Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

Acta de la reunión del grupo de trabajo "El Ejercicio Actual de la Medicina", celebrada en la sala de juntas de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Medicina el viernes 29 de Noviembre de 2002.

Regresa

El Dr. Tanimoto dio la bienvenida a los presentes y cedió la palabra al Dr. Héctor G. Aguirre Gas para la presentación del trabajo: "Consentimiento Informado" Al terminar la lectura solicitó a los presentes comentarios en relación al trabajo del Dr. Aguirre Gas.

Dr. Rojas Dosal: Me parece muy largo el escrito de consentimiento informado y me surge la duda de que, si dentro de las controversias podría también establecerse la información de pronósticos malos para la vida o para la conservación de un órgano, ya que cuando son muy malos para la vida pudieran provocar un conflicto o alguna situación de dificultad o de impotencia para aceptar ese pronóstico.

Dr. Fernando Torres Valadez: En relación al trabajo, me parece extraordinario y concreto; desde mi punto de vista, también he vivido circunstancias en las que se establecen reglas no escritas, en las que el médico hace como que dice la verdad y el paciente hace como que lo cree, los familiares también siente que la información es incompleta pero les conviene para sus intereses; a veces hay que tomar la decisión a sabiendas de que se esta diciendo una mentira piadosa, yo he visto más daño, en decir, una verdad cruda que una mentira piadosa, son decisiones que el médico tiene derecho a tomar y las circunstancias lo obligan.

Dr. Aguirre Gas: Este es un punto clave del consentimiento informado desde cualquier punto de vista.

Dr. Domínguez: En el medio particular muchos de los pacientes no saben ni leer, en esos casos es a veces un poco difícil de explicar el consentimiento informado y que entiendan perfectamente esos pacientes, no sé si a esto se le pueda llamar coacción o si estamos actuando correctamente cuando ponemos los pros y los contras de un procedimiento o de una investigación de manera más sencilla y por otra parte, ¿cuándo vamos a considerar a una persona adulta?, porque generalmente es a los 21 años, pero mucha gente es consciente mucho antes, y quizás pueda tener diferentes puntos de vista en relación al resto de sus familiares o de sus padres que no tengan la instrucción adecuada y ella o él pudieran tomar esa decisión, entonces eso de adulto, hasta que punto, es justamente cuando lo señala la ley o si podemos considerarlo según las circunstancias y casos particulares.

Dr. Fernández Varela.- Pienso que quizás hay que distinguir dos derechos de los pacientes: el derecho a la información y el consentimiento informado, no necesariamente son lo mismo, el derecho de información es permanente para cualquier caso, cualquier situación y el consentimiento informado tiene que ver más con situaciones que pueden establecer cambios importantes, en el pronóstico o en el curso de una enfermedad, a favor o en contra, yo creo que ahí habría que distinguir; la información debe estar siempre presente para cualquier cosa, quizás hasta para una gripa, en cambio el consentimiento informado, como bien se dice en el documento, es necesario en caso de algunas maniobras o en algunos tratamientos que tienen riesgo y que por lo tanto requieren una decisión del propio paciente haciendo uso de su derecho de autonomía, el que sería relativo a este consentimiento informado. Por otra parte quería yo quizás diferir un poco en el concepto que esta usando el Dr. Aguirre Gas de Bioética, la Bioética trasciende la vida de la persona humana, tiene que ver con todo el entorno de vida de nuestro planeta y entonces trasciende los actos médicos y el bienestar de los humanos y que va más allá en relación al bienestar y a la ecología, al cuidado del ambiente etc. etc.; habría que ver si hay una definición un poquito más adecuada. Por último, quizás valdría la pena establecer, aunque es muy difícil, en que casos se requiere el consentimiento informado escrito y en cuál es necesaria exclusivamente una aceptación oral o verbal, yo creo que esto tiene que ver más desde luego con un aspecto de carácter legal que de carácter ético; el consentimiento es el consentimiento, pero las situaciones en donde se requiere que esté por escrito son aquellas en donde la ley pudiera establecer la necesidad de tenerlo. Creo que el documento es extraordinario, muy bien documentado, felicidades.

Dr. Fernández González: Añado mi felicitación al Dr. Aguirre Gas por este magnifico trabajo, pero hay dos observaciones, una de ellas es la inclusión de la libertad de elección dentro del concepto del derecho a estar informado, libertad de elección es un derecho inalienable del paciente que es transgredido cotidianamente en nuestro país, lo mismo en la medicina pública que en la medicina privada y en ese aspecto me gustaría conocer que piensa el Dr. Aguirre Gas y que pudiéramos hacer para tratar de lograr que ese derecho se respete. El propio Presidente cuando tomo posesión hizo entre los pronunciamientos, -muy pocos específicos a que dio lugar su discurso-, que si los mexicanos habíamos tenido derecho de elegir al presidente en este concepto democrático, en el ejercicio del cuidado de su salud deberían elegir a su médico de confianza, ese es un comentario y una pregunta que quisiera conocer su opinión. La segunda es en relación a la implementación práctica del consentimiento informado, que ahí encuentra una limitante severa. lo mismo en el servicio público como en el servicio privado y probablemente más en la atención médica privada. Cuando el paciente ingresa a una institución, y eso ya lo hemos discutido en alguna ocasión previa en la Comisión de Certificación de Hospitales, la administración del hospital entrega un documento al paciente en el que firma y acepta que se haga de él lo que sea necesario para cuidar su salud y no termina el problema ahí continúa, cuando el paciente va hacer llevado, lo mismo a un estudio hemodinámico para hacer un cateterismo cardiaco, que para hacer la intervención de re-vascularización aorto-coronaria, es frecuentemente la enfermera encargada del piso o la responsable del departamento de anestesiología quien le presenta el formato al paciente para que firme, poco hemos hecho para reglamentar esta situación y es hasta cuando surge el problema cuando empieza a identificarse como se obtuvo ese consentimiento y el paciente con claridad expresa que no fue informado de todos estos conceptos que se señalan en la exposición, nuevamente felicitaciones.

Dr. Aguirre Gas: Volviendo a la pregunta anterior, creo que la libertad de elección se puede dar cuando existe más de una opción, claro en esa situación el paciente tiene la libertad de decidir si la acepta o no la acepta y si hay más de una, cuál es la que para él resulta más conveniente. En esto de los documentos para obtener el consentimiento informado estamos en pañales y no esta muy sencillo porque o caemos en estos consentimientos muy abiertos que incluyen todo, o tendríamos que tener muchos tipos de consentimientos o de documentos preestablecidos para diferentes tipos de autorización, es una situación compleja, y creo que todavía no se ha avanzado suficiente, es un buen tema para trabajar.

Dr. Valenzuela: Yo tengo varias observaciones al documento, que a mí en particularmente me preocupan; por lo menos en dos secciones del documento, se habla de que el consentimiento puede ser implícito o explicito, creo que un consentimiento implícito es algo extraordinariamente peligroso, el consentimiento tiene que ser en todos los casos explicito, si no es así, corremos el riesgo de que sea el criterio del médico quien lo interprete y esto va en contradicción con el documento, el médico no puede proyectar, su concepto de vida, de calidad de vida, con la que quiere el paciente, que puede ser completamente diferente, estamos obligados a aceptar y a respetar las diferencias que pudiéramos llegar a tener con los pacientes. Hay dos tipos de consentimiento informado distintos, uno es el del paciente que se va a someter a un procedimiento de diagnóstico y/o terapéutico y otro es el del sujeto que va a participar en un programa de investigación. Tiene que hacerse claramente la diferenciación porque son dos situaciones completamente distintas y al ser distintas la información y la aceptación que conlleva es distinta y las responsabilidades que el médico tiene en un programa de investigación o en un procedimiento diagnostico o terapéutico, también lo son. Se mencionó por aquí un problema que es gravísimo, ¿cómo estoy seguro que mi paciente esta adecuadamente informado?, en farmacología clínica, encontramos de manera constante este problema, trabajamos con muchos voluntarios tanto sanos como enfermos que participan en proyectos de investigación y esto es una cosa que nos ha preocupado y ha dado lugar a muchas reuniones para establecer que entendemos por consentimiento informado. Algo se ha avanzado al menos en farmacología clínica en México, pero seguimos teniendo un problema, a mí me da mucha risa ver consentimientos informados que parecen un escrito de un médico para un médico, y se va a dar a un que paciente que a lo mejor no tiene, o difícilmente tiene una escolaridad superior a primaria y esta en términos médicos, lo cual no es más que cubrir el expediente y esto a mí me preocupa muchísimo, porque es una práctica habitual. No estoy de acuerdo con el Dr. Fernández Varela, creo que el consentimiento informado por escrito y explicito, va más allá de solo una cuestión jurídica, creo que es una cuestión ética, yo tengo que estar seguro de que mi paciente me ha entendido, que lo estoy haciendo frente a un testigo que da fe de que el paciente entendió a lo que sé esta comprometiendo y a lo que yo me estoy comprometiendo, esto tiene una connotación ética muy importante. Resumiendo, para mi el consentimiento no puede ser implícito, tiene que ser explicito y está abierto por supuesto a discusión, que debemos evitar desde todos puntos de vista que el criterio del médico predomine sobre el criterio del paciente, que no sé de una proyección de lo que son mis conceptos o mis principios contra los principios del paciente y que debemos de estar convencidos de que el consentimiento informado no es un mero procedimiento, sino que tiene una connotación ética profunda y que deberíamos separar lo que es la parte procedimental de lo que es el principio de ética.

Dr. Aguirre Gas: Quisiera poner dos ejemplos de consentimiento implícito: derecho a atención de urgencia, la paciente llega al servicio y yo entiendo que el consentimiento para la atención está implícito porque es un caso de urgencias; igual podría tomarse así en la consulta privada cuando le digo al paciente: va y se hace una colonoscopía, ahí hay un consentimiento de hacer o no hacer el procedimiento. Creo que se requiere una definición más clara del consentimiento para la atención y el consentimiento para la investigación. Uno de los puntos de principal controversia es esto de la concepción de calidad de vida, desde la perspectiva del médico o desde la perspectiva del enfermo que esta recibiendo los procedimientos médicos, no me iría predominantemente por el lado del médico, yo les doy mis criterios pero quien lo está viviendo es el.

Dr. Valenzuela: Yo me iría siempre con la otra gente. Dr. Lifshitz.- Una frase que se ha dicho del consentimiento informado es, que más que para proteger al médico de eventuales demandas y reclamaciones, el consentimiento es para proteger al paciente de eventuales abusos por parte del médico y del sistema de salud, eso le da un carácter un poco más ético que legal.

Dr. Ruiz: Creo que encontramos en el documento una serie de referencias muy importantes, y que deberíamos de agregar la carta de derechos de los médicos que nos entregaron el día 23 de octubre.

Dr. Aguirre Gas: Tendría que revisarla y meditarlo, no sé si quepa aquí en este contexto.

Dr. Ruiz: hay una serie de referencias muy amplias.

Dr. Aguirre Gas: Bueno, platiqué con las personas que participaron en la elaboración de esta carta, hicieron una copia muy general con el propósito de que cada uno de los conceptos que ahí se vertieron tuviera respaldo en algún documento legal y esto me parece que lo dejo muy abierto, no le puedo decir que si o que no, necesito analizar uno por uno los conceptos y ponerme a revisar cuál es su interferencia o su influencia sobre el consentimiento informado, en este momento no podría contestar.

Dr. Rivero.-Yo creo tanto del documento que es muy valioso sin duda, como de los comentarios hay cosas muy interesantes, Alguien ha mencionado que hay que diferenciar el consentimiento de información lo cual es cierto, yo creo que la información tiene que ser continua durante todo el tratamiento del enfermo, frecuentemente sucede que se piensa que porque se ha informado en un principio, no se debe seguir informando, creo que es muy importante continuar la información en el transcurso de una enfermedad. A mí me preocupa mucho lo que menciono Héctor respecto a la operatividad, se esta convirtiendo en una rutina, es el empleado administrativo quien a la hora que hace que se le firme un baucher para el dinero que va a depositar, al mismo tiempo hace que firme una hoja, que si la gente leyera con cuidado a lo mejor no la firmaría, esto se esta convirtiendo en una rutina que no es consentimiento informado, a mi me preocupa un poco esto como parte del problema general de la ética y se los quiero dejar como reflexión de fin de año para que piensen que podríamos hacer al respecto del año que viene, por qué me preocupa mucho alguna información que Leobardo me comento y que lo ha dicho aquí varias veces, en relación a la experiencia que tiene en el trabajo que realiza para la Facultad con los residentes que están llevando a cabo un segundo o tercer año de especialización y que a la ahora que les plantean cuáles son los problemas éticos que han observado en el trabajo diario, ninguno contesta nada, no tienen la menor idea y esto es un reflejo de lo que esta sucediendo en la medicina no solamente a nivel de los residentes sino a nivel de todo el trabajo del médico. Creo que el aspecto de bioética y de ética del ejercicio son cosas muy distintas, la gente esta muy preocupada por la bioética, yo creo que el primer asunto es este, que la bioética es un concepto más amplio, más general, tiene muchos aspectos muy importantes a futuro, dentro de 15, 20 años pero en realidad yo creo mas que estar preocupados por la clonación, deberíamos de estar preocupados por como se ejerce este asunto tan sencillo del consentimiento informado, entonces sería muy importante reflexionar para que de aquí saliera una proposición a la Facultad concretamente, que es el único ámbito en que podemos tener alguna posibilidad de influir en algo y qué deberíamos hacer para que esto que esta sucediendo de forma continua en a medicina y los elementos que estamos produciendo están igual que el resto y que cambiara un poco. Por ejemplo: libros como este -Ética Médica Laica de Ruy Pérez Tamayo- deberían tener una circulación como de cien mil ejemplares o una cosa así, hay cien mil médicos generales; el médico especialista probablemente en sus sociedades o en la academia, o en algún lugar oye hablar de esto y probablemente no le interese mucho, pero los médicos generales que están ejerciendo en el país no solamente no les interesa, no tienen noción de que esto existe, entonces cuando digo que el libro debería tener cien mil ejemplares de edición, no estoy exagerando, es decir que conceptos como este deberían ser del común conocimiento de cualquier medico ejerciendo en el país y esto no esta sucediendo, no solamente no esta sucediendo, yo considero que la ética del ejercicio de la medicina se ha deteriorado en relación a como era hace 50 años, pero en realidad no se si lo que pasa es que cuando uno ve la vida y pueda uno revisar 50 años, todo aquello parecía mejor, creo que aquí si es cierto, el ejercicio de la medicina era más humano hace 50 años de lo que es ahora y la preocupación de los médicos por atender problemas de este tipo en la actualidad es prácticamente nula y la comparación entre algunos egresados de una Universidad, como esta que tiene entre sus grandes ventajas el darle al alumno no solamente de la carrera de medicina sino en otras carreras, un cierto concepto del problema social que esta viviendo, es completamente distinto de los egresados, que ya cada vez hay más de escuelas privadas; si ustedes han tenido oportunidad de hablar con ellos -los egresados de las escuelas privadas-, uno puede llevarse un desencanto terrible, lo único que les preocupa es el cliente y el dinero; he tenido la oportunidad de estar en contacto con algunos de ellos y realmente es decepcionante, no se si Leobardo tenga experiencia para hacer un análisis de unos y otros, pero creo que en general el problema ahí esta y este seminario debería hacer un esfuerzo por pensar como podemos influir para que de alguna forma esto pudiera tener un poco mas de conciencia.

Dr. Sámano.- Me sumo a las felicitaciones al trabajo del Dr. Aguirre Gas, la verdad es un trabajo que vale la pena releer nuevamente por que hay muchos conceptos muy importantes, casualmente me llama la atención varias cosas, pero una de ellas por ejemplo, algo que me incluye que fue parte de la razón por la que nosotros desde la Federación de Colegios Médicos, no quisimos suscribir la carta que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico elaboró como parte de la carta de los derechos de los pacientes, porque excluía el derecho a la libertad de elección y nosotros pensamos que esto es un derecho que no puede ser excluido, porque excluía el derecho del paciente frente al resto de los actores de la atención a la salud y lo confinaba únicamente a la relación con el médico, pero además de todo ello creo que el punto y claramente lo señalo Alberto Lifshitz al decir que el concepto detrás de todo esto, precisamente esta en la protección al individuo enfermo más que en la protección al médico, yo creo que ahí es donde se ha tergiversado, como se ha tergiversado en estos tiempos modernos, lo que debiera ser la medicina y ahí surgen varios cuestionamientos, a veces esto presupondría la estandarización de un paciente como presupondría la enfermedad y no al enfermo y creo que ese es el aspecto que nos debe de preocupar mucho. Uno de los grandes retos sin duda que hoy enfrenta la medicina, no es el tecnológico sino realmente el rescate de todos estos aspectos de profesionalismo médico en donde debe prevalecer la ética y creo que mientras no trabajemos en esto, vamos a estar entrenando cada vez médicos que cumplan tecnológicamente con los requerimientos de los tiempos modernos y por otro lado que cumplan con las condiciones de trabajo que se les impone en la medicina pública o en la privada y ahí ha surgido ya el cuestionamiento, en manos de quien va a quedar realmente la autonomía del paciente cuando el firma y accede a una serie de condiciones que un empresa aseguradora, por ejemplo, le impone. ¿Cuál autonomía? sí realmente él ya cedió toda la autonomía a una serie de aspectos administrativos y el médico mismo también, una vez que firma un contrato de trabajo, toda esa autonomía la pierde. Entonces todos estos conceptos que son valiosísimos en donde quedan y creo que mientras no traslademos de nuevo toda esta serie de aspectos de la medicina a la practica médica diaria, desde la selección del estudiante de medicina y toda su formación, van a ser reflexiones muy interesantes pero no van a trascender.

Dr. Fernández Varela: Yo usando mi derecho de réplica, no estoy de acuerdo con Héctor porque la ética y la moral no pueden estar establecidas mediante un papel escrito, el hecho importante de la ética y el respeto del médico a ese aspecto del consentimiento informado radica precisamente en el hecho de que ese paciente manifieste por cualquier medio que esta enterado y que acepta lo que se le esta proponiendo, el hecho de que este por escrito o no se presta a lo que ya se dijo aquí, de que esta muy bien por escrito pero se lo pidió la enfermera o el jefe de anestesia. Eso no creo que le de mayor valor ético al hecho de que una situación sea creada precisamente porque hay una buena relación médico-paciente para informar al paciente de lo que tiene que hacer, si del hecho quizás exagere al decir que es para fines exclusivamente legales, yo creo que esta muy bien que algunos casos estén por escrito, a lo mejor eso le da más compromiso tanto al paciente como al médico, pero eso no modifica la situación ética de ese aspecto desde mi punto de vista.

Dr. Torres Valadez: Yo insisto en que se esta exagerando el compromiso que debe existir entre el médico y su paciente desde el punto de vista de la información, estoy de acuerdo con el Dr. Aguirre Gas en que hay situaciones en que esta implícito el consentimiento informado, a veces será necesario que se haga explicito en un documento pero las dos situaciones deben ser validas y darles el valor que tienen ambas. Voy a poner un ejemplo: a un paciente se le informa exactamente lo que tiene, y lo escucha su esposa: "su paciente tiene un problema neoplásico y su pronóstico es negativo a corto plazo", la señora cae como fulminada por un rayo, el paciente se va a morir y también la señora al escuchar la información del paciente, de manera que desde el punto de vista humano el médico tiene derecho a decir medias verdades.

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