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El Dr. Rivero dio la bienvenida al Dr. Rubén Argüero quien se integró al seminario y cedió la palabra al Dr. Pelayo Vilar Puig para la presentación del trabajo: “ÉTICA Y URGENCIAS MÉDICAS” Al terminar la lectura solicitó a los presentes, comentarios en relación al trabajo del Dr. Vilar.

Dra. Juárez: Me parece un trabajo excelente, muy completo, la única observación que yo tendría en relación al consentimiento es en aquellos pacientes que llegan a urgencias y no tienen familiares, no hay quien consienta, quien tome la decisión, hay ciertas prescripciones deontológicas en relación a esto, que son el grupo de médicos del equipo de salud, tiene que ser un par de médicos quienes lo van a tratar y un testigo sobre lo que se va hacer para que esto en un momento dado pueda tener un buen éxito y ¿cuál sería el papel de los comités de ética en los casos difíciles?.

Dr. Vilar: Por supuesto, los comités de ética están constituidos en los hospitales pero en los casos de urgencia, no hay tiempo de reunirlos y consultarlos y el médico o médicos deben tomar la decisión en base al principio de beneficio, que debe privar sobre el de autonomía en la mayor parte de las ocasiones.

Dra. Juárez: Considero que podría incluirse y quedaría completo para el alumno que lo lea.

Dr. Lifshitz: Me parece una revisión muy amplia, a lo mejor un poco larga para lo que aquí se maneja porque incluye muchas cosas de ética general que creo es perfectamente validas, al menos bajo la perspectiva de la ética norteamericana que es la que domina en este escrito, pero hay programas específicos en los que se podría profundizar un poquito más, es una sugerencia, por ejemplo el Triage (la selección y clasificación de pacientes y eventos para determinar la prioridad y la necesidad de colocarlos adecuadamente para su tratamiento), aunque si se menciona, ese es un verdadero problema ético ¿por qué voy a pasar primero a uno y no al otro? y se resuelve con una ética utilitaria, ¿quién sirve más?, el que más sirva pasa primero, igual que se hace con los trasplantes, igual que se hace en las salas de terapia intensiva, quien sabe si será la mejor manera. Otro es una problemática que uno ve en los servicios de urgencias en nuestro país ¿quién recibe en primera instancia a los pacientes?, el interno o el residente, no resuelve la urgencia la gente más competente, ciertamente es parte del aprendizaje y este precepto de primero el residente y después el médico de base queda perfectamente bien en un piso de hospitalización, o de consulta externa pero en una urgencia ¿quién sabe? La otra característica de la urgencia es la falta de tiempo, hay que tomar decisiones con premura y si se está frente a una urgencia verdadera, en la mayoría de los casos no hay tiempo de consultar si está de acuerdo la familia o no. Otra situación es que se tiene que tomar decisiones con información incompleta, a veces con dos o tres datos uno tiene ya que actuar, tampoco es la mejor manera de tomar decisiones. Tal vez alguna problemática específica de los casos de urgencia podría incluirse o analizarse más a fondo.

Dr. Vilar: Tiene usted razón, hay que agregar una serie de cosas, por ejemplo: se considera que en casos de desastre, -el Triage-, tiene que atenderse primero a bomberos, a policías, a todos aquellos cuyas acciones tienen que ver con el manejo del desastre para incorporarlos a sus actividades. Me parece muy bien su sugerencia y creo también que es un documento un poco extenso.

Dr. Fernández Varela: Me parece que es un documento muy ilustrativo, muy completo en lo que se refiere a los puntos que toca, sin embargo se dan por sentado la procuración del máximo beneficio y evitar un mayor daño y esto tiene mucho que ver con tres aspectos que por lo menos en mi experiencia ocupaban la mayor parte de las quejas sobre los servicios de urgencias, son negligencia, impericia e imprudencia, yo no se si hubiese forma de que se pudiera tocar estos tres puntos que tienen que ver con la procuración de beneficio y evitar mayor daño dentro de los servicios, específicamente dentro de los servicios de urgencias.

Dr. Fernández González: Yo añado mis comentarios de apoyo y mi agradecimiento por la presentación, me gustaría que se abordara el dilema que surge entre la aplicación de estos conceptos éticos en el manejo de urgencia VS la realidad que existe en hospitales públicos y privados hoy en día, las fuerzas del mercado los intereses económicos públicos y privados condicionan que la atención del enfermo en el momento de la emergencia no sé de con la prontitud, con la atención rápida, cortes y competente a que se hace mención en el primer párrafo del escrito, siento que la autonomía del paciente y la confidencialidad se ven francamente alteradas por la aplicación de aspectos de carácter administrativo. En un hospital privado en el que yo trabajo en la ciudad de Monterrey, creamos una unidad de emergencia que pretende ser la mejor del país a la cual le dedicamos tres años de trabajo investigando, nos encontramos que la presencia, la influencia y las demandas de los intermediarios que participan en el proceso de atención e inclusive en el caso de enfermos que no tienen un seguro y que requieren atención, también interfiere con la aplicación de estos conceptos fundamentales que usted ha expresado en este trabajo, sobre todo por la necesidad de contar con “urgenciológos” para que intentasen brindar de inmediato con oportunidad la atención, y entonces entran en juego conflictos entre el criterio del urgenciológo -que no ha tenido conocimiento de la historia del paciente- y el médico responsable que acude a ese Departamento porque usted lo mando ahí y que conoce su historia. Creo que la realidad práctica de la aplicación de preceptos éticos en el manejo en ese momento, encuentra en estos problemas de carácter administrativo -en el cual los administradores y directores de los hospitales son parte del problema- la necesidad de abordarlos porque crean un dilema grave en la atención del paciente.

Dr. Valenzuela: A mí me parece que la síntesis que hace Pelayo es extraordinaria, sin embargo siguiendo comentarios previos me encantaría oír o conocer en el escrito el compromiso, ¿tu que opinas de esto? El hecho de hacer una síntesis no siempre implica que estemos de acuerdo con ella y yo creo que nuestra realidad si llevaría a tener que poner una serie de puntos precautorios a este documento americano. Como segundo comentario, hay por ahí un dicho que dice que de buena voluntad esta pavimentado el camino al infierno o al cielo o al cementerio; yo creo que Héctor Fernández toco un punto que es muy importante, que es la preparación, ¿quien recibe al enfermo?, el residente, el médico de base, sobre todo en médicos jóvenes se ve mucho el afán de buena voluntad, de servicio y muchas veces vemos que la buena voluntad y el querer prestar un servicio en un momento de urgencias dentro o fuera de los hospitales lleva a complicar muchas veces los problemas en casos innumerables, podemos poner una gran cantidad de anécdotas en ese sentido y creo que aquí entraría el aspecto ético de la competencia, tanto de la educación como la competencia del médico especialista en urgencias, siento que no se hace suficiente énfasis.

Dr. Sámano: Yo quisiera agregar otra parte que tiene que ver con la atención al paciente que son los servicios auxiliares, las emergencias ocurren las 24 horas del día y vemos que el staff de médicos, de laboratorio, rayos x etc. nunca es el mismo durante las horas diurnas que en las horas nocturnas y muchas veces por esto no se pueden hacer estudios, a pesar de que se cuente con la tecnología, los estudios quedan nuevamente en manos de residentes tanto para llevarlos a cabo como para su interpretación por el tiempo que tardaría en desplazarse el médico radiólogo poder acudir al servicio de rayos x y hacer un estudio de urgencia, esa es otra parte más que complica todo el manejo de la urgencia en donde realmente en los hospitales, -aún lo vemos los fines de semana y no digamos para cualquier otros servicios sino en particular urgencias- no hay suficiente personal ni para el departamento de urgencias ni para los servicios auxiliares con los que cuenta ese hospital.

Dr. Argüero: Primero agradecer la invitación del doctor Rivero que me permite estar con un grupo muy selecto, segundo expresar mi reconocimiento al doctor Pelayo Vilar sobre su esfuerzo enorme de hacer un resumen, pero desde luego que hay dos o tres cosas que pudiera quitarle o agregarle, como es el hecho de hasta donde se considera la responsabilidad ética de quien conduce una institución, un hospital en particular, por lo que mencionó el doctor Sámano, ¿hasta donde la responsabilidad del director de exigir que los sábados en las noche, los domingos en la mañana existan servicios auxiliares de diagnostico y procedimientos terapéuticos?, porque si se tiene un Departamento de Catetismo abierto, el sábado en la noche si se puede hacer un procedimiento de extraordinaria urgencia que salvaría muchas vidas, así como también evitar el uso inadecuado en el momento actual de grandes avances como ponerle un stent a un cadáver o de proceder a una cardiología intervencionista o un fibrinolitico que está contraindicado y un punto de la responsabilidad ética del grupo que atiende al enfermo para hacer que un donador potencial se convierta en un donador útil y en relación a lo que se señala en la página 12 de los limites de la reanimación cardiopulmonar, para prolongar la vida, es más bien prolongar la permanencia del cuerpo para que los familiares se despidan de el.

Dr. Hurtado: En primer lugar felicitar al doctor Pelayo Vilar por la oportunidad que nos da de conocer en detalles estos aspectos. Yo soy de los convencidos de que si en alguna área de la práctica médica se confrontan los aspectos éticos generales, administrativos institucionales e incluso sociales es en la sala de urgencias, y esto lo vemos con mucha frecuencia en los medios de comunicación, nos enteramos de una persona que llego a urgencias y durante su atención fallece y quienes estaban a su cargo son demandados y se van a juicio. Desde luego todos reconocemos que predomina sobre todos estos puntos el aspecto ético, pero de cualquier manera hay muchos puntos de confusión, por ejemplo uno que me llamo la atención es el consentimiento implícito, es decir una persona va a solicitar atención, llega solo o es llevado por familiares a un servicio de urgencias y se hace que firmen un consentimiento informado muy general, ya que va a ser muy difícil tomar la decisión para una persona en esta situación de urgencia médica si se le presentan una serie de consentimientos dependiendo de los procedimientos que se van a realizar; esto es algo en lo que se esta trabajando mucho, en el hospital donde yo trabajo por ejemplo ya hubo un intento de hacer un consentimiento informado en los servicios quirúrgicos para cada uno de los procedimientos que se realizan, lo cual parecía abrumador y finalmente no se hizo; ahora hay una nueva y muy positiva intención de hacerlo para los servicios médicos sobre todo quirúrgicos, un consentimiento informado para un estudio en el que requiera aplicar un medio de contraste, porque actualmente hay muchas demandas por daño renal y los cirujanos tendrán que hacer un consentimiento informado específico para cada una de las intervenciones quirúrgicas, lo cual en principio va a ser difícil que se pueda aplicar en un servicio de urgencias, en lo personal es algo en lo que yo encuentro dificultad para entender que va a ocurrir en el futuro y poner en balance todos estos aspectos. Por una parte la ética del médico y la reglamentación institucional que tienen normas que limitan a los médicos en ciertas acciones; por otra la participación social que estará muy atenta de la actuación del médico y desde luego la ley que impone al médico principios éticos, sin embargo la ley defiende la vida y está por encima de la actuación del médico.

Dr. Pérez Tamayo: En realidad a mí me parece que el trabajo es demasiado breve, porque por lo que hemos escuchado hasta ahora ha habido una serie de sugerencias para que se le agregue algo. Cubre un campo extraordinariamente extenso de problemas, muchos de ellos “problemáticos” es decir no existen soluciones fáciles para las situaciones planteadas, esto impide que se trate de manera sinóptica, porque entonces sería el señalamiento de una serie de incisos que lo deja a uno a obscuras en relación con los detalles más finos, de manera que al revés de lo que se ha opinado, me parece que no hay ningún estándar en las presentaciones que hemos hecho aquí a lo largo de estos años, el problema requiere que esto se maneje de forma más extensa; me parece que las virtudes que tiene la presentación, entre ellas que intenta dar una imagen más o menos global de una gama muy amplia y muy variable de problemas, no se puede emplear algoritmos para resolver las cosas, es algo de lo que más llama la atención. Creo que en realidad la situación esta cambiando, se esta transformando, yo me acuerdo cuando era interno en los Estados Unidos, estaba terminando la especialidad y hacia guardias de emergencia los sábados en la noche en St. Louis Missouri en el Hospital Barns que estaba del otro lado del río donde vivían los negritos, los sábados en la noche era fiesta de negros y no se murieron más gracias a una enfermera que estaba ahí, porque los médicos residentes no teníamos ni la más remota idea de que como resolver la variedad de problemas, era la enfermera quien nos decía “a ese no le inyecte morfina porque es un drogadicto y esta fingiendo que le duele”, ella los conocía y nosotros no; nuestros conocimientos y habilidades técnicas eran totalmente inadecuados y ese era un hospital universitario de gran prestigio, ¿cómo habrá sido en otras sitios?, eso esta cambiando, yo creo que la estructura de las instituciones tiene que transformarse para ofrecer los servicios adecuados, el que no haya facilidades para hacer estudios de laboratorio los sábados en la noche está mal, la institución no esta funcionando bien, ese es un problema que debe señalarse, debe decirse, debe aparecer dentro de las discusiones, necesitamos transformar la estructura de las instituciones para cumplir con nuestras obligaciones con los pacientes. Me parece excelente la revisión y lo que se debería hacer es tomarla por fragmentos y cada uno de estos fragmentos ampliarlo para que el documento los cubra de la manera más completa y dando las opiniones personales, no solamente la de los documentos de las asociaciones norteamericanas sino también incorporar la experiencia nuestra de distintos tipos; me parece fundamental el conocimiento de la ley y el comportamiento ético que pueden transformar completamente un servicio de urgencias médicas en un servicio que de la atención que se requiere dados los conocimientos técnicos actuales.

Dr. Rivero: Tratando de que las cosas pasen –como hemos dicho- de la teoría a la práctica, le ofrecí al director de un hospital asesorarlo en algunas cosas y el lo acepto de buena manera; hace unos meses le pedí a todos los jefes de departamento por escrito, que me dijera cuales eran los problemas fundamentales de cómo debía tratarse un enfermo de su especialidad en urgencias, a dos meses nadie me lo ha entregado, he puesto a la secretaria a recordarles por teléfono sin resultado, y esto tiene que ver con lo que mencionó el doctor Pérez Tamayo de la estructura, si un hospital no tiene una dirección propiamente dicha la gente hace lo que se le da la gana. Tengo la impresión de que el doctor Vilar hizo este documento como si quisiera transmitirlo a los médicos del hospital que dirige, yo le propondría que si lo extiende como Pérez Tamayo lo ha mencionado, el seminario podría patrocinar una publicación para que todos los médicos de diversos hospitales conocieran esto, sería muy práctico porque yo ahora que he regresado a ver enfermos, me he dado cuenta en el servicio de urgencias de una cosa que me pareció muy importante de reflexionar, los hospitales privados en México no son hospitales, son sanatorios que es muy diferente, es decir el enfermo llega y no sabe quien lo va a tratar y no existe una estructura bien definida por servicios para que quien llega con un problema de columna lo atienda el mejor médico de columna que existe en ese hospital, lo atiende el que está más listo o el que se pone de acuerdo con el residente para que le pase el caso, lo opere y le de algunos centavos, así de ese tamaño es el problema; es muy diferente hospital de sanatorio. Luego la actitud de urgencia del médico, no urgencia del enfermo sino del médico, al médico que ve el enfermo en urgencias, le entra la urgencia de operarlo, como los familiares y el paciente han llegado con una sensación de que tienen algo muy urgente, caen en la tentación de decir “bueno si hay que operarlo que lo opere hoy mismo”; este es otro aspecto ético, práctico y que esta sucediendo. Una cosa relacionada con los seguros médicos que va a desvirtuar el criterio de muchos que trabajan en el servicio de urgencias, es que los seguros habitualmente ponen menos problemas para que el enfermo se atienda y le paguen si llegó por urgencias, entonces los médicos están diciéndole a los enfermos “no te doy una receta para que te internes, vete a urgencias mañana y entras como urgencia”, entonces la compañía de seguros no tiene más remedio que aceptar, esto va desvirtuando por completo la estadística, todos los aspectos. Luego finalmente lo del encarnizamiento terapéutico que aquí se ha dicho de alguna forma y que es muy importante.

Dr. Vilar: Gracias por todos los comentarios, lo que comentó el doctor Fernández Varela del máximo beneficio con el menor daño, se contempla en el documento, por supuesto el tratar ahí todos los problemas de negligencia, impericia y otros que son bien importantes es difícil, no es fácil desmenuzar cada uno de los puntos porque entonces me meto a terreno de la ética médica en general, por supuesto que todo esto va implícito. En cuanto a los comentarios que hacían sobre el dilema de la aplicación de estos conceptos, que si se aplican o se pueden aplicar o no es más que un ejercicio intelectual, aquí el problema ético es que hay una ética del estado, el estado deben asumir los valores éticos, lo que estamos viviendo cuando el estado no aplica las políticas del bienestar social, no aplica el reparto de la riqueza a través de la educación, el empleo y la salud, el estado está vulnerando el aspecto ético; está la ética de la misma sociedad, está la ética de las instituciones, si una institución no tiene la capacidad o el recurso, es inepta obviamente o no vigila el desempeño de la enseñanza de esto, está incurriendo en una falta de ética institucional, ese es otro concepto que debemos tener en cuenta. Luego está la ética de los dirigentes, por supuesto yo como director de un hospital soy coparticipe de la problemática que ocurra en el hospital, mi obligación ética es la de luchar para que esto no ocurra a través de una serie de mecanismos, está la ética del propio médico, este es un sistema muy complejo y que ciertamente por eso estamos aquí, porque está haciendo agua por muchos lados. Se comentaba también de la confidencialidad en los servicios de urgencias que muy a menudo es vulnerada, yo diría que en los hospitales en general; yo fui educado en el respeto al secreto profesional de una manera extraordinaria, mi padre y mi abuelo eran médicos, en casa no se podía hablar sobre ningún paciente. La presencia de los intermediarios es algo contextual, el médico en urgencias con la premura de tomar decisiones hace doblemente difícil el aplicar esto; las controversias entre el urgenciólogo y los médicos tratantes, esto depende mucho de la organización. En Estados Unidos los servicios de urgencias empezaron igual que en México con médicos generales, que eran los médicos que a lo mejor estaban menos preparados y por supuesto los internos, el doctor Pérez Tamayo me trajo a la memoria cuando hice mi internado, lo hice en el Hospital Colonia de los FFCC, tenía cada nueve días guardia en urgencias y además tenía que salir, éramos dos internos, mi primer servicio de ambulancia fue ir a ver a un ferrocarrilero que estaba con una serie de eructos y de molestias, con una cantidad de síntomas que enmascaraban el cuadro pero yo tenía la sospecha de que tenia un infarto, pero si llevábamos un paciente que no tenía una urgencia verdadera nos ponían verdes, yo dije: “ante la duda genuflexión, este paciente se va primero al hospital”, tenía un infarto espantoso y gracias a que llegó a tiempo lo sacaron adelante, pude haber tomado la decisión contraria, “tiene un problema digestivo” y esa es una realidad, ahora en hospitales como en el que yo trabajo tenemos gente -como ya todos los hospitales de urgencias deben tener- especialmente preparada, es decir mínimamente tienen que ser internistas o cirujanos generales, muchos hay de medicina critica como el jefe, la otra es tener un líder académico, nuestro servicio de urgencias funciona bien porque tenemos un líder académico, es internista, urgenciológo e intensivista, obviamente tiene una preparación extraordinaria y sabe planificar actividades, la otra es tener una mano muy dura en cuanto a las malas prácticas éticas profesionales, el famoso “zopitolataje”, eso que decía el doctor Rivero de esos médicos que están ahí en contubernio con los residentes para ver enfermos, lo castigamos en el hospital severamente, incluso podemos llegar a quitar privilegios, en cuanto esto se hace con unos cuantos a quienes se impongan estas sanciones, funcionan y funcionan bien; también hablaba sobre el compromiso personal, por supuesto que lo tengo y lo ejerzo duramente porque es la única manera no solo yo sino un grupo de jefes de división, de jefes de servicio que están empapados con la misma filosofía, nosotros hemos ajustado cosas en los cuatro años que llevamos en el hospital, al tener la oportunidad de oro de cambiar el paradigma de un hospital privado de alta tecnología, en muchos aspectos ganamos la partida. La idea esa del doctor Rivero que de éste documento salga un folleto que se difunda, la teníamos con el jefe de urgencias del hospital, creo que este documento debe ser algo que debe imponerse en nuestro departamento, yo creo que al final con todo lo que se ha dicho, por supuesto y ante la capacidad de influir sobre tantos hospitales vale la pena. La disponibilidad de los servicios auxiliares, es una responsabilidad de ética organizacional de la institución, eso mismo que comentaba el doctor Argüero. Puntualizaciones sobre el consentimiento informado, llega un paciente a urgencias y pide que se ponga una prescripción de su médico, si no trae la receta del hospital no se le pone, si es de penicilina y se la ponen y tiene un choque y se llega a morir, imagínense el problema, para eso es el consentimiento informado, una regla es solo pedirlo en aquellos casos donde las posibilidades, los riesgos son altos, de consideración, ahí si, el problema es el consentimiento de cada cosa que hacemos, es complejo en la práctica; me decía un colega que si va a hacer una estapediectomía o una Amigdalectomía debe tener consentimiento y eso le ha generado problemas con los pacientes, hay que meterse en los pensamientos de nuestros pacientes mexicanos, se genera una verdadera inseguridad y preguntan ¿“doctor que me va a hacer que me hace firmar tantos papeles”?, estamos actuando éticamente, tal vez la Norma Oficial Mexicana marca lo que hay que hacer, ¿estamos trabajando éticamente en el mejor beneficio del paciente?, yo siento que no, que el llenar el papel le mete ruido al paciente, un ruido espantoso que no esta facilitando lo que le estamos haciendo. Yo paso mucho tiempo hablando con mis pacientes cuando los voy a operar, a lo mejor me estoy equivocando. En relación a los comentarios del maestro Pérez Tamayo, ciertamente el documento es la provocación a muchísimos aspectos y muchas vertientes que esto lleva; estoy entusiasmado para que con la ayuda de quien el Dr. Rivero dispusiera poder tratar a profundidad cada uno de estos aspectos. El comentario general del doctor Rivero en el sentido de la nula respuesta de los médicos, esto es ciertamente una mala imagen, nosotros en el hospital tenemos 516 médicos de todas las especialidades y de todas las edades, todos tienen una preparación básica perfectamente estructurada, si no tienen un diploma, si no tienen un consejo o si no tienen su recertificación del consejo simplemente ni siquiera le recibimos los papeles, pero aún así hay quienes no les interesa en lo más mínimo, van dan su consulta y hacen sus procedimientos pero jamás asisten a una sesión plenaria, jamás asisten a ninguna sesión; hay muchas actividades académicas en el hospital y lo que en realidad funciona son cien médicos que tiene otra visión, que han estado en instituciones académicas, lidereados por los jefes de división, por los jefes de departamento, pero eso también sienta una responsabilidad estoy de acuerdo con Don Octavio en el sentido de que es una responsabilidad liderear las instituciones. En relación a las malas prácticas tenemos control a través de varios indicadores, se llama a los médicos y se les sanciona por escrito y si incurren nuevamente en faltas ponen en peligro su permanencia en el hospital. Contamos con un comité de morbimortalidad que revisa todos los casos que fallecen, todos los casos que se complican, todos los casos que se reingresan por el mismo diagnóstico.

Todos los casos en que los jefes de departamento o de servicio, o los directivos detectamos que algo hay. Simultáneamente todos los meses me mandan el control de tejidos del Departamento de patología y recibo el informe por médico y por procedimiento, el resultado Histológicos de apéndices, vesículas, matrices, todo eso lo vamos utilizando, tenemos una área de Infectología, tenemos un Departamento de Catéteres con gente experimentada que revisa los casos que se complican y todo eso lo vamos entrecruzando con el Departamento de Epidemiología, si encontramos problemas llamamos a los médicos, es una tarea que hay que ir reforzando, que hay que ir manteniendo todo el tiempo, es un reto, es una obligación ética y es una obligación desde muchos puntos de vista, lo malo es que no todos los hospitales tienen ni en lo privado ni en lo público la posibilidad de desarrollar esto con la profundidad que posibilite modificar estos servicios. Siempre lo he dicho, tener un accidente de coche cerca de Angangeo el alto y que vengan en ambulancia y te metan en el hospital civil de la localidad, es la muerte segura y la hora dorada ahí se pierde, no tenemos un sistema de helicópteros para desplazar a los accidentados que es una de las causas en ciertos grupos de edad de mayor número de muertes; cuando se llega ahí los conceptos de ATLS etc,. ¿Dónde están?, sin embargo, lo que se ha hecho en México no ha sido una labor chica, ha sido una labor enorme, en mi hospital cada año se dan por lo menos 2 o tres cursos de ATLS, por ejemplo los anestesiólogos que están de guardia en el hospital no pueden trabajar si no tiene ATLS, en urgencias todos tiene que tener ATLS y todas esas acciones multiplicadas van sembrando para que las cosas vayan por buen camino.

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