Regresa

ANTECEDENTES E INTRODUCCIÓN

Creemos sin temor a equivocarnos que, la Dermatología, en este siglo XXI sigue siendo la especialidad clínica por excelencia en su diario quehacer. En proporción no sucede de igual manera con el resto de las demás ramas de nuestra profesión que en general y con frecuencia, requieren de ayudas diagnósticas de laboratorio y gabinete.

Ahora bien, si de alguna especialidad se tiene un desconocimiento casi absoluto es precisamente del de las enfermedades cutáneas y esto se puede explicar si tomamos en cuanta varios factores que no son por todos conocidos, y que vale la pena poner a consideración.

La Dermatología cuenta con muy pocas horas a nivel de la enseñanza de pregrado, esto es más notable si se toma en cuenta que sin lugar a dudas es la disciplina médica con mayor número de entidades clínico patológicas, más de mil; (por supuesto descontando la terrible sinonimia que ha sido un lastre que hemos arrastrado desde siempre). Este número sobrepasa con mucho lo que acontece con el resto de las otras especialidades.

De esas mil y pico de dermatosis, sólo 10 - 15 aproximadamente, constituyen el 90% de la consulta diaria ... y esas 10 - 15 son ampliamente conocidas aún por personas ajenas a la medicina, acné, verrugas, melasma, etc. De tal forma que a primera vista la dermatología parece ser muy fácil y sin importancia para el médico no dermatólogo; consecuentemente no interesa, en principio, sino a muy pocos el especializarse en el conocimiento de las enfermedades de la piel; por ello podemos decir que para una población cercana a los 100 millones de habitantes, los aproximadamente 750 médicos certificados como especialistas en dermatología, son muy pocos.

Ahora bien de esas dermatosis comunes que constituyen el grueso de la consulta diaria, casi todas tienen un componente inflamatorio aunque su etiopatogenia y tratamiento sean totalmente diferentes, (dermatofitosis, dermatitis por contacto o medicamentosas, carcinomas o precánceres, vitiligo, acné, etc.) y por consecuencia, en principio, muchas de ellas pueden tener un beneficio fugaz y engañoso con el empleo de corticoesteroides tópicos y/o sistémicos; de ahí que, si esto es conocido por cualquier médico no especialista, la prescripción de este tipo de fármacos es constante... y la iatrogenia no se hace esperar. Podemos afirmar que aún los más prestigiados especialistas no dermatólogos, caen en algún
momento, en la tentación de indicar un corticoesteroide tópico tratando de "atinarle" y ayudar a su paciente, evitándole la consulta dermatológica.

En algunos países como E. U. A. se ensayó por algún tiempo, durante la administración del presidente Clinton, el que fueran los médicos generales o familiares los encargados de resolver los problemas dermatológicos más frecuentes y así la consulta correspondiente al especialista en enfermedades de la piel disminuiria; de esa manera se ahorraría una buena cantidad de dinero...¡fracaso absoluto!, pues sucedió lo de siempre, el médico de primer contacto en su afán de resolver el problema, además de la "clásica" prescripción inicial de corticoesteroides tópicos y/o antimicóticos locales, procedió posteriormente ante su ignorancia, a indicar un buen número de exámenes de laboratorio, tratando inútilmente de llegar a un diagnóstico adecuado del padecimiento dermatológico sin tener en mente ninguna posibilidad clínica... entonces los gastos de la administración pública estadounidense en salud, aumentaron en forma muy significativa.

SITUACIÓN DEL DERMATÓLOGO ANTE LA MEDICINA MODERAN

En la actualidad el especialista en Dermatología tiene un perfil muy diferente al del pasado; en primer lugar el joven candidato a especializarse en la materia deberá haber cursado cuando menos un año de Medicina Interna (desconocemos cuál seal la medicina externa), pero en una buena cantidad de casos, existen aspirantes con dos o incluso tres años previos de entrenamiento en medicina. Este hecho le confiere a ese especialista en ciernes, una mayor solidez científica para ingresar a la especialidad, pues posee una mejor visión del paciente en su conjunto y, como apuntábamos arriba, lo convierte en general, en uno de los mejores clínicos, por ello, cada vez es mayor la participación del dermatólogo como parte de una medicina integral y multidisciplinaria, en particular tratándose de medicina institucional.

Además no debemos olvidar que no es raro el que las lesiones cutáneas puedan se el primer signo de un padecimiento sistémico, tal sería el caso de las enfermedades autoinmunes y los síndromes paranoeplásicos, para mencionar sólo dos ejemplos. Esto, también con sus excepciones, sólo el dermatólogo lo conoce bien.

Como ya señalábamos párrafos arriba, el diagnóstico por parte del dermatólogo es, en general rápido, en base a su experiencia, sin embargo, con harta frecuencia este abuso en la rapidez ocasiona fallas al más experimentado especialista. En algunas ocasiones, la clínica no es suficiente y se requiere de ayudas diagnósticas específicas y propias de la especialidad, como son la Dermatopatología, para correlacionar el universo macroscópico o clínico, con el microscópico; la Dermatología, tomado en cuenta que por las condiciones geográficas, ecológicas, nutricionales y político sociales, México tiene todas las micosis, tanto las superficiales como las profundas; y la Inmunodermatología que va desde las clásicas pruebas al parche hasta la utilización de estudios inumodermatológicos de gran sofisticación, útiles en algunos casos problema.

Sin embargo, en general y afortunadamente, al especialista en enfermedades de la piel le basta con un espacio adecuadamente iluminado y sus ojos; de vez en cuando una lupa o cuenta hilos y esto es todo; ningún otro médico tiene un instrumental más barato.

Pero cada día la investigación en el campo dermatológico logra avances, importantes y trascendentes a partir del desarrollo relativamente reciente de la fisiología cutánea ocurrido alrededor de los años cincuenta en el siglo XX.

Es sólo en ese momento que se vio que no sólo la piel en su totalidad, sino la epidermis, el estrato más superficial, a la cual se le tenia simplemente como una cubierta protectora, es un sitio en el que se desarrollan un sinúmeros de procesos inmunológicos, a cual más de complejos y de gran significación etiopatogénica.

Esta cédula epidérmica o queratinocito en su efímera vida, 8-10 días en piel del párpado hasta 50-60 en palmas o plantas, es capaz en su transcurso desde la membrana basal hasta la capa córnea, de elaborar numerosísimas moléculas, enzimas, antígenos, anticuerpos, citocinas, etc., que sorprenden por su complejidad y explican poco a poco procesos clínico patológicos hasta ahora insospechados. Todo esto es ya del conocimiento no nada más de los dermatólogos hoy en día, sino del médico en general.

Desde hace algunos años la División de Estudios Superiores de la Facultad de Medicina de la UNAM, aceptó el que la Dermatología debería ser lógicamente una especialidad médico quirúrgica; y hacemos énfasis en lo de lógicamente, pues es el dermatólogo el especialista que tiene la adecuada visión oncológica, para reconocer clínicamente los innumerables tumores benignos y malignos en sus inicios y decidir, o dejar decidir en lo tocante a los primeros, si el enfermo desea extirparse o no una neoformación no maligna, sólo por motivos estéticos.

Entonces, podemos concluir que el joven dermatólogo de nuestros tiempos tiene una formación mucho más completa de la que teníamos los que nos formamos en las pasadas décadas. Diríamos que ahora es capaz también de ver la piel en sentido inverso, o sea, de adentro hacia fuera.

EL DERMATÓLOGO ANTE EL AVANCE TECNOLÓGICO

Los avances tecnológicos en el estudio y tratamiento de las enfermedades de la piel han sido de gran significación para beneficio de nuestros enfermos en el siglo XX: Ya mencionaba líneas arriba que el avance en cuanto a técnicas diagnósticas a nivel molecular es incesante y seguramente en los años por venir darán como consecuencia un entendimiento cabal de muchas dermatosis cuya etiopatogenia permanece desconocida en la actualidad.

Con respecto a los avances terapéuticos de los últimos tiempos podemos destacar los de tipo médico, y en este renglón mencionar la aparición de los corticoesteroides tópicos y sistémicos que cambiaron el rumbo de la terapéutica dermatológica a partir de los años cincuenta del siglo pasado; por más que ahora exista la "corticomanía" y la "corticofobia", ambas culpables de iatrogenias más o menos importantes en nuestros pacientes.

Un avance espectacular en la terapéutica médica han sido los retinoides, tanto los tópicos, que aparecieron en el mercado desde los años sesenta, como los sistémicos, a partir de los ochenta; Estos últimos constituyen un hito en el tratamiento de padecimientos desfigurantes como el acné nódulo quístico y la psoriasis en sus formas más severas; pero además su empleo como preventivos en el proceso de carcinogénesis no sólo en Dermatología sino en otras ramas de la medicina, nos deparan seguramente buenas nuevas en el futuro, pues la investigación de mejores retinoides sigue adelante.

Otro avance lo constituye la fotoquimioterapia o PUVA (psoralenos + radiaciones (UVA) útiles en diversos padecimientos como psoriasis, vitiligo, linfomas cutáneos, etc.

En el terreno quirúrgico o paraquirúrgico la aparición del rayo Laser en sus diversas modalidades es seguramente el avance mayor en el tratamiento de neoformaciones, frecuentemente congénitas, como los hemangiomas o bien en el de la corrección de nuevos o tatuajes.

Desgraciadamente este último tipo de avances, en los cuales existe un aparato que puede ser manejado por cualquier individuo con sólo unas semanas, días o incluso horas de aprendizaje, ha traído como consecuencia que, su empleo genera un ingreso monetario mucho mayor y al alcance de cualquier individuo
profesional médico o no.

Consecuentemente un buen número de dermatólogos, no sólo en nuestro país, sino también en el extranjero dedican su tiempo por completo a la explotación de estos aparatos.

Por si esto fuera poco la aplicación del Botox (toxina botulínica) y el uso de innumerables substancias de relleno para corregir defectos mínimos de mujeres y hombres que desean preservar su juventud, ha dado paso a la invasión de los cosmetólogos y otros sujetos, que causan estropicios por doquier.

Los dermatólogos dedicados a esta "superespecialidad" de la Dermatología, se autonombran "cosmiatras", para significar con ello que se trata de médicos que conocen a fondo los secretos de la cosmetología y así hacer una "diferencia" con los otros individuos dedicados a estos menesteres. Obvio es que la prácitac de la especialidad a la que tanto tiempo la dedicaron, se relega a un segundo plano y además se olvida.

Más deprimente aún para la Dermatología nacional es el hecho de que cada día con mayor frecuencia la práctica hospitalaria y por consecuencia la enseñanza de la especialidad a todos los niveles, se va perdiendo irremediablemente. No sé si esto mismo acontece con otras ramas de la Medicina, pero apuntábamos arriba desea de inmediato dedicarse por completo a la práctica privada, para tener ingresos más decorosos y con ello nos vemos en serios problemas pues se van perdiendo prospectos de nuevos maestros; desgraciadamente no contamos con argumentos suficientes para que cambien sus planes.

Creo que estamos lejos de que nuestras instituciones de salud y universitarias pudieran tener los recursos necesarios para poder retener a un número de excelentes especialistas que se han entrenado con esmero, y que quizá con un adecuado salario podrían seguir sirviendo a esas instituciones en bien de los enfermos y en beneficio de nuestro país.

No me resisto a terminar este escrito sin citar dos párrafos de la conferencia magistral dictada por el Profesor Klaus Wolf, Jefe del Instituto Dermatológico de Austria en Viena, titulada "Quio vadis Dermatology: A Scenario for the future", presentada en la última Reunión de la American Academy of Dermatology, el pasado mes de Febrero en Nueva Orleáns y que traducidos dice así "Hace cincuenta años los dermatólogos eran considerados por los otros especialistas como los "doctores externos", que tenían muchos diagnósticos, pocos conocimientos fisiopatológicos y cuyo armamentarium se reducía a untar horribles pomadas", el segundo dice "Nunca antes la investigación científica básica había impactado tanto a la clínica y terapéutica dermatológicas. La dermatología clínica es en la actualidad una rama de la Medicina con grandes avances y ha experimentado un crecimiento de una magnitud sin paralelo. Pero también nunca antes la Dermatología, precisamente por muchos de esos desarrollos logrados está poniendo en peligro su progreso y podría dar lugar a su marginación."

En suma, y para finalizar, que pena, en verdad, que pena, que cuando parecía que la Dermatología había dejado de ser la famosa "Cenicienta" para convertirse en la bella princesa del cuento parece que quiere "regresar al fogón" ya que ese especialista cada vez más preparado con tanto cuidado y por largo tiempo está convirtiéndose inexorablemente en un técnico que cuida la belleza física y gana mucho dinero.!

Regresa