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El Dr. Rivero Serrano dio la bienvenida y pidió al Dr. Pedro Rizo Ríos presentara su trabajo " La epidemiología, la epidemiología clínica y la Medicina basada en evidencia, en el ejercicio de la medicina actual"

Al termino de la lectura el Dr. Tanimoto solicitó a los presentes comentarios al trabajo.

Dr. Luciano Domínguez: Uno de los problemas que yo veo, con relación al documento que expuso el doctor Rizo, es que en general el médico no sabe de epidemiología y el epidemiólogo no sabe de medicina y frecuentemente no existe esa comunicación en muchas instituciones. No sé si esto ya se ha tratado de evitar, porque muy frecuentemente existe cierto divorcio y se proponen ciertos tipos de estudio, sin conocer la clínica.

Dr. Rizo: Precisamente eso es lo que ahora en las escuelas de medicina se trata de evitar, es así que ya en algunas facultades se dan materias como epidemiología y estadística para que el médico tenga conocimiento suficiente y pueda aplicarlo. Que de alguna manera, todo lo que él adquiera dentro de su experiencia y su práctica clínica pueda sistematizarlo y darlo a conocer por medio de investigaciones científicas, definitivamente es un problema que sigue estando presente. En México todavía estamos en pañales en este aspecto, hay lugares como Estados Unidos e Inglaterra que ya están más avanzados. La idea es que no exista tanto divorcio entre el médico y el epidemiólogo.

Dr. Luciano Domínguez: La otra consideración es, siempre me he preguntado al hablar de medicina basada en evidencia, donde queda la medicina psicoanalítica, porque nunca vamos a tener evidencia, esta difícil que el psicoanálisis pueda entrar dentro de la medicina basada en evidencia, no sé cuál sea la opinión de ustedes.

Dr. Leobardo Ruiz: Recientemente se revisó el programa de la residencia de la especialidad en psiquiatría y prácticamente se borro del programa, claro que esas son las tendencias del grupo.

Dr. Rizo: Eso pienso yo, porque si no, nos quedaríamos con una psiquiatría organicista.

Dr. Leobardo Ruiz: Ahora todos los métodos de estudios incluyen la tomografía, inclusive ciertos fenómenos de conducta se valoran a través de receptores y mediadores en el cerebro, entonces ya no es una cosa tan abstracta como en era antes, ahora parece ser la resonancia magnética condicional, esas son ya autenticas evidencias.

Dr. bueno yo creo que es una excelente revisión que a mí me parece muy conveniente precisamente la ignorancia que los químicos tenemos en general para conocimientos de epidemiología, yo creo que esto ayuda mucho a que el médico capte mucho mejor, cual os la relacion en su trabajo diario, en el consultorio tienen con epidemiología, ojala que los clínicos en el momento de estar con sus pacientes, con sus alumnos pudieran ejercer esta epidemiología clínica, yo creo que ahí es donde se aprende no sirve de mucho tener una materia que se llame epidemiología en la carrera, creo que desde mis tiempos existía la cátedra de medicina preventiva y nadie le hacia caso hasta después entendimos quizá muchos la importancia que tenía.

Dr. creo que para esos no se si pudieran poner algunos ejemplos concretos tanto del método epidemiológico en lo general aplicado algún padecimiento tanto de los métodos de la epidemiología clínica también en algunos casos concretos y quizá hasta de esto que ahora se llama medicina basada en evidencia creo que así hemos trabajado los médicos toda la vida, con que evidencias pues con las disponibles, habrá quienes no las tomen en cuenta, habrá quien las haga muy extensas para en cada caso que estudie, nunca me ha caído mucho el veinte en relación en que la medicina basada en evidencias, porque yo siento que el médico ha sido un profesional, que precisamente basa su trabajo en las evidencias del trabajo de los demás, por otra parte si lo único que hiciéramos es diagnosticar y tratar las enfermedades de acuerdo con las evidencias muy sólidas, pues no vamos avanzar nunca en el conocimiento porque ya todas están repitiendo lo que ya se hizo, y también sabemos los médicos que las evidencias de hoy son las mentiras del mañana, entonces este es un asunto que es interesante discutir pero yo creo que el espíritu, de hacer que el médico precisamente le de más seriedad a su trabajo, tenga más interés y más responsabilidad en la investigación bibliográfica de cada uno de los pacientes que revisa y de las enfermedades, padecimientos o dolencias que tenga, y que esto creo yo que puede ser una educación muy valida para los estudiantes, yo creo que en el trabajo como decía yo muy bueno, que le puede dar información al médico y que creo yo que para que el médico clínico lo entienda podría usted aterrizarlo en algo complejo, de los métodos epidemiológicos y hasta de la famosa medicina basada en evidencia.

Dr. Paredes: creo que el problema de la epidemiología clínica en el ejercicio de la medicina en los últimos años a sido su falta de relación con la medicina clínica, en los hospitales hemos visto que los epidemiólogos se dedican más bien a vacunar y si acaso algunas campañas de medicina preventiva, pero no a hacer estudios epidemiólogos que ese es el problema fuerte y creo que el epidemiólogo clínico sigue siendo teórico tiene que haber una relación estrecha entre las dos áreas para que realmente fructifique y mientras tanto sigue siendo aplicar vacunas y algunas pequeñas campañas, con relación a la medicina basada en evidencia yo estoy completamente de acuerdo con lo que se mencionaba acá en muchas ocasiones de que el médico siempre ha trabajado sobre la base de la evidencia, la diferencia la da en la actualidad toda la información, todas las bases que tenemos para buscar información y que requieren como menciona el documento que el médico tenga recursos, que el médico este dispuesto a buscar la información y que tenga una computadora y que sepa acceder a las bases, que sepa interpretarlo porque también seria un riesgo con tanta información que se fuera uno con la finta y todo lo que ve lo utilizara, entonces hay que hacer un análisis muy cuidadoso de información, porque no toda la información que esta en la base de datos es útil, y seria un riesgo.

Dr.Octavio Amancio: yo nada más quisiera complementar, realmente el epidemiólogo como tal que conocemos en los hospitales realmente esta renuente a poder aportar sus conocimientos hacia la parte clínica yo creo que en este sentido es el médico el que se ha acercado más a la epidemiología, tomar los métodos que sirven para su práctica clínica en implementarlos yo siento aquí más bien que es el epidemiólogo el que no ha querido aceptar este cambio de su área y a veces la defiende, y realmente es el médico clínico el que esta retomando esto para poder fundamentar sus decisiones clínicas, yo creo que la gran importancia de la epidemiología clínica es fundamentar las decisiones clínicas que tiene el médico en su actuar frente al paciente, que es la diferencia con respecto a la epidemiología tradicional, la epidemiología tradicional básicamente sus conclusiones van hacia la población en cambio el epidemiólogo clínico sus conclusiones van hacia el paciente y es ahí por donde surge la medicina basada en evidencia a través de esta información pues se apoya un poquito más.

Dr. Rizo: lo que pasa aquí el epidemiólogo que se acaba de mencionar es el epidemiólogo tradicional es al que se le llama de los bomberitos y de los palitos el epidemiólogo va más allá de eso, realmente el epidemiólogo que tiene los conocimientos necesarios para que con esa información tome decisiones y guié las conductas de la salud pública principalmente, esa es la clase de epidemiólogos que necesitamos en el país para que avance la medicina en el aspecto de la salud, lo que pasa que en México realmente epidemiólogos de ese tipo o de esa clase realmente yo los contaría con los dedos de la mano.

Dr. Octavio Rivero: yo me voy a permitir hacer el comentario sobre tres aspectos, uno de ellos me intereso mucho lo que dijo Leobardo, a propósito de un psicoanálisis que ya había pasado de moda, yo tengo la impresión de que el problema del psicoanálisis que es una corriente dentro de la Psiquiatría no ha pasado de moda en algunos países, en los países nórdicos en Europa y en Norteamérica, sigue siendo un método de un uso muy amplio, yo creo que el problema en nuestro medio, es que es un medio difícil de extenderse porque es un método caro, es un método elitista, alguna vez leí una frase que me pareció muy interesante que decía que el psicoanálisis solamente les servia a aquellos que se hubieran modificado su conducta aún sin necesidad de ello, que lo único que hacia era acelerar el proceso y que entonces se necesitaba un cierto coeficiente intelectual, cierta preparación, cierta educación para que el psicoanálisis fuera de una forma útil, a unos más que a otros yo creo que en medicina no hay ninguna área que pase de moda ni ninguna corriente que deje de tener la presencia, yo creo que la tendencia en México de una psiquiatría muy organicista se debe en gran parte al éxito profesional y académico que han tenido los impulsadores de esta corriente en contra de los que manejaron el psicoanálisis que fue el grupo de From, los demás eran muy charlatanes cos, es decir todos estos grupos que venían de Argentina y todos estos froibianos que realmente cometieron muchos atracos inclusive con pacientes en fin, respecto a la epidemiología clínica y de la medicina basada en evidencia, yo que en estos últimos años he leído algo sobre eso, ya algún día me habrán oído comentar esto he tenido la impresión de que siempre han existido las dos cosas, es decir la epidemiología clínica ha estado en manos de buenos clínicos yo les voy a poner algunos ejemplos de lo que yo consideraría que sean manifestaciones de epidemiología clínica que se daban, por ejemplo cuando se internaba en el hospital general hace 30 años un enfermo con un problema de la base del pulmón derecho decía que había que pensar en un absceso hepático antes de otra cosa hasta no demostrar lo contrario porque, porque la epidemiología mostraba que los que llegaban ahí eran tan frecuentemente poseedores de un absceso hepático que se estaba abriendo al tórax que desde el punto de vista del conocimiento de la epidemiología ese padecimiento en esa clientela especialmente en el hospital general hacia que uno tuviera que pensar en eso antes que en otra cosa, para mí eso es una demostración de que la epidemiología clínica estaba en manos de buenos clínicos, y tiene un poco de relación con la medicina basada en evidencia, la medicina basada en evidencia siempre ha existido donde había médicos que estudiaban cuando uno veía médicos en el hospital general pasarse mañanas enteras examinando un curren list para poder sacar artículos en aquella época era muy difícil hacer una revisión se tenia uno que meter 3 o 4 mañanas enteras para sacar la bibliografía de un tema que uno quería en el momento actual es cosa de entrar a la base de datos imprimir 10 o 20 artículos en 1 hora entonces en realidad la medicina basada en evidencia a existido siempre en manos de buenos médicos en escuelas donde se estudia, en escuelas clínicas donde el hospital general era un mosaico precioso en ese sentido porque había pabellones donde realmente la gente estudiaba mucho y estaba ejerciendo la medicina basada en evidencia y había otros lugares en donde todo era así de que me late, de que creo, era muy interesante comparar el resultado de uno con el de otros, Tanimoto, Paredes y yo hemos estado trabajando en un asunto que esta relacionado con esto porque creo que aquí si existe un problema actual muy importante que es la prescripción basada en evidencia, hay una brutal ilucción en la bibliografía inclusive de tendencias comerciales ahora que yo estoy revisando el libro de neumología que vamos hacer una nueva edición y estaba yo revisando un articulo sobre manejo de los antibióticos, había un artículo que sin necesidad que uno se de cuenta tiene que ser bajado por un laboratorio porque un artículo de una revista de altísimo nivel 20 ó 30 páginas en donde se dedica desde que comienza hasta el final para tratar de convencer al lector de que los antibióticos de elección en las bronquitis, en las faringitis y evidentemente eso esta pagado por alguien, y el peligro en este momento es la evidencia en forma indiscriminada yo me imagino que una gente joven que lea este artículo queda convencido, en la actualidad es poder de la multitud de artículos que hay, es determinar cuales son los que realmente deben basarse o debe el médico basarse para el buen trabajo, porque hay una cantidad de evidencias pendientes a la actualización de recursos más allá de lo que es necesario.

Dr. yo creo que aquí la diferencia que existe en la tecnología, pero no me refiero a la tecnología de los aparatos sino me refiero al uso de la tecnología para la aplicación de una buena investigación yo comparto la idea del doctor Rivero, de que efectivamente desde antes a habido medicina basada en evidencia y ha habido epidemiología clínica lo que ahora es que se aplique esa metodología de la investigación para que la experiencia que tiene la gente, la tomen otros que a la mejor no la puedan tener y que por lo menos un caso que les pudiera llegar, pudieran conocer la experiencia de otra gente que lo maneja de manera mas adecuada probablemente la diferencia sea esa, y si una gente que tenga conocimientos o tenga bien planteada lo que es la investigación médica pues entonces va a ser un análisis adecuado de cuales son los artículos que realmente son éticos de aquellos que nada más los escriben por escribir.

Dr. Octavio Rivero, pero es que es difícil captarlo, uno de los apoyos del mundial de la medicina basada en evidencia, si ustedes entran a crocan se encuentran algunos artículos que evidentemente están pagados, entonces ya no sabe uno en donde buscar, entonces tiene uno que tener la experiencia y el conocimiento de que estan bombardeando a uno con ideas comerciales para poder estar a la defensa de que no le metan a uno ideas.

Dr.Rizo, aquí es donde entra la epidemiología, y la epidemiología clínica con el buen uso de los métodos epidemiológicos uno sabe desde como esta planteado y si reúne los objetivos que se propuso los llenas y la metodología el diseño y todo lo que esta relacionado con la estadística es adecuado, es valido se pueden extrapolar esos conocimientos, ahí es donde empieza uno hacer la diferencia desafortunadamente la mayoría de los médicos no conocemos esa metodología si la conociéramos probablemente identificaríamos de una manera más precisa más aguda realmente lo que es bueno y lo que no sirve, un ejemplo chusco por ejemplo muchos médicos que se dicen saber de epidemiología pueden hacer diabética a una persona simple y sencillamente porque pase 5 postes de luz, yo estadísticamente puedo hacer significativo el riesgo de una persona que pase por 5 postes y decir que tiene un riesgo de 3 veces de ser diabético por ejemplo, pero eso no es plausible dentro de la metodología de la investigación, entonces aquellas gentes que no sepan realmente bien sobre la metodología de la investigación probablemente le van hacer caso, y van a decir a no si pasar sobre postes de luz es un riesgo de ser diabético no, pero aquella gente que tiene conocimientos sobre eso va a empezar a decir quien esta abusando de los métodos estadísticos de los métodos epidemiológicos como es el caso de algunos laboratorios y quienes realmente están haciendo las cosas como deben de ser.

Dr. ¿Cuántos epidemiólogos clínicos hay en México?.

Dr. Rizo, es una buena pregunta.

Dr. en 1984, se inicio el primer curso de epidemiología clínica.

Dr. Leobardo Ruiz, para nosotros aquí en la división de posgrado representa un problema ya en los cursos de especialización, que estas tendencias tienen que tomarse en cuenta, el plan único de especializaciones médicas se basa en aprendizaje basado en problemas, que en realidad no difiere mucho de buscar las evidencias porque si uno analiza el procedimiento por el cual se llega a la solución de un problema atraviesa necesariamente por las evidencias, forzosamente ahora que estamos en este proceso de capacitar a los profesores, nosotros nos hemos encontrado con grupos muy receptivos y otros que realmente no cambian, pero uno de los puntos cruciales, es la religión critica de la evidencia, eso es lo que uno necesita entrenar pero yo por otro lado siento que muchas de estas tendencias están muy provocadas diría yo por la medicina administrada, que nosotros sin darnos cuenta hemos caído, la epidemiología clínica por que eso a quienes administran la medicina que no necesariamente son los médicos son los más interesados en disminuir el costo de la atención médica y una de las maneras de decidir el costo de la atención médica es limitando el uso indiscriminado de procedimientos y medicamentos y que no se justifiquen, entonces en las auditorias textualmente se ponen muy rígidos en el quehacer de los médicos y la libertad prescriptiva ha desaparecido prácticamente, en México ya no tienen libertad de prescribir lo que el quiera sino lo que puede y debe en un momento dado.

Dr. Tanimoto, yo hice la pregunta a muchos epidemiólogos porque me recuerda el antecedente hace unas tres décadas con el doctor Sepúlveda, llevamos clases de estadística médica con el doctor Ignacio Méndez, porque el curso que nos impartió el doctor Méndez, fue aproximadamente de un año y medio, al termino del año y medio me preguntaban el doctor Sepúlveda que si conocía el procedimiento metodológico para aplicarlo en las investigaciones que realizábamos seria observacional, seria transversal, si era corte el caso es que ni el ni yo sabíamos con exactitud la respuesta y teníamos que consultar al doctor Ignacio Méndez, para que nos dijera cual era el procedimiento estadístico, esa es la ignorancia que tenemos.

Dr. yo creo que seria conveniente que si pusieras algunos ejemplos cortos sobre esos procedimientos estadísticos.

Dr. Luciano Domínguez, creo que por todo lo que se ha dicho evidentemente valga la redundancia, la evidencia como lo decía el doctor se ha ejercido siempre, o hay médicos que harán su medicina basada en sus evidencias, pero este concepto de la medicina basada en evidencias evidentemente nace en el primer mundo en donde lo que le sobra es dinero y aquí que va a ser el buen médico que esta en un pueblo x, si no tiene manera de evidencias que se van a ocupar al paciente, entonces creo que definitivamente es cierto seguirá siendo valedero en que el médico, el auténtico médico siga teniendo sus evidencias y esas sean validas aunque le falte los complementos mas sofisticados y segundo nada más para enfatizar lo que decía el doctor Rivero, yo estoy convencido del psicoanálisis, yo ya me psicoanalice pero si es cierto, hay una gran diferencia entre el psicoanálisis romeano y el humanista y el ortodoxa ahí si hay una gran cantidad de pillos terribles, cuando uno ve a los enfermos que van a verme por un problema de piel pero fijar sin poder hablar de la cantidad de fármacos que vienen, no es posible que lo sea nada mas la psiquiatría.

Dr. Octavio Rivero, bueno a partir de abril yo tenia el deseo, y había comunicado a ustedes de que el seminario se dedicara mes tras mes a la necesidad de problemas de la ética de ejercicio profesional, hay varios grupos en México trabajando ética pero están manejando bioética yo tengo la impresión de lo que nos urge más es la ética del ejercicio porque la bioética con lo que les da del genoma y todos estos problemas que vienen de las nuevas tecnologías va a ser problema para nosotros dentro de veinte o treinta años y en cambio estaba viendo una cantidad de problemas del ejercicio que ya están aquí que yo creo que vale la pena que este grupo que hay gente muy distinguida que ha hecho medicina que ha dirigido medicina se ponga a trabajar con el objeto de que el año próximo en el 2003, pudiéramos editar un libro sobre ética del ejercicio médico, entonces le pedí a Carlos Viesca, que en la sesión de abril nos pudiera presentar lo que el departamento de Historia y Filosofía de la Medicina de la facultad han trabajado sobre ética del ejercicio médico, con el objeto de que a la mejor podamos trabajar en forma conjunta con el departamento, otro aspecto que mencione con él y que le pareció muy factible finalmente teníamos ya 30 o 40 que son temas trabajados por el seminario que de hecho son filosofía de la medicina actual y le decía yo porque no los aprovecha para sus grupos de historia y filosofía de la medicina le pareció muy interesante la idea de que en un momento dado con los grupos de historia y filosofía de la medicina reunidos se pudiera dar una conferencia una clase mensual con los temas que ya tenemos analizados, creo que le pareció muy interesante a él y a mí me pareció muy interesante que él nos explicara en abril que han hecho de ética del ejercicio médico para ver que podemos trabajar juntos esa era la idea.

Dr. Tanimoto, el doctor Luciano Domínguez no habia podido asistir en las sesiones anteriores por compromisos académicos.

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