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Se ha convertido en lugar común el señalar que los grandes avances tecnológicos y la modificación de los paradigmas explicativos de la dinámica y la etiología de las enfermedades que la medicina ha tomado de las ciencias biológicas han modificado sustancialmente la ética médica; que los viejos lineamientos expresados en el Juramento Hipocrático y otros textos de corte similar ya no bastan para ofrecer los lineamientos necesarios para resolver los dilemas morales surgidos de esta nueva condición. Sin embargo, esto no resta de ninguna manera importancia al problema de la actualización de una ética profesional capaz de abordar de manera adecuada los conflictos morales emanados de las nuevas e inmensas posibilidades de acción que se ofrecen al médico de hoy en día. El objeto de estas líneas es el planteamiento de la problemática actual de la ética médica y la expresión de algunas reflexiones al respecto.

El objeto de la Ética Médica

Un problema central, de definición, es la delimitación del objeto de la ética profesional médica. Tomando como marco de referencia el Juramento Hipocrático, el quehacer del médico se extendía de la adquisición de los conocimientos necesarios para ejercer su profesión y las condiciones para su enseñanza, a las normas morales de conducta necesarias para un buen desempeño de la atención de los pacientes, incluyéndose en ellas las referentes al entorno familiar de éstos, todo esto supeditado a un principio central, la búsqueda del beneficio del paciente, el cual permea en todas y cada una de las actividades del médico. La complejidad creciente del mundo de la medicina ha hecho que, en nuestros días, exista una confusión de base entre una ética de la práctica médica, entendida como la ética inherente al ejercicio de nuestra profesión en condiciones de responsabilidad moral, y una ética, de conocimiento mucho más amplio, que se orienta a dilucidar los problemas de la medicina entendida como campo aplicativo de la biología humana. Pienso que es conveniente tener presenta que la medicina incluye solamente todas aquellas actividades encaminadas a curar las enfermedades, controlarlas cuando esto no es posible, aliviar el dolor de los enfermos, cualquiera que sea su modo de expresión, y ofrecerles consuelo cuando nada de esto es alcanzable. El resto de los muchos quehaceres que el médico actual tiene que cumplir rebasa el campo estricto de la medicina, al introducirse en el correspondiente a una ética de las ciencias biológicas dirigidas al estudio del ser humano.

Lo anterior no significa que el médico no pueda ni deba interesarse en esta problemática, esencial en la cultura de nuestro tiempo, sino que debe tener clara la delimitación de ambos campos.

La distinción entre Ética Médica y Bioética

Característica respuesta a los problemas emanados de la biomedicina durante el último medio siglo, la Bioética es una disciplina que todavía pudiera describirse como en busca de una precisión de su campo de acción. Surgida como tal a principios de los años setenta del pasado siglo, cuando un oncólogo norteamericano, Van Renselaer Potter, propuso el término para identificar una propuesta de una ciencia deductiva moral que ofreciera leyes y principios seguros para dirimir conflictos y dilemas éticos derivados de las grandes posibilidades prácticas que se abrían a las ciencias biomédicas y, yendo más allá de ellas, a la relación del hombre con el medio ambiente. Es innegable que se puede fijar el origen de la Bioética en los grandes escándalos que, producidos en el terreno de la investigación médica, sacudieron a la opinión pública norteamericana, como fueron el caso de la inoculación de treponemas y la producción de sífilis a la que, además, no se trató, en individuos negros que vivían en Tuscagee, Ten., a fin de estudiar una vez más la historia natural de la enfermedad, o el uso de niños afectados con síndrome de Down para probar vacunas contra la hepatitis, ambas situaciones que, entre otras más, evidentemente rebasaban toda consideración de moralidad y pusieron en entredicho la eticidad misma de la investigación y la práctica de la biomedicina. Es asimismo innegable que la Bioética no sólo se deriva en sus orígenes de la medicina, sino hace suya una buena parte de la ética profesional propia de ésta. Siendo así, no es de extrañar que la Encyclopedy of Bioethics que logró conjuntar William Reich para inicios de los años ochenta, contara en sus contenidos más de tres cuartas partes directamente centrados en la medicina, y que uno de los textos considerados como clásicos en la Bioética, el de Beauchamp y Childress, que va ahora en su quinta edición, tenga por título PrincipIes of Biomedical Ethics y no of Bioethics como pudiera esperarse. No es este el lugar para explayarse en narrar el desarrollo de la Bioética, de manera que me contentaré con señalar que, como han evolucionado las cosas, ésta ha abierto un campo de reflexión que se dirige hacia todas las manifestaciones de la vida en este planeta y a las posibilidades generadas últimamente para su manipulación e inclusive para su uso, pero que, con todo, sigue siendo médica en un 75 u 80%, aunque fundamentalmente preocupada por los problemas éticos de la investigación médica y de sus posibles aplicaciones y sus consecuencias, siempre en términos de biología.

En este sentido, pienso indispensable la integración de los marcos de reflexión, de la discusión de principios y de la búsqueda de elementos de vigencia más universal, que preocupan a la Bioética, en el arsenal ético de los médicos, pero insistiendo en que ya no es factible confundir en uno lo que son dos campos de pensamiento filosófico -y con esto quiero insistir en la necesidad de que le Ética Médica posea su propio componente filosófico.

Beneficiencia y medicina

El principio capital de la ética hipocrática fue el de beneficiencia, y éste ha sido también el más criticado por insuficiente durante los últimos tiempos. A mi modo de ver, este principio moral es esencial, es requisito previo a toda "buena" práctica médica. Actuar siempre por el bien, tomando en cuenta el beneficio que obtendrá el enfermo a partir de las acciones médicas a las que se le sujete es el meollo de una medicina, buena en términos de la calidad que dicha atención médica requiere para llenar otro requisito fundamental , que es el realizar los actos médicos consagrados por el conocimiento y los recursos accesibles en el momento y el lugar en el que se están dando, y buena en términos de búsqueda del bien a través del beneficio. Sin embargo, este criterio se ha mantenido por cerca de dos mil quinientos años adherido al concepto de que quien mejor conoce cómo se puede beneficiar a un paciente es su médico, reduciendo su significado a combatir la enfermedad y prolongar la vida. Operativamente, esta forma de cuidado se convirtió pronto en lo que se ha dado en llamar paternalismo médico, en el cual las decisiones corren por cuenta del médico, quien se considera y a quien se reconoce como el único que sabe en realidad qué es lo que más conviene al paciente. Esta forma de atención beneficiente se ha complicado a raíz de los grandes avances de la medicina en los últimos ciento cincuenta años y en las posibilidades crecientes de hacer con que cuenta la medicina de hoy día. Las grandes extirpaciones quirúrgicas que caracterizaron la medicina de avanzada de los años sesenta y que pueden ser tipificadas por tratamientos radicales de diversos cánceres, llevaron por ejemplo a la consideración de las triste calidad de vida que esperaba a los pacientes exitosamente "liberados" de su enfermedad, pero terriblemente limitados en todo lo que significa posibilidades de disfrutar de su existencia y de llevar a cabo proyectos de vida dignos. La posibilidad de realizar intervenciones de los más diversos términos para mantener vivos a pacientes con serios problemas cerebrales que pueden llegar hasta la muerte cortical y resultar en estados vegetativos persistentes, ha demostrado que esa forma antigua de concebir la acción beneficiente del médico ya no es tan directamente aceptable, sino se ha complicado terriblemente. Ahora bien, esto no quiere decir que la beneficiencia deje de ser medular para el acto médico; lo que quiere decir es que se debe, urgentemente, revisar y desarrollar dicho concepto y que esto tampoco es tan simple como convertir el beneficio en el "no perjudicar" o la "no maleficiencia", como la denominan los filósofos anglosajones, sino ofrece infinidad de posibilidades en cuanto a la definición de qué significa realmente beneficiar en términos de la gama de ventajas y desventajas que la moderna tecnología y los avances de la ciencia han puesto al alcance de los seres humanos. La necesidad de convertir el discurso del beneficio de la vida de aquél que establece como rasero no el incremento numérico de la cantidad de años o días vividos sino la manera, la calidad, en la que éstos puedan vivirse ha llevado a considerar la existencia real de casos en los que la vida que se puede ofrecer a un paciente merece ser puesta en tela de juicio en cuanto a si constituye o no un beneficio, así como a replantearnos qué significa la vida biológica per se y si los mínimos aceptables para la vida humana no corresponden punto por punto con ellos. El problema pues no es si se debe o no buscar el beneficio del paciente, lo cual no puede dejar de ser indispensable a toda práctica médica, sino el significado mismo de beneficio.

Autonomía

Tales consideraciones y la evolución misma de la sociedad han traído a colación la necesidad perentoria de establecer otros parámetros para poder hablar de una buena práctica médica. El problema a discutir es "buena, ¿para quién?, ¿para la medicina? ¿la acción emprendida le significará avances sustanciales?, ¿para el médico? ¿quedará éste satisfecho de su participación en la búsqueda del bien del paciente?, ¿del paciente? Este último, en las sociedades actuales y, sobre todo, en las democracias en las que, además, se puso en manifiesto que la institución médica, sobre todo a nivel de investigación procedía sin tomar en cuenta las ventajas o desventajas de pacientes individuos sino el avance de un conocimiento científico que, por si fuere poco, se consideraba ajeno a toda moralidad, ha planteado que debe de ser tomado en cuenta, ya que las decisiones a tomar le afectan a él en primer plano. Un problema esencial de la práctica médica contemporánea se deriva de que el paciente exige le sean reconocida la mayoría de edad, en el sentido de que sabe lo que quiere, que conoce mejor que su médico el proyecto de vida que está llevando a cabo y los límites de negociación en cuanto a sus modificaciones y limitaciones, que, en una palabra, está capacitado para definir lo que le conviene, lo que le beneficia, y decidir en consecuencia. Un eminente filósofo .historiador de la medicina coetáneo nuestro, Diego Gracia, ha llamado la atención en el hecho de que dos de los principios adoptados y hechos suyos por la bioética, el de beneficiencia y el de autonomía de la persona, son en realidad dos aspectos complementarios de la nueva definición de la persona, en la cual se ha vuelto a resaltar la importancia del libre albedrío. Lo que ya no es tolerable es esta óptica, es la imposición a los pacientes de criterios de beneficio que no han pasado ni pasaran por el cedazo de su conocimiento y aceptación. Si antes el médico comunicaba al paciente qué procedimientos terapéuticos pensaba realizar en él y daba por sobrentendido el que necesariamente le eran benéficos por ser los mejores procedimientos médicos accesibles y los más encaminados a prolongar su vida y a subyugar la enfermedad, ahora resulta indispensable informar al paciente, no de las técnicas involucradas, sino de los riesgos y consecuencias de los procedimientos y de las posibles repercusiones que pudieran tener para su vida futura, de manera que pueda valorar el presunto beneficio que se pone a su alcance los posibles daños a los que queda expuesto, así como las perspectivas de continuar gozando de una vida digna. El paciente, democratizado socialmente y reconocido filosóficamente como persona, como ente autónomo, y kantianamente, como un fin en sí mismo, adquiere una dimensión que, históricamente, nunca había tenido, si exceptuaramos a los miembros de clases dirigentes que siempre han tenido una mayor injerencia en la dirección del curso de sus vidas y en la definición de quué permiten que hagan sus médicos con ellos, aunque recordemos la salvedad que representa un caso reciente, el del ex - Shah de Irán, quién por considerara las autoridades, no médicas, de los Estados Unidos que se necesitaba un sofisticado equipo de rayos X para poderse tratar una obstrucción benigna de las vías biliares, le impuso no sólo un tratamiento, sino el lugar y el equipo médico que debería practicarlo, desembocando todo esto en una complicación quirúrgica, en cambios desesperados de entorno y en la muerte del paciente.

Bien, la consideración de la autonomía de los pacientes ejerciendo su derecho como personas, ha traído como consecuencia la reclamación de estos derechos por parte de ellos y la necesidad de que las decisiones médicas, por lo menos en teoría, sean compartidas entre el médico tratante o, en su caso el equipo médico tratante, y los pacientes, comprendido bajo este rubro, en la mayor parte de los casos, su entorno familiar. Este hecho modifica sustancialmente la práctica médica y obliga a los médicos a buscar definiciones amplias de lo que puede significar beneficio para el paciente en situaciones diferentes de sus vidas y en contextos diferentes. Sin embargo, no se elimina sino se realza el valor del beneficio, como fin último de la práctica médica.

La sutileza del diagnóstico

Otro punto en el que se han dado modificaciones decisivas en los últimos años es el del proceso diagnóstico. Se ha dado por hecho el que lo mejor para un enfermo es llegar a dilucidar qué es la enfermedad que tiene y, a seguir, imponerle un tratamiento. Sin embargo, las posibilidades diagnósticas actuales han sobrepasado con mucho al arte de la percusión y la auscultación y cada vez cuentan con más recursos para penetrar en el cuerpo del paciente y aclarar qué es lo que está pasando allí. Por ejemplo, jamás se había siquiera soñado que por medio de una resonancia magnética coloreada con diferentes contrastes se pudieran apreciar las columnas neuronales y sus alteraciones estructurales. Tampoco se había pensado en la posibilidad de realizar estudios complicados y costosos a pacientes cuyo diagnóstico fue esclarecido por medios convencionales, esta vez con el fin de encontrar las posibles aplicaciones futuras de novedades tecnológicas. Estas consideraciones me llevan a plantear dos problemas: 1. ¿Es siempre necesario, indispensable, llegar a un diagnóstico? Y, 2 ¿es, asimismo indispensable, recurrir a los más recientes y sofisticados avances tecnológicos para llegar a establecer un diagnóstico? Ambas cuestiones implican consideraciones técnicas y éticas que se entrecruzan. Podemos aceptar sin mayores complicaciones que es mejor saber qué enfermedad se padece que no saberlo, pero, ¿siempre? ¿Qué hay con aquellos casos en los que la enfermedad sospechada conlleva la práctica de tratamientos que no serían tolerados por el paciente debido a sus condiciones generales, o bien debido a sus creencias y elecciones particulares, mismas que deben ser perentoriamente exploradas por el médico antes de indicar cualquier procedimiento, en este caso diagnóstico? ¿Pudiera ser mejor, y habría que razonar puntualmente y de manera individualizante en qué casos, no tener un diagnóstico y dejar que el proyecto de vida del paciente pueda ser llevado adelante sin ambajes y, sobre todo, sin las limitaciones inherentes a los tratamientos que se le tendría que sujetar?

La medicina predictiva.

Si bien las ventajas de la detección precoz de las enfermedades y de los procedimientos preventivos es innegable, en el momento actual nos hemos enfrascado en una carrera vertiginosa que nos arrastra al conocimiento, se ha dicho que semejante al de Tiresias, aquel malaventurado adivino que fue cegado por ver a Afrodita bañándose y compensado con el don de la previsión del futuro pero sin posibilidades de influir sobre su curso. Puesto que podemos perfectamente determinar la edad genética de ovejas como Dolly o de niños aquejados de enfermedades en las que la progeria sea un común denominador, sin tener otro recurso que ser testigos del envejecimiento prematuro y sus consecuencias; podemos predecir con razonable certeza en qué momento de la vida un portador de determinados genes podrá presentar manifestaciones clínicas evidentes de una Corea de Huntington, pero no podemos posponerla ni menos aún evitarla, ni tampoco, a ciencia cierta, asegurar que no quedarán por siempre ocultas en razón de mecanismos todavía ajenos a nosotros que regulan la expresión o la inhibición de la expresión de los genes. En estos términos, si bien se puede considerar el interés primordial del estudio mediante la investigación más sofisticada de estos mecanismos biológicomoleculares, situación que es objeto de reflexión bioética, queda abierta la pregunta de las utilidades diagnósticas de sus aplicaciones actuales. Nadie dudaría de la bondad expresada a través de la posibilidad de un consejo genético que tuviera fines eugenésicos en el sentido de evitar la transmisión de genes que pudieran hacer expresa una enfermedad; pero nadie duda tampoco de la gran carga y responsabilidad moral que se coloca sobre los hombros de los individuos aquejados de estos problemas, lo cual obliga a reconocer un serio problema de ética médica en el que quedan involucrados el bienestar y el beneficio inmediato y a mediano plazo del individuo y su posible contraposición con el beneficio de generaciones futuras y la responsabilidad naciente para con la humanidad de los años y los siglos venideros.

La medicina en contextos pluriculturales. Atención de extraños morales

Otra situación esencialmente problemática de la práctica médica actual es la ineluctable realidad de que todo médico atiende extraños morales. Las sociedades complejas en las que vivimos hoy por hoy implican la convivencia obligada de creyentes en diversas religiones, de partidarios de ideologías contrapuestas, de hombres y mujeres de razas diversas y provenientes de medios culturales asimismo variados. La imposición de los parámetros de moralidad de los grupos dominantes en una sociedad determinada son cada vez más puestos en tela de juicio y frecuentemente condenados en razón del respeto debido a las decisiones autónomas que deben ejercer las minorías. Esto lleva a la coexistencia con y la atención de pacientes que no necesariamente comparten los conceptos morales del médico y que, en su momento, le van a poner frente a decisiones que para él puedan ser inmorales. El problema no es estrictamente de tolerancia en términos de ceguera, ni siquiera en los de una tolerancia que se esfuerza por entender las razones del otro, sino se establece como el de tener que zanjar las diferencias y participar en las decisiones de estos extraños morales a los que le unen los vínculos de ser sus pacientes, sin tener necesariamente que renunciar a la propia individualidad moral. Un ejemplo vigente es la exigencia de que los médicos contratados por los hospitales de los Servicios Médicos del Distrito Federal, en donde se ha aceptado una legislación de aceptación limitada del aborto, estarían obligados a practicar los legrados, siempre y cuando tengan la capacidad técnica de hacerlo, pero independientemente de sus propias convicciones morales. Es así que el problema de la objeción de conciencia ha pasado a ser un punto de discusión de actualidad, aunque también es evidente que, a pesar de que esta, en términos de la autonomía del médico deba ser respetada, éste no tendrá más remedio que aceptar de ipso la decisión moralmente fundada de otros y participar, no en la realización de los procedimientos, sino en la salvaguarda de los intereses de los pacientes.

Las nuevas modalidades de la relación médico-paciente

Gran parte de las consecuencias morales y la necesidad de que la ética profesional de los médicos sea enriquecida mediante la reflexión filosófica a la que no podemos sacar el bulto si nos consideramos responsables del ejercicio de una medicina que tienda al bien de nuestros pacientes y al desarrollo del médico también en la esfera de lo moral, repercuten en la estructuración misma de la relación médico paciente. Me limitaré a señalar algunas de ellas.

En primer término, podemos estar seguros de que la relación paternalista propia de la medicina de otros tiempos es una especie en peligro de extinción. El médico se ve cada día más presionado a reconocer los intereses del paciente que, no siendo estrictamente médicos, sí pueden sufrir modificaciones importantes y aún definitivas en función de los diagnósticos establecidos, del curso natural de las enfermedades o de las limitaciones y secuelas dejados por los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. En este sentido, quiero sólo expresar la urgencia del desarrollo de un humanismo médico cualitativamente diferente del que hemos venido poniendo en práctica por siglos y que responda a las exigencias culturales y sociales de la práctica médica actual. La visión idílica de un conocimiento enfrentado a una confianza, de la definición que daba don Ignacio Chávez de una buena relación médico paciente, se va haciendo cada vez más distante de la realidad, en la cual el paciente puede llegar, como sucede en la práctica médica común y corriente en la sociedad norteamericana, a ser el enemigo esencial del médico al encarnar un papel social de desenmascarador de agravios, de manera que orilla al establecimiento de modelos contractuales de relación entre ambos, en los que la medicina se toma necesariamente en defensiva y poco inclinada a ver por el beneficio del paciente y, en cambio, cada vez más cercana a la salvaguarda de los intereses pecuniarios de ambas partes.

Por otra parte, debemos tener presente la existencia de sistemas de medicina administrada, públicos y privados, lucrativos y de beneficencia, pero en todos los cuales la relación médico-paciente es modificada por la aparición de un intermediario, que es la institución, que impone intereses y orientaciones que no necesariamente hacen referencia al beneficio hasta ahora implícito en todo acto médico. La ética de estas nuevas modalidades de relación, el deslinde de la responsabilidad moral del médico servidor de una institución y ésta misma, y de ambos para con los pacientes, constituyen un terreno nuevo en el cual la urgencia de su discusión y esclarecimiento no puede escapar a la vista de nadie que sea responsable ante los imperativos de la práctica actual de nuestra profesión.

Finalmente, no pueden dejarse de considerar los imperativos que los paradigmas de la salud pública y la antropología médica imponen a la práctica médica al integrar en ella el criterio de colectividad, de comunidad, de población, conjuntamente con las aplicaciones morales que conllevan para la medicina. Esto ha permitido que en las éticas médicas de corte benthamiano o derivadas del pensamiento de Stuart Mill se insista en el bien común y su preponderancia sobre el individual. Solamente deseo señalar la existencia de este campo, que sobrepasa muchos de los términos fijados antes del siglo último para la práctica de la medicina y que es fuente de dilemas morales y reflexiones éticas de trascendencia.

Como corolario, pienso que es evidente que vivimos una crisis de la ética médica que nos obliga a tomar cartas en asunto, a hacemos responsables de reflexionar, de enriquecer los contenidos de esta nuestra ética profesional y contribuir así a mantener a la práctica médica en el nivel de beneficente y promotora del desarrollo moral de muchos seres humanos.

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