Regresa
El Dr. Tanimoto dio la bienvenida a los presentes
y cedió la palabra al Dr. Héctor G. Aguirre Gas para la presentación
del trabajo: "Consentimiento Informado" Al terminar la lectura solicitó
a los presentes comentarios en relación al trabajo del Dr. Aguirre
Gas.
Dr. Rojas Dosal: Me parece muy largo el escrito
de consentimiento informado y me surge la duda de que, si dentro
de las controversias podría también establecerse la información
de pronósticos malos para la vida o para la conservación de un órgano,
ya que cuando son muy malos para la vida pudieran provocar un conflicto
o alguna situación de dificultad o de impotencia para aceptar ese
pronóstico.
Dr. Fernando Torres Valadez: En relación al
trabajo, me parece extraordinario y concreto; desde mi punto de
vista, también he vivido circunstancias en las que se establecen
reglas no escritas, en las que el médico hace como que dice la verdad
y el paciente hace como que lo cree, los familiares también siente
que la información es incompleta pero les conviene para sus intereses;
a veces hay que tomar la decisión a sabiendas de que se esta diciendo
una mentira piadosa, yo he visto más daño, en decir, una verdad
cruda que una mentira piadosa, son decisiones que el médico tiene
derecho a tomar y las circunstancias lo obligan.
Dr. Aguirre Gas: Este es un punto clave del
consentimiento informado desde cualquier punto de vista.
Dr. Domínguez: En el medio particular muchos
de los pacientes no saben ni leer, en esos casos es a veces un poco
difícil de explicar el consentimiento informado y que entiendan
perfectamente esos pacientes, no sé si a esto se le pueda llamar
coacción o si estamos actuando correctamente cuando ponemos los
pros y los contras de un procedimiento o de una investigación de
manera más sencilla y por otra parte, ¿cuándo vamos a considerar
a una persona adulta?, porque generalmente es a los 21 años, pero
mucha gente es consciente mucho antes, y quizás pueda tener diferentes
puntos de vista en relación al resto de sus familiares o de sus
padres que no tengan la instrucción adecuada y ella o él pudieran
tomar esa decisión, entonces eso de adulto, hasta que punto, es
justamente cuando lo señala la ley o si podemos considerarlo según
las circunstancias y casos particulares.
Dr. Fernández Varela.- Pienso que quizás hay
que distinguir dos derechos de los pacientes: el derecho a la información
y el consentimiento informado, no necesariamente son lo mismo, el
derecho de información es permanente para cualquier caso, cualquier
situación y el consentimiento informado tiene que ver más con situaciones
que pueden establecer cambios importantes, en el pronóstico o en
el curso de una enfermedad, a favor o en contra, yo creo que ahí
habría que distinguir; la información debe estar siempre presente
para cualquier cosa, quizás hasta para una gripa, en cambio el consentimiento
informado, como bien se dice en el documento, es necesario en caso
de algunas maniobras o en algunos tratamientos que tienen riesgo
y que por lo tanto requieren una decisión del propio paciente haciendo
uso de su derecho de autonomía, el que sería relativo a este consentimiento
informado. Por otra parte quería yo quizás diferir un poco en el
concepto que esta usando el Dr. Aguirre Gas de Bioética, la Bioética
trasciende la vida de la persona humana, tiene que ver con todo
el entorno de vida de nuestro planeta y entonces trasciende los
actos médicos y el bienestar de los humanos y que va más allá en
relación al bienestar y a la ecología, al cuidado del ambiente etc.
etc.; habría que ver si hay una definición un poquito más adecuada.
Por último, quizás valdría la pena establecer, aunque es muy difícil,
en que casos se requiere el consentimiento informado escrito y en
cuál es necesaria exclusivamente una aceptación oral o verbal, yo
creo que esto tiene que ver más desde luego con un aspecto de carácter
legal que de carácter ético; el consentimiento es el consentimiento,
pero las situaciones en donde se requiere que esté por escrito son
aquellas en donde la ley pudiera establecer la necesidad de tenerlo.
Creo que el documento es extraordinario, muy bien documentado, felicidades.
Dr. Fernández González: Añado mi felicitación
al Dr. Aguirre Gas por este magnifico trabajo, pero hay dos observaciones,
una de ellas es la inclusión de la libertad de elección dentro del
concepto del derecho a estar informado, libertad de elección es
un derecho inalienable del paciente que es transgredido cotidianamente
en nuestro país, lo mismo en la medicina pública que en la medicina
privada y en ese aspecto me gustaría conocer que piensa el Dr. Aguirre
Gas y que pudiéramos hacer para tratar de lograr que ese derecho
se respete. El propio Presidente cuando tomo posesión hizo entre
los pronunciamientos, -muy pocos específicos a que dio lugar su
discurso-, que si los mexicanos habíamos tenido derecho de elegir
al presidente en este concepto democrático, en el ejercicio del
cuidado de su salud deberían elegir a su médico de confianza, ese
es un comentario y una pregunta que quisiera conocer su opinión.
La segunda es en relación a la implementación práctica del consentimiento
informado, que ahí encuentra una limitante severa. lo mismo en el
servicio público como en el servicio privado y probablemente más
en la atención médica privada. Cuando el paciente ingresa a una
institución, y eso ya lo hemos discutido en alguna ocasión previa
en la Comisión de Certificación de Hospitales, la administración
del hospital entrega un documento al paciente en el que firma y
acepta que se haga de él lo que sea necesario para cuidar su salud
y no termina el problema ahí continúa, cuando el paciente va hacer
llevado, lo mismo a un estudio hemodinámico para hacer un cateterismo
cardiaco, que para hacer la intervención de re-vascularización aorto-coronaria,
es frecuentemente la enfermera encargada del piso o la responsable
del departamento de anestesiología quien le presenta el formato
al paciente para que firme, poco hemos hecho para reglamentar esta
situación y es hasta cuando surge el problema cuando empieza a identificarse
como se obtuvo ese consentimiento y el paciente con claridad expresa
que no fue informado de todos estos conceptos que se señalan en
la exposición, nuevamente felicitaciones.
Dr. Aguirre Gas: Volviendo a la pregunta anterior,
creo que la libertad de elección se puede dar cuando existe más
de una opción, claro en esa situación el paciente tiene la libertad
de decidir si la acepta o no la acepta y si hay más de una, cuál
es la que para él resulta más conveniente. En esto de los documentos
para obtener el consentimiento informado estamos en pañales y no
esta muy sencillo porque o caemos en estos consentimientos muy abiertos
que incluyen todo, o tendríamos que tener muchos tipos de consentimientos
o de documentos preestablecidos para diferentes tipos de autorización,
es una situación compleja, y creo que todavía no se ha avanzado
suficiente, es un buen tema para trabajar.
Dr. Valenzuela: Yo tengo varias observaciones
al documento, que a mí en particularmente me preocupan; por lo menos
en dos secciones del documento, se habla de que el consentimiento
puede ser implícito o explicito, creo que un consentimiento implícito
es algo extraordinariamente peligroso, el consentimiento tiene que
ser en todos los casos explicito, si no es así, corremos el riesgo
de que sea el criterio del médico quien lo interprete y esto va
en contradicción con el documento, el médico no puede proyectar,
su concepto de vida, de calidad de vida, con la que quiere el paciente,
que puede ser completamente diferente, estamos obligados a aceptar
y a respetar las diferencias que pudiéramos llegar a tener con los
pacientes. Hay dos tipos de consentimiento informado distintos,
uno es el del paciente que se va a someter a un procedimiento de
diagnóstico y/o terapéutico y otro es el del sujeto que va a participar
en un programa de investigación. Tiene que hacerse claramente la
diferenciación porque son dos situaciones completamente distintas
y al ser distintas la información y la aceptación que conlleva es
distinta y las responsabilidades que el médico tiene en un programa
de investigación o en un procedimiento diagnostico o terapéutico,
también lo son. Se mencionó por aquí un problema que es gravísimo,
¿cómo estoy seguro que mi paciente esta adecuadamente informado?,
en farmacología clínica, encontramos de manera constante este problema,
trabajamos con muchos voluntarios tanto sanos como enfermos que
participan en proyectos de investigación y esto es una cosa que
nos ha preocupado y ha dado lugar a muchas reuniones para establecer
que entendemos por consentimiento informado. Algo se ha avanzado
al menos en farmacología clínica en México, pero seguimos teniendo
un problema, a mí me da mucha risa ver consentimientos informados
que parecen un escrito de un médico para un médico, y se va a dar
a un que paciente que a lo mejor no tiene, o difícilmente tiene
una escolaridad superior a primaria y esta en términos médicos,
lo cual no es más que cubrir el expediente y esto a mí me preocupa
muchísimo, porque es una práctica habitual. No estoy de acuerdo
con el Dr. Fernández Varela, creo que el consentimiento informado
por escrito y explicito, va más allá de solo una cuestión jurídica,
creo que es una cuestión ética, yo tengo que estar seguro de que
mi paciente me ha entendido, que lo estoy haciendo frente a un testigo
que da fe de que el paciente entendió a lo que sé esta comprometiendo
y a lo que yo me estoy comprometiendo, esto tiene una connotación
ética muy importante. Resumiendo, para mi el consentimiento no puede
ser implícito, tiene que ser explicito y está abierto por supuesto
a discusión, que debemos evitar desde todos puntos de vista que
el criterio del médico predomine sobre el criterio del paciente,
que no sé de una proyección de lo que son mis conceptos o mis principios
contra los principios del paciente y que debemos de estar convencidos
de que el consentimiento informado no es un mero procedimiento,
sino que tiene una connotación ética profunda y que deberíamos separar
lo que es la parte procedimental de lo que es el principio de ética.
Dr. Aguirre Gas: Quisiera poner dos ejemplos
de consentimiento implícito: derecho a atención de urgencia, la
paciente llega al servicio y yo entiendo que el consentimiento para
la atención está implícito porque es un caso de urgencias; igual
podría tomarse así en la consulta privada cuando le digo al paciente:
va y se hace una colonoscopía, ahí hay un consentimiento de hacer
o no hacer el procedimiento. Creo que se requiere una definición
más clara del consentimiento para la atención y el consentimiento
para la investigación. Uno de los puntos de principal controversia
es esto de la concepción de calidad de vida, desde la perspectiva
del médico o desde la perspectiva del enfermo que esta recibiendo
los procedimientos médicos, no me iría predominantemente por el
lado del médico, yo les doy mis criterios pero quien lo está viviendo
es el.
Dr. Valenzuela: Yo me iría siempre con la
otra gente. Dr. Lifshitz.- Una frase que se ha dicho del consentimiento
informado es, que más que para proteger al médico de eventuales
demandas y reclamaciones, el consentimiento es para proteger al
paciente de eventuales abusos por parte del médico y del sistema
de salud, eso le da un carácter un poco más ético que legal.
Dr. Ruiz: Creo que encontramos en el documento
una serie de referencias muy importantes, y que deberíamos de agregar
la carta de derechos de los médicos que nos entregaron el día 23
de octubre.
Dr. Aguirre Gas: Tendría que revisarla y meditarlo,
no sé si quepa aquí en este contexto.
Dr. Ruiz: hay una serie de referencias muy
amplias.
Dr. Aguirre Gas: Bueno, platiqué con las personas
que participaron en la elaboración de esta carta, hicieron una copia
muy general con el propósito de que cada uno de los conceptos que
ahí se vertieron tuviera respaldo en algún documento legal y esto
me parece que lo dejo muy abierto, no le puedo decir que si o que
no, necesito analizar uno por uno los conceptos y ponerme a revisar
cuál es su interferencia o su influencia sobre el consentimiento
informado, en este momento no podría contestar.
Dr. Rivero.-Yo creo tanto del documento que
es muy valioso sin duda, como de los comentarios hay cosas muy interesantes,
Alguien ha mencionado que hay que diferenciar el consentimiento
de información lo cual es cierto, yo creo que la información tiene
que ser continua durante todo el tratamiento del enfermo, frecuentemente
sucede que se piensa que porque se ha informado en un principio,
no se debe seguir informando, creo que es muy importante continuar
la información en el transcurso de una enfermedad. A mí me preocupa
mucho lo que menciono Héctor respecto a la operatividad, se esta
convirtiendo en una rutina, es el empleado administrativo quien
a la hora que hace que se le firme un baucher para el dinero que
va a depositar, al mismo tiempo hace que firme una hoja, que si
la gente leyera con cuidado a lo mejor no la firmaría, esto se esta
convirtiendo en una rutina que no es consentimiento informado, a
mi me preocupa un poco esto como parte del problema general de la
ética y se los quiero dejar como reflexión de fin de año para que
piensen que podríamos hacer al respecto del año que viene, por qué
me preocupa mucho alguna información que Leobardo me comento y que
lo ha dicho aquí varias veces, en relación a la experiencia que
tiene en el trabajo que realiza para la Facultad con los residentes
que están llevando a cabo un segundo o tercer año de especialización
y que a la ahora que les plantean cuáles son los problemas éticos
que han observado en el trabajo diario, ninguno contesta nada, no
tienen la menor idea y esto es un reflejo de lo que esta sucediendo
en la medicina no solamente a nivel de los residentes sino a nivel
de todo el trabajo del médico. Creo que el aspecto de bioética y
de ética del ejercicio son cosas muy distintas, la gente esta muy
preocupada por la bioética, yo creo que el primer asunto es este,
que la bioética es un concepto más amplio, más general, tiene muchos
aspectos muy importantes a futuro, dentro de 15, 20 años pero en
realidad yo creo mas que estar preocupados por la clonación, deberíamos
de estar preocupados por como se ejerce este asunto tan sencillo
del consentimiento informado, entonces sería muy importante reflexionar
para que de aquí saliera una proposición a la Facultad concretamente,
que es el único ámbito en que podemos tener alguna posibilidad de
influir en algo y qué deberíamos hacer para que esto que esta sucediendo
de forma continua en a medicina y los elementos que estamos produciendo
están igual que el resto y que cambiara un poco. Por ejemplo: libros
como este -Ética Médica Laica de Ruy Pérez Tamayo- deberían tener
una circulación como de cien mil ejemplares o una cosa así, hay
cien mil médicos generales; el médico especialista probablemente
en sus sociedades o en la academia, o en algún lugar oye hablar
de esto y probablemente no le interese mucho, pero los médicos generales
que están ejerciendo en el país no solamente no les interesa, no
tienen noción de que esto existe, entonces cuando digo que el libro
debería tener cien mil ejemplares de edición, no estoy exagerando,
es decir que conceptos como este deberían ser del común conocimiento
de cualquier medico ejerciendo en el país y esto no esta sucediendo,
no solamente no esta sucediendo, yo considero que la ética del ejercicio
de la medicina se ha deteriorado en relación a como era hace 50
años, pero en realidad no se si lo que pasa es que cuando uno ve
la vida y pueda uno revisar 50 años, todo aquello parecía mejor,
creo que aquí si es cierto, el ejercicio de la medicina era más
humano hace 50 años de lo que es ahora y la preocupación de los
médicos por atender problemas de este tipo en la actualidad es prácticamente
nula y la comparación entre algunos egresados de una Universidad,
como esta que tiene entre sus grandes ventajas el darle al alumno
no solamente de la carrera de medicina sino en otras carreras, un
cierto concepto del problema social que esta viviendo, es completamente
distinto de los egresados, que ya cada vez hay más de escuelas privadas;
si ustedes han tenido oportunidad de hablar con ellos -los egresados
de las escuelas privadas-, uno puede llevarse un desencanto terrible,
lo único que les preocupa es el cliente y el dinero; he tenido la
oportunidad de estar en contacto con algunos de ellos y realmente
es decepcionante, no se si Leobardo tenga experiencia para hacer
un análisis de unos y otros, pero creo que en general el problema
ahí esta y este seminario debería hacer un esfuerzo por pensar como
podemos influir para que de alguna forma esto pudiera tener un poco
mas de conciencia.
Dr. Sámano.- Me sumo a las felicitaciones
al trabajo del Dr. Aguirre Gas, la verdad es un trabajo que vale
la pena releer nuevamente por que hay muchos conceptos muy importantes,
casualmente me llama la atención varias cosas, pero una de ellas
por ejemplo, algo que me incluye que fue parte de la razón por la
que nosotros desde la Federación de Colegios Médicos, no quisimos
suscribir la carta que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
elaboró como parte de la carta de los derechos de los pacientes,
porque excluía el derecho a la libertad de elección y nosotros pensamos
que esto es un derecho que no puede ser excluido, porque excluía
el derecho del paciente frente al resto de los actores de la atención
a la salud y lo confinaba únicamente a la relación con el médico,
pero además de todo ello creo que el punto y claramente lo señalo
Alberto Lifshitz al decir que el concepto detrás de todo esto, precisamente
esta en la protección al individuo enfermo más que en la protección
al médico, yo creo que ahí es donde se ha tergiversado, como se
ha tergiversado en estos tiempos modernos, lo que debiera ser la
medicina y ahí surgen varios cuestionamientos, a veces esto presupondría
la estandarización de un paciente como presupondría la enfermedad
y no al enfermo y creo que ese es el aspecto que nos debe de preocupar
mucho. Uno de los grandes retos sin duda que hoy enfrenta la medicina,
no es el tecnológico sino realmente el rescate de todos estos aspectos
de profesionalismo médico en donde debe prevalecer la ética y creo
que mientras no trabajemos en esto, vamos a estar entrenando cada
vez médicos que cumplan tecnológicamente con los requerimientos
de los tiempos modernos y por otro lado que cumplan con las condiciones
de trabajo que se les impone en la medicina pública o en la privada
y ahí ha surgido ya el cuestionamiento, en manos de quien va a quedar
realmente la autonomía del paciente cuando el firma y accede a una
serie de condiciones que un empresa aseguradora, por ejemplo, le
impone. ¿Cuál autonomía? sí realmente él ya cedió toda la autonomía
a una serie de aspectos administrativos y el médico mismo también,
una vez que firma un contrato de trabajo, toda esa autonomía la
pierde. Entonces todos estos conceptos que son valiosísimos en donde
quedan y creo que mientras no traslademos de nuevo toda esta serie
de aspectos de la medicina a la practica médica diaria, desde la
selección del estudiante de medicina y toda su formación, van a
ser reflexiones muy interesantes pero no van a trascender.
Dr. Fernández Varela: Yo usando mi derecho
de réplica, no estoy de acuerdo con Héctor porque la ética y la
moral no pueden estar establecidas mediante un papel escrito, el
hecho importante de la ética y el respeto del médico a ese aspecto
del consentimiento informado radica precisamente en el hecho de
que ese paciente manifieste por cualquier medio que esta enterado
y que acepta lo que se le esta proponiendo, el hecho de que este
por escrito o no se presta a lo que ya se dijo aquí, de que esta
muy bien por escrito pero se lo pidió la enfermera o el jefe de
anestesia. Eso no creo que le de mayor valor ético al hecho de que
una situación sea creada precisamente porque hay una buena relación
médico-paciente para informar al paciente de lo que tiene que hacer,
si del hecho quizás exagere al decir que es para fines exclusivamente
legales, yo creo que esta muy bien que algunos casos estén por escrito,
a lo mejor eso le da más compromiso tanto al paciente como al médico,
pero eso no modifica la situación ética de ese aspecto desde mi
punto de vista.
Dr. Torres Valadez: Yo insisto en que se esta
exagerando el compromiso que debe existir entre el médico y su paciente
desde el punto de vista de la información, estoy de acuerdo con
el Dr. Aguirre Gas en que hay situaciones en que esta implícito
el consentimiento informado, a veces será necesario que se haga
explicito en un documento pero las dos situaciones deben ser validas
y darles el valor que tienen ambas. Voy a poner un ejemplo: a un
paciente se le informa exactamente lo que tiene, y lo escucha su
esposa: "su paciente tiene un problema neoplásico y su pronóstico
es negativo a corto plazo", la señora cae como fulminada por un
rayo, el paciente se va a morir y también la señora al escuchar
la información del paciente, de manera que desde el punto de vista
humano el médico tiene derecho a decir medias verdades.
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