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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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La
Epidemiología, la Epidemiología Clínica y
la Medicina Basada en la Pedro
Rizo Ríos |
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Los médicos del inicio del tercer milenio Thomas R. Readon Las ciencias ganaron durante los últimos tres siglos una enorme capacidad para explicar el orden del mundo, ubicándolas en un lugar semejante al que en el pasado tuvieron otros sistemas simbólicos como la mitología y la religión. Este lugar de predominio se alcanzó desarrollando esquemas explicativos acerca de fenómenos sobre los cuales sólo teníamos argumentos mitológicos o religiosos, de tal forma, que hemos pasado de un mundo regido por la persuasión religiosa, a otro caracterizado por la certeza científica. En la actualidad, tanto los procesos patológicos como los cambios del ambiente o de los mercados, se explican de acuerdo con los criterios de la ciencia. No es gratuito entonces, que la cultura contemporánea gire en torno a las ciencias y que en las esferas política, económica y administrativa se les aprecie tanto. Por lo que a la epidemiología respecta,
ha experimentado durante su desarrollo un proceso similar al resto
de las ciencias naturales. De tal forma, se le han legado diferentes
concepciones como: la que se basa en sus raíces etimológicas
y que se refiere al estudio sobre la población; la que manifiesta
que es un tratado de las epidemias; la que establece el método
de estudio de las enfermedades en la población; así
como la que la enuncia como la disciplina que estudia las determinantes
de la salud humana. También se debate si verdaderamente constituye
una ciencia, una disciplina o un método de estudio. Es así,
que Morris cita que es una rama de la medicina, que tiene un método
de estudio y que es la ciencia básica de la medicina preventiva
y comunitaria. Por su parte, Rothman afirma que no es propiamente
una ciencia, que como disciplina científica ha buscado su
lugar, que se encuentra formando su marco teórico y que cuenta
con un Por lo anterior consideramos necesario partir de la propuesta de Kleinbaun y colaboradores para precisar que se entiende por "estudio de la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones, para proceder con sus aplicaciones. Las condiciones de salud y población serían la parte sustantiva de la disciplina científica, y la trascendencia de las limitaciones de carácter epistemológico, señalado por R. Stallones, los componentes de su objeto de estudio. De esta forma, se adquiere el compromiso de elaborar un cuerpo teórico propio, ya que el elemento -las condiciones- permite establecer el campo de actividad de la epidemiología. Sabemos que la enfermedad es el centro de la investigación epidemiológica, pero a decir verdad, el concepto de condiciones de salud resulta más apropiado. Marvin Susser hace tres décadas fundamentó esta postura al conferirle a la epidemiología la facultad de estudiar la distribución, frecuencia, y determinantes no sólo de la enfermedad, sino de todas las condiciones de salud de la población. De acuerdo con esta postura, la epidemiología estriba en investigar la relación entre: 1) las condiciones de las poblaciones, 2) las características de los individuos que las forman y 3) el entorno natural y social en el que se desenvuelven. Por lo tanto, para Susser las condiciones de salud, pueden ser la enfermedad: entendida como la presencia objetiva de un proceso de disfunción orgánico o psicológico en el individuo, y puede considerarse el objeto de estudio de la medicina clínica, la dolencia: percepción subjetiva que provocan tales disfunciones y el padecimiento: papel que la sociedad otorga al individuo enfermo y que este asume frente a la enfermedad. Por lo tanto la ausencia simultánea de las tres condiciones es el estado llamado salud. Lo anterior dio margen para utilizar la epidemiología en casi todas las áreas de la salud, así como en la aplicación de evaluación de las acciones, servicios, programas y políticas de salud, lo que la llevó a campos del saber en los que antes no era concebible su presencia, como la economía y las ciencias políticas, adquiriendo también una legitima proximidad a las ciencias sociales. Por otro lado, el elemento -la población-, la distingue de la medicina clínica y de las ciencias biomédicas, ya que determina el nivel en el que se efectúan sus acciones y determina el nivel en el que se efectúan sus acciones y desarrolla su análisis. Por naturaleza, la epidemiología, debe procurar poblaciones representativas para identificar la validez de las relaciones que se establecen entre los elementos biológicos, ambientales y conductuales que determinan, en conjunto, el patrón de condiciones de salud de la población estudiada; de otra manera, sus resultados conducen a falacias o no son generalizables. La investigación en el ámbito poblacional es, por lo tanto, el principal criterio aceptado para distinguir a la investigación epidemiológica de otras propias del campo de la salud. En cuanto a la enfermedad, la epidemiología en el origen de muchos padecimientos, ha develado el desequilibrio manifiestos en las relaciones entre el hombre y su entorno. Es así, que desde la antigüedad como componente medular de la embrionaria salud pública, estipuló razones legítimas para aislar a los enfermos; depositar a los cadáveres lejos de los asentamientos humanos; construir acueductos, cloacas y cementerios, dotar de agua limpia a las poblaciones; reglamentar las condiciones y duración de la jornada de trabajo, y construir edificios higiénicos, por mencionar algunos. En la actualidad, sabemos que como parte fundamental de la salud pública, la epidemiología se centra en el espacio de los riesgos, o sea, de la enfermedad en potencia, cuando la enfermedad de hecho no se ha presentado. De este modo, a la investigación epidemiológica inicialmente le corresponderá la tarea de producir conocimiento sobre las fases preclínicas de la enfermedad, identificando la forma de exposición y desarrollando técnicas de detección precoz de los padecimientos. En la senda de edificar su objetivo propio, la epidemiología dispone ya de un concepto de enfermedad capaz de funcionar, no como sustituto sino como ampliación del objetivo de estudio de la medicina, incorporando lo poblacional al marco clínico. Su integración en el selecto grupo de las ciencias médicas, materializada con el surgimiento y aceptación de la epidemiología clínica, ha ocurrido al parejo de su desarrollo en el terreno de las ciencias sociales , en donde ha incursionado exitosamente en los campos de la administración, la sociología, la antropología y las ciencias políticas. Su contribución al desarrollo y la aplicación de las modernas técnicas de la estadística y la probabilidad no ha sido poca. Por lo que corresponde a su nivel de análisis parece no haber controversias. Lo que general discusión es el método, debido a la observación de las asociaciones establecidas entre las condicionantes poblacionales y su comparación con los eventos de salud. Posteriormente, estos descubrimientos son organizados
en forma de esquemas que expliquen lo descubierto, y puedan predecir
nuevas asociaciones, cuya certeza se evalúa pro medio de
modelos estadísticos para cuantificar la probabilidad de
que los resultados observados se deban a una asociación real
y no al azar. El método epidemiológico se apoya en
la aplicación de supuestos de la estadística y la
probabilidad (como la ley de los grandes números),
lo que fortalece la naturaleza poblacional de su objeto de estudio.
El método implica además el uso de porciones de la
población capaces de representarla adecuadamente -llamadas
muestras- que son sometidas a investigación como subtítulos
de comunidades, Son diferentes las aplicaciones que el método
epidemiológico puede tener, entre las más utilizadas
se encuentran: la experimentación (ensayos clínicos
controlados), la observación (estudios de cohorte, de casos
y controles, encuestas transversales y los estudios ecológicos),
las que se efectúan en un momento del tiempo (estudios transversales),
en un tiempo relativamente corto (casos y controles) o después
de un largo periodo de seguimiento (cohortes prospectivas). Lo que
se pretende en todos los casos, es comparar la frecuencia de determinada
enfermedad entre los miembros de la población que poseen
una característica o factor con respecto a los que no la
poseen. Para ello se aplican pruebas que permitan establecer la
Epidemiología Clínica Aunque la medicina clínica y la epidemiología
parecieran disciplinas diferentes, se han desarrollado de manera
muy estrecha y su combinación ha dado como resultado el cuerpo
teórico-metodológico de la epidemiología clínica.
Se puede afirmar que definitivamente no son independientes, antes
Durante muchos años el buen médico era el que diagnosticaba las enfermedades basándose en el conocimiento de los textos especializados y en su propia experiencia; proporcionaba además, consuelo a los pacientes y familiares, siguiendo la tradición de la estirpe. De acuerdo con los preceptos del juramento hipocrático, enseñaba su ciencia a otros y cultivaba su espíritu curioso con la descripción de nuevas entidades nosológicas. En nuestros tiempos, quizá ya no pedimos "cálidos afectos y pureza inmaculada" de nuestros médicos. Pero si exigimos eficacia porque, en pleno siglo XXI la medicina deviene ciencia y lo hace en forma acelerada. Se postula hoy en día, que el médico
debe realizar actividades asistenciales, de docencia y de investigación
como parte de su código ético. De otra suerte, práctica
no una ciencia sino una técnica, un oficio. Entonces El desarrollo de la epidemiología clínica
da inicio cuando en 1938 John R Paul adopta el término "epidemiología
clínica" en su conferencia "Una nueva filosofía
para viejas enfermedades" en el American Society for Clinical
Investigation a fin de proponer la utilización de la epidemiología
en el área clínica. Con este concepto se da inicio
a un proceso activo de integración mutua: del clínico
hacia la epidemiología y del epidemiólogo hacia la
clínica. De tal forma, que los principios y métodos
de la epidemiología desarrollados Bajo este planteamiento, según Feinstein, se propició en gran parte, el desarrollo de los métodos de la epidemiología analítica y su extensión al campo de las enfermedades no transmisibles. No es sin embargo, hasta fines del decenio de 1960 y principios de 1970, cuando se incorpora en realidad el término epidemiología clínica, ya que Feinstein retorna, impulsa y afirma que esta disciplina posee los elementos necesarios para realizar la investigación clínica con grupos de pacientes, con el fin de evaluar el proceso diagnóstico y el pronóstico, así como para comparar los tratamientos. De igual forma, consideró que esta disciplina proporcionaba en gran parte las bases necesarias para la construcción del edificio llamado "Investigación Clínica"; por esta razón, tituló su libro La arquitectura de la investigación clínica (1985). Feinstein a través de su amplia obra escrita propone los paradigmas de la investigación clínica, y plantea que su principal objetivo es la predicción y no la explicación de los fenómenos; que la información obtenida de los pacientes es subjetiva en una gran proporción; que el reto no es el planteamiento de la hipótesis, sino la incorporación del mejor procedimiento para enriquecer el juicio clínico y que el método debe ser la observación ya que; por razones éticas, casi nunca es posible realizar experimentos. A su vez, Sackett, interpretó la epidemiología clínica como la disciplina en la que participa el médico dedicado al cuidado de los enfermos, provisto de información epidemiológica y estadística, para estudiar los procesos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico; mencionaba que la epidemiología clínica, es la aplicación de los métodos epidemiológicos y biométricos a la atención cotidiana del paciente. Esto implica que los principios y métodos de la epidemiología, desarrollados para el estudio de poblaciones se usen para contestar problemas encontrados en la medicina clínica. De tal forma, que para cumplir con este propósito señalado por Sackett, el investigador clínico debe utilizar diversas estrategias cuya aplicación adecuada dependa la validez de la información obtenida. Debe haber concordancia lógica entre los objetivos y el diseño metodológico utilizado, su análisis y la interpretación de los resultados. Lo que implica, la selección adecuada de las herramientas estadísticas no sólo en las fases finales de la investigación, sino también en la estructura del diseño de los mismos. Es incuestionable que en la observación clínica, bajo el rigor científico, la epidemiología constituye una de las mejores alternativas. Con base en lo señalado, podemos decir que la epidemiología clínica, como alternativa de un adecuado ejercicio de la medicina, se ha enfocado a identificar las características humanas y las ha clasificado para comparar y validar estadísticamente los resultados de diversas intervenciones médicas o quirúrgicas en la prevención de enfermedades crónicas, y así extrapolar dichas características a la población. La epidemiología clínica, a través de la aplicación correcta de la metodología epidemiológica, utiliza observaciones clínicas, con las que puede establecer conclusiones válidas que respondan a las preguntas planteadas, salvando el obstáculo que representa la subjetividad, habitualmente presente en las mediciones realizadas en el ejercicio médico. Habrá que subrayar, que la interacción entre pronóstico y diagnóstico hace llegar a criterios terapéuticos confiables. De ahí que se considere que la epidemiología clínica es una estrategia de evaluación que permite conocer los límites de imprecisión en la calidad de la asistencia médica y ayude en la aplicación de medidas correctivas. Así como las normas éticas se caracterizan porque hay una verdadera intención en el acto de realizarlas, también producen satisfacción personal a quién las lleva a cabo y la única presión para su ejercicio es de carácter estrictamente moral, el uso de la epidemiología en el área clínica, producirá satisfacción personal al médico clínico si realiza cada uno de los principios de esta disciplina llamada epidemiología clínica ya que su ejercicio no solamente es ético, sino también científico. Medicina Basada en Evidencias El escenario científico, social y económico
en que se practica actualmente el ejercicio de la medicina está
cambiando a un ritmo acelerado. Los pacientes, las instituciones
hospitalarias y las sociedades científicas y Conscientes de las limitaciones del modelo tradicional de educación y ejercicio de la medicina, se ha planteado a la medicina basada en evidencias (MBE) como una disciplina que ayude a enfrentar directamente la incertidumbre y retraso en la interiorización de la información tan frecuentes en la medicina clínica tradicional, para así ayudar a construir las bases de una mejor educación en las nuevas generaciones de médicos, y hacer más sólida y eficiente la formación médica continua de los que practican la medicina en la época actual. De acuerdo con Sánchez Mendiola, la MBE es muchas cosas para muchas personas, para algunos es un nuevo paradigma en la enseñanza y ejercicio de la medicina; para otros es una herramienta sistematizadora, un movimiento intelectual, una filosofía, una actitud, una novedad pasajera, una moda peligrosa e incluso el fin de la medicina clínica como la conocemos. Por lo que la define como una serie de actitudes hacia la práctica y aprendizaje de la medicina, que ofrece una perspectiva novedosa sobre la manera como se toman las decisiones relacionadas con la salud, tanto al nivel individual como poblacional, con el objetivo principal de ofrecer al individuo y a la sociedad la atención médica de mejor calidad posible, utilizando las estrategias diagnósticas y terapéuticas más efectivas, de acuerdo a los recursos disponibles. De tal forma que vincula la experiencia médica y la investigación en salud, con la intención de rebasar las barreras que comúnmente dificultan la apropiación del saber médico en la práctica clínica. El flujo natural de esta evidencia debe aproximarse cada vez más a una práctica de medicina de excelencia. Para Lifshitz y colaboradores, su ejercicio es un proceso autodidacto de aprendizaje a lo largo de toda la vida del médico en donde el cuidado de los pacientes genera la necesidad de obtener información pertinente sobre métodos de diagnóstico, pronóstico y terapéutica, así como otros aspectos relevantes para la atención médica. Es por ello que su aplicación depende de cinco funciones básicas a saber: 1) la conversión de las necesidades de información en forma de preguntas contestables; 2) la obtención de la mejor evidencia con la mayor eficiencia, para poder responder las preguntas; 3) la revisión crítica de la evidencia en cuanto a su validación y utilidad clínica; 4) la aplicación de los resultados de la revisión en la práctica clínica; y 5) la evaluación de su rendimiento. Dado que los estudios aleatorizados y especialmente los estudios sistemáticos, tienen más probabilidad de informar que de confundir al público lector, estos últimos han pasado a ser el estándar de oro en los estudios de investigación para evaluar si un tratamiento aporta más beneficios que daños al paciente. Sin embargo, la MBE no utiliza exclusivamente estudios aleatorizados controlados y metaanálisis, se dedica a buscar por múltiples medios la mejor evidencia clínica disponible que permita llegar a contestar las preguntas clínicas de interés. Así por ejemplo para investigar la precisión de un modelo de diagnóstico se requiere de un estudio transversal en pacientes con un alto índice de sospecha de albergar el padecimiento, y no un estudio aleatorizado controlado. Para una pregunta de pronóstico, se necesita un estudio de seguimiento de pacientes uniformes en donde se haya detectado tempranamente el curso clínico del padecimiento de estudio. En el caso de preguntas sobre terapéutica se deben evitar los abordajes no experimentales dado que, en la mayoría de los caso, estos estudios tienen un número elevado de resultados con falsos positivos sobre la eficacia del tratamiento. El desarrollar destrezas intelectuales y cognoscitivas
de la MBE promueve que el profesional de la salud sea un consumidor
educado de la información científica y pueda utilizar
adecuadamente esa mina de oro de información que es la literatura
médica, para mejorar la calidad de la atención de
los pacientes y de su desarrollo profesional continuo. Existen factores
que coadyuvan a que el médico se enfrente a diferentes barreras
para su utilización: el alto costo de las publicaciones periódicas
y de los libros, la información más reciente en ocasiones
sólo está disponible en el idioma inglés, la
falta de equipo de cómputo y del conocimiento de cómo
utilizarlo eficientemente, el exceso de trabajo asistencial, administrativo
y de otros La eliminación o disminución de estos factores negativos es una empresa de grandes proporciones que requiere de la participación organizada del gobierno y de todas las instituciones públicas y privadas de atención de la salud en nuestro país, para poder cumplir con la obligación de respetar el derecho del ser humano a una atención médica de calidad. Los profesionales de la salud deben tener facilidades de acceso a las herramientas necesarias para hacer uso de sus conocimientos y satisfacer sus inquietudes de información y poder ejercer la MBE con una actitud crítica e inquisitiva permanente, con una justicia de apreciación del lado científico de la medicina y de su integración con el juicio clínico y las preferencias del enfermo. BIBLIOGRAFIA
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