Regresa
INTRODUCCIÓN
Con el advenimiento de los "tiempos modernos", en que
se ha presentado un desarrollo vertiginoso de la ciencia y la tecnología,
ha ocurrido un deterioro progresivo de los principios morales, en
diferentes grupos sociales. Resultado de ellos son los incrementos
observados en la criminalidad, en los conflictos grupales, en la
prostitución, en la drogadicción, en la desintegración
familiar y en la corrupción, que están afectando de
manera muy significativa a las personas y a la sociedad en numerosos
países, el nuestro entre ellos.
Diversos intentos, se han llevado a cabo mediante
diferentes planes y programas, con el propósito de combatir
la corrupción, fundamentalmente de tipo coercitivo y motivacional,
con pobres o nulos resultados.
A partir del año 2001 las líneas
de acción en el combate de la corrupción se han modificado,
hacia un enfoque más preventivo y propositivo, en la búsqueda
de la "transparencia" en los procesos administrativos,
principalmente en el Sector Público y con especial atención
en los servicios de salud.
En la búsqueda de la transparencia, como
medio para combatir la corrupción, se ha llegado a considerar
que el elemento más importante, es retomas los principios
morales y éticos en la administración pública,
en la práctica médica, en el comportamiento personal
y en la sociedad en general.
Tomando como ejemplo el éxito que los programas
de integridad han tenido en diferentes instituciones a nivel mundial,
como la Clínica Mayo(1) y el American College
of Physicians(2), en que el comportamiento de sus miembros
desde el punto de vista ético y moral, puede atribuirse en
buena medida a que cuentan con lineamientos escritos claros, en
los manuales y códigos de ética o integridad correspondientes,
por lo tanto se hace necesario contar con lineamientos generales
que puedan conducir la práctica médica en nuestro
País, en congruencia con los principios éticos vigentes.
A partir de la bibliografía más significativa,
se tomaron los conceptos éticos considerados como vigentes,
para integrarlos en forma lógica en el entorno de nuestro
País, dentro del contexto de una práctica médica
realizada con calidad.
Especial atención se dio a documentos rectores
emitidos por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,
en el año 2001, como son: las "Recomendaciones para
mejorar la práctica de la medicina"(3) y
la "Carta de los Derechos Generales de los Pacientes",(4)
el "Código de Bioética para el Personal de Salud"(4),
"Código de Bioética para el Personal de Salud"(5)
que la Comisión Nacional de Bioética tiene en proceso
de elaboración, como marco normativo para incorporarse al
Programa Nacional de Salud(6) , conjuntamente con la
Cruzada Nacional por la Calidad(6) y la NOM 168 del Expediente Clínico(7).
ANTECEDENTES
Si leemos con detalle el "Juramento Hipocrático",
identificaremos una gran parte de los principios éticos vigentes,
algunos que desafortunadamente se han olvidado y otros que se han
actualizado, para adecuarlos a la cultura contemporánea,
sin embargo todos ellos nos deben mover a la reflexión.
En 1947 el Tribunal Internacional de Nuremberg,
emitió el Código, donde se precisan los lineamientos
que debe cumplir la investigación con individuos humanos,
actualizados en 1964 en la Asamblea Médica Mundial, reunida
en Helsinki, habiendo emitido la "Declaración de Helsinki",
con precisiones adicionales, mismas que han sido sujetas a revisión
y enmiendas pro la misma Asamblea, en Tokio en 1975, Venecia en
1983, Hong Kong en 1989, Somerset West (Sudáfrica) en 1996
y Edimburgo, Escocia en 2000.(8)
En 1994 en nuestro País, el Hospital Médica
Sur editó y difundió su Código de Ética,
que incluye como principales preceptos: la beneficencia y la no
maleficencia, la honestidad, el consentimiento informado, el respeto
al secreto profesional, la capacitación del médico,
así como la proscripción de las dicotomías
y de la medicina defensiva.
Dentro de los documentos que pueden ser considerados
como base de la ética moderna, debe tenerse en cuenta el
Programa de Integridad de la Mayo Clinic Foundation(1),
que tiene como eje la honestidad en todos los aspectos del trabajo,
aplicable a todo el personal.
En 1998 el Comité de Ética del American College of
Physicians emitió la cuarta edición de su Manual de
Ética(2), en el cual se definen los preceptos
que rigen el comportamiento ético de la práctica médica
de sus miembros. Este manual incorpora la mayor parte de preceptos
de la ética moderna y se enriquece constantemente con nuevos
preceptos, derivados del análisis de casos que se someten
a la consideración de su Comité de Ética, en
busca de asesoría o lineamientos para resolver problemas
reales.
En 1998, la world Federation of Neurosurgical Societies y la European
Association of Neurosurgical Societies publicaron las "Orientaciones
Éticas para una Buena Práctica Neruroquirúrgica"(9),
con la participación de numerosos comités de Europa,
Estados Unidos, Asía, África, Australia y la Federación
Latinoamericana y del Caribe de Instituciones de Bioética,
en la cual participó la Comisión Nacional
de Bioética de México, a través del Dr. Manuel
Velazco Suárez.
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico
en 2001(3) presentó siete Recomendaciones para
Mejorar la Práctica de la Medicina, todas ellas con un profundo
sentido ético, mismas que se enuncias a continuación.
- Relación médico-paciente respetuosa, donde se
indican elementos como la oportunidad de la atención, comunicación
adecuada, confidencialidad e información sobre el pronóstico.
- Consentimiento informado antes de una intervención con
riesgo o para ser sujeto de un proyecto de investigación.
- Contar con registros en su expediente clínico.
- Actuar en congruencia con los conocimientos médicos
vigentes, evitar la medicina defensiva.
- Atender pacientes solamente cuando se está facultado
para ello, mediante el título o diploma de la especialidad
que se trate; no participar en prácticas delictivas como;
aborto, eutanasia y falsos certificados médicos.
- Referir al paciente cuando no cuente con los recursos para
su atención.
- Atender las urgencias; no abandonar al paciente, inclusive
en casos de:
huelga, catástrofe o epidemia, inclusive con riesgo para
el médico.
En diciembre del mismo año 2001, la propia
Comisión de Arbitraje Médico emitió y difundió
la "Carta de los Derechos Generales de los Pacientes"(4),
integrada con la participación de las principales instituciones
de salud y organizaciones médicas, de enfermería y
relacionadas con los derechos humanos en nuestro País. Incluye:
- Recibir atención médica adecuada.
- Recibir trato digno y respetuoso.
- Recibir información suficiente, clara, óptima
y veraz.
- Decidir libremente sobre su atención.
- Otorgar o no su consentimiento válidamente informado.
- Ser tratado con confidencialidad.
- Tener facilidades para contar con una segunda opinión.
- Recibir atención médica en caso de urgencia.
- Contar con un excelente expediente clínico.
- Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica
recibida.
En junio de 2002 en el Hospital de Especialidades
del Centro Médico Nacional Siglo XXI, se editó el
Código de Ética(10), dedicado a la aplicación
de los preceptos que contiene en el ámbito del propio Hospital,
con un enfoque dirigido a la mejora de la calidad de la atención
médica.
El martes 26 de noviembre próximo pasado
la Academia Mexicana de Cirugía en su Sesión Solemne
de Clausura del Año Académico 2002, presentó
su Código de Ética (11), aplicable a sus
académicos en particular y al gremio médico en general.
Por su parte el Colegio de Médicos Postgraduados
del IMSS, con participación de sus agremiados emitirá
próximamente su pronunciamiento en relación a los
principios éticos vigentes.
PRINCIPIOS ÉTICOS
Dentro de los cambios que han surgido en la ética
moderna, a raíz de la Declaración de los Derechos
Humanos en Ginebra(12) y de la Declaración de
Helsinki(8), los derechos de los pacientes han tomado
una gran relevancia.
Con referencia tal consentimiento informado
existen pronunciamientos explícitos en relación a
métodos de control de la fertilidad emitidos en la Conferencia
Internacional sobre Planeación y Desarrollo en el Cairo en
1994(13) y en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la
Mujer en Beijing en 1995(14).
En nuestro país existen pronunciamientos
claros en la Ley General de Salud, Leyes Estatuales de Salud, Reglamento
de Servicios Médicos del IMSS y en Normas Oficiales Mexicanas,
en cuanto a la decisión libre, responsable, informada y sin
coacción para la aplicación de métodos anticonceptivos,
debiendo otorgarse por escrito en caso de métodos permanentes;
la aplicación de la prohibición de llevar a cabo métodos
anticonceptivos en forma obligada y la prohibición de esterilización
forzada.
La Comisión Nacional de Certificación
de Establecimientos de Salud, en lo referente a hospitales, hace
énfasis en la obligatoriedad de contar en el expediente clínico
con constancias documentales, del consentimiento informado de los
procedimientos realizados que lo requieran.
Por acuerdo con la CONAMED, las quejas relacionadas
con el consentimiento informado son atendidas por las comisiones
de derechos humanos.
Los pacientes como todo ser humano tienen derecho
a valores como la vida, la libertad, la integridad, la equidad,
la dignidad, la seguridad jurídica y la salud.
Con referencia a la atención de su salud,
el paciente tiene ahora el derecho y el debe, de legitimar su posición
ante el médico o prestador de servicios de salud. Entre los
derecho de los pacientes está: recibir una atención
médica conforme a los principios éticos vigentes.
Como punto de partida indispensable para abordar
el tema del "consentimiento informado", como elemento
indispensable de la ética médica, es necesario precisar
los conceptos a los que nos vamos a referir:
El Diccionario de la Lengua Española(15)
define a al ética como: "Parte de la filosofía
que trata de la moral y de las obligaciones del hombre",
y a la moral como: "Ciencia que trata del bien en
general, y de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia"
y se refiere a la "cualidad de las acciones humanas que las
hace buenas".
Partiendo de estas definiciones podemos establecer
el concepto de bioética como: "Rama de la
filosofía que determina la práctica adecuada, de los
actos relacionados con la vida de la persona humana, orientados
hacia la preservación de la vida y su calidad, a la luz de
los principios morales".
Debe tenerse en cuenta, que la práctica
médica siempre debe procurar la beneficencia y la justicia,
respetando la autonomía y dignidad de la persona humana,
evitando la maleficencia, con los enfermos y con todas las personas,
procurando: fomentar la salud, combatir la enfermedad y procurar
la vida, considerando que salud es la ausencia de enfermedad en
un entorno de bienestar físico, mental y social.
Con base en los concepto previos, se puede concebir a la ética
médica, como "Disciplina que fomenta la buena práctica
médica, mediante la búsqueda del beneficio del paciente;
dirigida a preservar su dignidad, su salud y su vida".
Si consideramos que la ética, se desarrolla en el contexto
de la relación médico paciente y por lo tanto de la
atención médica, es necesario tener en cuenta el concepto
de calidad de la atención médica, considerándolo
como: "Otorgar atención al usuario con oportunidad,
conforme a los conocimientos médicos y principios éticos
vigentes, con el propósito de satisfacer sus necesidades
de salud y sus expectativas"(16). Dentro de
los principios éticos vigentes incluidos dentro de la definición
previa se considera como relevantes los principios de: beneficencia,
equidad, autonomía, confidencialidad, justicia, respeto,
honestidad, dignidad, lealtad y solidaridad.
Dentro de estos principios éticos, nos referimos
en este trabajo al principio de autonomía, al que podríamos
definir como: "Derecho básico de los individuos adultos,
en uso de sus facultades mentales, para decidir lo que ha de hacerse
con su persona".
Como parte del principio de autonomía, en
enfermo tiene derecho a:
- Tomar la decisión que más convenga a sus intereses
y preferencias, en relación a su salud. Conocer, elegir
y a cambiar al médico, y a obtener una segunda opinión,
cuando lo requiera.
- Conocer, elegir y a cambiar de médico, y a obtener una
segunda opinión, cuando lo requiera.
- Que se le proporcione una información clara, completa
y veraz, sobre su padecimiento, programa de estudio y tratamiento,
sus riesgos y su pronóstico.
- Otorgar o no su consentimiento para la realización de
procedimientos diagnósticos, terapéuticos o de soporte
vital extraordinario, y para participar en proyectos de investigación.
- Manifestar su inconformidad con la atención recibida
y cuando esto ocurra, que se le atienda y se le de una respuesta.
- Donar sus órganos.
- Elaborar un testamento de vida.
En este documento se abordará l o referente
a los preceptos de información y de consentimiento o disentimiento,
que con base en dicha información el paciente puede manifestar.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se puede definir al consentimiento informado como:
"Facultad del enfermo válidamente informado y libre
de coacción, para aceptar o no la atención médica
que se le ofrezca o la participación en proyectos de investigación
que se le propongan".
El consentimiento informado incluye los siguiente
conceptos:
- Derecho a la información:
- Conocer la reglamentación y normatividad de los
establecimientos de salud y en particular de los hospitales
donde va a recibir atención, aplicables a su conducta
como paciente. Si no lo sabe debe ser informado, acerca de
quien es el médico responsable de su atención.
- Ser informado con veracidad, claridad, suficiencia y objetividad,
de todo lo relativo al proceso de su atención y particularmente
lo relacionado con el programa de estudio y tratamiento, con
el diagnóstico presuncional o definitivo o el pronóstico
de su padecimiento. El médico debe verificar
que el paciente haya comprendido la información que
se le proporcionó.
- Que previamente a la realización de cualquier procedimiento
o tratamiento, se le informe sobre el mismo, incluyendo los
beneficios que se espera lograr, las molestias que le ocasionará,
los riesgos
significativos asociados, posibilidad de complicaciones y
consecuencias adversas, así como la duración
de las discapacidades que pudieran ocurrir.
- Conocer las expectativas de curación, control, mejoría
o paliación de su enfermedad.
- Ser asesorado y que se l e otorgue más información
cuando la solicite.
- Conocer los riesgos de tipo físico, emocional o
de otra índole, así como y los beneficios esperados,
de los proyectos de investigación en que se le proponga
participar.
- Que se de respuesta a sus preguntas y se aclaren sus dudas.
La información es parte de una relación
médico paciente estrecha con comunicación abierta
en ambos sentidos, de confianza y cooperación mutuas, en
busca de un propósito común, el beneficio del paciente.
- Libertad de Elección:
- Opción de elegir libremente a su médico y
a solicitar y que se le conceda su cambio cuando lo considere
necesario, excepto en los casos de urgencia.
- Otorgar su consentimiento o disentimiento en forma libre,
responsable y sin coacción, en relación a los
procedimientos diagnósticos o los tratamiento propuestos,
en la medida en que la legislación vigente lo permita,
luego de haber sido convenientemente informado inclusive de
las consecuencias de esta negativa.
- Aceptar o rechazar los procedimientos propuestos que le
ocasionen dolor, sufrimiento, que afecten la calidad de su
vida o su dignidad.
- No ser sometido a riesgos. Cuando el riesgo sea importante,
si es posible, ofrecer al paciente más de una opción
y solicitarle su consentimiento en forma implícita
o explícita, oral o escrita; después de haberse
cerciorado que el paciente comprendió la información
recibida, incluyendo recomendaciones, debiendo dar su aceptación
en forma libre y sin coacción. Si no le quedó
claro, el paciente tiene derecho a hacer las preguntas que
considere necesarias, antes de autorizar o no.
- Preservar la calidad de su vida.
- No sufrir inútilmente, evitar la obstinación
terapéutica y el encarnizamiento.
- En caso de requerirse traslado a otra unidad médica,
solo se haría después de que el paciente hubiera
otorgado su consentimiento.
- A aceptar o rechazar su participación en estudios
de investigación, quedando implícito que aun
cuando hubiera habido aceptación previa y sin ningún
tipo de coacción, pueda retirar su consentimiento en
cualquier momento.
- La negativa a participar en un proyecto de investigación,
no debe afectar la relación médico paciente.
Es un compromiso ineludible del médico,
evitar proponer al paciente cualquier procedimiento en el cual el
riesgo inherente, sea mayor que el beneficio esperado; sin haberlo
explicado claramente al paciente o familiar responsable, asegurarse
de su plena comprensión, sin presiones y con libertad absoluta
de decisión, para otorgar o no su consentimiento.
El médico deberá alentar al paciente
a tomar su decisión con libertad, si es posible ofrecerle
más de una opción, respetar su autonomía y
tener en cuenta sus deseos y preferencias, en forma libre y sin
coacción.
El consentimiento informado permite evitar algunas
coacciones y define la responsabilidad profesional, no obstante
tiene riesgos e inconvenientes.
- Riesgos e inconvenientes:
- Ser demasiado Ser demasiado explícito y causar depresión
angustia o miedo en los pacientes, al conocer su situación
real, si esta no fuera tan buena como esperaba.
- Ocasionar que el paciente se sienta inseguro y cambie de
médico, por algún otro que le plantee un panorama
más optimista, no necesariamente más real, con
menos ética y posiblemente menos
competente.
- Informar en forma deshonesta al paciente o familiares,
para conducirlos a la aceptación de la práctica
de un procedimiento no necesario o que implique un riesgo
excesivo, en comparación con el padecimiento que se
pretende atender, para adquirir experiencia, para "completar
el caso",
con fines de presentación o publicación; para
cubrirse de posibles quejas o demandas (medicina defensiva)
o con propósitos comerciales (económicos).
- Informar en forma malintencionada al paciente o a los familiares
para generarles miedo, buscando su disentimiento, para eludir
la práctica de un procedimiento médico o quirúrgico,
diagnóstico o terapéutico, especialmente en
hospitales públicos.
- Información alarmante dirigida a "cubrirse"
(medicina defensiva) de posibles quejas, demandas, riesgos,
eventualidades adversas, no prevenibles, riesgos de complicación,
impericia, incompetencia o mala práctica ante posibles
resultados adversos, con el propósito de que el paciente
no proteste o para que busque a otro médico, cuando
desee deshacerse de él.
- La negativa para aceptar procedimientos indispensables
o al menos necesarios, puede llevar implícita la conveniencia
de transferir al paciente con otro médico, que acepte
asumir la responsabilidad de continuar atendiendo al paciente,
sin haber llevado a cabo los procedimientos requeridos, con
las limitaciones impuestas por la negativa de consentimiento.
- Se puede presentar la negativa a aceptar procedimientos
necesarios, por carencias económicas, en cuyo caso
habría que buscar otras opciones asistenciales.
- Condiciones que requieren consentimiento informado:
- La hospitalización. Es particularmente importante
en lo referente a pacientes psiquiátricos, a quienes
no se les puede hospitalizar en contra de su voluntad, sin
un mandato judicial o en casos de urgencias extrema, con riesgo
para quienes convivan con ellos, su salud o su vida, particularmente
en caso de intento de suicidio.
- La realización de una intervención quirúrgica.
- La práctica de cualquier procedimiento con fines
de control de la fertilidad, particularmente si son definitivos.
- La participación en protocolos de investigación.
- La realización de procedimientos diagnósticos
o terapéuticos que impliquen riesgo de producir secuelas,
discapacidades o complicaciones.
- La práctica de procedimientos invasivos.
- El compromiso del paciente de cumplir con las normas hospitalarias.
- Procedimientos que produzcan dolor no justificado o sufrimiento
moral.
- En las urgencias el consentimiento está implícito,
a menos que el paciente haya expresado lo contrario.
- El paciente tiene derecho a rechazar tratamientos dirigidos
a prolongar artificialmente su vida.
En la mayoría de los casos el consentimiento
informado debe otorgarse por escrito, en formatos oficiales, diseñados
"ex profeso", con la firma de dos testigos, familiares
y no familiares, con el propósito de prevenir quejas, demandas
o conflictos legales.
En casos en que el riesgo sea importante, en procedimientos
definitivos de control de la fertilidad o cuando sea el paciente
el que deba comprometerse es preferible que el consentimiento sea
pro escrito.
En general puede decirse que no puede llevarse
a cabo un procedimiento diagnóstico o terapéutico,
en contra de la voluntad de un paciente en uso de sus facultades
mentales, aún en caso de que la opinión de la familia
sea diferente. Cuando hubiera negativa de aceptación por
el paciente, ésta deberá consignarse
por escrito en el expediente clínico, si es posible con la
firma del paciente o en su defecto, del familiar legalmente responsable.
Una vez otorgado su consentimiento, el paciente
deberá comprometerse a participar responsablemente en su
atención.
Si el paciente no está capacitado para otorgar
su consentimiento y no estuviera presente un familiar responsable
o un apoderado legal que pueda otorgarlo por él, el médico
tratante o cualquier médico en caso de urgencia, puede tomar
la decisión. Se debe ser particularmente escrupuloso en las
anotaciones que se hagan en el expediente clínico, especialmente
en lo que se refiere a la fundamentación de las decisiones
que se tomen. En estos casos, sobre todo si existe duda, el Comité
de Ética Hospitalario puede intervenir para apoyar la decisión,
siempre a favor del paciente.
El médico tiene derecho a negarse a administrar
tratamientos que no considere adecuados médicamente, excesivos
o gravosos para el paciente o la familia, desde el punto de vista
económico o moral, o que puedan acelerar el desenlace final,
especialmente si el beneficio esperado no los justifica. En estas
circunstancias se considera adecuado consultar o transferir al paciente
a otro médico o solicitar la intervención del Comité
de Ética Hospitalario.
El paciente también tiene derecho a:
- Que se tomen en cuenta sus preferencias en el ejercicio de
su autonomía para tomar una decisión, particularmente
si está conciente o si las dejó por escrito cuando
lo estaba (testamento vital).
- Cuando el paciente no este en condiciones de otorgar su consentimiento,
cualquier indicación relacionada con la abstención
o suspensión de apoyo vital, debe ser informada y consensada
con la familia o con el familiar legalmente responsable. Si existe
desacuerdo con la familia, se puede recurrir a la intervención
de un médico de su confianza, al Comité de Ética
Hospitalario o al poder judicial, y en caso necesario trasladar
al paciente a otra institución. Todo deberá quedar
escrupulosamente registrado en el expediente clínico.
- Elaborar su "testamento de vida", mientras esté
consciente, en el que determine los procedimientos diagnósticos
y terapéuticos que acepta que se les realicen y cuáles
no, así como el destino de sus órganos susceptibles
de ser trasplantados.
En pacientes con padecimientos terminales que no
están en condiciones de tomar decisiones, debe tenerse en
cuenta la posible existencia del "testamento de vida"sobre
su atención, en que con anticipación y por escrito,
hubiera expresado su voluntad de ser sujetos o no a determinados
procedimientos médicos.
El médico no debe sustituir la concepción
de calidad de vida del paciente, por la suya propia.
CONTROVERSIAS
El consentimiento informado requiere ser aplicado
en forma muy precisa y en su justo medio, por el riesgo de ocasionar
mayor daño con su aplicación estricta, que si no se
hubiera cumplido a la letra.
- El consentimiento informado adquiere una mayor complejidad,
en pacientes cuyo nivel de conciencia no se encuentra en niveles
óptimos o con menoscabo de sus facultades mentales, derivándose
la decisión a los familiares responsables, de quienes podríamos
no tener la certeza de que están obrando en busca del beneficio
primario del enfermo. En esta circunstancia podrían encontrarse
también los niños y los ancianos.
- Riesgo de caer en un conflicto de conciencia ante la negativa
de un paciente para aceptar un procedimientos indispensable o
al menos necesario, para dar cabal cumplimiento a los procesos
de diagnóstico o tratamiento, que permitan conducir a la
identificación de la enfermedad, su tratamiento o curación,
a través de un procedimiento terapéutico. Tal es
el caso de la negativa a autorizar una transfusión sanguínea,
para la atención de pacientes en quienes la falta de utilización
de este recurso, podría ser determinante de la oportunidad
de sobrevivir.
- Como complemento del punto previo se tiene la negativa de consentimiento
para la realización de un procedimiento diagnóstico
o terapéutico, en contraposición con disposiciones
legales que implican la obligación de un médico,
para "llevar a cabo cualquier acción que se requiera
para preservar la salud o la vida de un paciente".
La ética es la conciencia de la práctica
médica. "Una buena práctica dentro de los
preceptos de la ética, permite asegurar una atención
médica con calidad"
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