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El Dr. Tanimoto dio la bienvenida a los presentes y cedió la palabra al Dr. Adrián Rojas Dosal para la presentación del trabajo: “ENCARECIMIENTO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO” Al terminar la lectura solicitó a los presentes, comentarios con relación al trabajo del Dr. Rojas Dosal.

Dr. Vilar: El doctor Rojas Dosal nos ha hecho un análisis que invita a reflexionar en varias cosas, mucho de lo que esta ocurriendo en los servicios a la salud tiene mucho que ver con la renuncia de muchas naciones a la política del bienestar; el estado en muchos lugares merced a la globalización y a las presiones de los poderes fácticos y económicos sobre el planeta, han ido renunciando a lo que sobre todo después de la Segunda Guerra Mundial se vio como una gran ilusión: de que la sociedad fuera más justa, lo que se llamó el estado de bienestar donde la educación, el empleo y la salud eran la columna vertebral de los estados y México no ha escapado a esto y afortunadamente no ha renunciado totalmente. Esto que tocaba el doctor Rojas Dosal es el primer punto, la globalización del planeta donde el gran capital se concentra en Europa, Estados Unidos y en Japón, determina lo que va a suceder a las naciones. De ahí que el problema de la atención a la salud y de los modelos de la atención a la salud en los que se ha privilegiado muchísimo el tratamiento y no la prevención. El no haber creado un diseño de medicina preventiva que va además de la mano con todo lo que se mencionó que es la educación y el saneamiento médico. Se privilegia la parte terapéutica que tiene unos costos altísimos, se ha citado que es más caro meter a un sujeto a que le hagan todos los procedimientos de cirugía vascular porque tuvo un infarto o de angiografía intervencionista con un grandísimo costo, hubiera sido mejor haberlo educado para que no fuera obeso, que hiciera deporte y esto crea un costo altísimo; este sería un punto, plantear la necesidad de crear una medicina más preventiva y no estar metidos en la terapéutica. Por otro lado y el esquema de nuestro país ha sido profundamente nocivo al haber privilegiado -y eso ocurrió a partir de los años 50- a la medicina de alta especialidad y de haber aniquilado a la medicina general, eso también aumento los costos y es otro punto que vivimos todos nosotros que practicamos nuestras especialidades, se crean consultorios de padecimientos que debía ver un médico general y eso encarece enormemente los costos. Por otro lado también hay un par de cosas que quisiera citar por las vivencias de 40 años de médico, 35 en instituciones de seguridad social o de atención institucional gubernamental y cinco que llevo en la medicina privada con los más duros criterios capitalistas y empresariales; hay varios factores, sobre todo esa enorme sobre-administración que la encarece y lo he vivido en ambos lados; otra cosa que el doctor Rivero ha traído a este seminario es la medicina defensiva, pedir más estudios de los que por clínica tendríamos que solicitar también encarece. En el caso de la medicina de la seguridad social, todos los que hemos pasado por ahí vivimos gastos suntuosos innecesarios, en los treinta años que trabajé en los servicios médicos de PEMEX me encontraba en hospitales, las bodegas llenas de equipo que se había solicitado por que de repente se daba la orden de que debía equiparse un hospital y los jefes de compras lo adquirían por catálogo y rescaté cantidad de equipo que luego utilizábamos en los hospitales, se habían pasado a lo mejor 10 años ahí guardados. Otro aspecto a tratar es la corrupción, la corrupción es algo que encarece mucho los servicios médicos y la he visto en las dos áreas, en la privada y en la pública; hace poco en el hospital donde trabajo detectamos una mafia de enfermeras que había en quirófanos, sacaban medicamentos, los cargaban -como se carga por computación- a los pacientes, de manera que los costos de los medicamentos los pagaban los pacientes y estas mujeres los iban guardando en lugares diferentes y cuando podían sacaban cantidades enormes de medicamentos de alto costo, esto de la corrupción es otra cosa que encarece enormemente la medicina, finalmente fueron consignadas legalmente. Por supuesto en el sector gubernamental se da también, las cosas que yo llegue a ver en los servicios médicos de Petróleos Mexicanos, con el sindicato que teníamos y con los administradores que había, lo que ocurría era también digno de espantarse. Todo eso es una cadena interminable de factores que modifican e incrementan enormemente los costos y por supuesto en el aspecto de la tecnología que también señala el doctor Rojas Dosal, la temporalidad de muchos equipos de altísimo costo y esta siempre la presión de los hospitales para renovar sus equipos a un alto costo. Es un tema complejo y de alguna manera debe reflexionarse en los aspectos tan ilógicos, tan paradójicos para la sociedad globalizada en que vivimos, por ejemplo, el mundo produce ciento diez por ciento más de los alimentos que se necesitan y cada año que mueren 30 millones de seres humanos de hambre.

Dr. Sámano: En primer lugar quiero agradecer al Dr. Rojas Dosal por habernos hecho este análisis de un tema tan complejo y preocupante que aqueja hoy día a la atención médica. Desde un principio él identifica tres factores que considera importantes y reconoce que no son los únicos pero son los que decide abordar. Coincido con el doctor Pelayo en cuando a que habría muchos otros elementos más que podría uno agregar en todo esto como es la medicina defensiva, que desafortunadamente en nuestro país cada vez ha tomado mayor carta en naturalización por todo el marco legal con el que se ejerce hoy la práctica médica, con las demandas que está habiendo hacia las instituciones, hacia los médicos y no hay duda, en los países que nos precedieron en esto como los Estados Unidos de Norteamérica, es uno de los factores que se ha considerado como más importante en el encarecimiento de la atención médica; junto con ello y ahora con toda esta tormenta de información que existe en las expectativas frecuentemente no fundamentadas de los pacientes y la demanda que hacen al médico para que se lleven a cabo estudios, para que se les receten fármacos, el último, el más nuevo, el más moderno etc. en donde lo único que estamos viendo es como los médicos cada vez continuamos perdiendo más las riendas de lo que debe ser la atención médica. En otros países y aquí carecemos de la información que mencionaba el doctor Rivero de complicaciones que surgen de errores médicos, de errores dentro de instituciones hospitalarias, no tenemos las estadísticas de que ocurre en nuestro país, pero finalmente todo esto encarece sin lugar a duda la atención médica. Decían y con razón que lo más costoso en atender a un paciente es un mal médico y no hay duda, una mala operación, un procedimiento no indicado etc. no solamente es importante la salud y el bienestar del individuo sino también el aspecto económico; junto con todo esto el mercado en general, una de las grandes amenazas que han surgido paralela al desarrollo de la medicina es este complejo industrial comercial de la salud que Relman bautizo desde la década de los ochentas en su clásico artículo del New Englan Journal of Medicine, cada vez vemos como aumenta todo este mercado de la salud cuyo propósito fundamental -y esto es parte de otra paradoja del mercado-, es distribuir los mayores dividendos entre los inversionistas, es cierto que los costos de los equipos médicos y de los fármacos son muy altos, pero también es cierto que nadie pierde cuando invierte en estas cosas, al contrario ganan cantidades multimillonarias que mientras no se cambie la filosofía que esta afectando en este mundo de mercado, en este mundo global, a todo el planeta. En cuanto a atención de la salud la mayor parte de los países gasten lo que gasten, -y ahí esta la prueba de los Norteamericanos-, no es suficiente, hay cantidad de gente que queda sin atención médica, por otro lado el propio mercado empuja a que gastemos más irracionalmente; también están empujando ahora en la dirección contraria pero con el mismo propósito las aseguradoras restringiendo estudios, restringiendo actos terapéuticos que pueden ser necesarios, pero el propósito finalmente es el mismo, que los inversionistas se lleven la mayor cantidad de dinero en sus bolsillos y esto mientras no lo podamos revertir como una sociedad global, porque afecta a todos, yo creo que no vamos a poderle dar el fin a todo esto. Por otro lado no hay duda que el aspecto médico en donde la ética ha pasado a un papel secundario, donde el médico mismo se ve involucrado en actos de dicotomía, de corrupción de ganancias económicas a veces totalmente abiertas a veces disfrazadas. Acaba de estar una aseguradora en el hospital ABC para decirnos -vestidos de corderos- que ya no hay redes médicas, ahora hay círculos médicos y que ellos no tienen porque calificar al médico en cuanto a sus credenciales, pero nos piden que llenemos cual es nuestro perfil de credenciales y ahora ofrecen al médico apoyo económico para que vaya a cursos, apoyarlo económicamente para que pague seguros de sus coches a precio de flotilla o que pueda comprarlos, esto es dicotomía, estos son problemas básicamente de ética y los médicos estamos cayendo en todos lados de una manera que es verdaderamente deplorable, totalmente indigna. Finalmente terminaría por decir que en el aspecto de los fármacos -y sería yo cuidadoso con el termino por la confusión que hay en nuestro país en la terminología de los medicamentos- al hablar de genéricos yo le pondría el apellido intercambiables, porque de otra manera sabemos bien que los genéricos no están respaldados por las pruebas que deberían garantizar su calidad, gracias.

Dr. Fernández Varela: Considero que es un tema muy importante para lo que aquí analizamos sobre el Ejercicio de la Medicina en México y el doctor Rojas Dosal hace una serie de señalamientos muy adecuados, comparto muchas cosas dichas por el doctor Vilar y por el doctor Sámano, que podrían enriquecer este trabajo. Yo sugeriría que en estos tres puntos de medicamentos, estudios de laboratorio y gabinete y hospitalización, hay lugar para un capítulo de tratamiento, sobre todo los tratamientos no medicamentosos, todo este equipamiento muy costoso que se usa para tratar enfermedades como el Eximer láser. Hablando del Eximer láser, se puso un ejemplo de lo que el doctor Rojas Dosal señala con relación a que debe haber una autoridad que controle la importación de equipos, una vez probada su utilidad y quien los va a manejar; mientras no se compruebe que una clínica lo requiere y hay un oftalmólogo calificado para el manejo, ese equipo no se acepta y no se autoriza la importación. Recalcaría lo de la medicina defensiva en la parte en donde se señala porque el médico indica más estudios de los necesarios, esto es muy importante, incluso agregando en los costos este aspecto que le da la medicina defensiva ya que ahora el médico tiene que tomar seguros de responsabilidad que también encarecen y repercute sobre el costo de la atención, no sobre las ganancias ni del médico ni de las empresas que prestan los servicios. Me queda un poco de duda si cabe aquí el considerar como un encarecimiento de la medicina los lujos en los hospitales privados, eso también se da en el encarecimiento de los hoteles, de los clubes etc. no estoy tan seguro si esto contribuye al encarecimiento de los servicios médicos, puesto que es algo que los pacientes pagan como pagarían unas vacaciones en un crucero, no estoy tan seguro de que quepa como una razón del encarecimiento a los servicios solo en sitios y para sociedades muy bien precisadas y complejas.

Dr. Kretschmer: Dicen que en Sociología el equivalente de entropía es corrupción, tiene hasta maneras de medirse. El ejemplo que das Pelayo es robo no es corrupción, pero curiosamente en la presentación se da la visión más de la medicina privada aunque se hace referencia aquí y allá a las instituciones públicas. En la página 11 cuando hablas más que de administrada, sobre administrada, se me vino a la mente otro aspecto que yo creo es de unas dimensiones enormes, hace diez años cuando regresábamos al hospital de Pediatría recientemente creado en el Centro Médico después del temblor, tuve la curiosidad de contar en el camino de la puerta de entada, a mi laboratorio a tres individuos de mantenimiento vestidos de azul barriendo, puliendo, limpiando y estaba limpio, ahora cuento quince en el mismo trayecto y el hospital no ha cambiado hay más ruido de música, fuman y no esta limpio; el sindicato que es el que logra esto es el mecanismo de la corrupción, nada contra los sindicatos el trabajador lo necesita, pero si algo se corrompe son los sindicatos y creo que Fidel Velásquez antes de morir dijo y apareció en el periódico, que el personal administrativo de mantenimiento del Seguro Social esta excedido diez veces, se lo creo totalmente porque se van haciendo árboles genealógicos, la madre mete a los hijos, los hijos a los primos y va creciendo y no hacen absolutamente nada. Lo más sorprendente es que el punto se toca muy poco, hace dos años Santiago Levy nos presentó en las jornadas médicas una visión genial como economista que es, de la miseria del Seguro Social, lo que lo estaba llevando irreversiblemente a la bancarrota y en ningún momento toco el efecto del aumento del personal administrativo y de mantenimiento traído por el sindicato, porque le tiene miedo, tocan ese punto y se viene abajo el sistema, pero es una realidad, es lo que esta sobre alimentando las instituciones de elementos humanos que no se necesitan, a lo mejor es un mecanismo curioso de justicia social, no lo sé o es la entropía social que no hemos aprendido a mantener, pero a mí me impresiona todos los días cuando lo veo, dentro de diez años si estoy vivo, va a haber treinta gentes pero barriendo va a haber los mismos tres y esta más sucio, los otros están en los recovecos haciendo otras cosas. Poner una dimensión de la medicina pública también donde hay mecanismos muy especiales, ¿no se si en los hospitales privados también esta creciendo el sindicato con el mismo poder?.

Dr. Vilar: No, son sindicatos totalmente controlados por diferentes mecanismos, se les oye, se les escucha, pero son controlados.

Dr. Rivero: El análisis que hace Adrián Rojas Dosal es estupendo, es un análisis muy sistematizado, claro falta algunos detalles que aquí han surgido, pero me parece que plantea muy sistemáticamente lo que esta sucediendo con la medicina actual, que es la copia de la medicina norteamericana que ya gasta casi el 15% del producto interno bruto, contra la cerca del 9% que gastan los europeos y los canadienses y es una medicina que según reportes recientes deja sin seguro a cuarenta millones de habitantes, lo cual es completamente inequitativo y el autor que hace este análisis menciona que es absurdo pensar que en Estados Unidos puede ser equitativa la medicina, no son equitativos los hoteles, los transportes, la educación, nada es equitativo el que tiene dinero tiene una buena educación el que no tiene dinero no, y por otra parte en un reporte reciente dudan si murieron el año pasado 44 mil personas o 100 mil por defectos de la medicina, es una medicina mala y es la que se esta imponiendo en muchos lugares del mundo con la complicidad de algunos funcionarios, la medicina ha crecido en conocimientos pero no creo que los conocimientos en si la hayan encarecido, lo que si la ha encarecido es la tecnología; aquí hay varias facetas del análisis de cómo la tecnología la ha encarecido, vean ustedes: el ofertante de la tecnología, un consorcio o un sujeto compra un aparato de 10 millones de dólares y le quiere sacar provecho, entonces ve como le hace para que los médicos manden estudios para ese aparato, esto encarece naturalmente la atención médica porque muchos estudios no son necesarios para la atención del enfermo, pero el enfermo tiene la culpa también porque la difusión de los conocimientos generales de lo que es la tecnología actual obliga, impone o es proclive a que el enfermo le solicite al médico otros estudios distintos, no se quiere quedar con la radiografía posteroanterior de senos paranasales, quiere que le hagan tomografía porque le dijeron que la tomografía da más precisiones, entonces todos los casos necesitan tomografía, todos los casos del dolor de rodilla necesitan de resonancia magnética y esto es presión de parte de la sociedad; sí, el encarecimiento es complejo y somos culpables todos. Hay una cosa que se menciono muy de soslayo pero creo que es el problema fundamental en nuestro medio, el fracaso terrible de la medicina general, si la medicina general estuviera cumpliendo sus funciones, muchos enfermos que están llegando a los Centros Médicos o a hospitales muy especializados muy caros, no llegarían, serían resueltos a nivel de medicina general y esto es un problema de ética de la organización de la enseñanza del país, porque mientras haya probablemente más de 50 escuelas de medicina que están sacando malos médicos generales, mal preparados, la medicina general del país va a ser ineficiente como lo es en el momento actual. Otro punto muy importante es la sobre administración, yo estoy volviendo a trabajar en lo privado en un hospital en el cual deje de estar hace cinco años, y me tropiezo con administrativos en el camino, la cantidad de gente que ha aumentado, y ahí no es el sindicato como decía el doctor Vilar, lo que pasa es que el hospital desde arriba está en manos de administrativos y ellos son los que hacen crecer el personal, este es un fenómeno que aquí en la Universidad vimos muy claramente hace 10, 15 años, el interés de un dirigente administrativo para tener mayor presencia política en la universidad hizo crecer el sistema administrativo abriendo una cantidad de direcciones generales en la universidad que le daban mayor poder, eso es lo que sucedió en los hospitales privados, el director administrador adquiere poder aumentando su estructura administrativa. En el escrito se señala una cosa muy importante que es llamar la atención sobre la necesidad de un organismo que regule esto, que lo regule desde un punto vista propositivo para aquellos que no tendrían obligación de escucharlo y que lo regulara desde un punto de vista total para todo el sector público, que si tendría la obligación de escucharlo, hace falta en el país este organismo regulador de importación de tecnología, de uso de la tecnología. Eso que mencionaba el doctor Vilar me recuerda que hace muchos años me llamaron para ser cirujano de tórax de un hospital de urgencias del DDF, llegue a revisar lo que había, había una cantidad de material de endoscopía que no se había desempacado, porque no había quien lo usara, había por lo menos 10 ó 12 equipos de endoscopia todavía de la que era rígida, había desde los más grandes hasta los más pequeños, nadie sabía ni como desempacarlos y seguramente ahí están todavía y como esto, en todo el país se da muchísimo, entonces un organismo regulador se impondría. La otra cosa es que pareciera que estamos en un callejón sin salida porque realmente la medicina actual es mucho mejor que la medicina de hace 50 años. Leía a un autor para alguno de los capítulos del libro que estamos por sacar con todos ustedes, Lundberg quien señala que en sus comienzos como médico en una población pequeña de Estados Unidos, una apendicetomía costaba 100 dólares, porque la diagnosticaba el médico general, se sostenía el diagnostico con la biometría hemática y la operaban y a los tres días se iba a su casa y costaban 100 dólares el internamiento, en la actualidad 10 mil dólares no alcanzan para atender una apendicetomía en lugares donde la cama cuesta 2 ó 3 mil dólares, y el hacia la reflexión: “no es racional pensar que volviéramos a esa medicina, es mucho mejor la medicina actual”, entonces él propone que debe haber una gran cruzada para racionalizar el uso de los recursos y todos somos responsables un poco de eso, las escuelas de medicina, las academias de medicina, las sociedades médicas todo el mundo que tiene que ver con la medicina, los hospitales privados por ejemplo deberían tener un organismo que regulara el uso de los recursos, la experiencia que yo he tenido con el uso de los recursos de los hospitales privados es que hay un dispendio brutal, como a nadie le cuesta, como va a pagar el seguro, que se pida todo lo que se necesite aunque sobre, y luego viene la otra parte, la tendencia de las aseguradoras a limitar el uso de los recursos desde el punto de vista no médico sino administrativo.

Dr. Domínguez: Muchas veces el médico justamente no tiene diagnóstico, si alguna disciplina no requiere de estudios de laboratorio es la dermatología, pero yo quiero ver un médico general que no le haga algo a un problema dermatológico, le manda un esteroíde, si no responde le manda estudios de laboratorio y no tiene ni la más mínima idea, pero esto va de la mano de la mala educación a nivel de pregrado, los créditos que se dan a dermatología son ridículos, siendo la especialidad con la patología más amplia, prácticamente no se le da importancia, resultado: el médico general no sabe tratar a nadie con enfermedades de la piel, estoy en desacuerdo con el Dr. Vilar, no todos los enfermos que llegan a un consultorio general los saben tratar el médico general, en este caso en particular, desgraciadamente así es, se mandan estudios de laboratorio sin tener diagnostico.

Dra. Ponce de León: El doctor Pelayo y el doctor Domínguez han tratado un punto muy importante tal vez no es la respuesta a corto plazo sino es una respuesta a largo plazo, pero es la formación de los alumnos en las facultades y escuelas de medicina, yo creo que enfocar el perfil con las competencias médicas de egreso de los alumnos de medicina hacia el aspecto preventivo, hacia el aspecto de racionalización en el uso de los recursos, hacia el buscar una medicina de primer nivel ejercida con calidad con experiencia con motivación y contando con los elementos fundamentales para realmente hacer una buena medicina. La Academia de Medicina esta trabajando en el diseño de estas competencias en conjunto con el sector salud este es un muy buen momento para trabajar en esto, definir que la enseñanza de la medicina sea principalmente hacia el aspecto preventivo porque el ser humano cada vez vive más tiempo, lo mejor es mantenerlo en unas buenas condiciones de saluda para que tenga una buena vejez. Entonces si tenemos una modificación en estos planes, los alumnos en este momento llegan a los hospitales deseosos de que les enseñen a interpretar una resonancia, una tomografía en saber cual es lo último terapéutica de X padecimiento, pero saber un esquema de inmunizaciones, en saber el manejo de las enfermedades más comunes no lo sabemos ni lo vemos en los exámenes profesionales, entonces es el momento de retomar las escuelas y facultades de medicina para modificar planes de estudio, definir cual va a ser el perfil de egreso de estos alumnos y trabajar conjuntamente con el sector salud para definir dónde, con qué va a trabajar el médico general para resolver este problema y evitar que siga creciendo.

Dr. Tanimoto: Como usted lo señala y ya lo soslaya aquí el doctor Rojas Dosal, por efecto de la transición epidemiológica, se calcula que en los últimos 10 años el costo de los medicamentos ha sufrido un incremento de mil trescientos por ciento.

Dr. Rizo: Es importante que todos los clínicos tengan conocimiento de la epidemiología, para que basados en los elementos epidemiológicos y económicos puedan hacer una evaluación adecuada de la tecnología sanitaria y conforme a esa hagan una evaluación económica de costo de efectividad, costo beneficio y administración de costos para que se puedan abatir y se pueda dar una mejor atención a la salud.

Dr. Hurtado: Es un tema que cada vez nos preocupa más a todos, yo en los últimos años he escuchado con preocupación no solamente en nuestro país sino a nivel mundial de este problema tan grave. Se nos han presentado de una manera muy ordenada muchos de los factores que pueden influir en la elevación en cascada irremediable de los costos de atención de la salud, pero creo que debemos considerar también que algunos de ellos son incontrolables desafortunadamente. Se ha hablado de la globalización de la medicina, de las influencias poderosísimas de las empresas fabricantes de tecnología, de fármacos, la preponderancia de centros donde se hacen investigación que están muy distantes de lo que nosotros podemos hacer, pero al mismo tiempo el reconocimiento de que todos los factores que se han señalado: como la educación del médico general, la educación médica continua, la regulación de la enseñanza en las escuelas de medicina etc. indudablemente que todas tienen que ver. Es muy importante también la participación de la política y de la economía, los factores de salud no pueden estar ajenos a los cambios políticos en el país, como tampoco a los cambios económicos y sociales. Se ha hablado de la medicina preventiva, pero quienes se encargan precisamente de obtener estas enormes ganancias en dólares también están muy atentos a lo que los médicos pensamos que puede hacer variar esto, yo he escuchado que en las ISES ya hay programas de medicina preventiva, las compañías de seguros están incorporando la medicina preventiva aunque sea de manera limitada, pero por lo menos lo hacen en padecimientos de una alta mortalidad en nuestro país; de tal manera que este problema es multifactorial y hemos escuchado en todos lados, en discursos, en la prensa, en la televisión medidas tendientes a mejorar esto pero desafortunadamente no es tan sencillo, se ha mencionado mucho el elevar el porcentaje del producto interno bruto destinado a atención a la salud, se ha hablado mucho de fomentar la investigación para generar nuestra propia tecnología y no estar comprando todos los equipos en dólares, pero esto no ha resultado tan sencillo. La educación de la población, incluso del médico debe seguir conservando los valores más importantes para preservar la salud, tener mucho cuidado en el aspecto humanístico del ejercicio de la profesión, tener mucho cuidado con la ética profesional, saber como defendernos de la presión de las compañías de seguros y de muchos agentes externos a nosotros que nos pueden ir llevando irremediablemente al encarecimiento de la medicina.

Dr. Rojas: Agradezco todos sus comentarios que hacen que esta visión se haga un poco más amplia, más completa y si habrá que tomar en cuenta unos puntos de los que ustedes proponen que no están dentro de este escrito, pero que se me hacia un poco complicado agregar mucha más información porque hubiera salido un escrito excesivamente grande, por ejemplo estos datos de posibles desviaciones no muy legales dentro de lo que es la actuación del personal en los hospitales y el exceso de personal promovido por los sindicatos, eso es algo que seguramente también esta provocando un importante encarecimiento de la medicina, tomare muy en cuenta todas las opiniones de ustedes y lo incluiremos en el escrito.

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