 |
Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
 |
|
ÉTICA Y CIRUGÍA DR. FERNANDO TORRES VALADEZ |
|
INTRODUCCIÓN El cirujano como todos los médicos, siempre se está preguntando sobre su propio comportamiento como profesional de la medicina; esto es un cuestionamiento que los cirujanos se hacen todos los días, y a manera de examen personal cuestionan seriamente ¿mi conducta como cirujano ha sido buena o mala, propia o impropia, correcta o equivocada, estoy con la conciencia tranquila o intranquila? Puede decirse con certeza que pocas son las profesiones que alcancen el grado de preocupación y de sufrimiento, ante la posibilidad o evidencia de no haber actuado bien en lo humano y en lo profesional. Con los años de trabajo que se van sumando como cirujanos, recuerdan uno a uno los fracasos, y todos los aciertos sumados no contrarrestarían el recuerdo doloroso de uno solo de aquellos. Esta necesidad de autocalificación ha ayudado para buscar una permanente intención de lograr lo bueno para sus pacientes y lo que sería malo para evitarlo. Los médicos cirujanos y de todas las especialidades, con el acúmulo de años de trabajo, van haciendo un continuo examen de conciencia, y confiesan que han tenido fallas, y desearían una nueva oportunidad para empezar de nuevo; así, con la experiencia acumulada, tendrían más armas para ser mejores cirujanos; pero como no pueden regresar el tiempo, dichas experiencias las han expresado dejando constancia escrita de sus aciertos y de sus errores, lo que ha constituido un ejemplo máximo del comportamiento ético de los grandes cirujanos, que afortunadamente han contribuido a fortalecer el prestigio de la medicina de México. (1) ANTECEDENTES Para el que quiere ser médico-cirujano es importante recordar que el comportamiento ético ha sido una preocupación de siglos, y como ejemplo mencionaré algunos antiquísmos aforismos o preceptos clásicos de la medicina. Esculapio de la medicina griega, aconsejaba "te gusta la sencillez, habrás de adoptar la actitud de un noble. Eres activo y sabes lo que vale el tiempo por lo que no habrás de manifestar fastidio ni impaciencia; tendrás que soportar relatos que arrancan del principio de los tiempos para explicarte un cólico; ociosos te consultarán por el sólo placer de charlar. Serás el vertedero de sus nimias vanidades". "Sientes pasión por la verdad, ya no
podrás decirla. Tendrás que ocultar a algunos la gravedad
de su mal; a otros su insignificancia, pues les molestarías.
Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer
"No entregaré a nadie ninguna droga mortal aunque me lo pida, ni haré sugerencias respecto a sus efectos. De la misma manera, no daré a ninguna mujer un remedio abortivo". "Aquello que oiga o vea, en el curso del tratamiento o fuera de él, en relación con la vida de los hombres, que no deba ser difundido de manera alguna, lo guardaré para mí". "Si cumplo este juramento sin violarlo, que se me conceda gozar de la vida y del arte, y reciba honores por el resto de los tiempos; si lo transgredo y juro en falso, que se me castigue con lo opuesto". Consideré oportuno recordar estos antecedentes, los que por sí mismos manifiestan el papel protagónico que en el ejercicio de la medicina ha tenido la ética. Así, la inserción de la ética
en las virtudes profesionales, y sobre todo en el ejercicio de la
medicina, ha sido una preocupación que ha tenido una larga
tradición, que se puede recordar con médicos no tan
antiguos: Jhon Gregory en el siglo XVIII, Thomas Percival y William
Osler a principios del siglo XIX, etc. que trataron el tema con
sabiduría y acierto, apreciándose en sus reflexiones,
y como denominador común, el que las virtudes del médico,
implican la finalidad del bien, de que el acto médico, debe
ser consecuencia DEFINICIÓN DEL MÉDICO - CIRUJANO ÉTICO Al hablar sobre el tema de ética y cirugía, es conveniente hacer la descripción de algunos títulos, que al convergir como círculos en una analogía a los modelos conceptuales de la administración por resultados poder definir a un cirujano ético. Sabemos que la deontología es el tratado de los deberes (deontos: deber y logos: tratado), que se aplica al estudio de los deberes de los hombres que como profesionales, han adaptado sus conocimientos y destrezas en una actividad específica. En el caso del cirujano este tiene el deber (del latín: debere) de cumplir el imperativo deontológico del proceder siempre en beneficio de la humanidad; pero también tiene la obligación (del latín: obligatio) como imperativo jurídico, el adecuar su trabajo profesional a una conducta apegada a normas o reglas.(5) El cirujano que cumple con su deber y con sus obligaciones se coloca dentro de lo conocido como ética profesional, en donde incuestionablemente se hace referencia a las costumbres sancionadas, admitidas e indiscutibles para los que ejercen una determinada profesión, que en este caso es la cirugía. Esto empieza a conformar lo que podemos llamar la esencia de un cirujano como ético. (6) ¿Qué es la ética? Es una palabra de origen griego, ethos que significa: carácter y costumbre, de la que deriva ahetica que quiere decir la ciencia del ethos o sea la ciencia de las costumbre; así, la ética forma parte de la filosofía y se ocupa de las conductas del hombre. Se reconoce a Sócrates como fundador de la ética como disciplina y enseñó que lo bueno debe ser valedero para todos los hombres; por lo tanto lo ético debe ser consubstancial para todos, absolutamente todos los cirujanos. (5, 7) Es frecuente que se confunda el término ético con el término moral y se insiste en que no deben interpretarse como sinónimos; la moral es la ciencia que trata sobre las acciones humanas en orden primordial a lo que se llama bondad y malicie, que conciernen al yo interno, al fuero personal y que habitualmente no implica necesariamente una relación con el medio externo. En el ejercicio de la profesión de un cirujano en el importantísimo binomio paciente-cirujano, las relaciones no implican primordialmente moralidad, sino que son relaciones éticas: lo que es bueno o malo, lo oportuno o inoportuno, lo que es dañino o inocuo, lo que es justo e injusto, lo correcto o lo incorrecto para su paciente. Pero como es costumbre siempre se ha relacionado como vías paralelas la moral del cirujano como persona y lo ético del cirujano como profesional. Pero el cirujano para ser moral y ético debe tener instrumentos para justificar dichos calificativos, y uno de ellos, conocer sobre la teoría de los valores, y que se llama axiología, ciencia que propone que el valor es una cualidad objetiva que existe en el mundo ideal, en donde se comprueban las verdades lógicas y por supuesto las éticas; los valores tienen propiedades que son polares: bueno-malo, justo-injusto, hermoso-feo, etc., y que se relacionan a las personas. En el ejercicio de la medicina, el cirujano obligadamente transita sobre valores vitales: vida-muerte, salud-enfermedad, integración-mutilación, capacidad-incapacidad, etc.; también sobre valores sociales y económicos: integración-discriminación, accesibilidad-inaccesibilidad, y sobre valores de comportamiento: educado-maleducado, responsable-irresponsable, atento-desatento, afectuoso-desafectuoso, conciente-inconciente, bien presentado-mal presentado, de hablar correcto-hablar incorrecto, capaz-incapaz, etc. el cirujano debe ser ético, moral, educado y capaz en toda la aceptación de las palabras. (5) Sin embargo, la ética no es materia de derecho; éste no se ocupa de lo que es bueno o es malo, de lo correcto o incorrecto, ni siquiera de lo que es justo o injusto; su objetivo primordial es definir el carácter de las conductas humanas sobre tres caminos o guías: lo que está prohibido, lo que está permitido y lo que es obligatorio, y que además, representan normas jurídicas. Por lo tanto, el cirujano debe ser ético, moral, educado, capaz y conciente de conocer y cumplir la ley. De lo expresado, es importantísimo conocer por lo menos un concepto de dignidad humana. La dignidad de la persona humana significa la excelencia que esta posee en razón de su propia naturaleza; el ser individual de la persona significa que constituye una unidad física, psíquica, espiritual, social, religiosa, etc., y sobre todo que tiene capacidad de razonar, de querer libremente lo que la razón le presenta como bueno para él, y a esto se le llama voluntad. El concepto de dignidad humana ha sido utilizado en las declaraciones de los derechos humanos, como la "Declaración de los derechos del hombre", que señala que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familiar humana. Así en las aplicaciones de la biología y de la medicina nació la necesidad de respetar al ser humano como persona perteneciente a la especie humana, y ante el peligro de una práctica inadecuada de aquellas y con la amalgama de la ética, se dio el nacimiento de la bioética (vios: vida y ethos: costumbre), que estudia las relaciones de las ciencias y la filosofía, conjuntando la deontología, la ética y la vida de los seres en su conducta y su medio ambiente, teniendo por objetivo primordial, evitar vejaciones a la dignidad humana . Al cirujano debemos agregarle a las características que he comentado, el de tener un profundo respeto a la dignidad y a los derechos humanos. (8, 9) Sabemos que actualmente el ejercicio de la medicina y la obtención de resultados, está basado en dar pruebas de eficiencia, utilidad, riesgos, costos, etc. Sobre todo costos por la tecnología avasalladora, la cultura de la calidad y la moderna medicina administrada. Esto ha permitido conocer con grados definidos de confianza, los resultados que se esperan de la aplicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos ultramodernos con la aplicación de diseños experimentales científicos. El cirujano por tanto, actualmente debe buscar la excelencia en su trabajo mediante la cultura de la educación y la preparación permanente de sus habilidades quirúrgicas. (2, 10) Al cirujano habrá de agregarle otro adjetivo calificativo y de primordial importancia ética y que es el de estar siempre bien preparado. DEFINICIÓN DEL MÉDICO-CIRUJANO RESPONSABLE El tema de la responsabilidad en el ejercicio de la medicina tiene también historia antigua, y en el Código de Hammurabi (2136-1686 A.C.) en sus leyes y costumbres que se refieren al ejercicio de la medicina y veterinaria ya se aprecia el concepto de reparación del daño y como ejemplo: "Si un médico ha tratado al esclavo de un plebeyo con un cuchillo metálico, por una herida grave, y le ha provocado la muerte, entregará esclavo por esclavo". De tal forma el médico desde que se titula, adquiere la responsabilidad para no cometer errores por dolo, imprudencia, negligencia y menos por ignorancia o impericia. Actualmente es importantísimo que el cirujano moderno, actúe con pleno conocimiento de que su responsabilidad legal, (tanto desde el punto civil como penal) se constituye por un imperativo jurídico y social que obliga como a todos los profesionales, a responder ante las autoridades competentes de los perjuicios cometidos con sus actos voluntarios o involuntarios en el ejercicio de su ciencia, arte, oficio o profesión. Su responsabilidad no es sólo de producir un daño (iatrogenia) sino también y muy importante por la posibilidad del incumplimiento de un contrato. No debemos olvidar nunca que todo acto quirúrgico representa un contrato entre cirujano y paciente o su representante legal. Este contrato habitualmente es de aceptación verbal, pero tiene que llenar las formalidades que estipula el Código Civil para el D. F., en materia común, y para toda la República en materia Federal. La capacidad de las partes es el atributo más importante de las personas que participan en un contrato en uso de sus libertades y de su voluntad, sin que medie error, dolo o violencia (11, 12, 13) El contrato de un acto quirúrgico se realiza entre un profesional (cirujano) que se compromete a ofertar un servicio técnico (cirugía) a favor de un cliente (paciente), el que a su vez, se compromete a colaborar y a cubrir honorarios claramente estipulados. En este contrato no se requiere formato especial, se permite que la forma de expresar la voluntad sea libre, por lo que puede ser tácita o expresa, escrita, oral o por mímicas que denoten voluntad de contratar. (14) En nuestro medio y por la costumbre o circunstancias del acto médico (apostolado que incluso lleve a la atención gratuita) ha sido eminentemente consensual, donde no existe documento legal alguno, pero como se define en el derecho romano, es un contrato perfecto, que conlleva obligaciones bilaterales y hace responsables a las partes. Pero en la contratación del acto quirúrgico, la intención de las partes es común y de buena fe; el problema es determinar si entre las partes se forma una representación racional de lo ofrecido (el acto quirúrgico), el compromiso de cooperación del paciente y el objetivo final que es el grado de salud que se espera. En la cirugía se tiene el privilegio de la forma escrita para las intervenciones uirúrgicas, que más que un contrato, representa la autorización que otorga el paciente, sus familiares o representantes legales, para que se realice el acto quirúrgico. El expediente clínico es el recurso fundamental que complementa la parte que corresponde al cirujano y sobre todo el aspecto de justificación de su desempeño. (15) Hemos hablado de los diversos calificativos que hacen que un cirujano sea ético y responsable, pero para llenar esos calificativos, el cirujano moderno debe adquirir además, una cultura muy amplia y estudiar todo ordenamiento antiguo o actual que tratan sobre responsabilidades del ejercicio de la medicina. Además de los clásicos, son importantes algunos ejemplos:
COMPORTAMIENTO ÉTICO DE LOS MEDICOS CIRUJANOS En el siglo XX se caracterizó por el vertiginoso avance de las ciencias, proceso que se ve reflejado de manera especial en las áreas de la medicina que se han desarrollado: área de la reproducción, genética, biología molecular, cirugía robótica, tele-cirugía, etc. Pero entre más tecnología, información y recursos se pongan al alcance del médico-cirujano, más debe estar conciente del respeto que debe tener a él mismo, a sus pacientes, sus colegas, las instituciones y la sociedad entera. El cirujano moderno debe rescatar el papel protagónico que por siglos tuvo el binomio paciente-médico, relación que se vio deteriorada por múltiples factores como han sido: La necesidad de solventar necesidades económicas, el desempeño en múltiples instituciones, la competencia exagerada, a la insatisfacción profesional en los sistemas de atención en la medicina de seguridad (exigencias de alto rendimiento), en los de asistencia social (falta de recursos), la burocratización de los servicios, y por si faltara algo, la amenaza de atención por aseguradoras y terceros pagadores. (16, 17, 18, 19) Parecería que esto, sin duda ha influido en el comportamiento ético de los trabajadores de la salud, incluyendo a los cirujanos, lo que se tradujo en la subcultura de la deshumanización del ejercicio de la medicina. Pero afortunadamente y desde hace varios años, se adquirió otra cultura, la de la garantía de la atención a la salud y médica, naciendo los círculos de calidad o comités de ética y ahora de innovación, que han permitido proponer soluciones para abordar casos complejos derivados de las relaciones médico-paciente, paciente-institución, médico .institución pública o privada, médico-médico, etc. El cirujano no trata cuerpos humanos, sino pacientes. Estos recurren al cirujano, porque están padeciendo, sintiendo, imaginando, sufriendo e incluso con miedo y tristeza, por algo que amenaza su integridad; su padecer es genuinamente personal, a su cuerpo, sus funciones, limitacines e impotencias, que como vivencias son por las que buscan ayuda, la cual él cirujano debe estar presto a proporcionar; ayuda que debe ser adornada con actitudes y decisiones de profundo significado ético, sin olvidar nunca que el paciente en su libre albedrío, lo selecciona a él para que le resuelva sus problemas, por lo que como cirujano no puede fallarle, es más no debe fallarle. (20) El cirujano debe tener un trato educado con lo que facilita la comunicación, utilizar pausas de silencio, para escuchar con atención respeto y comprensión; al paciente solo se le interrumpe usando expresiones que animen la tribuna libre. Esta actitud de escuchar con educación, no se aprende en aulas ni en los libros, se consolida en el ejercicio diario y siguiendo el ejemplo de los maestros. El cirujano aprende todos los días a ganarse la confianza de sus pacientes, utilizando la empatía, la congruencia y la aceptación positiva, logrando que sus pacientes sientan que son respetados en su dignidad y condición humana. Para el cirujano es importantísimo nunca olvidar su función apostólica, y hacer a un lado las actitudes mesiánicas que lastiman profundamente a sus pacientes y a sus familiares. La cirugía se llena de ética cuando el cirujano se gana la confianza de su paciente; todos nos hemos emocionado al escuchar las siguientes palabras "Doctor, estoy en sus manos, confío en sus conocimientos y experiencias, podemos empezar cuando usted disponga". Estas palabras obligan a una sola respuesta: un acto quirúrgico no sólo lleno de destrezas, sino de un acto sublime comparado únicamente a los actos litúrgicos. (21) Acto sublime que obligadamente debe aplicarse igual, a todos los pacientes, de instituciones de atención a la salud oficiales, de seguridad social, de medicina de prepago o privados. Esto sella el contrato del acto quirúrgico, contrato profesional, no escrito, pero avalado por la palabra de honor del ofertante y del ofertado. Esto era suficiente en la época de oro de la cirugía general de nuestros maestros. Ahora las circunstancias han cambiado y hoy no podemos dudar que la ética médica tiene hoy repercusiones institucionales, culturales, sociológicas, médicas quirúrgicas, etc., es multidisciplinaria y se considera que alcanza su mayor importancia en el respeto al derecho a la vida, de los derechos humanos, en la dignidad humana, en el derecho a la conservación de la salud, en el trabajo de atención médica, en la de aportar educación médica y no médica y sobre todo en la investigación (2, 3, 9) Actualmente para el desempeño del acto quirúrgico ha tomado papel importantísimo el llamado conocimiento informado. Ejemplos:
En el contrato del acto quirúrgico la comunicación del cirujano debe llenarlo con expresiones justas, no ofreciendo resultados extraordinarios, y menos ofrecer infalibilidad; ponderar los beneficios, prometiendo lo que se puede cumplir y nunca minimizar riesgos. Al obtener la autorización por escrito de la realización del acto quirúrgico, involucrar no sólo al paciente, sino a sus testigos o representante, actuando con discreción y ofreciendo las explicaciones necesarias. (14) El compromiso de asentar por escrito todas las acciones del trabajo perioperatorio, cumpliendo la norma técnica de elaboración del expediente clínico, constituye el máximo apoyo al desempeño profesional de todos los cirujanos. También es ético el que el cirujano cuide la situación económica de su paciente, valorando la posible magnitud de gastos y al plantear un contrato quirúrgico, siempre ofrecer alternativas, de atención en la medicina de asistencia social y asesorar con relación a los seguros de gastos médicos. Dadas las profundas limitaciones económicas que se están viviendo y por todos conocidas, sería poco ético poner en peligro un patrimonio familiar por la terquedad de llevar a cabo un acto quirúrgico con atención privada, cuando se tiene la posibilidad de una atención de seguridad social; como también lo sería el manifestar como situación primordial el aspecto de honorarios. El cirujano tiene el compromiso de ser discreto,
guardar y respetar toda la información que le proporcione
su paciente, con relación a su situación clínica
como a su entorno, familiar, profesional o social. El secreto profesional
y la confidencialidad obligan al cirujano a ser discreto en el hablar,
evitar confusiones y explicaciones superfluas o fuera de lugar o
de momento. Pero también debemos reconocer que existen dificultades
en situaciones muy específicas para mantener confidencialidad
de diagnósticos, en los servicios La ética en las relaciones entre colegas
cirujanos es de observancia obligatoria; recordar que las relaciones
deben ahora más que nunca, estar basadas en un sentimiento
de solidaridad, con vínculos en el trabajo con Los cirujanos están obligados a una ayuda recíproca y a la asistencia mutua. Esta asistencia se logra en circunstancias específicas, como pueden ser: sustitución por causas de fuerza mayor, y que necesariamente no signifiquen abandono de paciente; la sustitución debe efectuarse con un cirujano de experiencia equiparable, con conocimiento informado del paciente y familiares. El cirujano sustituto debe entender que se solicita su competencia para un caso específico. En ocasiones se solicita la comparecencia de un cirujano para opinar en situación de diagnóstico difícil, para la toma de decisiones, para ayudar a resolver una situación de complicación perioperatoria o del entorno familiar. El cirujano consultado lo hará convencido de que el cirujano titular esté de acuerdo, y mostrará deferencia y disposición de ayudar. El estar o no de acuerdo es ético manifestarlo, pero nunca propiciando discusiones agresivas o comentarios desaprobatorios que denigren a un compañero cirujano, y menos hacerlo delante del paciente y de sus familiares. Con lealtad y respeto se pueden expresar desacuerdos y también se evita encubrir la conductas de un cirujano incapaz y deshonesto. Es frecuente que algunos cirujanos tomen actitudes críticas sobre otros colegas cirujanos, y más si uno de ellos pasa por una situación de una evolución desfavorable de una cirugía; su actitud tendrá por finalidad, dar una opinión sincera, proponer soluciones, proponer colaboración y sostener lo que considere oportuno para ayudar al paciente y al compañero cirujano. Es deplorable que el cirujano consultado, se convierta en lo que yo llamo el abogado-cirujano, que propone ayudar al paciente y a sus familiares, poniendo su excelente capacidad profesional para que no sólo eliminen al cirujano titular, sino también para asesorarlos y entablar quejas en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico e incluso en instancias legales. Todos deben evitar el engaño de la sustitución de cirujano en un acto quirúrgico, y expresar y comunicar claramente quién llevará la dirección del acto quirúrgico. El paciente y los familiares deben estar bien informados, autorizarlo y sabedores de que los honorarios deberán ser por cuentas separadas, evitando la funesta práctica de la dicotomía; el cirujano deberá proteger el prestigio de quien lo invitó y ninguno debe explotar la situación. El paciente y sus familiares no deben apreciar un fondo mercantilista, ya que esto ha sido causa importante del desprestigio para los cirujanos y ha sido además injusto para la economía de los pacientes. Un cirujano actúa con ética, cuando considera que su capacidad en destreza o conocimiento de las técnicas modernas están por debajo de la importancia de un problema quirúrgico; lo ético, es proponer a otro cirujano, pero también no quita la responsabilidad de colaborar en el acto quirúrgico. Los cirujanos deberán estar conscientes de que se acerca el momento de dejar el acto quirúrgico; para que llegue el momento, considero que no necesariamente es por edad, sino por capacidad física, de toma de decisiones y de la tolerancia al sufrimiento, a la angustia del acto quirúrgico, y al estrés de todas las circunstancias del perioperatorio. Es ético expresarle al paciente que en consideración a su salud, el acto operatorio, lo llevará a cabo el cirujano que fué mi alumno, que en este momento ya superó al maestro, pero que yo estaré en el quirófano, para cumplir con usted, que ha sido mi paciente de toda la vida. Para terminar me permito expresarles, que el ejercicio de la cirugía, hoy más que nunca es muy delicado, ya que al cirujano actualmente se le exige por todos lados un servicio de primera, pero no se le retribuye igualmente. El acelerado crecimiento de las medicinas científica, social y mercantilista, ha provocado un deterioro en la proyección del médico, el que ya no es apreciado como el antiguo médico y amigo de casa, sino que lo han convertido en el profesional, que proporcione restablecimientos de saludes perdidas, rápidas, efectivas y a bajos costos. (2, 17) La experiencia nos dice que el mayor índice de problemas, de quejas, demandas y situaciones legales, han nacido de una inadecuada relación de los cirujanos con sus pacientes, de ahí la importancia que debe tomar nuevamente el binomio cirujano-paciente, mismo que tendrá como fondo un servicio altamente calificado y humanístico sin límites. El cirujano al cumplir con ética tendrá todo derecho a exigir que se le cumplan también todos sus derechos y privilegios. (23,24, 25) Existe actualmente un compromiso de los colegios médicos, y de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Cirugía, para valorar y proteger al cirujano, compromiso que es de todos, y más de los cirujanos jóvenes. Estoy seguro que:
BIBLIOGRAFÍA
|