Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

Acta de la reunión del grupo de trabajo sobre "El Ejercicio Actual de la Medicina", celebrada en la sala de juntas de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Medicina el viernes 27 de Septiembre de 2002.

Regresa

El Dr. Tanimoto dio la bienvenida a los presentes y cedió la palabra al Dr. Fernando Torres Valadez para la presentación de su trabajo: "Ética y Cirugía"

Dr. Treviño: Es evidente que la experiencia el ejercicio acertado y digno de su especialidad y la calidad de Fernando se ve expresada en este documento que podría tener puntos de vista que merecieran alguna ampliación o alguna aclaración o inclusive en mi caso en muy pocos momentos no estar completamente de acuerdo, sin embargo es un excelente escrito. Yo tengo un tema para este grupo que denominé tentativamente "La bioética y sus dudas" o "La bioética y mis dudas" y muchas de ellas están expresadas en este documento precisamente, es decir las palabras deontología, ética, moral, bioética, el derecho, los derechos humanos, dignidad etc. son palabras que a mi juicio no están perfectamente definidas y en muchas ocasiones nosotros mismos que hemos leído poco, mucho, o regular al respecto, no tenemos clara la idea lo que es bioética, lo que es ética, lo que es moral en fin y este documento contribuye mucho a mi juicio a aclarar estas posiciones; el esclarecimiento de estos conceptos se logra cuando se lee mucho al respecto, lo que pasa es que no leemos, tomamos una idea de aquí, una idea de allá, leemos un artículo de aquí, un artículo de allá; hablo personalmente por eso busqué el título que acabo de mencionar para mi escrito que presentare el año que entra. Al menos en lo que respecta a mi yo tenía la necesidad de entender bien la diferencia y tener bien ubicados los conceptos y creo que este documento logra un avance importante en ello, todavía no completo a mi juicio; Para mí insisto, todavía no logra aclararme el asunto, pero contribuye mucho, para el documento que estoy preparando ya que como dije, nos aclara muchos conceptos.

Segundo, yo no soy cirujano y sin embargo me vi totalmente involucrado en los conceptos que aquí se fueron manejando, no creo que haya ninguna diferencia entre lo que aquí se dice en relación con el cirujano y un médico, yo considero, he considerado desde hace muchos años que dividir a la medicina en medicina y cirugía es un error, es algo que no debería ocurrir y el hecho de que haya dos academias la Academia Nacional de Medicina y la Academia Mexicana de Cirugía pienso que tampoco; cuando Daniel González era presidente de la Academia Mexicana de Cirugía en 1988 yo era presidente de la Academia Nacional de Medicina, él me invitó a una participación en el seno de la Academia Mexicana de Cirugía y yo en un articulo publicado en Cirugía y Cirujanos comento que algún día deberá existir la Academia Nacional de Medicina o de medicina y cirugía en fin, cuando los intereses de unos y otros se pierdan y se amalgamen y de hecho hay muchísimos médicos que están en las dos academias, esto lo comento un poco aparte simplemente en función de decir que es ética y medicina, porque repito yo no soy cirujano pero todo el tiempo me vi identificado con el documento que Fernando nos ha presentado, es decir el hecho de que un cirujano use el bisturí y trabaje sobre un cuerpo humano, no tiene ninguna diferencia con un médico que hace una endoscopia o un médico que hace un diagnóstico y da un tratamiento, en fin no le veo ninguna diferencia repito, este es mi punto de vista, quizá este equivocado y no concuerde con muchos de ustedes. Finalmente siento, ahora haciendo una critica, que el documento esta un poco largo y que podría recortarse un poco en función de que hay ideas que están repetidas desde el punto de vista conceptual y creo que eso enriquecería mucho el escrito; digo esto para que en una décimo quinta o decimoctava lectura de tu documento que seguramente lo trabajaste mucho como lo hacemos todos pueda definirse con claridad y pueda ser un documento excelente Fernando y no hace más que confirmarme el concepto que tengo de ti y por otro lado y finalmente ahora si, los seres humanos muchas veces escribimos y hablamos de una manera y actuamos de otra, conozco grandes maestros, yo mismo para no hablar de otros, a veces no actúo como debería, y este es el deber ser y siempre hay que tenerlo presente para que uno como ser humano vuelva al camino correcto.

Dr. Rojas Dosal: Es un excelente escrito el que nos presenta el doctor Torres Valadez; recorre todas las acciones y todas las preocupaciones que el cirujano tiene en determinado momento en su práctica de todos los días. También señala, aunque de pasada, en el capítulo del médico consultante, que cada vez es más frecuente el médico y el cirujano que es consultado para opinar sobre alguna queja médica, o sobre alguna demanda y que creo debe sujetarse como usted lo propone aquí a esos conceptos y a esas medidas de justicia y de buena opinión insisto es un excelente escrito.

Dr. Franco: El documento nos va aclarando poco a poco conceptos en los que hay confusión y también nos da una pista, en relación a que hay escuelas e instituciones en las que se pretende que sé de ética médica a los estudiantes y es una situación que se cuestionaba si se llevara a cabo o no, y lo que esta escrito aquí me parece aclara que no se debe de dar específicamente dentro de las escuelas la educación ética. El lo esta viendo como lo vi yo en mis propios maestros, al estar trabajando yo con ellos me iban dictando las normas éticas que tenia que seguir, es decir las condiciones de respeto médico entre colegas, el respeto al que pide interconsulta, el respeto con el paciente, la dignidad, el mantener el costo de la actividad quirúrgica dentro de límites normales, el momento de transferencia cuando ya no tenemos la capacidad de hacer las cosas. Eso no necesita un curso específico de ética, se esta viviendo cuando se tiene la fortuna de tener un buen maestro. Yo no trabajo en una institución donde el cirujano tiene todas esas cualidades de ser humano, sino que tengo cirujanos que han obligado a que se este trabajando constantemente sobre ética y de que se haya creado una institución como la CONAMED ya que tenemos bastantes personas que no se apegan a los principios éticos y deontológico, lo que nos han orillado a que se tenga que estar siendo jueces de actividades quirúrgicas y de operaciones no necesarias por médicos en diferentes instituciones. En noviembre se va a legislar en el Distrito Federal contra esta actividad de operar innecesariamente. Se señala la gran inquietud que tenemos en el tema y lo que se necesita tener, los principios y la enseñanza de un buen maestro, pegarse a el y aprender de el la ética, lo que esta escrito se puede pasar por alto en determinados momentos.

Dr. Fernández Varela: Yo también coincido que me gusto la forma como va exponiendo los niveles que caracterizan el comportamiento del cirujano en todos sus niveles y coincido desde luego también con el doctor Norberto Treviño en el sentido de que son muy similares, es decir no debe haber diferencias entre el buen comportamiento del cirujano y el comportamiento del médico, quizás valga la pena introducir una frase que parta de ahí, aunque yo creo el escrito si tiene validez desde el punto de vista quirúrgico porque hay algunos aspectos muy especifico del cirujano que si no difieren del médico, lo que si hacen es subrayar algunas cosas, por ejemplo este aspecto del consentimiento informado, no cabe duda que es mucho más importante en las actividades quirúrgicas en las médicas. Creo que todas estas cosas quizás haciendo ver que son iguales, se subrayan en este trabajo. Me parece en que lo que se refiere a consentimiento informado, uno de los aspectos que se debe constituir es él pronostico, es lo que más les interesa a los pacientes y es lo que más reclaman que no se les ha informado: ¿que va a pasar conmigo? ¿Cuál es el resultado?, Es quizá el motivo de quejas más importante en CONAMED. Por último revisar un poquito aspectos de tipo histórico, Esculapio tengo la impresión de que es Asclepios nada mas que para la mitología romana, dice aquí Escolapio de la medicina griega y es un dios, no creo que haya dicho esto, no se dé quien sea la cita, tampoco la sé, pero habría que ver.

Dr. Aguirre Gas: Como decía Norberto, a veces no lee uno suficiente y va tomando ideas de diferentes partes y de repente la conciencia lo mete a uno a controversias internas, cuando lo lógico, lo que uno considera lógico no es necesariamente lo ético y cuando lo ético entra en choque con lo lógico uno se empieza a cuestionar algunas situaciones. Aquí se menciona: "Sientes pasión por la verdad, ya no podrás decirla. Tendrás que ocultar a algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues les molestarías". Y esto va también a lo comentado por el doctor Fernández Varela en relación al consentimiento informal esto es algo que desde mi punto personal de vista personal mueve a una controversia importante, que a lo mejor yo le sugeriría al doctor Torres Valadez entrar un poco más en ella independientemente de lo completo que es el documento, porque nos encontramos ante controversias; Actualmente los principios éticos marcan decirle toda la verdad al paciente y conseguir el consentimiento validamente informado y este consentimiento validamente informado implica la necesidad de una información completa, verídica, intensa etc. Y esto tiene algunos riesgos, algunos de ellos aquí lo dice: "Habrás de ocultar los secretos que parece que posees y consentir en parecer burlado, ignorado, o cómplice o en molestar al paciente", molestar al paciente no es exclusivamente causarle enojo, sino causarle angustia también; me ha tocado ver casos en que el consentimiento informado ha sido completo y a veces hasta un poco frío, un compañero médico nuestro acudió a nuestro hospital y el jefe de neurocirugía le dio una explicación detallada de su problema, tenía un astrocitoma, le dijo: el tratamiento es este y este y los recursos son este y este y este y el pronostico de vida son dos años. Esto genero en nuestro amigo médico una terrible angustia, una depresión muy muy importante y decidió buscar otra opinión y la encontró, un cirujano que lo trato menos fríamente, tal ves se pudiera decir cálidamente, le dio una información optimista, evidentemente nuestro amigo médico se fue con el, se opero, salió muy bien de la operación excelente postoperatorio prácticamente sin ninguna secuela, todo mundo feliz inicio su radioterapia etc. y pocos meses después su gravedad volvió, se le hizo un estudio y se observo que le habían quitado casi nada del tumor, no llego a los dos años, como a los siete meses el tumor invadió el otro hemisferio y se acabo. Esto implica que tanto daño podemos hacer con una información tan detallada para ser justos, lógicamente justos en la obtención de un consentimiento sin causar, daño salirnos del principio ético de beneficencia, y causar un daño con una información sencillamente detallada, cuando esto podría ser sustituido por el nivel de confianza en el médico, indudablemente de la mano de la honestidad del propio médico. Yo siento que este es un de los punto de controversia en la práctica quirúrgica, conociendo la profundidad de los conocimientos del doctor Torres Valadez yo le sugeriría incluir y a mí en lo personal me gustaría oír algún comentario de gentes con más experiencia que yo presentes en esta mesa.

Dr. Vilar: Desde luego este es un documento muy provocador, tanto por la gran cantidad de puntos que toca como ya se han dicho y que nos toca muy bien, como por la satisfacción de haberlo escuchado y tenerlo en mis manos. Los conceptos de la ética son conceptos relativos que varían en el curso del tiempo y que el avance científico además los modifica, lo que podría ser ético en el diagnóstico y tratamiento de un padecimiento hace 50 años ahora causa grandes controversias, como todos los días vemos: el uso de células embrionarias, hay grandes discusiones y posiciones tanto de científicos como de gobiernos, como posiciones religiosas que dificultan mucho establecer la línea de donde esta la ética; sin embargo hay valores universales del hombre y en medicina esto implica y muchas veces las reglamentaciones pretenden proteger al paciente, pero han sido escritos por gentes que ni médicos son o médicos que no han ejercido y cuando se vive la medicina en cualquiera de sus facetas y en particular la cirugía, al estar en la trinchera las cosas se viven muy diferentes y además dependen mucho también de todo lo que aquí se ha discutido, y no quisiera abundar con mil y un ejemplos que todos los que ejercemos la medicina, en particular la cirugía vivimos cotidianamente. Depende mucho del sujeto que estemos abordando que nos a depositado su confianza, no es lo mismo que se me plante a mi un señor que es un profesional, muy inteligente, bien informado, aunque no sea médico y que a veces se te planta ahí hasta con la computadora y con los artículos que acaban de aparecer en el New England y en el Lancet y te están bombardean con preguntas, entonces esto es un segmento de la población, después seguimos teniendo ese segmento desvalido de la población que puede ser muy inteligente el sujeto, el paciente, pero con pocos elementos para entender de lo que hablamos y ahí es donde esta la parte del arte del ejercicio de la medicina y del arte y de la aplicación de los más prístinos conceptos humanísticos dentro de los cuales se encuentra la ética. Yo me uno al comentario de Norberto en el sentido de que la medicina es única, es un cuerpo doctrinario, la medicina científica, que no es perfecta, evidentemente que no, pero a mi modo de ver bien practicada es lo que más se acerca al beneficio del paciente. El problema de la cirugía es que es un acto en el que estamos en riesgos para el paciente y tienen todo ese contexto mágico, la anestesia, la cirugía y puede el médico en un momento dado -el cirujano- estar en una posición de semi dios o estar verdaderamente el en sótano del enojo de los pacientes y aun en peligro su vida como ha ocurrido en México y en muchos lugares de haber sido asesinado el cirujano por un paciente. Entonces esas son situaciones muy complejas pero que ciertamente, por eso debemos estar hablando constantemente de ellas y finalmente el asunto es si se dan o no se dan clases de ética; evidentemente que lo más importante, lo que va aprender el alumno que esta en contacto con un grupo de médicos que le llevan años en experiencia, es como estos médicos actúan, no estorba el que además y de hecho aquí estamos redactando un documento y estamos hablando todos nosotros aquí, que la mayoría tenemos ya muchas décadas del ejercicio de la medicina y como decía Norberto también, estamos constantemente revalorando y revalorándonos y buscando como encontrar contestación a estas múltiples preguntas y tratar de perfeccionarnos como seres humanos, como médicos, como cirujanos o cualquiera de las especialidades que ejerzamos; el punto de las clases es de que esto es como el que se leyó y aprendió de memoria el curso de natación se hecho a la alberca y se ahogo, entonces esto es un poquito eso, es igual si yo leyera el arte de hacer una apendicectomía, me la aprendo muy bien pero a la hora de hacerla sin estar en contacto con un maestro que me enseñe, que sepa la anatomía, que sepa diagnosticar, que sepa los riesgos etc., pues seguramente me va a ir muy mal y le va a ir muy mal al paciente. Y eso de la ética considero también que el hablar de ella es bueno el practicarla es mucho mejor, es lo que más va a enseñar al alumno y el crear, incluso la Universidad Anahuac acaba de abrir la Facultad de Bioética, cuando la bioética es una parte del gran tronco de humanidades, debería estar en el área de Filosofía. Bueno son situaciones ya muy forzadas, además partiendo de posiciones religiosas que para quienes tenemos un pensamiento científico nos resulta un dogma y dogma es una hipótesis como decía Pasteur, y eso no se discute pero cando se tiene una posición científica todas esas cosas hay que discutirlas con toda esa libertad de pensamiento y con el respeto de escuchar a todas las ideas y con mucha humildad y poca soberbia.

Dr. Ruiz: Yo también quiero unirme a la felicitación a Fernando; pero para los que de algún modo estamos involucrados en docencia y específicamente en la formación de los especialistas esto a representado un reto en los últimos años, al grado de que en las visitas que hacemos a las diferentes sedes, les hemos pasado a los residentes un papelito para que nos relaten el último dilema ético al que se han enfrentado y no logran identificarlo, algunos hablan de la división, del tratamiento, pero no logran identificar lo que es un dilema ético. entonces les hemos estado proporcionando literatura más o menos selecta sobre estos aspectos para que hagan lectura comentada entre ellos, sobre todo en los grupos chicos donde hay pocos cursantes. Pero yo creo que la manera de enseñarla, yo estoy de acuerdo, yo creo que las clases, las conferencias magistrales de esto poco les entra porque además nos estamos enfrentando a una sociedad en donde los valores no tienen cabida, para ellos honestidad, amabilidad no cuenta, es decir los muchachos desprecian valores tradicionales, en tanto no se enfrenten, porque entonces si, ya surgen los vivos en la comisión, se enfrentan ya al problema y entonces si, ya recuerdan muchas cosas, pero es muy tarde. Hace poco se hizo un ejercicio, hace quince días en el Gea González en que el profesor del curso presento un caso desde el punto de vista ético, exclusivamente ético y ya discutiendo el caso en si, todo era de endoscopia y cirugía laparoscopia, entonces se vio como todos estos valores que se mencionan en el trabajo van apareciendo y como que la gente lo entendió mejor un ejercicio realmente muy participativo, entonces yo si creo que el ejercicio de la ética debe de hacerse del diario, el problema es que las cargas existenciales que tiene a veces se los impide. no tienen tiempo de pensar en esto. Estoy de acuerdo con el doctor Pelayo Vilar en el sentido de que el ejemplo es lo que más enseña y para eso debemos promover entre los profesores que todavía tienen quizás el concepto de los valores, un poco más de la enseñanza y de analizar los casos desde ese punto de vista, pero todos los programas de especialización que son 75 tienen un contenido de ética, todos los llevan y sistemáticamente todos los profesores que están yendo a las visitas están preguntando y nos hemos encontrado con que desafortunadamente ese capítulo rara vez se cumple, yo creo que todos debemos insistir en que cuando menos se hable, se mencione y se traduzca en una conducta mucho más responsable, porque la ética es responsabilidad, como lo dice Fernando.

Dr. Rivero: Yo creo que es muy interesante lo que nos ha presentado el doctor Torres Valadez, lo veo desde un punto de vista positivo porque marca exactamente con toda claridad las diferencias entre ética, moral, deontología y da los lineamientos de como debe ser ético el ejercicio de la medicina, en este caso aplicada a la cirugía. Yo recogería la sugerencia que alguien le hizo de tratar de disminuir un poco estas páginas, con el objeto de tener otro capítulo dentro del mismo, que me parece que es muy importante desde el punto de vista de lo que este grupo pretende, que es la crítica, es decir todo esto sería ideal que así sucediera, pero no es lo que esta sucediendo en el ejercicio de la medicina, voy a mencionar tres o cuatro cosas, él menciona de pasada una de ellas por cierto, la crítica del trabajo entre los colegas y las acusaciones que pueden ir al terreno de CONAMED o al terreno penal, pero hay otras cosas que están sucediendo en los grandes hospitales casi del diario. Por ejemplo como lo del cirujano fantasma, un médico que hace ver al paciente que él lo va a operar, no lo opera él sino que trae a un cirujano a que lo opere y él aparece como el cirujano, esto es una falta de ética sin duda y esto esta sucediendo. Probablemente hay inclusive la manera de ejemplificar con números la cirugía innecesaria, hay un artículo clásico que muchos de ustedes habrán leído respecto de la diferencia de cirugía que requieren tal o cual padecimiento en Inglaterra y en Estados Unidos de Norteamérica, que porcentaje de enfermos se les quita la vesícula que porcentaje de enfermos se les quita el apéndice, a que porcentaje se les quitan las amígdalas, y de la circuncisión, es decir la cirugía innecesaria es un problema ético sin duda; hay otro problema que esta sucediendo muy importantemente con el advenimiento de la tecnología y es la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos endoscópicos no necesarios, no con el fin de resolver problemas a los pacientes sino para recuperar la inversión.

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