Regresa

El Dr. Tanimoto dio la bienvenida a los presentes y cedió la palabra al Dr. Fermín Valenzuela Gómez Gallardo para la presentación del trabajo: "Las novedades Terapéuticas, Ética en su Empleo" Al terminar la lectura solicitó a los presentes comentarios en relación al trabajo del Dr. Valenzuela.

Dr. Lifshitz: Creo que es un artículo muy bueno, muy global, tengo algunos comentarios, primero: hasta donde yo se la cisaprida no se ha retirado en México como pareciera decir en el texto; el segundo es el papel de las CROS, de las empresas que hacen investigación profesional; a mi al menos bajo la perspectiva teórica, se me hace una mejor solución que la que antes se adoptaba de buscar algún líder de opinión, pedirle que hiciera un trabajo de investigación que nunca hacía, me parece una mejor solución porque se puede regular, igual esto de los comités independientes de ética también me parece que es una buena solución para la investigación farmacéutica y lo que venia ocurriendo por mucho tiempo en nuestro país, desde luego que se puede corromper como todo y seguramente habrá algunos corruptos pero a mi no me parece que la idea debiera desecharse, por lo menos a mi juicio; la otra es que ya no tiene mucho sentido prohibir el acceso a la información farmacéutica para el público, porque esta al alcance de todo mundo en Internet, el PLM creo que se vende más al público que a los médicos, hacen su sociedad terapéutica en los condominios, uno de ellos tiene PLM y es el que receta a todos los demás; el Internet si no se puede regular o al menos hasta ahora no se ha podido regular, están metidas muchas cosas verdaderas y falsas, tal vez más falsas que verdaderas y el tercer comentario tiene que ver con el valor de la previsión farmacológica de los efectos, yo creo que tiene mucho sentido esto de que si conoces la farmacodinamia y puedas decir: si le doy este medicamento van ha pasar estas cosas, pero el movimiento este de la medicina basada en evidencias ha tratado de quitar eso y decir hasta que no se pruebe que pase este efecto, no podrías considerar que puede ocurrir en bases teóricas; todas las predicciones fisiopatológicas, y farmacológicas están ahora cuestionadas, precisamente por el movimiento de la medicina basada en evidencias. ¿Quién ha probado que usando este medicamento en estas circunstancias ocurren tales efectos? hasta que no se pruebe no se podría decir más, es decir, yo no estoy en contra de las previsiones, por supuesto uno como clínico tiene que tomar decisiones con lo que pueda, pero si habría que considerar que no están muy avaladas o muy disciplinadas hoy en día con base en esta propuesta de medicina basada en evidencia.

Dr. Domínguez: Tres preguntas, una ¿realmente estos medicamentos que se emplean y que dicen de liberación prolongada, a la par son tan efectivos como los otros que tienen mayor número de efectos adversos o no?; segundo ¿es verdad que todas las estatinas tiene prácticamente la misma acción? y tercero ¿es cierto que la serevispapena o sea el Baycol, se retiro porque era la más barata?.

Dr. Valenzuela: Todas las estatinas funcionan igual y el Baycol no se retiro porque era la más barata sino porque era la más potente en ese sentido, la rabdomiolisis que producía era mucho más evidente que con el efecto de otras estatinas, pero existe el riesgo con todas las estatinas, las rabdomiolisis se ven con mucha más frecuencia de la que se han reportado en nuestro país. El problema que tenemos con la liberación prolongada es que si tenemos un efecto toxico adverso el tiempo para eliminarlo va a ser mayor. Esto no ayuda mucho a disminuir el número de administraciones diarias y por lo tanto el apego terapéutico se ve favorecido.

Dr. Sámano: En relación a lo que comentó el Dr. Lifshitz, es cierto que en la actualidad está prohibido que se ponga a disposición del público la información, la verdad es que ocurre todo lo contrario y habría que decir que si es cierto que hasta la fecha en nuestro país nadie puede controlar Internet, esto todavía está lejos de ser un medio de comunicación masiva, es una comunicación muy selectiva, muy elitista, sin embargo, vemos como en otros medios de difusión como la radio y la televisión se transmiten anuncios de muchos productos y cualquier cantidad de cosas, todos hemos visto, u oído estas cosas que se publican y parece no haber alguna acción que pudiera modular o regular el que si ya todo esto no se puede prohibir cuando menos se analice el contenido de lo que se dice y que de alguna manera se cumpla, si no total por lo menos parcialmente con la divulgación de este tipo de información. El siguiente comentario tendría que ver con el trabajo en si, en donde realmente las novedades terapéuticas que se están analizando se limitan exclusivamente a modalidades terapéuticas farmacológicas pero ciertamente tenemos modalidades terapéuticas quirúrgicas como han sido, por ejemplo, la proliferación de métodos para disminuir de peso a los individuos que no han sido sometidos a pruebas clínicas extensas y que han dado como resultado complicaciones muy severas o la cirugía laparoscopica en donde uno se cuestionaría si, por ejemplo, en los inicios de este proceso fue ético el que muchos médicos estaban aprendiendo a hacer este tipo de cirugías en pacientes privados y cobraban por este tipo de cirugías y el analizar ahora si estas nuevas modalidades terapéuticas por el hecho de que causen menos dolor son "minimamente invasivas " cuando menos lo que es estéticamente porque por dentro no lo son, se ha aumentado en una manera indiscriminada el número de cirugías, por ejemplo, de funduplicaciones, y no sabemos cuales de ellas realmente están indicadas, si los pacientes han sido estudiados adecuadamente o no, se ha convertido en una moda terapéutica y junto con eso que obviamente sería capítulo aparte y no en este trabajo, estarían las modalidades diagnosticas que tampoco han pasado la prueba del tiempo, como puede ser la cápsula endoscopica y muchas otras cosas más que se anuncian como grandes contribuciones al diagnostico en medicina y pudiera no necesariamente estar sustentado. Finalmente quisiera terminar resaltando el aspecto del tema de la farmacovigilancia que por un lado admitimos, creo yo con pena, que en nuestro país no se lleva a cabo y que de alguna manera deberíamos de pugnar porque esto se impulsara, porque se volviese práctica común de la medicina, porque entre otras cosas además de permitirnos detectar los efectos secundarios, las consecuencias de nuestras terapéuticas, por otro lado nos permitiría sin duda disminuir el costo de la atención médica, me refiero, por ejemplo, a un hecho -porque sería muy amplio seguir comentando esto-, algo que todos los pacientes se quejan es el hecho de que uno le prescribe un tratamiento en el cual va a consumir 10 pastillas pero solo hay presentación o de 5 ó de 20 y el individuo se ve obligado a comprar más de lo que debería de comprar porque no existen presentaciones que se adecuen a su necesidad, o que uno pudiera prescribir el número de medicamento, la cantidad exacta que el paciente debe consumir, todo esto obviamente eleva el precio, yo se que hay justificaciones porque no tenemos farmacéuticos de profesión, porque no tenemos el control que debiese ser, pero de alguna manera todo esto esta redundando en el costo de los medicamentos. Finalmente para terminar el Colegio Médico de México tomó como una de sus preocupaciones cuando el gobierno actual promovió el que se cobrara o se le aplicara el impuesto al valor agregado a los medicamentos, el buscar alternativas de tratamiento como pueden ser los genéricos intercambiables medicamentos que han pasado verdaderamente la prueba de bioequivalencia y biodisponibilidad buscando medicamentos de alta calidad a bajo costo, lo primero que averiguamos en un sondeo bastante informal, es el desconocimiento que existe en la mayor parte de los médicos a cerca de la clasificación de los medicamentos, que tipos de medicamentos hay, cuales son sus características, lo que habla de la mala preparación que tenemos al salir de las escuelas de medicina y entregarnos a nuestra práctica profesional; el segundo problema lo encontramos con los intereses económicos de la industria farmacéutica, cuando quisimos tener la colaboración de ellos para poder difundir un programa que permitiera promover el conocimiento con bases científicas acerca de las diferencias y de los beneficios comprobados de unos fármacos vs otros, decidieron no colaborar con nosotros porque pensaron no era bueno a sus intereses, finalmente la tercera fue la Secretaría de Salud actual a quien presentamos este proyecto nos dijo que ya lo tenían contemplado, que ya lo estaban llevando a cabo, lo cual no es cierto nosotros pensamos que una de las fallas de la bien intencionada campaña que se hizo en el pasado, en relación a promover el uso de estos medicamentos es que se olvido del médico y el médico es el que tiene el poder de recetar y escribir la receta y de recomendar o no un producto, eso lo hace en base a su convencimiento ético, queremos creer que esta recetando lo mejor y lo más barato, pero si no lo saben es difícil revertir esto.

Dr. Tanimoto: Nada más quiero comentar una cosa con relación a la fármaco-vigilancia, hace algunos años existía en el mercado un producto Partel del laboratorio Parke Davis que provocaba insuficiencia renal y muerte de los niños a los cuales se les administró, se retiro del mercado en los Estados Unidos de inmediato, sin embargo, tanto en los países latinoamericanos, como México, no desapareció de los anaqueles hasta que se vendieron todos los productos a pesar de su toxicidad y así como ese producto hay varios; con relación a lo que se mencionaba de la cisaprida, se sigue vendiendo libremente en México.

Dr. Kretschmer: Quiero hacer referencia a un reciente artículo sobre la necesidad de profesionalizar nuevamente la práctica médica que apareció en el NJM, donde hace hincapié hojas enteras dedicadas a la relación de los médicos con la industria farmacéutica y dice que las escuelas de medicina han fallado en establecer reglas más precisas, ahorita está libre ya el estudiante de medicina, luego el médico se acostumbra, como que va a ser una parte esencial de su profesión estar en relación con la industria farmacéutica en forma de los muestreos y toda esta seducción de regalos y demás y él recomienda que se ponga un tajante, una barrera en algunos habemos médicos que nunca hemos recibido un muestrero y no quedamos necesariamente atrás y que esto es una función que recae en la escuela de medicina que ha dejado atrás y convendría quizá recalcar que las capacidades de la industria farmacéutica de seducir al médico con regalos, muestras, libros, existe una variante una variante nueva que pagan ediciones enteras en libros en donde lleva una pequeña nota diciendo que es una cortesía el libro se regala generaciones enteras de nuevos médicos, que ya llevan una pequeña marca de agradecimiento que se reflejara en ciertas conductas de prescripción, a eso hay que poner una raya y se extiende esto a las academias e instituciones, aparentemente no pueden darle llevar a cabo una reunión sin la ayuda, se toma como natural, hay que pedirle ayuda a la industria farmacéutica, se cobran de alguna manera.

Dr. Viesca: Un poco en el mismo sentido de lo que dijeron Roberto y el doctor Sámano; hacía Fermín un planteamiento que a mí me parece importantísimo, es esto de la construcción de la fármacopea que va a manejar cada médico en particular, pienso que es ahí donde las escuelas de medicina debemos poner atención; si planteamos como construye el médico recién egresado su armamentario medicamentoso, se construye casi siempre en función de lo que le lleva los muestreros y eso es una primera cosa verdaderamente escandalosa, no hay un criterio ni de toxicidad, ni de clasificación farmacológica, ni de ventajas entre un medicamento y otro sino que se dan porque se los anuncian más bonito, porque llego primero y tiene un impacto; en este sentido yo pienso que si podríamos poner atención en las escuelas y facultades en dos aspectos, uno tratar de aumentar contenidos de terapéutica dentro de los currículos, terapéutica como tal, una secuencia de farmacología a terapéutica general y ayudar a que el estudiante de medicina vaya construyendo en este sentido sus criterios y lo segundo el insistir en los criterios éticos que llevarían a contrarrestar las modas, es otro problema que quizá podría ser material de un análisis que veamos aquí: Modas terapéuticas vs eficiencia y una práctica médica adecuada.

Dr. Rivero: Tenemos la experiencia de 6 años en el Consejo de Salubridad General, ustedes recuerdan que una de las funciones fundamentales del Consejo, es definir los fármacos que deben utilizarse en el sector público, aquí esta Octavio Amancio que manejo ese proyecto en los últimos dos años y la impresión que tenemos es que la presión es terrible por todos lados, pero lo que es muy interesante es esto, en la experiencia de nosotros, la presión de los fabricantes-comerciantes era de esperarse, no había semana en que no llevaran dos o tres medicamentos nuevos con los correspondientes telefonemas de amigos que triangulaban para recomendar a fulano o mengano, que ese medicamento por favor si entrara, que es muy importante; digo realmente la lucha durante 6 años fue terrible, terrible para defendernos de que no nos inundarán, pero lo que es muy interesante es que la presión más fuerte no era de los industriales ni los comerciantes, eran los médicos, voy a dar un ejemplo de lo que sucedía, lo voy a decir porque lo dije varias veces, el Instituto Nacional de Cancerología tiene contacto con diversos laboratorios que ensayan los medicamentos, entonces les regalan el médicamente durante 1 ó 2 años para que traten a sus pacientes, con los resultados que ustedes conocen más o menos de la quimioterapia, después de ese lapso, se sienten obligados a presionar al Consejo para que el medicamento sea incluido en el cuadro básico, esto que sucede con el Instituto de Cancerología era una relación con todos y no era sólo cuestión de los medicamentos, realmente la presión más terrible es en los insumos, una compañía grande llega al ISSSTE y le dice: tú tienes problemas para tus análisis, entonces todo este equipo te lo voy a prestar, te presto un equipo por 10 millones de dólares o más, nada más hay que comprar los insumos, entonces la presión para que el aparato entre en el cuadro básico no es ya del industrial, el ya encontró el mecanismo para hacer la presión, la presión es de los médicos que están utilizando esos aparatos para medir las constantes que quieren. Otra cosa que fue mencionada es la importancia que tiene la escuela de medicina al respecto, aquí se ha dicho muchas veces que el crecimiento fundamental de la medicina en los últimos 50 años es conocimiento científico, desarrollo tecnológico y el problema económico, si son los tres aspectos más importantes en los que ha cambiado la medicina, las escuelas de medicina no mencionan nada de esto con sus alumnos y en el aspecto del conocimiento, quizá donde ha aumentado brutalmente el conocimiento es en farmacología, pero no solamente la farmacología, sino lo que mencionaba Carlos Viesca, en la terapéutica, yo recuerdo -voy hablar de prehistoria- las clases de Demetrio Mayoral Pardo que era un farmacólogo médico es decir él recetaba, no solamente nos daba nociones de los poquísimos medicamentos que existían -hace 50 años- sino que además decía cómo se prescribía y como había que cuidar al enfermo para la prescripción, como había que seguirlo etc., no se les da a los alumnos ninguno de estos tres aspectos que son fundamentales, de como se ha modificado la medicina en los últimos 50 años, el conocimiento y fundamentalmente la utilización de medicamentos y el gran desarrollo tecnológico con todos los asegunes que tiene; esto que mencionan de la cirugía laparascopica es absoluto, en muchos lugares el médico ha aprendido a hacer la cirugía laparoscopica con pacientes privados a los que les cobra, en ocasiones con bastantes problemas, muchos casos en los cuales se ha ligado un uretero y cosas por el estilo, yo creo que es muy importante que esto se los transmitiéramos al actual director de la Facultad, con el objeto de ver como puede ser manejado, quizá a través del curso de Historia y Filosofía de la Medicina, para que los alumnos no tuvieran solamente conceptos muy clásicos, -he revisado con todo cuidado el programa- sino que nos metiéramos ya un poco a esto que es el problema actual de la medicina. Nosotros hemos hecho un esfuerzo muy modesto con la experiencia que teníamos Tanimoto y yo del Consejo de Salubridad General, recuerdan que publicamos un libro sobre genéricos: Uso de los Medicamentos en la clínica, esto lo convertimos el año pasado en un proyecto que se llama Prescripción Basada en Evidencias, tomamos los cerca de 600 medicamentos que teníamos catalogados, utilizamos los aspectos farmacológicos que fueron diseñados por farmacólogos, después ponemos las indicaciones clínicas fundamentales y después hacemos un resumen bibliográfico de lo que salió de ese medicamento en los 2 ó 3 últimos años, para que realmente se diga si sirve o no sirve, hay cosas tan absurdas como algunos medicamentos para el asma que no sirven para nada, como creer que el asma es una enfermedad alérgica cuando es una enfermedad inflamatoria fundamentalmente, el análisis se completa con este estudio bibliográfico, el cual debo decir que tampoco es fácil encontrar, se da uno cuenta que ya los que maneja por ejemplo Cochrane, deben de estar en relación con la industria farmacéutica, seguramente, porque los resultados de ellos están sesgados en forma tal de que no se comprometen a ir en contra de un medicamento con el que claramente hay problemas; luego completamos la ficha de cada uno de estos medicamentos con los que existen en el mercado en México, su precio y en el caso de que haya genérico ponemos detalles del mismo, todo esto está en la página web de Facultad de Medicina bajo el nombre de Prescripción Basada en Evidencia, ojalá y alguien lo vea y lo ven ustedes para que nos corrijan algunas de las fichas, porque es un esfuerzo hecho entre nosotros, realmente le pedimos la ayuda a especialistas en cada una de las áreas, pero yo creo que debe ser revisable, tengo la idea de que revisáramos un grupo de medicamentos cada mes, son 23 grupos de medicamentos, los que estaban en el Consejo, creo que este es un asunto de particular importancia y ojalá muchos de ustedes que van a tener el contacto con el nuevo director Doctor Narro lo sensibilicen para encontrar la forma de que se manifieste a los alumnos.

Dr. Tanimoto: El aspecto clínico del libro al que hace referencia el maestro Rivero fue cuidadosamente revisado y escrito por el doctor Lifshitz.

Dra. Juárez: Deberíamos remontarnos a la ética porque si bien estamos inmersos en esta gran publicidad de los laboratorios y de la tecnología que nos permite tratar de dar beneficio al paciente, parece que perdemos el otro principio, "primero no dañar" y que esto requiere de una base, como un aprendizaje, que se nos haga una actitud de hábito profesional, pues de otra forma no tendríamos la capacidad física para saber diferenciar lo que realmente vale de lo que no vale, es ahí donde se debe trabajar un poco más profundamente con los alumnos de medicina. En los estudios que se han hecho, -en 93 salió un estudio muy importante- en relación cómo se actualizaban los médicos en el aspecto terapéutico se vio que es precisamente a través de la propaganda del laboratorio la actualización más frecuente de los médicos y no el esfuerzo original, esto se suma a otros factores que aquí ya se han analizado y que son la rapidez de recambio del conocimiento, la falta de métodos para actualizarlos, quizás ahí también debería de haber énfasis en que tuviéramos la formación para poder actualizarnos de manera metódica, critica, buscar la evidencia científica, de que no solamente escucháramos a quienes tienen intereses de promover algo que seguramente los va a beneficiar adicionalmente.

Dr. Fernández González: En un trabajo que hicimos con el doctor Sámano para investigar los conceptos de profesionalismo médico y tratar de compartirlo con nuestros colegas médicos colegiados, encontramos que el conflicto de intereses norma la actuación de asociaciones, sociedades, academias, colegios en general y que trasciende hacia arriba y hacia abajo desde la escuela de medicina, eso por un lado ha sido documentado porque aún editores de grandes revistas como Lancet, The New England Journal of Medicine han sido removidos de su posición por conflicto de interés, por promocionar procedimientos diagnósticos terapéuticos y particularmente farmacológicos a través "de esos lideres de opinión" que aceptan incentivos económicos para destacar la eficacia o eficiencia de algún procedimiento, de algún medicamento etc. El problema de México es que nuestras organizaciones médicas caen o caemos en este conflicto de intereses, en ese proceso de investigar el apoyo de academias, sociedades o asociaciones para promover el conocimiento del uso de genéricos intercambiables, recibimos de más de una asociación de carácter nacional con más de 8 mil asociados el rechazo a la participación, porque eso implicaba que no podían hacer sus reuniones médicas, sus congresos. Si ustedes van, como van todos ustedes, a los congresos nacionales verán ustedes que los walkers -que así le llaman en Nueva Orleáns a los que andan llevando gentes a los cabaréts, ahí en las calles- se quedan cortos con los promotores de las compañías farmacéuticas que están dando boletos para la rifa de un estetestocopio, para llevar a la gente que va al congreso a escuchar una platica que promociona un producto terapéutico; esta es una situación de carácter ético fundamental que necesitamos corregir a todas luces inmediatamente. Por otro lado el concepto de enseñanza en farmacología en nuestras escuelas de medicina, no creo que sea muy distante de una formación verdadera para que nuestras nuevas generaciones de médicos sepan realmente prescribir, no bajo la influencia de los promotores, como yo les llamo, -ahora ya son chicas atractivas corta minifalda y maletín negro las que promueven los fármacos en todos lados. Realmente el doctor Valenzuela mencionó que 50% del costo de la atención esta dado por el costo de los medicamentos, si el problema demográfico más importante es el envejecimiento y junto con ellos la transición epidemiológica con grandes costos que conlleva el futuro nuestro y de la atención de nuestros pacientes por cuanto se refiere al apego al plan terapéutico, a la adherencia al plan terapéutico en enfermedades como diabetes, como hipertensión que son muy comunes en este país nos va a dar resultados deletéreos muy graves y de gran costo en México. Entonces yo siento y uno mi voz a la necesidad de modificar los planes terapéuticos, ya los viejos no aprendemos nuevas maromas pero a las nuevas generaciones de médicos necesitamos enseñarlos a que verdaderamente sepan de que estamos hablando y lo que están prescribiendo.

Dra. Rivero: A mi me parece doctor Valenzuela, que su trabajo, que me causa la impresión de mucha seriedad, ofrece un poco más realmente de lo que indica, lo digo en un sentido positivo, este tema de la fármaco-vigilancia y todos los temas que esta usted diciendo aquí me da la impresión de que son temas políticos, desde Aristóteles ética y política han formado una unidad, pero de alguna manera la ética se ha quedado más reducida al plan individual, a las normas del individuo, a las actitudes y esas actitudes del individuo cuando se sopesan a nivel social como decía Aristóteles, ya pasan al ámbito de la política. Yo como subtítulo le pondría: Una Revisión Sobre la Ética y la Política de la Prescripción, porque usted esta hablando de la ética y la política, ahora no sé que tan peligroso sería hablar de la política de la prescripción, porque todo lo que han estado aquí discutiendo son políticas de la prescripción, sería un poco peligroso y mejor lo dejamos en ética, pero creo que están hablando de política, también esto le da un sesgo importante, no es nada más la cuestión del médico individual, que hace, como conoce, sino que lo está involucrando, como le hacemos para que esta sociedad en la que vivimos entienda eso.

Dr. Pérez Tamayo: Yo quería resaltar un hecho que ha surgido en varios de los comentarios, siempre hay alguien que señala, " eso ya no se enseña así", o "no se enseña, la facultad no a cambiado", la práctica si ha cambiado y en cambio la facultad sigue siendo la misma que conocimos hace 50 años, que transformaciones quisiéramos dar en el seno de la facultad, de que manera podemos enfrentarnos a la nueva práctica a la práctica del siglo XXI, desde luego no con los programas del siglo XX, necesitamos una transformación, que tipo debe de ser esa transformación, como vamos a modificarlo no solo la filosofía porque la filosofía ya la tenemos cambiada nosotros, sino la práctica el ejercicio de la docencia de la medicina, me parece a mi lo introdujo Fermín ahora y nuestros recuerdos de la época, yo fui alumno de terapéutica médica de un maestro que se llamaba Luis Augusto Méndez que daba la clase, el era un clínico y nos decía como prescribir y escribía las formulas en el pizarrón, esto es una cosa que ya paso hace mucho tiempo, ahora hay que aprenderse la farmacopea, pero que clase de modificaciones necesitamos enfocar en nuestra facultad para que los médicos del siglo XXI ejerzan de acuerdo con la medicina del siglo XXI, ahora yo estoy de acuerdo en que esto es político pero es más bien de política económica porque hemos estado dando la vuelta alrededor de que esto es muy caro cuesta mucho etc., pero todos estamos convencidos de que la industria farmacéutica es una familia de asaltantes son verdaderamente Aliba ba y los 40 ladrones yo no se si ustedes se acuerdan que Miguel Bionshet y Gerardo Bueno hace muchos años hicieron un estudio sobre cuáles eran las buenas inversiones en el país, yo recuerdo que las dos mejores inversiones era por un lado la industria farmacéutica y por otro lado la industria automovilística, eran las que redundaban más beneficios a los inversionistas desde luego la primera era la industria farmacéutica, la regulación de los precios y la regulación de estas campañas de las que todos nos hemos quejado, ahora yendo por el periférico uno puede ver los anuncios de algunas medicinas, hay una muy buena que dice que si usted obra bien se va al cielo, si obra mal para eso hay este laxante, a mi me llamo la atención porque, pero este es el tipo de cosas que no vamos a poder controlar, hay que encontrar la manera de proteger al médico y a través del médico al paciente en contra de este tipo de campaña comercial yo si creo que deberíamos de pensar que hacer con nuestra facultad, me refiero a la enseñanza de la medicina.

Dr. Tanimoto: A mayor abundamiento lo que dice Ruy, en las páginas financieras surgió una nota de que Pfizer con la venta del Viagra, va a comprar la industria europea en una cantidad de 60 mil millones de dólares.

Dr. Valenzuela: Yo quisiera referirme a varias cosas, primero el tema de la educación, en el año de 1998 se cambió el programa de farmacología porque en segundo año se daba una larga lista de medicamentos y se le decía al estudiante para que servían y como se utilizaban, yo nada más veía la cara que ponían los estudiantes, cuando les decía: la ouabaina se debe utilizar únicamente en pacientes que tengan insuficiencia cardiaca congestiva venosa y que cursen con flutter auricular y ponían una cara y abrían unos ojos así de grandes, no tenían ni la más remita idea, porque los estudiantes en segundo año nunca han visto a un enfermo más que a su abuelito, a su tío, a su hermanito pero no tienen idea de lo que es eso, no saben lo que es la suficiencia cardiaca, menos sabrán lo que es la insuficiencia cardiaca, entonces cambiamos por completo el plan de estudios, estamos revisando aspectos generales en farmacología, mecanismo de acción, interacciones con receptores, cosas que ellos si saben, para los cuales si tienen un referente teórico, en el tercer año pusimos un curso de terapéutica y aquí se nos presento un reto muy importante, ¿cómo enseñamos terapéutica?, no podemos enseñar toda la terapéutica, es iluso pretender hacerlo, lo que hicimos fue tomar lo que ellos veían en fisiopatología y sobre un esquema, sobre el diagrama fisiopatológico buscamos cuales son los puntos que son sensibles, sobre los que podemos incidir farmacológicamente y las consecuencias, lo que hacemos es como un layout, tenemos el diagrama fisiopatológico, tenemos el conocimiento farmacológico, lo ponemos junto y vamos generando -esperamos, tenemos buenos datos para pensar que así es-, lo que sería un proceso racional de prescripción, al menos de búsqueda de familias de medicamentos que puedan utilizarse para incidir en diversos puntos y esquemas fisiopatológicos, utilizamos 24 ejemplos basados en las patologías más frecuentes en el país para ver cuál es la terapéutica y además les hemos pedido a médicos, clínicos, no quiero farmacólogos de laboratorio, no quiero químicos, no quiero biólogos, no quiero genios, quiero médicos que están frente al paciente todos los días con quienes hemos estado trabajando en este esquema desde que se inicio y pensamos que con buenos resultados, algo se esta haciendo no suficiente, estoy de acuerdo, pero algo se esta haciendo, no estamos en las épocas de Mayoral Pardo, ni en las épocas de Guerra, estamos ya en otra época, estamos ingresando al siglo XXI con graves dificultades de comprensión de nuestros queridos amigos del Consejo Técnico, pero hemos ido avanzando. Por otro lado me quisiera referir a comentarios sobre si esto era político o ético o que cosa es, hice una revisión sobre ética y la prescripción, me costo muchísimo trabajo poner esas palabritas ahí, porque primero yo no le veía mucho la parte ética, si veo la parte política, si veo la parte económica, hemos entrado en discusiones graves, gravísimas en relación a la fármaco vigilancia, hemos estado en posiciones totalmente opuestas a las del gobierno; creo que aquí hay un problema político que no hemos citado, lo que pasa es que tiene que entrar de una manera colegiada, lo de fármaco vigilancia es algo que hemos venido insistiendo desde principios de los años 90 y hasta la fecha seguimos sin un programa nacional de farmacovigilancia, tenemos un problema que es la falta de profesionales en el país, es un problema grave es algo que se tiene que tomar con toda seriedad, para no seguir los pasos histéricos de la FDA, -ya algún secretario de estado lo hizo de manera absurda- y dejar de lado otra serie de acciones que no se cancelen. Yo entro en conflicto y lo voy a abrir así, con esto en la medicina basada en evidencias, una de las cosas que yo creo que deben prevalecer en la práctica médica es la racionalidad, cuando yo baso mi acción en la evidencia recopilada por otro, entonces lo que estoy haciendo es simplemente la experiencia de otro la paso para acá, les voy a poner ejemplos: la carbamazepina mejor conocida para muchos de ustedes como Tegretol es un fármaco extraordinariamente eficaz, sirve para muchas cosas, previene la migraña, es antioxidante, funciona con el dolor reumático potenciando algunos analgésicos, tiene muchas cosas, por su propio mecanismo de acción lo podríamos explicar; si yo sigo los patrones que la evidencia de Cochrane me señala para el uso de la carbamazepina, podría meter a mis pacientes en graves conflictos, porque la población mexicana por alguna razón no metaboliza adecuadamente la carbamazepina junto con otros muchos medicamentos que siguen la misma vía metabólica y alcanza niveles altísimos que son tóxicos para la población mexicana, creo que es una fuente más, cual es la experiencia de los otros, cual es mi propia experiencia, que me dice la razón, yo creo que si nos vamos por la evidencia o por la parte teórica, la posibilidad de que nos equivoquemos es extraordinariamente alta, a mi me encantaría que esto pudiera ser un tema de discusión: ¿cuál es valor real de la medicina basada en evidencias?, yo tengo confusión, yo personalmente, estoy abriendo una de mis dudas yo personalmente no acabo de ponerme de acuerdo conmigo mismo. Una cosa que a mi me parece muy importante y algo que no hacemos es, primero considerar a los medicamentos, -y a muchos de los procedimientos médicos como de alto riesgo-, aquel que considere que un medicamento es inocuo no debería jamás tomar una pluma para escribir una receta, entonces si aceptamos de entrada que la administración de una aspirina a un niño con una enfermedad viral lo puede llevar a la muerte con un síndrome de Reyé, no se que tan frecuente sea esto, pero que la posibilidad existe es real y se han muerto, entonces si conocemos el riesgo, si lo aceptamos, que hacemos para manejarlo en nuestra práctica clínica cotidiana, no únicamente a los medicamentos sino a todas las intervenciones médicas que hacemos, cómo están nuestras bases de manejo del riesgo y cuáles deberían ser los elementos que nos llevarán a manejarlo adecuadamente, esto surge cada vez con mayor importancia en muchos países, en Europa hay un curso que se llama manejo gerencial de riesgo; que tanto nosotros manejamos adecuadamente el riesgo y cuáles deberían ser las bases para manejarlo en la práctica médica, lo quisiera dejar simplemente como una pregunta abierta.

Se han dado cambios en la ley general de salud no sé si ustedes estén al tanto de esto, afortunadamente en México estamos entrando al campo de la política, se consiguió después de mucha insistencia, con la presión de diferentes agrupaciones que queden nada más dos grupos que van a ser los innovadores y los medicamentos genéricos intercambiables, ya no va haber genéricos o similares, o son innovadores o son genéricos intercambiables con todas las pruebas de intercambiabilidad, lo cual siento es un gran avance desde el punto de vista sanitario. El otro punto que yo quisiera también mencionar es la relación médica con la industria farmacéutica, como bien dice el Doctor Kretschmer es el tema que más ha destacado el NJM, todo empieza con free lunch, llevan años ya en la discusión, verdaderamente años, yo creo que en cada número sale al menos una notita, una carta, esto es un punto fundamental porque nos esta hablando de como nos relacionamos con la industria farmacéutica, la Asociación Médica Americana, saco un código de ética en el año 2001. Llegar a ese grado de pragmatismo es absurdo, es francamente absurdo, porque es una manera de darle la vuelta al asunto esencial que es la relación verdadera que se establece y cuál es la influencia que la industria farmacéutica tiene sobre la práctica médica de todo mundo, a lo mejor valdría la pena también empezar a rascarle por ahí. En la Academia de Medicina había un grupo que a mí me habían pedido que coordinara, de la relación de la industria farmacéutica y la academia de medicina, ese grupo dejó de funcionar déjenme decirles cuando, cuando llegamos a analizar los aspectos éticos de la relación entre la industria y la medicina, creo que aquí hay un punto que deberíamos analizar, no es trivial yo creo que es un punto que esta marcando la cotidianeidad de la práctica médica.

Dra. Juárez: Sin querer defender a ultranza esta tendencia de la medicina basada en evidencia, yo quisiera comentar que por supuesto este esfuerzo de sistematización es el resultado de una investigación que en los años 80 tuvo una gran producción y dio lugar a que se hiciera este esfuerzo para poder practicar en el paciente individual, que de ninguna manera está contemplando en que se convierta en una receta de cocina, porque esta considerando el juicio clínico en todas sus partes, el juicio clínico está en esta condición que mencionaba el doctor Valenzuela en cuanto a la racionalidad, por supuesto que se tienen que hacer esfuerzos para que la evidencia mexicana también sea parte de este movimiento; se tendría que sistematizar esta experiencia, experiencia que es ya como una condición nacional en cuanto a los efectos de ciertos medicamentos, por otro lado ciertamente esta parte del riesgo parece ser que es una situación ya muy difundida que se esta tomado en cuenta inclusive en el paciente individual, yo quisiera comentar, creo que estoy muy perseverante en esto, pero probablemente estoy en esa etapa, en que cualquiera de estos esfuerzos que en un momento dado están tratando de encausar nuevamente nuestra profesión derivan del hecho de que como individuos profesionales, a lo mejor también estamos un poco confundidos y alejados de lo que son los principios básicos que han dirigido la función que estamos tratando de llevar a cabo. Nuevamente yo invito a que reflexionemos en que tendríamos que apostar a la ética personal de los médicos y formarles, -se puede todavía en los médicos en formación-, los hábitos de conducta ética necesarios para que puedan llenar los objetivos de la prescripción.

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