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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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| Implicaciones éticas en la participación de terceros pagadores y terceros proveedores en la medicina. Octavio
Rivero Serrano |
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Las implicaciones de los nuevos conocimientos y del uso actual de la tecnología médica se describen en capítulos aparte en este libro. En este capítulo nos ocuparemos de dos fenómenos recientes: la aparición de terceros pagadores, diversas formas de contrato de seguro de compañías que se comprometen a atender las enfermedades que surjan en el asegurado y la incursión de grandes capitales de industriales que ofrecen instalaciones en nosocomios privados. En el caso del pago de los servicios médicos por terceros existe una muy extensa bibliografía que tiene esta nueva forma de organizar la atención médica proveniente de los Estados Unidos de Norteamérica, pues es en ese país donde las diversas formas de pago por terceros han tenido crecimiento en la segunda mitad del siglo XX ( 3,4,5 ). Comenzó en ese país con la Blue Cross surgida en la década de los cuarentas, en que por presión de los médicos protegía solo los gastos de hospitalización, se sumó pronto la Blue Shield que sí cubría al paciente el pago de los honorarios médicos. Solo que en un principio estos eran cercanos a los cobrados habitualmente por el médico. La aparición en la década de los sesenta del Medicare y el Medicaid fue una forma de aseguramiento para gastos médicos, en el primer caso para ancianos e inválidos y en el segundo para los pobres y sus familiares, eran, son de hecho, esquemas de protección que conservan un sentido social, aunque el aumento de los costos haga necesario, que estos esquemas de protección deban ser completados, cuando puede el enfermo, con alguna sobre prima pagada a alguna forma de compañías de seguros como las HMO, por el derecho habiente. Estos esquemas han cubierto un porcentaje variable de la población en Norteamérica ( 6,7 ). La que no esta cubierta por alguno de estos esquemas de asistencia social, ha disfrutado del pago por un seguro de atención médica privada subsidiado por la empresa en que el sujeto labora. Antes, la empresa absorbía mayoritariamente el gasto; ahora, en los esquemas de las HMOs una proporción del pago cada vez mayor debe ser enfrentado por el empleado, principalmente si desea tener un seguro de amplia cobertura.. Hay sin embargo otro grupo, que no tiene acceso a ninguno de estos esquemas y esta forma de organización de la medicina, la mas cara del mundo, que invierte alrededor del 15% del PIB, deja sin servicio médico asegurado a mas del 20% de la población en Norteamérica ( 8 ). La aparición de las recientes formas de seguro médico privado tiene como antecedente inmediato un fenómeno: el aumento brutal de los honorarios principalmente de médicos jóvenes, el encarecimiento de los servicios ambulatorios por la espiral de aumento del costo de los medicamentos, y el terrible encarecimiento de la hospitalización. Estos fenómenos dieron origen a las compañías de seguros ofreciendo seguros de gastos médicos. La inicial motivación fue el contener los costos ( 9 ). Hay muy diversas formas de organización de estos grupos. En conjunto han desarrollado lo que en alguna forma se conoce como medicina administrada. En diversas formas, se constituyen empresas, que atiendan el pago de los servicios médicos, con grupos de médicos contratados para ello, o contratando con grupos externos, en muy diversas formas. La meta fundamental es contener los costos, aunque en su promoción se anuncien como procuradoras de calidad ( 10 ). En nuestro medio hay algunos antecedentes de esta forma de administración de la medicina. Los servicios que proporcionaba una empresa conocida como Servicio Médico Social que tenía como asiento la Clínica Londres y los servicios de atención médica que el sistema bancario organizó aceptando la posibilidad de subrogar que ofreció desde sus principios el IMSS. Estos servicios no han estado exentos de la crítica que debe hacerse a esta forma de administrar la medicina y que a continuación señalaré, aunque debo decir que comparados con las actuales administradoras de salud su interés lucrativo o de contención de costos a través de limitar acciones del médico son mucho mas moderadas que las actuales ofertas de seguro médico que diversas compañías ofrecen. Esta forma de ofrecer atención médica tiene diversos aspectos que son contrarios a la ética del ejercicio médico. La selección de los médicos propios o extraños generalmente es por la aceptación de los tabuladores. No es la calidad de los médicos, sino la formación de un staff formado por quienes necesitan del trabajo. En un país como México con desempleo médico producto de una falta de política de Estado en la formación de médicos habrá muchos candidatos a contratarse por muy bajos honorarios ( 11 ). El impedir al paciente la selección del médico que le atienda vulnera el principio ético de autonomía. Propicia la desconfianza del enfermo y es un germen de lo que después se traduce en demanda a los médicos (12,13). Algunas compañías limitan al médico el actuar libremente en lo relativo a petición de estudios de laboratorio, interconsultas a especialistas e internamientos. Vulneran estas decisiones el principio ético de solo beneficencia en el trato con el enfermo (14 ). Aun peor. En algunos casos ofrecen premios en efectivo a los médicos que actúen como “ahorradores” limitando estudios e internamientos. Hay artículos de juristas destacados en Norteamérica que señalan la incompatibilidad ética de que el médico actúa el mismo tiempo como fiduciario del enfermo y fiduciario de la compañía de seguros que le contrata ( 15,16 ). En los seguros, de diverso tipo, las compañías que los ofrecen, privilegian el ingreso de jóvenes y sanos. Encarecen los de sujetos viejos y dan de baja a los enfermos con padecimientos graves y crónicos. Se vulnera así el principio de justicia y equidad. La idea inicial de esta medicina administrada fue contener costos. Independientemente del análisis ético de la forma de hacerlo, además esto no se ha logrado. Por el contrario la gran burocracia administrativa cuesta mucho y lo que sucede es que el dinero que debería emplearse en medicina se queda en manos de los administradores y gerentes de esta forma de organizar la atención médica ( 17, 18 ). ¿Hay en la contención de costos de la medicina administrada, un cuidado de preservar la calidad de la atención médica? No, si se conocen las cifras de mortalidad supuestas en los análisis de la Academia de Ciencias en Norteamérica( 19 ), en que se insiste en que la mortalidad por errores médicos mas que a los propios médicos debe achacarse al sistema en el cual laboran y se conoce el aumento constante de las demandas a los médicos por parte de la población de ese país, lo cual revela un descontento de la medicina que tienen, no obstante ser esta una de las mas costosas del mundo. Al fenómeno inicial, real, de la preocupación por contener los costos, se han sumado hábilmente intereses financieros, de grupos que han visto la oportunidad de convertir en un negocio redituable la medicina: la industria de la medicina en manos de inversionistas, industriales, productores de equipos e insumos, agencias de publicidad y otros. En los diversos esquemas hay un común denominador: la explotación del trabajo del médico en beneficio de los grupos financieros que han organizado la industria de la medicina ( 20 ). En el caso de los terceros proveedores su existencia se explica fácilmente. La medicina moderna requiere grandes inversiones en instalaciones, equipos de diagnóstico y recursos tecnológicos de complejas formas de tratamiento. Los médicos por sí solos no hubieran podido realizar estas inversiones. El Estado es quien debió haberlo hecho para ofrecer una medicina moderna y de calidad para todos los habitantes, de existir un política de Estado para la salud que no existe, como tampoco la hay para la educación y por eso han proliferado los hospitales privados y las escuelas privadas. Como en el caso de la educación, en la salud el Estado ha renunciado a su obligación de proveer los recursos modernos para todos los habitantes. El resultado es que grandes inversionistas han suplantado al Estado en la administración de la salud y así como han proliferado “universidades” privadas en el caso de la educación, han propiciado en el terreno de la atención a la salud que esta se haya convertido en un negocio redituable (21).
¿Que consecuencias ha tenido este fenómeno para los
enfermos? Los inversionistas, que ha creado grandes centros hospitalarios, hacen lo necesario, antes que nada, por que la inversión sea redituable antes que la salud física y financiera del enfermo; el médico de antes, sin el concurso de estos terceros cuidaba de la salud y del bolsillo del enfermo. Ahora lo importante es que la inversión sea redituable, aunque para ello tenga que cobrarse por algunos insumos varias veces su valor real. ¿Es ético cobrar por un medicamento administrado en el hospital varias veces su valor real? El error que quizá mas ha incidido en el encarecimiento de la medicina, es la sobre administración de los servicios médicos. En el caso de los servicios públicos es la causante de los grandes problemas financieros del IMSS y del ISSSTE, que en mucho han servido a la salud de los mexicanos y estén en peligro de quiebra. A nivel de los hospitales privados encarece los costos que paga el enfermo y le da un ámbito de “negocio” al hospital, donde la principal preocupación del director, así tenga un título de médico aunque nunca haya ejercido como tal, es que los médicos que laboran en él tengan “productividad” entendida esta por su capacidad de internar enfermos, pedir exámenes de laboratorio y gabinete, es decir producir en beneficio de la inversión. Independientemente de que el médico sea capaz o no, de que su ejercer sea ético o no (22). El daño no es solo económico; la esencia del acto médico, que es una relación bipolar de confianza entre médico y enfermo, se ve invadida por una serie de elementos ajenos a la esencia del acto médico, sin mística, sin preparación para un acto eminentemente humano como es el acto médico. Hay un aspecto ético difícil de salvar, que debe conocerse. Cuando un enfermo agota sus recursos económicos ya sea porque sus propios recursos no alcanzan o la cobertura del seguro se agota, el paciente es invitado por la administración del hospital a abandonarlo (23).Esa baja en las condiciones en que se encuentre es contraria a los principios éticos de beneficencia y no maleficencia, aunque los administradores no lo acepten. Es uno de los claros casos en como en las consideraciones éticas en el ejercicio de la medicina actual no son solo de la responsabilidad del médico, sino de los varios actores que actualmente intervienen en la atención médica de los enfermos. Un asunto ético mas sutil, pero no menos importante es la organización del centro privado no como un moderno hospital con servicios y responsabilidades bien definidas. El que un paciente que llega a atenderse a él, no tenga la seguridad absoluta de que el nosocomio le brinda la mejor atención disponible, con médicos certificados en el área de que se trate puede ocasionar una atención distinta a la que el enfermo supone va a obtener. De nada sirve que haya médicos que han certificado sus capacidades en el Consejo correspondiente si atienden enfermos distintos a lo que esta certificación avala (23) Bibliografía.
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