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Dr. Paredes: Tiene la palabra el Dr. García Procel para la presentación de su trabajo "La Relación Médico Paciente". Algunas consideraciones éticas.

Al terminar la lectura el trabajo quedó a consideración de los participantes para comentarios:

Dr. Torres Valadés: El trabajo da a entender que el ejercicio de la medicina actual tuviera algún detrimento; el ejercicio ético de la medicina por parte de los médicos mexicanos depende en gran parte de las enseñanzas de los maestros, si los médicos en ejercicio no le damos apoyo, para que el comportamiento ético no decaiga, estamos minimizando el esfuerzo de nuestros maestros, creo que ese es el mensaje del trabajo.

Dr. Luciano Domínguez: Esto que resumes del juramento está muy bien, sin embargo en nuestro tiempo es difícil mantener el secreto profesional, cada vez se mantiene menos, porque ya sabemos que la medicina socializada prácticamente obliga a no mantener el secreto y por otra parte el que el paciente debe tener la libertad de tomar sus decisiones con respecto a lo que se le haga, también esta muy en veremos por las mismas condiciones o en casos muy particulares, por ejemplo, el adolescente que todavía esta bajo la égida de los padres, ellos son los que van a tomar la decisión, lo que ya no puede ser tan normal, creo que lo señalas perfectamente bien.

Dr. García Procel: Este es el mundo ideal de los valores, el otro es nuestro mundo terrenal, en la frase siguiente pongo que cada uno de ellos es cuestionable, primero no voy a poner situaciones especiales, ahí esta el moribundo, generalmente es el viejito de 70, 80 años, al abrir la puerta esta el familiar que le dice "a mi mamacita, a mi papacito doctor lo que sea", ahí esta ya la disyuntiva, ¿qué hacer?, ¿hacerle caso al paciente?, ¿hacerle caso al familiar?, ahí nace el problema, es más no existe una contestación concreta a lo largo de mi documento, porque si existiera transformaríamos una profesión en una ocupación, para ellos una computadora funciona mejor que nosotros, porque los médicos usamos el juicio crítico para determinar que vamos a hacer en un determinado momento y no existe un sólo médico consciente que haga lo mismo siempre y podría seguir en el análisis de los otros puntos, que son altamente controversiales, es más entran en conflicto y el secreto profesional es la base de la confidencialidad, sin embargo, en la medicina moderna nos hacen llevar un expediente clínico y no podemos negar las grandes aportaciones que hacen los expedientes clínicos al estudio masivo de las enfermedades, la información que tenemos en relación a todos estos, esta en el expediente, ahí nace otra vez las circunstancia, la única manera que tenemos, la única guía es el expediente.

Dr. F Valenzuela: Yo si creo que la relación médico paciente es fundamental, que ciertamente dadas las condiciones institucionales ha llevado a que se pierda esta vieja relación de confianza entre un médico y un paciente. La rotación, los cambios de servicio, las consultas externas, hacen que sea muy difícil que esta vieja relación a la que estamos acostumbrados por muchos años se mantenga, sin embargo, sigue existiendo la relación médico-paciente aún cuando sea de una forma diferente. A mí me hubiera gustado y lo estaba esperando un documento que analizara más esa situación; reconozco las virtudes del documento sin lugar a duda es un documento espléndido pero siento que no aborda el problema fundamental de la relación médico paciente en la medicina actual, esa es la sensación que a mí me queda. Yo siento que los cambios que se han dado en la práctica médica en los últimos años han modificado en mucho el tipo de relaciones que se establecen, siento que esto ameritaría una reflexión sobre este tipo de relaciones en estas condiciones particulares y es lo que no encuentro en el documento.

Dr. Pérez Tamayo: Estoy de acuerdo con lo que dices, esto tiene una solución, es sencilla, el título pertenece a otro documento, se le cambia el título simplemente: "Algunas consideraciones sobre ética médica", sin especificar que se refiere a la relación médico paciente, todo lo demás es perfectamente legitimo, pero si, en efecto uno espera que si se llama "La relación médico paciente" un análisis de por lo menos las transformaciones que ha sufrido a lo largo de la historia especialmente viniendo de ti y un análisis de los problemas contemporáneos de la relación médico paciente, ese documento esta por hacerse, creo que Alberto tiene algunas cosas sobre eso. Este realmente se refiere a otra cosa, tiene un título que no le queda.

Sin detrimento del contenido, en el que también tengo algunas diferencias de opinión creo que lo que señalan es muy claro, esto no es sobre la relación de médico y paciente, se menciona pero de pasadita yo le pondría otro título y así me parecería bien.

Dr. Sámano: Si no hay inconveniente me gustaría leerles una cuartilla, es parte de un comunicado que envíe a los presidentes de cada uno de los Colegios de los estados con motivo de una reunión que tuvimos en el mes de mayo en la ciudad de Manzanillo, el propósito de la reunión fue que ratificáramos nuestra carta de derechos de los médicos y que creo abunda sobre el tema de la relación médico paciente, esa es la razón por la que quiero leerla, decía yo en esta comunicación que: Tradicionalmente la relación médico-paciente ha sido en todas las culturas una relación personal, confidencial, privada y afectuosa. Una relación bipolar representada por el médico y su paciente. Sin embargo, la necesidad de llevar los servicios médicos a todos, el desarrollo de nuestra estructura social y el avance de tecnología médica compleja, llevaron al ámbito de esta relación bipolar a otros múltiples actores. Primero con el estado benefactor (IMSS, ISSSTE, etc.), después con diversas organizaciones de la sociedad solidaria y finalmente, con el desarrollo acelerado de un "complejo médico industrial", surgieron numerosos actores intermediarios en la relación entre el médico y el paciente, cada uno de ellos con sus derechos y responsabilidades específicas.

Son las instituciones públicas o privadas que eluden su responsabilidad, los terceros pagadores que buscan abatir sus costos, las compañías de seguros que buscan crear un mercado lucrativo y muchos otros quienes no figuran en esta cadena y evaden los conflictos potenciales que su actuación genera.

La relación médico-paciente es ahora una relación multipolar en la que los médicos y los pacientes ocupan los extremos cada día más distantes y mientras los actores interpolares garantizan sus ganancias políticas, sociales y económicas, los médicos y los pacientes cargan con la responsabilidad de una relación que día a día se deteriora.

El ambiente de confrontación que terceros interesados han promovido no conviene a nadie. No conviene a los pacientes, no conviene a los médicos y no conviene a la sociedad. Esta situación debe revertirse en beneficio de todos los directamente interesados y solo se logrará conociendo de manera expresa y explícita los derechos y obligaciones que a cada uno le corresponden, haciendo valer los derechos de todos.

Tomando estos antecedentes en consideración y teniendo como premisa única el supremo interés de sus pacientes, en Noviembre del año 2000 el Colegio Médico de México publicó en la Ciudad de Campeche la Declaratoria de los Derechos de los Pacientes y el pasado mes de mayo, reunidos en la Ciudad Puerto de Manzanillo, Colima los integrantes de dicho colegio acordaron emitir la Declaratoria de los Derechos de los Médicos. Los derechos de los pacientes han sido promovidos y divulgados precisamente por la profesión médica, sus individuos y sus cuerpos colegiados y no por entes de los gobiernos u organizaciones ajenas a la profesión que con orgullo ejercemos. De la misma manera, los derechos que a los médicos legítimamente nos asisten deben surgir de nuestras filas.

Yo me permito traerles una copia del documento de los Derechos de los Médicos y de los Derechos de los Pacientes porque creo que estaría en el mejor interés sobre todo ahora que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico pretende el 23 de octubre el día del Médico regalarnos el documento de carta de Derechos de los Médicos, creo que es algo que debe surgir de la profesión médica creo que todo este trabajo esta hecho con el mejor interés de rescatar algo que cada día se ve más vulnerable.

Dr. Pérez Tamayo: Yo estoy en la CONAMED, en la comisión que esta promoviendo -de hecho se elaboraron unos folletos que se están distribuyendo en todas las instituciones hospitalarias- los derechos de los pacientes, son 10 y está bastante bien hecho, estamos interesados en promoverlo y desde luego los derechos de los médicos también, la CONAMED no es un organismo que este subvirtiendo ningún derecho de los médicos sino al contrario estamos interesados, tan interesados como ustedes en la promoción de estos derechos.

Dr. Sámano: Nosotros fuimos invitados a participar con la CONAMED en la elaboración del documento de los Derechos de los pacientes y sin embargo no estuvimos de acuerdo en el documento, no por lo que dice, sino por todo lo que no dice, lo que dice es irrefutable. Hablan de una carta general de los Derechos de los Pacientes y sin embargo, limitan los derechos de los pacientes a su relación con el médico y dejan por fuera la relación con las instituciones, con las aseguradoras y de alguna manera crean un poquito de clima de fricción como si sólo los derechos del paciente estuviesen frente al médico y no frente a todo el sistema de salud, uno de los derechos por ejemplo nosotros propusimos y no aceptaron fue el derecho del paciente de elegir al médico de su confianza. Yo se que esto tiene muchas vertientes y se alega que en una institución difícilmente el paciente podrá elegir a su médico, cuando es un sólo médico, se debería dar gracias que hay un doctor que la pueda atender y no lo va poder elegir sin embargo, yo creo que el principio sigue siendo valido.

Dr. Pérez Tamayo: Me parece muy bien, estoy de acuerdo que se corrija y se mejoren los esfuerzos que se hacen por promover los derechos de los pacientes, sería el primero en defenderlo. Nosotros en la CONAMED no estamos opuestos a esto, no somos perfectos y todo lo que se hace es perfectible pero estamos totalmente a favor de que se hagan, no representa un organismo contra el que hay que pelear, al contrario hay que sumar esfuerzos.

Dr. Krestchmer: Estoy totalmente de acuerdo con lo que se ha expresado, porque en un texto tan breve es casi imposible satisfacer el tema o temas que te impusieron o te impusiste, me hubiera gustado como curiosidad, que en un párrafo de tu muy acertada pluma, también te hubieras ejercitado en hablar de que pasa, objetivamente que pasa cuando el médico viola alguna de estas reglas de códigos éticos episódicamente o sistemáticamente, a que se expone de no hacerlo como dicen las reglas, ¿se expone al repudio o a expulsión de un gremio, a una demanda legal?, no lo se. Ante que tribunal va el médico cuando confrontado con estos códigos sabe que ha violado, o sabe la sociedad que ha violado ante su conciencia -dimensión Kantiana, el código moral dentro de ti-, ante las agrupaciones que han hecho los médicos, los consejos, las academias o directamente a la ley; me hubiera gustado un párrafo que definiera esto, muchas veces se habla de las reglas, pero si las rompo ¿qué pasa? realmente muchas veces no pasa nada.

Dr. García Procel: Tiene usted razón, el documento no concreta realmente en los hechos que se dan en cada uno de los sistemas que están aquí mencionados y la segunda, esa sería la enorme diferencia -que quizás también no lo puse bien en el documento- entre una profesión y una ocupación, una ocupación esta determinada, esta delineada, una profesión tiene auto regulación como elemento fundamental, ¿quién regula los médicos?, los médicos mismos, de ahí que incluso en un juicio el juez se muestra incompetente para juzgar algunas cuestiones médicas, no hablo de delitos médicos, el hecho de que un médico se salga a fumar y deje un paciente es una omisión que esta castigada, el juez no necesita andar pidiendo opinión a los médicos, pero si yo aplico una inyección de penicilina y el paciente tiene un choque, entonces no voy a ser juzgado por el juez, sino por un grupo de médicos. Cuando el juez manda llamar a sus colaboradores, esta frase yo quise incluso ponerla más dura y puse el ejemplo de la abogacía, porque en la abogacía el asunto es crítico, el abogado tiene que decir lo que es justo y lo que es injusto, ese es el motivo de su acción. El problema es que se ha degenerado tanto, no solo académicamente sino también la visión de los abogados, están viendo los resquicios de la ley para ver como la saltan como se conlleva y esto ha determinado una serie de pérdida de valores, no es solamente en los abogados sino la sociedad misma a perdido sus valores, a perdido gran parte de su rumbo. Se mencionó algo que quise incluir en el documento, de lo que más nos enorgullecemos en la medicina del siglo XX, el trabajo en equipo, todavía no conozco un trabajo serio crítico en donde nos diga que tanto nos debemos retirar los médicos de esos equipos de trabajo, porque hay un hecho, entre más grande se hace el equipo más desilusión viene, el paciente ve menos a los médicos, nosotros nos sentimos muy bien porque sentimos que estamos haciendo una bellísima medicina pero los pacientes no lo ven así, ven al médico ya muy lejano, de vez en cuando, lo que esta viendo es un equipo de salud, todavía no hay un trabajo que señale que tanto el médico puede separarse, porque al final la confiabilidad recae en él. Yo siento que son problemas muy serios, muy interesantes de analizar.

Dr. Treviño: Todos los aquí presentes hemos leído desde hace muchos años artículos, documentos en relación con el tema, del maestro Martínez Cortés, del maestro Octavio Rivero, yo escribí en alguna ocasión y también Alberto. Con los comentarios que he escuchado la mañana de hoy, yo creo que el asunto es que, la relación médico paciente debería ser motivo de un libro, probablemente con varios capítulos y que en ese libro se abordaran las diferentes posibilidades de relación médico-paciente con sus diversos enfoques, sus interpretaciones, por ejemplo la relación médico paciente con el médico independiente por no llamarle privado, el que trabaja en su consultorio solo, aunque en la actualidad trabaja solo en su consultorio pero inmerso en un hospital que también le da una interrelación diversa, con el médico institucional o en la medicina institucional con el equipo de atención como ya se dijo aquí. Es imposible en la actualidad que un trabajo individual por muchas hojas que ocupe aunque fueran 500, no dejarán de ser 500 hojas en función del pensamiento de una persona que claro tratara de buscar la mayor información posible y verterla en el escrito pero no dejará de tener una sola visión, entonces yo lo que propongo al grupo es que de alguna manera se organizara la relación médico paciente desde diferentes puntos de vista para un libro, un libro que verdaderamente contribuyera a este asunto tan importante de la relación médico paciente.

Dr. Valenzuela: Me acuerdo de la presentación anterior de Alberto y siento que aquí hay un poco de contradicción, me llama mucho la atención la postura de Emilio en el sentido de decir que los procedimientos transforman la profesión en ocupación, a diferencia de lo que presentaba Alberto en algún momento, en donde él decía que los procedimientos -y ponía el ejemplo de las líneas aéreas-, habían ayudado a disminuir una serie de riesgos. Entiendo tu postura pero me preocupa mucho la tendencia a "procedimentar", que es una tendencia de la sociedad actual a meter todo en un procedimiento y a castigar a quien se salga del mismo y castigar de manera severa, de quitar licencias o quitar permisos de funcionamiento y es la tendencia que tenemos en la regulación sanitaria, yo siento que se está cayendo en extremos, uno es el evitar el procedimiento y dejar todo al criterio del profesionista, lo cual desde mi punto de vista es muy peligroso porque entonces la cédula se convierte en patente de corzo; hasta el otro extremo en que todo tiene que estar dentro de procedimientos y entonces como tú dices las computadoras puede ser que sean mucho más eficientes que nosotros. Yo creo que este es un punto muy importante porque esta determinado en mucho el quehacer médico y la relación médico paciente por un lado y por el otro lado una preocupación que a mí me surge es que se habla de derechos de médicos, de derechos de pacientes y obligaciones de médicos y de pacientes, ¿en qué momento del currículo médico se discute esto?, ¿cuándo el alumno esta en el pre-grado, en el posgrado, en donde se esta discutiendo , donde se está viendo?, esto para mí es una de las graves deficiencias del currículo médico no únicamente en nuestro país sino en todo el mundo, si revisamos el currículo de la mayor parte de las escuelas de medicina, hay una que otra conferencia al respecto, para mí esto es una preocupación, es también responsabilidad del seminario poder hacer algo en este sentido.

Dr. Lifshitz: Además de secundar la propuesta de Norberto, creo que vale la pena, podría ser un producto muy valioso de este grupo. Mi comentario va a propósito de la autorregulación, en efecto históricamente ha sido casi una autorregulación individual, cada quien se pone sus limites, yo no le sigo por allá, yo mismo reflexiono sobre mis errores etc., pero precisamente uno de los cambios que ha ocurrido en la sociedad moderna es que esto ya no es así, ya hay muchas otras formas de regulación, aparte de regulación legal, o la regulación sanitaria, hay una regulación por mercado, por ejemplo el paciente ha adquirido hábitos de consumidor, busca ofertas, una regulación social en que el paciente se vuelve crítico, cuestiona al médico, consulta una segunda opinión o una tercera opinión, se compra su PLM para ver si le prescribieron bien, va al internet para consultar y denuncia. Una regulación por pares, que son los consejos de especialidad que no ha llegado a su plenitud pero es una forma de regulación, la autorregulación gremial que podría ser los colegios etc. Los temas de regulación de la práctica médica se han extendido mucho más, es una característica en esta época, en otras épocas a lo mejor había aparte de la autorregulación ciertos consejos de notables que sancionaban la acción de un médico, pero ahora esto es un asunto mucho más amplio, por supuesto que interfiere o interviene en las características de la relación médico paciente hoy en día.

Dr. Aguirre Gas: Un punto que no se ha tocado en la relación médico paciente es el derecho o no de que un paciente pudiera escoger a su médico, normalmente esto se da, si el paciente no esta satisfecho con la actuación de su médico, eventualmente el paciente o se va, busca otro médico o presenta una queja, una demanda o todo lo que se estila actualmente y esto ocasiona ese rompimiento de la relación médico paciente habitualmente es el paciente el que rompe esa relación. Sin embargo yo quisiera abordar, ahora que se habla de los derechos de los médicos, que pasa o que pasaría o cual sería la reacción hacia un rompimiento de la relación médico paciente por el médico, el médico dice ya no quiero seguir atendiendo a este paciente, lo voy a transferir, por diferentes razones, porque no estoy de acuerdo con lo que el paciente esta pidiendo, se ve con mucha frecuencia que el paciente pida que no se le trasfunda, no estoy de acuerdo en seguir atendiendo al paciente si no tengo la posibilidad de trasfundirlo inclusive la ley dice que el médico debe hacer cualquier acción que esté a su alcance para preservar la salud o la vida. O si el paciente exige una cesárea que no es necesaria para que no le duela a la señora, o si los familiares piden que se deje morir al paciente o simplemente cuando no hay una buena comunicación con el paciente, no tengo buena comunicación, yo quiero suspender esa relación médico paciente en lo que a mí compete. Se habla mucho dentro de los derechos del paciente del respeto a sus principios morales y religiosos, el médico debe respetarlos, ¿pero no sería también a la inversa correcto?, si el paciente ahora con las nuevas disposiciones de la ley exige un aborto, que el médico diga yo no lo acepto porque va en contra de mis principios morales y religiosos, si se debe respetar los principios morales del paciente yo considero que también los del médico. Si hay personas aquí que están al nivel de quienes están elaborando esta carta de los derechos de los médico, si no se ha tomado en cuenta sugerir que se tome en cuenta también como uno de los derechos del médico, interrumpir una relación médico paciente cuando por las relaciones que fueran, éticas indudablemente el médico desea interrumpir esta relación con el paciente.

Dr. Treviño: El comentario de Héctor es muy interesante porque complementa lo que hemos venido diciendo y hace énfasis en lo que comentaba yo anteriormente. Quisiera salirme un poquito del tema en función de la participación del Dr. Sámano, yo también formo parte de la junta de gobierno de CONAMED, quisiera comentar porque se usan frases que contrapuntean, frases que no ayudan, el doctor dijo: la CONAMED nos quiere regalar la carta de derechos de los médicos el día del médico, es una frase incompleta y es una frase que contrapuntea, porque la CONAMED no quiere regalar nada, la CONAMED en el caso de esta carta, envió un documento con su propuesta que además ha enviado a una serie de sociedades, de asociaciones, de grupos médicos para que opinen en relación con ella y habrá un evento antes, me imagino será en el mes de septiembre porque esta carta, esta solicitud de opinión la envió para que se entregue a más tardar en el mes de agosto y se reunirá toda esta información, todos estos comentarios, todos estos puntos de vista para que entonces se proponga la carta; mucho cuidado con las frases que uno utiliza porque contrapuntean y satanisan. Entonces si quisiera yo aclarar que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico no esta actuando de manera impositiva en relación con este punto sino que repito, insisto, esta pidiendo opinión. En el comité normativo nacional del consejo de especialidades médicas nos llegó esta invitación y esto ha motivado que todos sus integrantes hayamos definido una sesión extraordinaria para el 15 de agosto para que analicemos esto con profundidad y demos nuestra opinión.

Dr. Villalpando: El comentario que nos hizo el doctor Valenzuela en relación a las escuelas de medicina, quiero comentar que la relación médico-paciente en laboratorio de farmacología, en patología etc., no se da porque no se tiene un contacto directo con el paciente, sin embargo se da la información en estas áreas con la particularidad de poder dotar de elementos que sea vigentes para que la mayoría de los médicos puedan asimilarlo y puedan tener la capacidad de transmitir esa información.

Dr. Rivero: Bueno yo creo que el asunto ha sido ampliamente discutido, la amplitud revela que el problema es el central, si ustedes recuerdan las primeras sesiones de hace cuatro años se dedicaron justamente a eso, lo hicimos Lifshitz, Martínez Cortés y yo y yo recojo con mucho interés la proposición de Norberto porque a fuer de parecer un poco pesimista yo tengo la impresión de que independientemente del valor tan trascendente que pueda tener la difusión de los códigos de los enfermos y el código de los derechos de los médicos, si ustedes ven en la página 7 los cinco puntos que señala Emilio, que serían el sustratum ético del ejercicio de la medicina, que se estaría proponiendo en este momento y traten de analizar cada punto en cualquiera de las distintas formas de ejercicio de la medicina verán que no se puede cumplir, los médicos tienen la obligación de respetar la autonomía de los pacientes sobre todo en su derecho a tomar decisiones de acuerdo a sus valores y a las creencias, en realidad en la medicina institucional esto es letra muerta, ahora como la medicina que llaman privada o como quieran llamarle, se esta pareciendo cada vez más a la medicina institucional. Con más defectos porque inclusive existe el interés económico que no existe en el otro lugar, -el tercer miembro- claro tiene la obligación de resguardar el principio de no maleficencia, en el momento en que el médico trabaja para una compañía de seguros y está le obliga a limitar los estudios, a limitar los internamientos o a limitar los medicamentos, pues el principio de no maleficencia puede estar completamente perdido, ahora en la medicina institucional, uno lee en el periódico con frecuencia que los funcionarios de tal sistema reconocen que no hay medicamentos y los siguen reconociendo cada seis meses haciendo una declaración y nadie hace nada para que eso cambie. Recuerdo que cuando estuve en la junta de gobierno de los servicios médicos del Departamento del Distrito como Secretario del Consejo de Salubridad, me llamo la atención -levante la voz y me dijeron que no se podía hacer nada- que no hubiera dinero para los medicamentos y se gastaba más en uniformes para las gentes del servicio, no para batas, para los empleados, era irrazonable que en las batas y el servicio se gastara más dinero que en medicamentos, me dijeron que era una conquista sindical. Entonces el principio de no maleficencia y el principio de beneficencia -que es lo contrario-, es lo mismo y mantener el secreto profesional prácticamente se acabo, entonces buscar que las decisiones sean justas. Hay un artículo muy interesante de un abogado especialista en Estados Unidos que habla de la incompatibilidad de ser fiduciario, el médico del enfermo y ser fiduciario de la compañía de seguros, su actitud tiene que ser injusta necesariamente. valdría la pena hacer un análisis muy completo de todo el tema viendo todas las variantes todas las posibilidades y tratando de encontrar alguna salida, creo haber leído que Lifshitz escribió algo en donde planteaba algunas salidas factibles dentro de lo que es la medicina actual, yo le tengo muchas dudas en eso porque la estructura esta hecha como para que no se de. Creo que valdría la pena hacer el esfuerzo, hay que pensar como lo distribuimos, como lo llevamos a cabo, porque no creo que fuera necesario un libro muy amplio pero si que tocara los puntos fundamentales de como se esta dando y como se esta rompiendo, porque ya esta rota la relación médico paciente en muchos casos, en muchos tipos de medicina distintos y que se puede hacer. Seguramente que el publicar los códigos del paciente, los códigos del médico va hacer útil para llamar la atención sobre la existencia del problema, yo soy un poco escéptico de estas cosas porque finalmente aunque la declaración sea estupenda si la estructura en que estamos trabajando no lo permite, simplemente la gente la va a ver y dirá: encantado de la vida, estoy totalmente de acuerdo con el código pero no lo puedo cumplir. Creo que fue muy interesante la sesión. Muchas gracias por sus reflexiones porque han despertado toda esta inquietud y creo que lo debemos canalizar como ha propuesto Norberto.

La propuesta fue muy concreta y debemos pensar como organizarla, desde los aspectos históricos y su evolución hasta el momento actual con un análisis de cada sector.

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