Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

Acta de la reunión del grupo de trabajo "El Ejercicio Actual de la Medicina", celebrada en la sala de juntas de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Medicina el viernes 25 de Octubre de 2002.

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El Dr. Tanimoto dio la bienvenida a los presentes y cedió la palabra al Dr. Octavio Rivero Serrano para la presentación del trabajo: "Implicaciones éticas en la participación de terceros pagadores y terceros proveedores en la medicina"

Dr. Domínguez.- Uno de los problemas es que estas compañías de seguros ya no están admitiendo a personas de más de 75 años bajo ningún precio, es un problema muy serio, si uno por fortuna pertenece a una institución en mi caso en particular al Seguro de Cancerología, no le afecta, de otra forma es increíble que ya no le dan a uno servicio médico por la edad aunque este uno aparentemente sano, es un asunto gravísimo.

Dr. Fernández Varela.- Me parece clarísimo el trabajo, pero tengo una duda personal, antes se distinguía entre terceros pagadores y administradores de servicios de salud, por ejemplo el Seguro Social no me parece ser un tercer pagador sino un administrador de servicios, una HMO's o el equivalente en las instituciones mexicanas. ¿Ya ahora se engloban todos ? porque para mi los terceros pagadores eran los Seguros, uno contrata un seguro y después ellos pagan los gastos médicos, pero no administran los servicios de salud, esa es mi duda, no se si ya ahora se hayan hecho similares o equivalentes, a mi me parece que hay diferencia porque inclusive la forma de manejo financiero y de objetivos financieros son diferentes; esta el caso que nos acaba de plantear el Dr. Rivero: una empresa de servicios médicos -un hospital privado- que trata de encajar los precios más altos al seguro, ya ni siquiera al paciente, en cambio una administradora de servicios médicos que pudiera ser la misma (porque tengo entendido que el Grupo Ángeles también quería establecer una empresa de esa naturaleza), trata de ahorrar en todos los servicios y hacer que se gaste lo menos posible, a mí me parecía interesante esa diferencia pero aquí en el trabajo se analiza como una cosa similar.

Dr. Rivero.- Yo creo que en un principio estaba muy clara la diferencia, en la actualidad tanto en Estados Unidos como aquí hay una gran cantidad de combinaciones posibles y no es raro que en un momento dado el proveedor se haya convertido en tercero pagador, es decir aparentemente los intereses económicos están ya imbricados.

Dr. Aguirre Gas: Hace dos años aproximadamente me toco participar en una mesa redonda en un congreso sobre la calidad de la atención médica, ahí se presento una persona de nombre David Wallace que administra una de estas empresas en la ciudad de Dalas y según él tenía alrededor de treinta mil afiliados, y estaban dando una atención de excelente de calidad, al terminar la sesión le pregunte: ¿cuáles son las exclusiones de los servicios que prestan?, menciono la insuficiencia renal crónica y las habituales y a esto siguió la pregunta ¿qué necesitaría su empresa para poder cubrir en forma integral la salud de sus afiliados?, la respuesta fue: una de dos cosas o duplicar la prima de pago o aumentar muchísimo el número de afiliados, ¿que tanto? aproximadamente cien veces más. Entonces la reflexión que a mí se me ocurre y se las quiero decir, es que estoy convencido del Instituto Mexicano del Seguro Social, no nada mas por haber trabajador 36 años en el, sino porque creo que esa es la solución para el país; actualmente los problemas financieros son muy graves, fundamentalmente por las pensiones no tanto por la atención médica, si la atención médica fuera mejor administrada y sin una serie de restricciones sindicales que solapa la ineficiencia, yo creo que sería la solución para nuestro país, indudablemente, no los terceros pagadores.

Dr. Krestchmer: Me sumo a los comentarios que elogian este escrito que esta muy bien planteado, me da gusto saber que en este grupo se viene hablando de esto en forma creciente, ya no como un dato curioso que se estaba viendo que ocurría; yo no sé dónde se pueda parar esta tendencia, lo que si se es que un escrito como este va a quedar como un agradable ejercicio intelectual si no sigue un camino para llegar a los interesados y mejor dicho a los perjudicado; se que han hecho que llegue a los médicos, pero yo creo que el público en general debe también ser informado. Una pregunta candorosa, ¿qué problema hay que un resumen de esto aparezca en los periódicos? casi como anuncio pagado por los médicos o por la Universidad o por alguien, para que la gente y los pacientes tengan conocimiento de esto que esta pasando; están creyendo en las patrañas promociónales de grandes hospitales que más bien parecen hoteles, hasta que muchos de ellos el día de la salida ven la cuenta. Yo creo que es una obligación que el público sepa donde esta parado y que empiece a recibir cápsulas de información, decirles: cuidado, les están viendo la cara y muy eficazmente. En la encuesta que hiciste, que me dio mucho gusto distribuir y veremos el próximo miércoles, la mayoría de los médicos a quienes la entregué son gente que no trabaja con seguros, le advierten al paciente: yo no trabajo con seguros, usted me paga a mí yo le lleno papeles, el "lleno papeles" se ha vuelto un aspecto que no tocaste, pasó de un papel firmado a cinco hojas que el seguro espera que tú te niegues o de menos que lo detengas ahí, porque mientras el paciente no se los lleven, no le pagan. No se que pasaría si el médico se atreve a decir: yo no estuve presente cuando usted contrato ese seguro, yo no quede de acuerdo en que iba a llenar diez hojas -que casi es una disertación médica sobre la gripa- para que usted me pague. Hay una desinformación notable, es conveniente que la gente sepa, tan importante como que los pacientes sepan, que estos grandes documentos no buscan más que una procastinación para jinetear el dinero y desafortunadamente ignoran lo que esta pasando, muchos médicos también lo ignoran, pero los pacientes que en última instancia son los que pagan no lo saben. Me pregunto si una cosa así quizá más perfilada para periódico, deba aparecer en una columna en los medios de difusión y si nos dejan, porque hay grandes poderes detrás de esto, y te vas a enterar que los periódicos cierran filas con las aseguradoras o con grandes empresarios de hospitales y no van a aceptar una cosa así porque esto va por debajo de la línea de flotación del gran negocio que están haciendo con la salud. En relación a lo del Seguro Social, yo también llevo 30 y tantos años ahí, se manejaba más como un HMO pero hubo periodos en que había lucro, canalizado a otras cosas, pero el Seguro Social en algún tiempo dejó mucho dinero que fue a parar o fue a fomentar lo que venia a ser uno de los Sindicatos más obscenos que hay, a equipos de fútbol, agencias de automóviles, era un gran negocio, porque el trabajador pagaba, el gobierno pagaba, todos pagaban, pero el servicio que se daba por ignorancia era mínimo, el paciente del Seguro Social no tenía la tradición de exigir, aceptaba lo que le daban y no le daban todo lo que la ciencia médica en ese momento podía dar, hasta que vino el momento dorado del Seguro Social en donde hombres como Sepúlveda tuvieron mucho que ver y nos empezó a dar una medicina más de punta y también eso contribuyó a que empezarán a fallar las finanzas pero en un tiempo si hubo un superávit que se uso para cosas muy diversas; pero volviendo a mi punto, habría que pensar en que esto lo leyera el público en general, de que manera se puede hacer porque si se queda aquí entre nosotros, no va a llegar muy lejos.

Dr. Torres Valadez: En pocas palabras su bien estructurada disertación manifiesta una tragedia que hemos vivido durante muchos años, todos escuchamos comentario de gentes que se dedican a esto, bien intencionados pero que aceptan que se han hecho ricos a costa del trabajo de los médicos, después de escuchar el trabajo me vienen dos preocupaciones: que hubiera un programa de solución, que hubiera una intención que se pueda hacer, como dice el doctor Krestchmer, que quien escuche esto pueda influir para que se tomen decisiones y estructurar un camino para parar esto que es muy grave. Estoy de acuerdo con lo que dice el Dr. Aguirre Gas, en alguna ocasión en este mismo foro expresé que la solución para el ejercicio de la medicina en México es el Seguro Social, el esfuerzo debe ser dirigido a incrementar su capacidad de trabajo y su capacidad de respuesta. México no va a poder nunca atender a su población con estos sistemas de trabajo.

Dr. Pérez Tamayo: Dos puntos, hace unos tres años Roberto y yo empezamos a pensar y a intercambiar información y a escribir sobre este problema, yo recorte del periódico El Financiero un artículo firmado por una dama en el cual se señalaba lo buen negocio que era las HMO's que habían llegado y que realmente era un sitio en el que habría que invertir porque representaba uno de los mejores negocios que había en ese momento, no era traducido, era firmado por una persona de nombre en español; esto en relación con el hecho los mensajes que están llegando, están llegando exactamente los opuestos y creo que esta es una cosa en la que nosotros nos hemos mantenido a la expectativa, poco azorados más que nada, pero no hemos hecho mucho, yo creo que este es el único seminario al que yo asisto en que las cosas se discuten de esta manera, -no asisto a muchos seminarios que quede claro-, esta es una cosa que quería yo mencionar en apoyo a lo que decía Roberto, que esta información tendría que transmitirse es decir salir de este circulo y empezar a difundirla a nivel general. La otra cosa es que el análisis esta muy bueno, esta muy claro, al pan se le llama pan y al vino, vino, pero no dice que se puede hacer, no hay un capítulo propositivo, en vista de esta situación ¿que se podría hacer?, me parece que acaba de surgir ahora lo que está en la mente de muchos: la seguridad social es la solución para un país como el nuestro, nada mas que bien administrada, es el único problema que tiene el Seguro. Yo fui paciente del Seguro, a mi me operaron y escogí que me operaran en el Seguro, en el Hospital General cuando el Dr. Quijano era el director, porque me pareció el mejor sitio, era espléndido, el servicio excelente, de primera, los médicos todos de primer nivel y las enfermeras espléndidas, tuve una muy buena experiencia, ahora ya no estoy seguro de si iría.

Dr. Aguirre Gas: Yo si, yo soy ahora el director de ese hospital y como nosotros desde esa época, pues yo me forme ahí como interno y residente, siempre hemos estado convencidos de ser los mejores, en el año 2000 logramos ganar el premio del IMSS como el mejor hospital del Instituto, lo que ya me avala un poquito para decir esto, no tengo o no existen en este hospital figuras como aquellas, brincos diera, pero sigue siendo el mejor hospital.

Dr. Rivero.- Yo creo que el problema es la administración en todos lados, inclusive los hospitales privados, el día que me iban a operar me llevaban en una silla de ruedas y el que me llevaba me dijo: para llevarlo al cuarto donde va necesito una credencial, la de elector o pasaporte, le dije: oiga vengo en pants porque me van a operar no tengo nada, entonces no lo puedo llevar, contestó, como que no me puede llevar me tiene que llevar, pasaba por ahí una enfermera y le dije oiga dice, dice el señor que no me puede llevar al cuarto porque no traigo identificación, es increíble.

Dr. Valenzuela: Yo creo que las criticas al sistema actual de salud surgen por todos lados y lo que quizá -estoy de acuerdo con el Dr. Pérez Tamayo- este haciendo falta sea el planteamiento de un esquema funcional de atención a la salud, yo creo que buscar un esquema que tenga una alta calidad médica que sea un esquema ético y que se mantenga siendo financieramente sano, no necesariamente lucrativo pero si financieramente sano, creo que todo mundo estaría de acuerdo en esto, en donde la salud financiera estuviera en el uso racional de los insumos, no como se ha querido hacer en los HMO´s gringos, que esta enfocado desde el punto de vista financiero, sino poderlo enfocar desde el punto de vista médico: yo voy a ahorrar no financieramente sino haciendo uso racional de los insumos que tengo a la mano; creo que debería ser un poco de responsabilidad de este seminario además de plantear con toda claridad la critica, plantear como bien señalaban un capítulo propositivo, ciertamente tiene que ser necesariamente producto de la reflexión de mucha gente, sobre todo aquellos que tienen gran experiencia administrativa de los hospitales tanto privados como públicos de seguridad social, porque no tenemos un esquema de salud y los que están presentando a mi en lo personal no me gustan.

Dr. Rivero: En lo de la difusión que se menciona, se me ocurre una cosa, -todos los trabajos de este año se han enviado a la Web de la Facultad de Medicina, que es un sitio abierto, lo puede leer quien quiera- si alguien tuviera un amigo en un periódico que lo reprodujera, no hay ninguna limitación para reproducirlo, no decimos ahí que este material no pueda reproducirse, alguien que tenga un amigo en algún periódico, probablemente lo que podría hacer es que se tomaran artículos de estos para reproducirlos.

Dr. Viezca: Primero felicitar al Dr. Rivero por esta presentación, que nos plantea un panorama que realmente es muy preocupante; ahora en términos yo no diría de proposiciones, porque yo mismo no me sentiría capaz de dar propuestas inmediatas, pero si abrir líneas para pensar en propuestas, una primera sería el planteamiento de la sobre administración pienso que es importantísimo, se ha repetido varias veces, pero esto tiene muchas facetas, una que se ha mencionado es la corrupción sindical y una serie de situaciones que se derivan de ella como la sobre-administración de algunas instituciones que hemos visto se han ido complicando en este sentido, pensemos en lo que se ha dicho del IMSS, pero también PEMEX ha sufrido inmensamente en sus servicios de todo tipo y el ISSSTE no se diga, esta prácticamente en la quiebra. Por un lado sobre-administración hacia servicios, segundo sobre-administración de lo que sería administración misma. Si pensamos en la Universidad para no irnos más lejos, en el Palacio de Medicina hace diez años yo tenía dos gentes en administración, el Secretario Administrativo del área y una secretaria y podían hacer todos los programas e informes que se necesitaban, ahora tenemos once gentes y no acaban, cada vez nos piden documentos más grandes que finalmente llevan exactamente a lo mismo, no se ha logrado controlar, sino se ha logrado complicar el proceso informativo; esto llevado a los servicios de salud suena terrible, cualquier hospital público que analicemos esta plagado de ese tipo de problemas; este sería un primer punto a analizar en el que a lo mejor nos faltaría más formación administrativa a algunos de nosotros, pero se podrían proponer cosas inmediatas; una segunda situación en que podría pensarse es en términos de servicios de salud de acuerdo a los problemas de transición epidemiológica, se ha venido mencionando a que enfermos no reciben las aseguradoras, esto es un problema de transición epidemiológica muy claro, ya no van a recibir niños de un año con diarreas, pero el problema son los pacientes con insuficiencia renal, con diabetes, con problemas coronarios, y además con una perspectiva que se va ampliando mas en términos de que crece la expectativa de vida y en términos de que crece la posibilidad, sino de curar, si de controlar muchos de estos problemas que significan costos constantes, este podría ser un camino a analizar. ¿ Cómo plantear un programa de servicios médicos no lucrativos redituable en salud, no necesariamente en dinero ?, enfocado hacia estos problemas de la población que van a ir aumentando paulatinamente año con año y que de otro modo se va a llegar a un punto en que la medicina va ser inoperante, una medicina que ha avanzado en todos sentidos menos en las ganas de atender a las gentes, que las ha hecho vivir más tiempo. Esto resulta muy paradójico y desvirtuaría totalmente a la práctica de la medicina, si la pensamos a quince años esto va a ser un hecho absoluto. El otro problema que se ha planteado ¿cuál es la vertiente médica del uso de insumos y uso de pruebas de diagnóstico y estudios?, el principal problema sería el crecimiento y como sufragar los costos de equipos cada vez más onerosos y que además los modelos cambian cada vez con mayor velocidad, tendríamos una carrera armamentista en equipo médico que esta influyendo inmensamente en los costos, este es otro punto importantísimo de reflexión, por un lado el plantear cuál es el máximo de utilidad de un equipo, no en términos de comparar el último modelo sino -en términos de los automóviles, que nos lleven a donde nos tengan que llevar- conjugado con el máximo de calidad en la utilización de ese equipo por parte del profesional; por este camino se me ocurre que también se podría hacer muchísimo e inclusive planteando cursos de actualización para médicos en el uso de los recursos, seminarios, diplomados, se podrían ampliar muchísimas acciones dirigidas hacia instituciones como las que estamos pensando que pueden funcionar hacia el futuro inmediato.

Dr. Paredes: En relación a lo que comentó el Dr. Fernández Varela de que si realmente el Seguro Social y las otras instituciones de salud del país eran terceros pagadores, me parece que no son, lo que se escribe en el documento es un paralelismo con los terceros pagadores, ya que el asegurado no paga directamente a la institución que lo atiende, sino a través de su aportación como trabajador, las cuotas patronales y la participación del gobierno, lo que mas bien constituye un seguro prepagado con cuotas accesibles. Las Compañías aseguradoras, cuando ofrecen seguros de gastos médicos mayores, están funcionando como terceros pagadores; es a partir de los cambios y aprobación de la Ley de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros cuando se crean las ISES, en México hay tres compañías de este tipo de momento, la de BANCOMER, la de GNP y Planseguro que van a funcionar como administradoras de servicios de salud, de hecho lo están haciendo como terceros pagadores, ya que contratan médicos individuales o grupos de especialistas y hospitales a los que les pagan de acuerdo a tabuladores, en tanto construyen sus propias unidades de consulta y hospitales.

Dr. Franco.- Quisiera recalcar que esta actividad del seminario se generó como un análisis de los aspectos éticos de la medicina, pero estamos viviendo algo sustancial en el ejercicio profesional actual en México, ya no sólo en el aspecto ético, sino como se ha mencionado, en el aspecto administrativo. El seminario se ha dedicado a trabajar sobre cómo queremos que se ejerza la medicina y no solamente participar con una pequeña disertación sino aportaciones que sirvan para que los médicos tengan un ejercicio ético de la medicina

Dr. Larios: Yo quisiera comentar que cuando en este artículo hacen algunas reflexión sobre la situación actual del ejercicio de la medicina da la impresión de que en muchos casos el médico es víctima de una situación en la que se ve envuelto cuando le ofrecen menos honorarios y se abusa de su situación. Sin embargo aquí cabe la pregunta: ¿por qué todo el grupo de médicos -porque hay una cantidad grande de médicos que están dentro de estos grupos de seguros- aceptan está situación? yo creo que aquí hay un problema económico muy fuerte, si se van a plantear soluciones tenemos que pensar que es muy difícil que el médico o el grupo médico diga: no voy aceptar trabajar para las aseguradoras, porque siempre habrá médicos, muchos, miles de médicos que van a aceptar está situación, la van a aceptar porque es una forma de tener seguro cierto número de pacientes, es una forma de darse a conocer, es una forma de obtener ciertos ingresos, no importa que recibieran el 25% o el 50% de lo que supuestamente podrían ser sus honorarios. Creo que cuando se pueda plantear alguna posible solución, hay que tomar en cuenta que el grupo médico puede ser victima de esta situación, pero además que esta participando en el problema, es parte del problema, no esta fuera de el, tenemos que trabajar con este grupo médico para encontrar soluciones. Yo también pienso que este tipo de situaciones deben darse a conocer, que no se queden aquí. Se habla mucho de la privatización de la seguridad social, y si hay una tendencia, se dice que no pero cada vez se abren más posibilidades de seguros individuales y colectivos fuera de la seguridad social del estado. Entonces yo creo que este tipo de documentos hay que darlos a conocer, que la gente tome conciencia; difícilmente se va a solucionar dentro del grupo médico, pero hay que plantear ciertas posibilidades como lo que surge de este seminario; el problema es mucho más complejo porque participan muchos intereses económicos muy fuertes, de tipo estatal y de políticas de salud que se deben tomar en cuenta.

Dr. Krestchmer: Estoy de acuerdo, el médico que se puede dar el lujo de decir: yo no trabajo para seguros, es una especie en extinción -Dr. Rivero: ocho por ciento- la mayoría no se puede dar ese lujo, además otro comentario que se puede hacer es que las nuevas generaciones de médicos ya traen un sello especial, intelectual que los hace particularmente proclives a ser víctimas de los seguros. ¿Quién debe vigilar que salud, cultura y educación no se vuelva negocio?, el estado en última instancia, pero si el estado graciosa o no tan graciosamente, y no nada más en México, a declinado esta función y como ésta otras, es que se da la situación que se comenta.

Dr. Viezca: En términos de tener una solución, ¿en donde se podría buscar un freno en un sistema que esta ubicando una serie de responsabilidades que nos parecen indispensables en los estados?: creo que debemos pensar en el legislativo como freno.

Dr. Domínguez: ¿Por qué no la inserción pagada que proponen?, a mi parece que casi todos los médicos conocen ésta problemática, lo importante es que lo conozca la gente, una inserción pagada va a levantar ampula.

Dr. Kretschmer: Y que lleve nombres, si es un anónimo tienen menos peso, tiene que llevar tu nombre y de todos los demás que quieran, aquí hay mucha gente conocida y cuando la gente lo lea y vea que lo dice X,Y y Z personas, probablemente pensará en el problema.

Dr. Rivero: La inserción pagada tiene menos peso que el de una columna, sigo pensando que hay que buscar un periodista que este dispuesto publicar este material como propio.

Dr. Krestchmer: Una pequeña corrección, yo no creo posible una medicina sin un seguro, la propuesta de Julio Frenk me parece buena, que lo que se publique no se vea como un ataque a los seguros.

Dr. Fernández Varela: Al hablar del tema de la publicación, a mi me parece que se podría más bien interesar a varios editorialistas, gentes que pudieran tocar el tema en sus columnas, esto sería mucho mejor que una inserción pagada; una inserción pagada en el tono de este escrito me preocupa porque aquí hay mucha defensa de los ingresos de los médicos, para mi gusto demasiada defensa de los ingresos y yo no creo que sea el camino, siento que el camino -y en esto estoy de acuerdo con el Dr. Aguirre Gas- debe ser la Seguridad Social, Seguridad Social adaptada a todos los mexicanos porque la justicia social ha sido una injusticia, no todos los mexicanos se han beneficiado de la seguridad social y muchos de ellos inclusive poniendo su esfuerzo y su trabajo para que por ejemplo, un campesino que no tiene seguro social dé su producto para que un obrero tenga seguridad social, ahí ha habido injusticias, pero creo que el camino es ese. Y si hablamos de la seguridad social no podemos decir que también el médico no ha sido una victima, porque ha estado sujeto a salarios muy bajos. En manos de un editorialista no tendría tanto problema, una gente que escribe una columna puede decir que el médico ha sido explotado por las compañías etc, etc. A mi me preocuparía mucho la inserción pagada.

Dr. Tanimoto: Con relación a lo que dijo el Dr. Rivero, tenemos la idea de organizar un foro en la Academia Nacional de Medicina sobre la ética en el ejercicio de la profesión, cuando armemos el programa del año próximo lo vamos a planear cuidadosamente.

Dr. Pérez Tamayo: Desde luego que la ética es muy importante pero yo creo que la justicia social es todavía más, parece que ya lo han dicho varias gentes, la solución es la seguridad social, pero la seguridad social bien hecha, ya tenemos las estructuras, lo que pasa es que están muy deformadas, porque ha habido una serie de vicios de organización, pero esa es la solución; ninguno de nosotros, si se enferma de una cosa grave tiene recursos para pagar, la sociedad si tiene, la sociedad es la que debe pagar y eso es la seguridad social, que paguen todos para que quienes lo necesitan lo puedan aprovechar eso es todo, nada más que se reestructure de manera que se haga justicia social por encima o antes de pensar en la ética médica o al mismo tiempo, en paralelo.

Dr. Rivero: Me parece justo mencionar que en todo este enredo en que he estado la institución me ha sacado adelante, es la Universidad y el señor Rector a quien le agradezco mucho, porque parecía que no había posibilidad y fue la Universidad la que saco la cara.

Dr. Pérez Tamayo: Conozco otro caso igualito al tuyo, un profesor de física de tiempo completo que lo internaron y no lo dejaban salir del hospital porque no podía cubrir la cuenta y la Universidad la cubrió. Esto ha ocurrido y ocurre con nosotros de manera que no es excepcional, creo que la razón fundamental es que la medicina esta enfocándose como un negocio, no es un negocio, debe ser un servicio, a medida que esto se piensa como servicio funciona, en el momento en que se piensa como negocio empiezan a ocurrir todas las deformidades de que hemos estado hablando.

Terminó la sesión a las 9.50 hrs. La cita para la próxima sesión es el viernes 29 de noviembre a las 8-30 hrs.

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