualmente si podría interpretarse de esa manera; lo que decía el Dr. Ruiz es cierto nosotros lo interpretamos como los recursos ordinarios, porque ahí juzgábamos entre médicos con el apoyo de abogados y nos parecía que ese era el criterio justo, pero ante un tribunal de otra naturaleza, quien sabe.

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