Regresa
El Dr. Tanimoto dio la bienvenida a los presentes
y cedió la palabra al Dr. Octavio Rivero Serrano para la presentación
del trabajo: "Implicaciones éticas en la participación de terceros
pagadores y terceros proveedores en la medicina"
Dr. Domínguez.- Uno de los problemas es que
estas compañías de seguros ya no están admitiendo a personas de
más de 75 años bajo ningún precio, es un problema muy serio, si
uno por fortuna pertenece a una institución en mi caso en particular
al Seguro de Cancerología, no le afecta, de otra forma es increíble
que ya no le dan a uno servicio médico por la edad aunque este uno
aparentemente sano, es un asunto gravísimo.
Dr. Fernández Varela.- Me parece clarísimo
el trabajo, pero tengo una duda personal, antes se distinguía entre
terceros pagadores y administradores de servicios de salud, por
ejemplo el Seguro Social no me parece ser un tercer pagador sino
un administrador de servicios, una HMO's o el equivalente en las
instituciones mexicanas. ¿Ya ahora se engloban todos ? porque para
mi los terceros pagadores eran los Seguros, uno contrata un seguro
y después ellos pagan los gastos médicos, pero no administran los
servicios de salud, esa es mi duda, no se si ya ahora se hayan hecho
similares o equivalentes, a mi me parece que hay diferencia porque
inclusive la forma de manejo financiero y de objetivos financieros
son diferentes; esta el caso que nos acaba de plantear el Dr. Rivero:
una empresa de servicios médicos -un hospital privado- que trata
de encajar los precios más altos al seguro, ya ni siquiera al paciente,
en cambio una administradora de servicios médicos que pudiera ser
la misma (porque tengo entendido que el Grupo Ángeles también quería
establecer una empresa de esa naturaleza), trata de ahorrar en todos
los servicios y hacer que se gaste lo menos posible, a mí me parecía
interesante esa diferencia pero aquí en el trabajo se analiza como
una cosa similar.
Dr. Rivero.- Yo creo que en un principio estaba
muy clara la diferencia, en la actualidad tanto en Estados Unidos
como aquí hay una gran cantidad de combinaciones posibles y no es
raro que en un momento dado el proveedor se haya convertido en tercero
pagador, es decir aparentemente los intereses económicos están ya
imbricados.
Dr. Aguirre Gas: Hace dos años aproximadamente
me toco participar en una mesa redonda en un congreso sobre la calidad
de la atención médica, ahí se presento una persona de nombre David
Wallace que administra una de estas empresas en la ciudad de Dalas
y según él tenía alrededor de treinta mil afiliados, y estaban dando
una atención de excelente de calidad, al terminar la sesión le pregunte:
¿cuáles son las exclusiones de los servicios que prestan?, menciono
la insuficiencia renal crónica y las habituales y a esto siguió
la pregunta ¿qué necesitaría su empresa para poder cubrir en forma
integral la salud de sus afiliados?, la respuesta fue: una de dos
cosas o duplicar la prima de pago o aumentar muchísimo el número
de afiliados, ¿que tanto? aproximadamente cien veces más. Entonces
la reflexión que a mí se me ocurre y se las quiero decir, es que
estoy convencido del Instituto Mexicano del Seguro Social, no nada
mas por haber trabajador 36 años en el, sino porque creo que esa
es la solución para el país; actualmente los problemas financieros
son muy graves, fundamentalmente por las pensiones no tanto por
la atención médica, si la atención médica fuera mejor administrada
y sin una serie de restricciones sindicales que solapa la ineficiencia,
yo creo que sería la solución para nuestro país, indudablemente,
no los terceros pagadores.
Dr. Krestchmer: Me sumo a los comentarios
que elogian este escrito que esta muy bien planteado, me da gusto
saber que en este grupo se viene hablando de esto en forma creciente,
ya no como un dato curioso que se estaba viendo que ocurría; yo
no sé dónde se pueda parar esta tendencia, lo que si se es que un
escrito como este va a quedar como un agradable ejercicio intelectual
si no sigue un camino para llegar a los interesados y mejor dicho
a los perjudicado; se que han hecho que llegue a los médicos, pero
yo creo que el público en general debe también ser informado. Una
pregunta candorosa, ¿qué problema hay que un resumen de esto aparezca
en los periódicos? casi como anuncio pagado por los médicos o por
la Universidad o por alguien, para que la gente y los pacientes
tengan conocimiento de esto que esta pasando; están creyendo en
las patrañas promociónales de grandes hospitales que más bien parecen
hoteles, hasta que muchos de ellos el día de la salida ven la cuenta.
Yo creo que es una obligación que el público sepa donde esta parado
y que empiece a recibir cápsulas de información, decirles: cuidado,
les están viendo la cara y muy eficazmente. En la encuesta que hiciste,
que me dio mucho gusto distribuir y veremos el próximo miércoles,
la mayoría de los médicos a quienes la entregué son gente que no
trabaja con seguros, le advierten al paciente: yo no trabajo con
seguros, usted me paga a mí yo le lleno papeles, el "lleno papeles"
se ha vuelto un aspecto que no tocaste, pasó de un papel firmado
a cinco hojas que el seguro espera que tú te niegues o de menos
que lo detengas ahí, porque mientras el paciente no se los lleven,
no le pagan. No se que pasaría si el médico se atreve a decir: yo
no estuve presente cuando usted contrato ese seguro, yo no quede
de acuerdo en que iba a llenar diez hojas -que casi es una disertación
médica sobre la gripa- para que usted me pague. Hay una desinformación
notable, es conveniente que la gente sepa, tan importante como que
los pacientes sepan, que estos grandes documentos no buscan más
que una procastinación para jinetear el dinero y desafortunadamente
ignoran lo que esta pasando, muchos médicos también lo ignoran,
pero los pacientes que en última instancia son los que pagan no
lo saben. Me pregunto si una cosa así quizá más perfilada para periódico,
deba aparecer en una columna en los medios de difusión y si nos
dejan, porque hay grandes poderes detrás de esto, y te vas a enterar
que los periódicos cierran filas con las aseguradoras o con grandes
empresarios de hospitales y no van a aceptar una cosa así porque
esto va por debajo de la línea de flotación del gran negocio que
están haciendo con la salud. En relación a lo del Seguro Social,
yo también llevo 30 y tantos años ahí, se manejaba más como un HMO
pero hubo periodos en que había lucro, canalizado a otras cosas,
pero el Seguro Social en algún tiempo dejó mucho dinero que fue
a parar o fue a fomentar lo que venia a ser uno de los Sindicatos
más obscenos que hay, a equipos de fútbol, agencias de automóviles,
era un gran negocio, porque el trabajador pagaba, el gobierno pagaba,
todos pagaban, pero el servicio que se daba por ignorancia era mínimo,
el paciente del Seguro Social no tenía la tradición de exigir, aceptaba
lo que le daban y no le daban todo lo que la ciencia médica en ese
momento podía dar, hasta que vino el momento dorado del Seguro Social
en donde hombres como Sepúlveda tuvieron mucho que ver y nos empezó
a dar una medicina más de punta y también eso contribuyó a que empezarán
a fallar las finanzas pero en un tiempo si hubo un superávit que
se uso para cosas muy diversas; pero volviendo a mi punto, habría
que pensar en que esto lo leyera el público en general, de que manera
se puede hacer porque si se queda aquí entre nosotros, no va a llegar
muy lejos.
Dr. Torres Valadez: En pocas palabras su bien
estructurada disertación manifiesta una tragedia que hemos vivido
durante muchos años, todos escuchamos comentario de gentes que se
dedican a esto, bien intencionados pero que aceptan que se han hecho
ricos a costa del trabajo de los médicos, después de escuchar el
trabajo me vienen dos preocupaciones: que hubiera un programa de
solución, que hubiera una intención que se pueda hacer, como dice
el doctor Krestchmer, que quien escuche esto pueda influir para
que se tomen decisiones y estructurar un camino para parar esto
que es muy grave. Estoy de acuerdo con lo que dice el Dr. Aguirre
Gas, en alguna ocasión en este mismo foro expresé que la solución
para el ejercicio de la medicina en México es el Seguro Social,
el esfuerzo debe ser dirigido a incrementar su capacidad de trabajo
y su capacidad de respuesta. México no va a poder nunca atender
a su población con estos sistemas de trabajo.
Dr. Pérez Tamayo: Dos puntos, hace unos tres
años Roberto y yo empezamos a pensar y a intercambiar información
y a escribir sobre este problema, yo recorte del periódico El Financiero
un artículo firmado por una dama en el cual se señalaba lo buen
negocio que era las HMO's que habían llegado y que realmente era
un sitio en el que habría que invertir porque representaba uno de
los mejores negocios que había en ese momento, no era traducido,
era firmado por una persona de nombre en español; esto en relación
con el hecho los mensajes que están llegando, están llegando exactamente
los opuestos y creo que esta es una cosa en la que nosotros nos
hemos mantenido a la expectativa, poco azorados más que nada, pero
no hemos hecho mucho, yo creo que este es el único seminario al
que yo asisto en que las cosas se discuten de esta manera, -no asisto
a muchos seminarios que quede claro-, esta es una cosa que quería
yo mencionar en apoyo a lo que decía Roberto, que esta información
tendría que transmitirse es decir salir de este circulo y empezar
a difundirla a nivel general. La otra cosa es que el análisis esta
muy bueno, esta muy claro, al pan se le llama pan y al vino, vino,
pero no dice que se puede hacer, no hay un capítulo propositivo,
en vista de esta situación ¿que se podría hacer?, me parece que
acaba de surgir ahora lo que está en la mente de muchos: la seguridad
social es la solución para un país como el nuestro, nada mas que
bien administrada, es el único problema que tiene el Seguro. Yo
fui paciente del Seguro, a mi me operaron y escogí que me operaran
en el Seguro, en el Hospital General cuando el Dr. Quijano era el
director, porque me pareció el mejor sitio, era espléndido, el servicio
excelente, de primera, los médicos todos de primer nivel y las enfermeras
espléndidas, tuve una muy buena experiencia, ahora ya no estoy seguro
de si iría.
Dr. Aguirre Gas: Yo si, yo soy ahora el director
de ese hospital y como nosotros desde esa época, pues yo me forme
ahí como interno y residente, siempre hemos estado convencidos de
ser los mejores, en el año 2000 logramos ganar el premio del IMSS
como el mejor hospital del Instituto, lo que ya me avala un poquito
para decir esto, no tengo o no existen en este hospital figuras
como aquellas, brincos diera, pero sigue siendo el mejor hospital.
Dr. Rivero.- Yo creo que el problema es la
administración en todos lados, inclusive los hospitales privados,
el día que me iban a operar me llevaban en una silla de ruedas y
el que me llevaba me dijo: para llevarlo al cuarto donde va necesito
una credencial, la de elector o pasaporte, le dije: oiga vengo en
pants porque me van a operar no tengo nada, entonces no lo puedo
llevar, contestó, como que no me puede llevar me tiene que llevar,
pasaba por ahí una enfermera y le dije oiga dice, dice el señor
que no me puede llevar al cuarto porque no traigo identificación,
es increíble.
Dr. Valenzuela: Yo creo que las criticas al
sistema actual de salud surgen por todos lados y lo que quizá -estoy
de acuerdo con el Dr. Pérez Tamayo- este haciendo falta sea el planteamiento
de un esquema funcional de atención a la salud, yo creo que buscar
un esquema que tenga una alta calidad médica que sea un esquema
ético y que se mantenga siendo financieramente sano, no necesariamente
lucrativo pero si financieramente sano, creo que todo mundo estaría
de acuerdo en esto, en donde la salud financiera estuviera en el
uso racional de los insumos, no como se ha querido hacer en los
HMO´s gringos, que esta enfocado desde el punto de vista financiero,
sino poderlo enfocar desde el punto de vista médico: yo voy a ahorrar
no financieramente sino haciendo uso racional de los insumos que
tengo a la mano; creo que debería ser un poco de responsabilidad
de este seminario además de plantear con toda claridad la critica,
plantear como bien señalaban un capítulo propositivo, ciertamente
tiene que ser necesariamente producto de la reflexión de mucha gente,
sobre todo aquellos que tienen gran experiencia administrativa de
los hospitales tanto privados como públicos de seguridad social,
porque no tenemos un esquema de salud y los que están presentando
a mi en lo personal no me gustan.
Dr. Rivero: En lo de la difusión que se menciona,
se me ocurre una cosa, -todos los trabajos de este año se han enviado
a la Web de la Facultad de Medicina, que es un sitio abierto, lo
puede leer quien quiera- si alguien tuviera un amigo en un periódico
que lo reprodujera, no hay ninguna limitación para reproducirlo,
no decimos ahí que este material no pueda reproducirse, alguien
que tenga un amigo en algún periódico, probablemente lo que podría
hacer es que se tomaran artículos de estos para reproducirlos.
Dr. Viezca: Primero felicitar al Dr. Rivero
por esta presentación, que nos plantea un panorama que realmente
es muy preocupante; ahora en términos yo no diría de proposiciones,
porque yo mismo no me sentiría capaz de dar propuestas inmediatas,
pero si abrir líneas para pensar en propuestas, una primera sería
el planteamiento de la sobre administración pienso que es importantísimo,
se ha repetido varias veces, pero esto tiene muchas facetas, una
que se ha mencionado es la corrupción sindical y una serie de situaciones
que se derivan de ella como la sobre-administración de algunas instituciones
que hemos visto se han ido complicando en este sentido, pensemos
en lo que se ha dicho del IMSS, pero también PEMEX ha sufrido inmensamente
en sus servicios de todo tipo y el ISSSTE no se diga, esta prácticamente
en la quiebra. Por un lado sobre-administración hacia servicios,
segundo sobre-administración de lo que sería administración misma.
Si pensamos en la Universidad para no irnos más lejos, en el Palacio
de Medicina hace diez años yo tenía dos gentes en administración,
el Secretario Administrativo del área y una secretaria y podían
hacer todos los programas e informes que se necesitaban, ahora tenemos
once gentes y no acaban, cada vez nos piden documentos más grandes
que finalmente llevan exactamente a lo mismo, no se ha logrado controlar,
sino se ha logrado complicar el proceso informativo; esto llevado
a los servicios de salud suena terrible, cualquier hospital público
que analicemos esta plagado de ese tipo de problemas; este sería
un primer punto a analizar en el que a lo mejor nos faltaría más
formación administrativa a algunos de nosotros, pero se podrían
proponer cosas inmediatas; una segunda situación en que podría pensarse
es en términos de servicios de salud de acuerdo a los problemas
de transición epidemiológica, se ha venido mencionando a que enfermos
no reciben las aseguradoras, esto es un problema de transición epidemiológica
muy claro, ya no van a recibir niños de un año con diarreas, pero
el problema son los pacientes con insuficiencia renal, con diabetes,
con problemas coronarios, y además con una perspectiva que se va
ampliando mas en términos de que crece la expectativa de vida y
en términos de que crece la posibilidad, sino de curar, si de controlar
muchos de estos problemas que significan costos constantes, este
podría ser un camino a analizar. ¿ Cómo plantear un programa de
servicios médicos no lucrativos redituable en salud, no necesariamente
en dinero ?, enfocado hacia estos problemas de la población que
van a ir aumentando paulatinamente año con año y que de otro modo
se va a llegar a un punto en que la medicina va ser inoperante,
una medicina que ha avanzado en todos sentidos menos en las ganas
de atender a las gentes, que las ha hecho vivir más tiempo. Esto
resulta muy paradójico y desvirtuaría totalmente a la práctica de
la medicina, si la pensamos a quince años esto va a ser un hecho
absoluto. El otro problema que se ha planteado ¿cuál es la vertiente
médica del uso de insumos y uso de pruebas de diagnóstico y estudios?,
el principal problema sería el crecimiento y como sufragar los costos
de equipos cada vez más onerosos y que además los modelos cambian
cada vez con mayor velocidad, tendríamos una carrera armamentista
en equipo médico que esta influyendo inmensamente en los costos,
este es otro punto importantísimo de reflexión, por un lado el plantear
cuál es el máximo de utilidad de un equipo, no en términos de comparar
el último modelo sino -en términos de los automóviles, que nos lleven
a donde nos tengan que llevar- conjugado con el máximo de calidad
en la utilización de ese equipo por parte del profesional; por este
camino se me ocurre que también se podría hacer muchísimo e inclusive
planteando cursos de actualización para médicos en el uso de los
recursos, seminarios, diplomados, se podrían ampliar muchísimas
acciones dirigidas hacia instituciones como las que estamos pensando
que pueden funcionar hacia el futuro inmediato.
Dr. Paredes: En relación a lo que comentó
el Dr. Fernández Varela de que si realmente el Seguro Social y las
otras instituciones de salud del país eran terceros pagadores, me
parece que no son, lo que se escribe en el documento es un paralelismo
con los terceros pagadores, ya que el asegurado no paga directamente
a la institución que lo atiende, sino a través de su aportación
como trabajador, las cuotas patronales y la participación del gobierno,
lo que mas bien constituye un seguro prepagado con cuotas accesibles.
Las Compañías aseguradoras, cuando ofrecen seguros de gastos médicos
mayores, están funcionando como terceros pagadores; es a partir
de los cambios y aprobación de la Ley de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros cuando se crean las ISES, en México hay tres
compañías de este tipo de momento, la de BANCOMER, la de GNP y Planseguro
que van a funcionar como administradoras de servicios de salud,
de hecho lo están haciendo como terceros pagadores, ya que contratan
médicos individuales o grupos de especialistas y hospitales a los
que les pagan de acuerdo a tabuladores, en tanto construyen sus
propias unidades de consulta y hospitales.
Dr. Franco.- Quisiera recalcar que esta actividad
del seminario se generó como un análisis de los aspectos éticos
de la medicina, pero estamos viviendo algo sustancial en el ejercicio
profesional actual en México, ya no sólo en el aspecto ético, sino
como se ha mencionado, en el aspecto administrativo. El seminario
se ha dedicado a trabajar sobre cómo queremos que se ejerza la medicina
y no solamente participar con una pequeña disertación sino aportaciones
que sirvan para que los médicos tengan un ejercicio ético de la
medicina
Dr. Larios: Yo quisiera comentar que cuando
en este artículo hacen algunas reflexión sobre la situación actual
del ejercicio de la medicina da la impresión de que en muchos casos
el médico es víctima de una situación en la que se ve envuelto cuando
le ofrecen menos honorarios y se abusa de su situación. Sin embargo
aquí cabe la pregunta: ¿por qué todo el grupo de médicos -porque
hay una cantidad grande de médicos que están dentro de estos grupos
de seguros- aceptan está situación? yo creo que aquí hay un problema
económico muy fuerte, si se van a plantear soluciones tenemos que
pensar que es muy difícil que el médico o el grupo médico diga:
no voy aceptar trabajar para las aseguradoras, porque siempre habrá
médicos, muchos, miles de médicos que van a aceptar está situación,
la van a aceptar porque es una forma de tener seguro cierto número
de pacientes, es una forma de darse a conocer, es una forma de obtener
ciertos ingresos, no importa que recibieran el 25% o el 50% de lo
que supuestamente podrían ser sus honorarios. Creo que cuando se
pueda plantear alguna posible solución, hay que tomar en cuenta
que el grupo médico puede ser victima de esta situación, pero además
que esta participando en el problema, es parte del problema, no
esta fuera de el, tenemos que trabajar con este grupo médico para
encontrar soluciones. Yo también pienso que este tipo de situaciones
deben darse a conocer, que no se queden aquí. Se habla mucho de
la privatización de la seguridad social, y si hay una tendencia,
se dice que no pero cada vez se abren más posibilidades de seguros
individuales y colectivos fuera de la seguridad social del estado.
Entonces yo creo que este tipo de documentos hay que darlos a conocer,
que la gente tome conciencia; difícilmente se va a solucionar dentro
del grupo médico, pero hay que plantear ciertas posibilidades como
lo que surge de este seminario; el problema es mucho más complejo
porque participan muchos intereses económicos muy fuertes, de tipo
estatal y de políticas de salud que se deben tomar en cuenta.
Dr. Krestchmer: Estoy de acuerdo, el médico
que se puede dar el lujo de decir: yo no trabajo para seguros, es
una especie en extinción -Dr. Rivero: ocho por ciento- la mayoría
no se puede dar ese lujo, además otro comentario que se puede hacer
es que las nuevas generaciones de médicos ya traen un sello especial,
intelectual que los hace particularmente proclives a ser víctimas
de los seguros. ¿Quién debe vigilar que salud, cultura y educación
no se vuelva negocio?, el estado en última instancia, pero si el
estado graciosa o no tan graciosamente, y no nada más en México,
a declinado esta función y como ésta otras, es que se da la situación
que se comenta.
Dr. Viezca: En términos de tener una solución,
¿en donde se podría buscar un freno en un sistema que esta ubicando
una serie de responsabilidades que nos parecen indispensables en
los estados?: creo que debemos pensar en el legislativo como freno.
Dr. Domínguez: ¿Por qué no la inserción pagada
que proponen?, a mi parece que casi todos los médicos conocen ésta
problemática, lo importante es que lo conozca la gente, una inserción
pagada va a levantar ampula.
Dr. Kretschmer: Y que lleve nombres, si es
un anónimo tienen menos peso, tiene que llevar tu nombre y de todos
los demás que quieran, aquí hay mucha gente conocida y cuando la
gente lo lea y vea que lo dice X,Y y Z personas, probablemente pensará
en el problema.
Dr. Rivero: La inserción pagada tiene menos
peso que el de una columna, sigo pensando que hay que buscar un
periodista que este dispuesto publicar este material como propio.
Dr. Krestchmer: Una pequeña corrección, yo
no creo posible una medicina sin un seguro, la propuesta de Julio
Frenk me parece buena, que lo que se publique no se vea como un
ataque a los seguros.
Dr. Fernández Varela: Al hablar del tema de
la publicación, a mi me parece que se podría más bien interesar
a varios editorialistas, gentes que pudieran tocar el tema en sus
columnas, esto sería mucho mejor que una inserción pagada; una inserción
pagada en el tono de este escrito me preocupa porque aquí hay mucha
defensa de los ingresos de los médicos, para mi gusto demasiada
defensa de los ingresos y yo no creo que sea el camino, siento que
el camino -y en esto estoy de acuerdo con el Dr. Aguirre Gas- debe
ser la Seguridad Social, Seguridad Social adaptada a todos los mexicanos
porque la justicia social ha sido una injusticia, no todos los mexicanos
se han beneficiado de la seguridad social y muchos de ellos inclusive
poniendo su esfuerzo y su trabajo para que por ejemplo, un campesino
que no tiene seguro social dé su producto para que un obrero tenga
seguridad social, ahí ha habido injusticias, pero creo que el camino
es ese. Y si hablamos de la seguridad social no podemos decir que
también el médico no ha sido una victima, porque ha estado sujeto
a salarios muy bajos. En manos de un editorialista no tendría tanto
problema, una gente que escribe una columna puede decir que el médico
ha sido explotado por las compañías etc, etc. A mi me preocuparía
mucho la inserción pagada.
Dr. Tanimoto: Con relación a lo que dijo el
Dr. Rivero, tenemos la idea de organizar un foro en la Academia
Nacional de Medicina sobre la ética en el ejercicio de la profesión,
cuando armemos el programa del año próximo lo vamos a planear cuidadosamente.
Dr. Pérez Tamayo: Desde luego que la ética
es muy importante pero yo creo que la justicia social es todavía
más, parece que ya lo han dicho varias gentes, la solución es la
seguridad social, pero la seguridad social bien hecha, ya tenemos
las estructuras, lo que pasa es que están muy deformadas, porque
ha habido una serie de vicios de organización, pero esa es la solución;
ninguno de nosotros, si se enferma de una cosa grave tiene recursos
para pagar, la sociedad si tiene, la sociedad es la que debe pagar
y eso es la seguridad social, que paguen todos para que quienes
lo necesitan lo puedan aprovechar eso es todo, nada más que se reestructure
de manera que se haga justicia social por encima o antes de pensar
en la ética médica o al mismo tiempo, en paralelo.
Dr. Rivero: Me parece justo mencionar que
en todo este enredo en que he estado la institución me ha sacado
adelante, es la Universidad y el señor Rector a quien le agradezco
mucho, porque parecía que no había posibilidad y fue la Universidad
la que saco la cara.
Dr. Pérez Tamayo: Conozco otro caso igualito
al tuyo, un profesor de física de tiempo completo que lo internaron
y no lo dejaban salir del hospital porque no podía cubrir la cuenta
y la Universidad la cubrió. Esto ha ocurrido y ocurre con nosotros
de manera que no es excepcional, creo que la razón fundamental es
que la medicina esta enfocándose como un negocio, no es un negocio,
debe ser un servicio, a medida que esto se piensa como servicio
funciona, en el momento en que se piensa como negocio empiezan a
ocurrir todas las deformidades de que hemos estado hablando.
Terminó la sesión a las 9.50 hrs. La cita para la
próxima sesión es el viernes 29 de noviembre a las 8-30 hrs.
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