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El Dr. Tanimoto dio la bienvenida a los presentes y cedió la palabra a la Dra. Irene Durante Montiel para la presentación del trabajo: "La Función del Médico como Educador ¿Es posible realizarla en forma Ética?" Al terminar la lectura solicitó a los presentes comentarios en relación al trabajo de la Dra. Durante.

Dr. Fernández Varela: Voy hacer algunas observaciones: me parece que el título es muy atractivo y me da la impresión de que quizás hay demasiado énfasis y espacio para explicar aspectos de la ética y la moral y resta importancia a lo que realmente es el objeto de este artículo, "La función del médico como educador", y esta educación impartida en forma ética. Me parece que aquí hay algunas cosas mezcladas, por ejemplo, en la página 6 dice que la educación es la información, no necesariamente es así, una cosa es informar y otra cosa es educar, es decir, la educación la veo como formación, un proceso formativo que inclusive tiene un objetivo preciso que tiene una metodología etc. etc., indudablemente que el médico debe ser un educador. Hace 27 años en Iztacala incluimos dos módulos de Pedagogía a la carrera de medicina, porque consideramos que esa es una de las principales funciones del médico. Otra cosa que me gustaría también señalar es que, quizás valga la pena hacer mención de la función del médico como educador del propio médico, del equipo de salud etc. etc. que son dos tareas diferentes; quizás hacer una discusión más amplia de lo que al principio se señala en el sentido de hasta donde el médico debe impartir conocimientos, atendiendo a las teorías hipocráticas de qué se debe decir al paciente, qué no se debe decir, quizás haya que hacer un poco de hincapié en esto y una discusión en el sentido de qué se le da al paciente y que no se explica, desde luego con claridad ya que este principio de economía es el que nosotros tenemos que hacer valer, precisamente mediante una educación adecuada a los pacientes y a las comunidades. En fin el tema me parece muy atractivo, creo que es una parte sustancial de la función del médico, para mi siempre ha sido muy importante, pero creo que podría ampliarse la parte donde se discute realmente esta educación y hasta donde estos objetivos éticos están respetados o no y quizás disminuir un poco la explicación de carácter filosófico de la primera parte del artículo, de todas maneras yo felicito a la Dra. Durante por su interés en este tema.

Dr. Fernández González: Yo me sumo a la felicitación, cierto que nuestro papel fundamental, esencial es con nuestros pacientes, hoy que atendemos a pacientes mejor informados más demandantes, frecuentemente mal informados por estas fuentes a que usted hace referencia en el proceso de formación de las nuevas generaciones de médicos, yo no encuentro que estemos dándole el énfasis necesario a nuestros estudiantes próximos doctores, para que sepan ejercer el acto de la enseñanza primariamente con el enfermo, en donde le digan que es la enfermedad que tienen, que quiere decir la diabetes, que quiere decir la hipertensión, que quiere decir el cáncer, por qué ocurre, que se puede hacer, que se debe de hacer, como poderlo educar para que tenga auto-cuidado, para que tenga la adherencia y el apego del plan terapéutico que sugerimos. Esto va de la mano con lo que el Dr. Fernández Varela ha publicado y ha trabajado en CONAMED, en cuanto al consentimiento informado, no se puede llegar a tener una verdadera confianza en que el paciente vaya a aceptar nuestra sugerencia, nuestro pronóstico, las alternativas, si previamente no nos hemos sentado con él a explicarle que es en si la enfermedad y la relación con factores causales, de los cuales la parte no farmacológica de la atención cobra una relevancia tan importante como el acto farmacológico, yo sugiero que los autores consideren esta parte y pudieran ofrecernos en la revisión del mismo, algunos aspectos relativos a esto, el tener un marco ético, bioético, moral básicamente a lo que nosotros nos referimos. Con el Dr. Sámano hemos trabajado sobre el profesionalismo médico, que es en esencia nuestra responsabilidad con el paciente en primera instancia y en el contrato social que tenemos celebrado con la comunidad, en dónde debemos enseñar a esa comunidad como cuidar su salud.

Dra. Juárez: Yo tengo una inquietud alrededor de esto en función de que parece que en la actualidad existe una valoración acerca de la relación deliberativa o coparticipativa en estos términos de igualdad del paciente y el médico y que en esta función de educador tendríamos que revisar esa condición de igualdad o de asimetría. Por cierto parece que también existe y sigue vigente el concepto de que la relación a pesar de todo sigue siendo asimétrica por el grado de conocimiento de uno y el grado de información del otro, creo que es una oportunidad para situarlo en este contexto del médico como educador y en donde se ubican esta condición en esta relación que tanto sé esta promoviendo, parece tener una parte muy fundamentada en el ejercicio de la ética y la economía pero como que resulta necesario valorar esas ventajas y desventajas y hasta que punto es conveniente, pues nada más declarar esta igualdad bien analizada en estos términos y que se ubique en este papel de educador la responsabilidad total al paciente, porque es cierto esta actitud de los médicos, que sobre todo médicos en formación, muestran día con día por lo menos en su percepción es que el paciente se esta convirtiendo en su enemigo, creo que aquí hay que darles las herramientas para que puedan actuar seguramente, con seguridad, convencimiento, convicción, en esencia de la profesión, porque esto se repite día con día, es una verbalización del contenido y algunos casos llega la situación critica de decir primero yo y luego el paciente. Esto me preocupa mucho, el contexto médico y el contexto educativo porque es el médico que ahorita se esta formando y esta consiguiendo su posición, de esta manera podría ubicarlo y darle esas herramientas comprensión y carácter, de donde esta la igualdad real y cual es su papel como médico.

Dr. Larios: Yo quisiera hacer un comentario en relación a como podría conseguirse la función del médico como educador, valdría la pena que se tomara en cuenta esto para ver si se incorpora, porque yo creo que la función muy importante del médico como educador es ante el paciente, pero también como formador de recursos, porque eso no se menciona o cuando menos no se insiste en él, yo creo que habría que diferenciar, porque el médico como formador de recursos es una persona que se dedica como una parte muy importante de su actividad a la docencia y en ese sentido yo creo que vale la pena insistir que el educador no es como antes se pensaba, que se nace siendo buen profesor sino requiere de una formación a su vez para ser buen educador, lo que se llama o se llamaba desde hace muchos años la profesionalización de la docencia, que finalmente la docencia es una parte de la educación, el concepto de educación es un concepto mucho más amplio, por ejemplo, la docencia es específicamente en el terreno de la formación de una persona o participar en su formación. Yo creo que valdría la pena mencionarlo porque el médico como educador tiene una función muy importante como formador de recursos nuevos y no nada más a los médicos, sino a todo un grupo de personas como serían enfermeras, trabajadores sociales en lo que se llama equipo de salud, eso habría que tomarlo muy en cuenta. El otro aspecto como ya se mencionó, es el médico en su función educadora ante el paciente, ahí también hay que insistir qué tanto el médico esta capacitado en su propia formación para educar a su vez a ese paciente, porque a veces hablamos de que hay que llevar a cabo acciones pero no pensamos en la gente que va a llevar a cabo la acción, el médico para llevar a cabo una buena acción educativa ante el paciente debe tener una formación a su vez para poder hacerla adecuada y la tercera que ha sido mencionada desde hace muchos años en escritos del Dr. Chávez, en donde se habla la obligación que tiene el médico en su propia formación, aquí parecería una redundancia, ¿qué tanto el propio médico tiene obligación de estar en un proceso de educación permanente? Pero yo creo que vale la pena también mencionarlo porque el médico tiene una obligación de estar actualizado y es un principio básico de tipo ético el estar actualizado con aspectos médicos y también en aspectos docentes para poder enseñar y formar nuevos personas que actúen en la forma como se concibe que deban de actuar.

Dra. Paulina Rivero: Desde el ámbito que me es propio, que es la filosofía tengo algunos problemas con la forma en que ustedes concretan la división entre ética y moral, porque dicen que la ética se ocupa de la moral y la moral de las acciones humanas y por lo tanto lo que ustedes están haciendo es un modus o ponens que invalidad lo que están diciendo, si la ética se ocupa de la moral y la moral de las acciones humanas, la ética se conforma de acciones humanas por deducción, entonces más bien lo que yo les propondría es que ustedes consideraran -que esta en la mesa de discusión- más bien que la diferencia entre ética y moral es que la ética se cuestiona la moral y la moral se sigue sin cuestionamiento, la moral es lo que seguimos sin pensar, lo que aprendimos lo que nos enseñaron mientras que la ética es la labor de cuestionar aquello que hemos aprendido a nivel moral y en ese sentido sería una distinción que creo les podría servir inclusive más para el cuerpo general del escrito, se puede discutir eso y hay ramas prácticas de la ética que no son deontológicas, entonces más bien yo la referiría la deontología y creo que les serviría más a ustedes referirla a las éticas normativas a la búsqueda de normas, más que al hecho de ser prácticas porque habría otras éticas prácticas que no serían deontológicas, yo no si se pueda realmente sostener la división entre variables culturales y variables utilitarias y vitales porque también son culturales yo no veo mucho el camino de cómo resolverlo, pero estaría como para discutir, si ustedes quisieran que platicáramos de esto con mucho gusto me interesaría discutirlo y por último me da la impresión de que en la página 6 cuando ustedes hablan de los retos éticos sin precedentes, en la cita que meten aquí de Conella, no se como se pronuncie, realmente les estorba en el camino de lo que ustedes quieren decir que viene en los renglones más abajo "el uso prudente de recursos para un mejor servicio y una mayor cobertura poblacional con un menor gasto sin comprometer la atención", me parece que por ahí van más, de que su preocupación es esa, todavía no tenemos para cubrir esto y ya estamos pensando en cosas que son para menos cantidad de gente. Estas son observaciones que me atrevo a hacer con mucho cuidado porque es la primera vez que estoy acá y aparte pertenezco a otro ámbito, si son útiles para algo, me dará gusto.

Dr. Vilar: Yo quería hacer el siguiente comentario, se ha dicho y todo el mundo ha oído hablar del médico como educador, creo que esto no todos lo tenemos en nuestro pensamiento, que el médico deba ser educador de sus alumnos, de sus colegas, de su equipo de salud y de la comunidad. Estoy implícitamente de acuerdo con los comentarios que se han hecho, pero quiero retomar el título de este escrito " La función del médico como educador" creo que el eje fundamental de este escrito va hacia su título, ¿ Es posible realizarla en forma ética?, la forma, creo que no hemos buscado con exactitud discutir si el médico debe ser un educador, por supuesto que debe ser, pero eso sería motivo de una discusión muy amplia. El eje fundamental de este escrito es las implicaciones éticas, eso creo que ha tratado de abordar este escrito; seguramente que hay muchas cosas como se dijo en el último comentario, hay que bordar más sobre los conceptos de ética y todo lo que implica el área ética con los cambios tan drásticos que se hacen en conceptos que antes parecían inamovibles y que ahora cambian; la sociedad, el avance científico y tecnológico han puesto a la ética consideraciones que en generaciones atrás la gente ni siquiera se cuestionaba, porque no existía los cuestionamientos, pero la constante es el factor ético en el quehacer médico y en este caso es en el ámbito de la educación.

Dr. Rivero: No quisiera dejar de comentar algo que me parece muy interesante del trabajo del grupo de la Dra. Durante, porque plantea a mi criterio el problema de la medicina actual. El problema de la medicina actual es ético, esto podría tener muchas ramificaciones: ¿es posible realizar la educación en forma ética?, ¿es posible el ejercicio ético de la medicina?, ¿es posible enseñar ética en las escuelas de medicina? Yo creo que todo esto es el centro del problema actual. Si el crecimiento -como hemos repetido- de los conocimientos, del uso de los recursos tecnológico, han traído por consecuencia una serie de modificaciones de la forma de ejercer la medicina, entonces yo creo que la formación de los médicos debería estar centralizada muy importantemente en este aspecto ético del ejercicio, porque es lo que se esta derrumbando, es lo que se ha modificado más importantemente. Probablemente estamos tan impresionados con el crecimiento científico y el crecimiento tecnológico, que sin duda son de una magnitud extraordinaria, que se ensombrece o se obscurece el problema ético de la forma del ejercicio, sin embargo yo creo eso es el cambio más sustancial que esta teniendo la medicina en este momento. Me preocupa mucho algo que me platico Leobardo Ruiz, que lo ha dicho aquí también, en una encuesta con residentes de segundo o tercer año de hospitales del área metropolitana, la división que él maneja en la Facultad les ha preguntado que problemas éticos han encontrado en su ejercicio y se han quedado como si les hablarán de astronomía y seguramente que hay problemas éticos en el ejercicio de la profesión en esos hospitales. Me preocupa mucho que no le estemos dando la importancia debida. Me voy a centrar en la forma de enseñar la ética, porque la ética es muy difícil de enseñarla, porque la mejor forma de enseñar ética es en el ejercicio tutorial del profesor, pero si los profesores que están actuando con los residentes no les transmiten esta inquietud, esta preocupación, pues nunca van a discutir los problemas éticos, entonces tendríamos que encontrar alguna otra forma aunque no fuera la más importante, aunque fuera un poco verbalista de seminario, de simposio y en todos los sitios para hacer notar la importancia de llamar la atención a los problemas éticos actuales. La medicina en el momento actual ha crecido tanto que ha trascendido aspectos bioéticos, la bioética es un concepto mucho más amplio que la ética médica, pero la gente esta muy preocupada por la bioética y en la realidad yo creo -lo hemos dicho aquí muchas veces también- que lo que es muy importante es el problema ético actual, el bioético se nos viene encima si, la clonación, las células madres, los injertos todo esto va hacer un problema dentro de 5, 10, 15, 20 años no se cuantos, pero el problema del costo de la atención médica, el problema de la medicina defensiva, el problema del incumplimiento de los seguros, el problema de los grandes corporativos que cobran tres veces lo que debería costar la atención médica, es un problema actual y esto debería empezar a ser discutido con las gentes en formación. Deberíamos encontrar el mecanismo, yo creo que es en el área de Filosofía e Historia de la Medicina en donde se deberían tratar estos problemas, porque en realidad todo lo que estamos haciendo aquí es filosofía de la medicina, esto es muy importante de alguna forma, aunque no es el tema yo lo saco a colación porque creo que siempre debemos recalcar en hablar de este asunto.

Dr. Lifshitz: Creo que una parte del problema del médico como educador es que estamos formados en el modelo de la enfermedad aguda en que la participación del paciente es limitada, por ejemplo, en la urgencia la participación del paciente es apenas perceptible y en la atención de la enfermedad aguda la participación del médico es como prescriptor o es como ejecutor; pero pasamos al modelo de la enfermedad crónica que es lo que domina ahora, en donde la acción fundamental del médico en la educación, si no logra educar a su paciente -y no solo informar como decía Héctor- de tal manera que el paciente sepa que hacer ante las diferentes eventualidades que enfrente, esta perdido, ahí la prescripción no es la acción fundamental, no puede el médico estar junto al paciente en todas las decisiones que el puede tomar; aquí viene también un aspecto ético del papel tradicional del médico, que ha sido el que toma las decisiones por el paciente, conducta que a veces no quiere abandonar o se trata de vincular tanto al paciente, hacerlo tan dependiente del médico por diferentes razones, que no adopta este papel. Ahora se habla de pacientes expertos, expertos en su enfermedad, ahora se habla de automedicación responsable, ahora se habla de auto-prescripción, como elementos fundamentales para contender con una enfermedad crónica que no lo va abandonar toda su vida y que si no esta capacitado en términos educativos, va a acabar con el. Alguna consideración sobre esto podría ser útil en este escrito.

Dra. Ponce de León: Yo quisiera reforzar algunas ideas que menciono el Dr. Larios, y también el Dr. Lifshitz en el sentido de que el médico como educador no nada más es educador hacia el paciente, sino para ser educador del paciente requiere haber adquirido una formación para hacerlo, por lo tanto debe aprender a formar recursos humanos, cómo dar una orientación al paciente, cómo educarlo y esto no lo tenemos dentro de nuestros planes de estudio, se da por entendido que el alumno, el residente va aprendiendo de la forma como su profesor se comunica con el paciente y las estrategias que va utilizando para educarlo y explicarle de su enfermedad, como manejar el tratamiento, aspectos sobre pronostico, pero día con día estos aspectos en el médico actual se están perdiendo, lo que más importa es llegar al diagnostico, dar el tratamiento y no nos ponemos a pensar muchos que tan bien o que tan mal entendió el paciente el manejo de estos medicamentos, en la actualidad algunos son de difícil manejo, que tiempo va a tener que tomar este tipo de medicamentos a lo largo de su vida, o de esta enfermedad crónica. Creo que es fundamental considerar al médico como educador, en primer termino como educador de las personas que esta formando, de los propios médicos y como educador de su paciente y para eso empezar a introducir en todos los aspectos de la clínica, las habilidades de comunicación, que entienda que su paciente tiene un nivel cultural, un nivel de conocimientos, muy diferente al que el tiene, entonces hay ya una serie de estrategias de comunicación en donde se le enseña al alumno que debe de ser en un lenguaje sencillo, que debe de ser muy claro, no utilizar términos médicos, hacerle preguntas y que corrobore que realmente el paciente entendió lo que le dijo; considerar en este documento estos aspectos, la educación hacia el paciente, pero también la educación hacia los recursos que esta formando, porque todos los médicos en los hospitales somos profesores de los alumnos que están ingresando, que esto se contemple dentro de los planes de estudio y que empecemos a profundizar un poco más en este tipo de habilidades de comunicación que se están dando y no nada más en las habilidades de diagnóstico o habilidades terapéuticas.

Dr. Leobardo Ruiz: En la residencia desde el inicio del plan único se estableció dentro del programa un seminario de educación, precisamente para formar a los médicos como educadores, están señalados los temas a desarrollar, esta señalada la bibliografía pertinente, pero hemos encontrado en las visitas a los diferentes hospitales una resistencia muy clara de los médicos a tomar esta responsabilidad, creo que es la misma inseguridad que tienen en el campo de la educación, que los hace retraerse y no participar directamente en esto. Insistimos con los muchachos que no solamente se trata de enseñarlos a que puedan transmitir el conocimiento de mejor manera a sus pares, sino que lo puedan hacer con los pacientes, precisamente ante esa nueva amenaza epidemiológica de las enfermedades crónicas, sin embargo nosotros estamos ante una disyuntiva en lo que se respecta a la ética precisamente estamos haciendo una serie de revisiones de los artículos que ha habido sobre el profesionalismo, que esta tan de moda en los Estados Unidos y resulta que hay que buscar quien va a enseñar la ética, quien la va a enseñar, que va a enseñar y cómo lo va a enseñar, yo creo que el médico que esta más orientado a los aspectos clínicos, es precisamente ahí, en el campo clínico en donde se le debe enseñar la ética junto al paciente y discutiendo los casos. En la Universidad de Texas, en Galveston hay una enfermera que tiene un doctorado en filosofía y es la responsable de estos aspectos humanísticos de la práctica médica, pasa visita con los pacientes y un día a la semana discuten aspectos puramente éticos de los pacientes en la sala, no solamente la información sino lo que ellos llaman "compliance", la adhesión al tratamiento, para que un paciente se adhiera al tratamiento uno lo tiene que convencer, sino lo abandona, lo hemos visto con los tuberculosos antes y ahora quizás lo vamos a ver con otros de los enfermos crónicos, pero esa adhesión al tratamiento no surge más que de la buena educación del paciente; entonces el médico tiene que cambiar su mentalidad y hacerse más docente de lo que es en la actualidad.

Dr. Franco: Yo quería agradecerles a todos su participación que enriquece indudablemente de lo que pudimos escribir aquí y yo quisiera acercarme a la filosofía un poco más para que nos esclarezca este punto que todavía no nos queda muy claro, a pesar de que buscamos con mucha atención la diferencia entre ¿qué es ética? y ¿qué es moral?. El enfoque del artículo como ya se dijo plenamente es si se puede hacer ética la enseñanza o no, me dio muchísimo gusto que se participara en cada uno de los aspectos que expusimos aquí nosotros, pero no tratábamos de enfocar específicamente al educador médico como tal en su labor, que co-pertenece a otro articulo, sino mas bien si yo lo puedo hacer éticamente o no y lo que tratamos de expresar aquí es ¿ por qué estamos tan confundidos en la actualidad? ¿en qué paradigma estamos situados que nos cuesta tanto trabajo el hacer la educación médica? ¿ por qué no podemos transmitir eso y proponemos un modelo en el que a lo mejor estamos situados? Los posmodernistas nos hablan de que es lo que esta pasando, se está perdiendo vinculación entre el modernismo y la cultura local ocasionando que se cree una verdadera desconfianza en todo, estamos viviendo con un sistema universal en el que se cree que a base de llegar al modernismo se crea una mejor distribución de riqueza y por lo tanto se crea una mejor conciencia educativa y mejor salud; estamos viendo que no resulta así, en ciertos lugares hay buena medicina y en otros no, estamos viendo que nosotros podemos transmitir nuestro mensaje en ciertos núcleos sociales y en otros no y ¿por qué esta sucediendo eso? ¿en qué estamos fallando?. Claro que las técnicas que proponen ustedes son buenísimas, pero nosotros no estamos discutiendo las técnicas, ni estamos diciendo cuáles son las funciones exclusivas del médico como educador, ni estamos compenetrándonos en eso, porque eso pertenece -y que bueno que lo dijeron- a distintos campos y distintos artículos que requieren que se amplíe, que se diga cual es la labor del médico específicamente como educador ante el paciente, ante el médico, ante los estudiantes, ante los colegas, ante los colegios; lo que estamos diciendo aquí es una forma global y generalizada, tratando de explicar porque no podemos con facilidad educar y porque no podemos entendernos los grupos médicos entre sí, ¿por qué yo que soy de una escuela no me entiendo con otra escuela?

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