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La salud y la enfermedad son conceptos polares y complementarios al mismo tiempo, que siendo cruciales para la medicina en la relación médico-paciente, merecen ser analizados con todo detenimiento. Toda sociedad humana se ha visto en la imperiosa necesidad de afrontar la fragilidad e inseguridad de la existencia de las personas. Nace de ello la exigencia de implementar y fomentar la aplicación de procedimientos destinados a mitigar o disminuir los inexplicables hechos asociados al temor y la desesperanza relacionados con las enfermedades.

Es de suponerse que aún en tiempos muy remotos los enfermos debieron haber buscado conseguir la mejor atención y ayuda para atender a sus molestias y en ese anhelo pudieron participar tanto familiares como amigos; deseo primario de obtener el máximo grado competencia y calidad en la atención recibida.

Esta búsqueda, en épocas posteriores, debe haberse tornado más exigente al formalizarse las actividades curativas de los primitivos médicos por tener que establecer un límite socialmente acordado para evaluar sus resultados. De ese menester surgió un sistema de sanciones cuando los resultados deseados o aceptables no se lograban. Los ejemplos son múltiples; sin embargo, el llamado Código de Hamurabi puede recordarnos este tipo drástico de interrelaciones entre los médicos y sus pacientes.

Se acepta que en el Corpus Hipocraticum, colección de más de 60 textos pre-aristotélicos de medicina antigua, se encuentra de manera dispersa un florido ramillete cuyas características los médicos griegos consideraron como el prototipo de las relaciones médico-paciente. Dignos de ser mencionados son los siguientes textos: La Ley, el Decoro, el Médico, los Preceptos, el Arte, los Aforismos, las Epidemias, la Dieta en las enfermedades agudas, los Aires, vientos y lugares y Sobre la Enfermedad Sagrada. Sin embargo, quizás ha sido el llamado Juramento Hipocrático, el documento que mayor influencia ha ejercido en la medicina occidental. De acuerdo a las más recientes investigaciones históricas se trata de un texto anexado tardíamente, sin aparente vínculo con el conjunto de libros hipocráticos.

El escrito, en su traducción original, irrumpe con una invocación a las reverenciadas deidades griegas y pasa a emprender, de inmediato, el análisis de las peculiares propiedades del convenio y compromiso que se establecen entre los aprendices y sus maestros. A continuación se abordan algunas orientaciones de la práctica médica expresadas mediante seis prohibiciones y entre ellas, en posición central, la única frase positiva.

Las prohibiciones son: No causar daño, no proporcionar veneno ni administrar abortivos, no practicar actos quirúrgicos, no tener relaciones sexuaies y no divulgar secretos. La bella frase afirmativa recuerda que "en pureza y santidad mantendré mi vida y el arte". Finaliza la magnifica oración con una invocación personal de gratificación al cumplir con todas las disposiciones del ofrecimiento o la pérdida moral en el caso de su quebrantamiento.

Al recapitular en la descripción de las actividades que se tratan de evitar conviene recordar que todas ellas fueron practicadas ampliamente en la antigua Grecia y luego en Roma. Sin embargo, estas particulares prohibiciones se sabe que fueron aceptadas y divulgadas entre los médicos de las sectas pitagóricas ubicadas hacia el año 100 aC; aún cuando otros historiadores médicos consideran que las características conceptuales del manuscrito, le sitúan en los primeros años del cristianismo. Por lo pronto, no se tiene constancia histórica que este Juramento hubiese sido expresado o avalado en tiempos precristianos.

Un grupo importante de médicos, antes y ahora, ha sostenido que el documento no se apega a las condiciones de una práctica medica actual; le consideran, por tanto, una desteñida obra romántica, visión heredada de tiempos idos. A pesar de todos estos argumentos, la esencia del arcaico documento ha sido fuente de inspiración ética y lazo de unión de la medicina occidental por cerca de dos mil años. En su composición refleja, en distintos momentos, frases de altísimo valor conceptual. Para los interesados en la ética encuentran en él, los sólidos principios y valores sobre los cuales descansa la practica médica occidental en el afán constante de buscar la protección de los pacientes a lo largo de todo el proceso de interrelación con sus médicos. Girando alrededor de este vínculo nacido, como antes he mencionado, de la intuición, encontramos el principio rector la mutua confianza y el mantenimiento de su custodia. El Juramento es el estándar de oro, aún para aquellos que lo desconocen pero infieren su contenido y trascendencia.

Existen otros juramentos y códigos de conducta médica de distinta procedencia y diferentes tiempos. Heredamos las bellas oraciones de Maimónides en el siglo XII o de Arnau de Vilanova en el XIII. Sin embargo, es a partir de la Segunda Guerra Mundial, cuando éstos se han multiplicado: Nuremberg en 1947, Ginebra en 1948, Código Internacional de Ética Médica en 1949, el de la Asociación Médica Mundial en 1956, la Declaración de Helsinki, etc. Esta situación no es fortuita y describen, de manera colateral, una serie de cambios que se han ido operando en la práctica médica; apuntan a la implementación de distintos modelos de asistencia médica en el ámbito mundial, cada uno de ellos con sus propios objetivos y procedimientos y, conllevan también sus peculiares problemas e Incertidumbres.

Las altas expectativas científicas surgidas durante el siglo XX finca ron su atención en la enfermedad como un hecho natural y biológico. En este proceso todo es susceptible de reducirse y encontrar explicación en alteraciones moleculares, celulares, tisulares, por órganos o sistemas. Este modelo mecanicista, con el cual nos familiarizamos, considera a la enfermedad como fenómeno complejo, habitualmente multifactorial que para los fines de estudio o aplicación terapéutica ha dado origen a una miríada de nuevas actividades bio-médicas y equipos humanos colaterales. Se apega al cumplimiento de principios éticos que en momentos de innovación estimulan la aparición de códigos surgidos en el seno de las agrupaciones profesionales o instituciones para guiar la conducta. Se entiende que existe cierta tolerancia para actuar en situaciones particularidades y, en caso de que ello aconteciera, deberán respaldarse con sólida argumentación de justificación.

Con el surgimiento de la medicina institucional nació un renovado interés por abordar y atender a todos aquellos aspectos culturales y sociales. Se dio origen a estructuras operativas que los tomasen en consideración mediante una práctica médica, sistematizada y bajo una organización que atendiese las necesidades de la población incluyendo acciones preventivas, que en su expresión más amplia pudiesen modificar y cambiar actitudes nocivas para la misma sociedad.

Otro sendero más, pugna por la incorporación de un modelo que centre su atención en los aspectos existenciales y antropológicos de las personas y sus enfermedades brindándole primordial importancia a los valores éticos de la profesión médica.

Los médicos durante los años de formación y luego en el cotidiano convivir y adentrarse en el pensamiento de otros médicos, sea de manera directa o al través de diferentes formas de interrelación profesional, aprenden a tomar decisiones de distinta naturaleza en todo el proceso de relación con sus pacientes. Todo este procedimiento se encuentra íntimamente vinculado con la prudencia colectiva de autorregulación constante que la caracteriza como una profesión de gran antigüedad y prestigio. El conocimiento, la aplicación de destrezas y la toma de decisiones coloca a los médicos en una posición de relativa fortaleza frente a los enfermos y es desde éste bastión donde surge y brota el objetivo fundamental de la ética: asegurar que las acciones médicas sean utilizados para el beneficio de los enfermos, que se evite abusar de esta fuerza y que la práctica médica se lleve al cabo dentro de un marco de valores aceptados por los médicos y la sociedad.

Aún cuando podrían sumarse algunos más, se acepta que son cinco los principios fundamentales que giran alrededor de la relación médico- paciente. (Es aquí donde el Juramento adquiere sentido al incluir tres de ellas y al expresarlo en voz alta, vibran como en una caja de resonancia, los otras dos):

1. Los médicos tienen la obligación de respetar la autonomía de los pacientes sobretodo en su derecho a tomar decisiones de acuerdo a sus valores y creencias;

2. tienen la obligación de resguardar el principio de no-maleficencia, en el sentido de evitar el daño;

3. de la misma manera, deben pugnar por mantener el principio de beneficencia,

4. mantener el secreto profesional como sustento de la confidencialidad y

5. buscar que sus decisiones sean justas y adecuadas para sus enfermos.

En la práctica médica real, este aparentemente sencillo esquema idealizado puede encontrar dificultades y hasta llegar a generar contradicciones operativas dando origen a situaciones de profundo conflicto ya que cada sociedad tiene su propia carga de valores y creencias, sean éstas religiosas o seculares.

El procedimiento que los médicos suelen aplicar tiene como objetivo fundamental lograr un resultado satisfactorio de las acciones médicas emprendidas.

A partir de la Segunda Guerra Mundial se ha vigorizado la defensa de los derechos humanos. Sus defensores sostienen que la autonomía y las decisiones de los pacientes son fundamentales ya que son ellos los que deben deci,dir sobre su propio destino. En general suelen apreciar con respeto todo el proceso de la atención médica y sólo toman en consideración aquellos momentos que juzgan cruciales para las expectativas de los enfermos. Este planteamiento tropieza también con sus propias limitantes ya que no en pocas ocasiones se contravienen los derechos de los mismos pacientes sobre la base de la aceptación de la sociedad; esto hace crisis en aquellos individuos que no se encuentran en posibilidad de poder decidir o cuando se contravienen los intereses de la sociedad.

Los cambios operados a partir del siglo XIX en el mundo en las actividades productivas han determinado el éxodo del campo a las ciudades, primero atraídos a los centros fabriles y posteriormente para incorporarse a la prestación de distintos tipos de servicios, tanto públicos como privados. Ahora la gran mayoría de los habitantes urbanos se encuentran realizando este tipo de actividades. No debe por tanto llamar la atención que también se ha tratado de incorporar a la medicina bajo el esquema de la prestación de un servicio. Han sido sorpresivamente, los sistemas institucionalizados los que han encontrado mayores limitaciones para poder cumplir con las características que les son propias para otorgar un verdadero servicio:

Derecho del usuario a poder escoger, derecho a ser escuchado, derecho a la seguridad y derecho a ser bien informado.

Finalmente, la medicina institucional, sea del estado de otros organismos, deben necesariamente 'aplicar un sistema de prioridades para lograr resultados globales que sean aceptables. En ese caso los administradores empleando los elementos de los esquemas anteriormente descritos organizan combinaciones con las cuales se obtienen "mayores beneficios o menores daños" como resultante final. Su principal limitación consiste en tener que aplicar recursos limitados ante las casi ilimitadas necesidades asistenciales de la población.

Ante este panorama tan complicado no queda más remedio que aplicar lo que todos los médicos a lo largo de la historia han venido utilizando: Juicio crítico. Si antes fue necesario ahora es determinante someter a un escrutinio analítico todos las acciones y decisiones, por pequeñas que estas sean, para mantener un fino balance de la compleja relación médico-paciente. Este concepto no debe espantar ya que es la semilla y origen de toda profesión. En nuestros tiempos no ha sido posible apreciar que otras profesiones que solían mantener en alto su orientación ética han perdido casi por completo su rumbo y orientación, tanto en la formación académica como en la práctica, tal es el caso de la abogacía. Aún más, aquellas actividades que tradicionalmente rechazaron cualquier tipo de información ética y filosófica, como son administradores, banqueros, etc., se han visto en la necesidad de incorporar estudios de humanismo en sus currícula.

Los médicos sabemos, porque la historia de la medicina lo ha demostrado, que podemos evitar las desviaciones del rumbo si nos apegamos al principio básico de ejercer una profesión y evitar convertirla en una simple ocupación. La medicina es una profesión con historia y convicciones éticas y con ellas nos familiarizamos desde el mismo momento de ingresar a la Escuela. El peso de la tradición, nutrido en el pensamiento y la imaginación analiza hechos y circunstancias y en nuestro caso, la representación de pasadas generaciones constituye un estímulo al escrutinio de la innovación con fino sentido crítico.

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