Regresa
En las primeras décadas del sigo XX las operaciones
innecesarias se llevaban a efecto, prácticamente, sólo por yerro,
por equivocación. El extraordinario desarrollo tecnológico de la
anestesia y de la cirugía en la segunda mitad del siglo que acaba
de finalizar, han culminado en una notable reducción del factor
de riesgo quirúrgico y del incremento de las intervenciones operatorias,
por más que, asimismo, de aquellas consideradas innecesarias. Tal
parece que cuanto más progresa y menos peligro alcanza la cirugía,
mayor número de operaciones inútiles se realizan.
Quizá hasta podríamos revivir aquel refrán del
siglo XV que recoge Francisco Rodríguez Marín: "Hacer bien del mal
es bien; hacer mal del bien es mal."
La práctica de operaciones innecesarias constituye,
en nuestro tiempo un problema importante con graves repercusiones
en el campo de la ética médica.
Lo innecesario en la vid humana es aquello que
es superfluo, que no hace falta: algo que se lleva a efecto y de
lo que definitivamente hubiéramos podido prescindir.
La cirugía es la rama de la medicina que trata
de las enfermedades o accidentes que se curan mediante procedimientos
manuales operatorios; pero que, en su esencia, poseen, la cualidad
de ser, además de útiles, casi siempre obligadamente necesarios.
(Cardenal) (1)
Todo acto operatorio implica una agresión dolorosa
para el que padece y la mayor parte de las veces resulta, asimismo,
cruento, por lo que sólo debe llevarse a efecto en su carácter de
imprescindible: cuando no existe la alternativa de otro procedimiento
curativo, con el mismo grado de eficacia. Expresado cognoscitivamente,
toda intervención en cirugía debe ser justificada y, por consiguiente,
indispensable, de otro modo caerá en lo opuesto, es decir, en "su
innecesariedad"
La comisión conocida como HSUS, Health Services
Utilization Study (2). Utilización de los Servicios de
Salud, define una intervención quirúrgica necesaria, como aquella
en la que los beneficios que normalmente deben derivar de toda cirugía
como: incrementar la esperanza de vida, alivio del dolor, y mejoría
en la capacidad funcional, excedan las consecuencias negativas de
la misma: morbilidad y mortalidad, y, además, la ansiedad que precede
a la operación, el dolor ocasionado por el procedimiento y el tiempo
laboral perdido; y lo hagan por un margen suficiente para que los
inconvenientes derivados de ella seran compensados por los beneficios
obtenidos con la misma.
Dicha definición reúne dos componentes. Primero
asienta que la finalidad de toda intervención es el beneficio del
enfermo. Segundo, al introducir el efecto de bien, apunta que la
naturaleza fundamental de toda cirugía, reside, precisamente, en
su utilidad.
Qué duda cabe que la cirugía contemporánea ha llegado
a alcanzar un desarrollo sorprendente. La medicina, con sus actuales
recursos de laboratorio, gabinete y endoscópicos apunta hacia una
absoluta definición diagnóstica. Hoy, mucho más que ayer, hace apenas
25 años, el paciente que va a ser operado llega al quirófano no
sólo con un diagnóstico preciso, sino, además, hasta con la etiqueta
el grado de extensión que posee la enfermedad. Tal es el caso del
enfermo con una neoplasia, el cual, gracias a los recursos mencionados,
se opera con una imagen muy cercana a la realidad, del alcance del
tumor, aquello lo que definimos como proceso de estadificación.
Y, a pesar de todo, entran aún en el quirófano, pacientes con tumores
malignos sin que la cirugía les pueda ofrecer ya no digamos un tratamiento
curativo, sino ni siquiera una paliación. Es decir, se practican
en algunos enfermos con cáncer, operaciones que pueden ser calificadas
de absolutamente inútiles, de innecesarias, si bien suelen ser involuntariamente
indicadas por el cirujano.
Nunca habíamos dispuesto de un procedimiento con
tanta sensibilidad y especificidad como el ecograma, para el estudio
de la vesícula biliar y, empero, en nuestros días, se extirpan más
vesículas normales que antes. La cirugía laparóscopica ha incrementado,
en forma alarmante, el número de colecistectomias con vesículas
sin cálculos, ni lesión en el estudio histopatológico. Para poner
un cotidiano ejemplo, en mayo de 1998, de 44 vesículas extirpadas
en un hospital privado del Distrito Federal, las tres llevadas a
efecto por el procedimiento convencional presentaban un cuadro agudo
y su resección resultaba imprescindible; bien que de las 41 operadas
por vía laparoscópica, nueve, más del 12% eran normales.
En 1967 un estudio británico publicado, en el New
England Journal of Medicine (3) puso en evidencia algo
sorprendente: los cirujanos en Estados Unidos realizaban el doble
de intervenciones quirúrgicas, percatipa, que sus colegas del Reino
Unido. Cuatro años después, un segundo estudio, llevado este a efecto
en Estados Unidos, (4), demostró que, como promedio,
en el 25% de los casos, cuando se indica una intervención quirúrgica,
una segunda opinión niega la primera indicación.
Sobre estas bases, La Casa de Representantes del
Congreso de los Estados Unidos de Norteamérica, consideró conveniente
formar un subcomité destinado a estudiar el problema de las operaciones
innecesarias. En el año de 1974, dicho comité concluyó que, con
fundamento en estudios retrospectivos de intervenciones realizadas
en ese mismo año, 2.4 millones de cirugías, el 17.6% del total de
intervenciones quirúrgicas anuales en los Estados Unidos, eran innecesarias,
resultado en un costo de 3,900 millones de dólares anuales (5).
Como podremos darnos cuenta, en los Estados Unidos de Norteamérica,
la problemática de la cirugía innecesaria se enfocó, desde los años
setenta, en el contexto costo y economía, sin contemplar la parte
humana de su contenido: su morbilidad y mortalidad, el dolor y sufrimiento
de la persona y, por añadidura, y muchas veces, la pérdida de vidas.
Un fenómeno muchos más grave y con enormes perspectivas éticas.
En otras palabras, el problema se planteó, bajo el inefable sentido
económico norteamericano, como gastos innecesarios y no como daño
iatrogénico.
Analizar la cirugía innecesaria como una forma
de daño iatrogénico, presupone que la cirugía, en sí, como procedimiento
invasor, implica de ipso, un daño a la persona. En su perspectiva
filosófica, frente a riesgos tales como: infecciones nosocomiales,
efectos anestésicos adversos, complicaciones etc, este daño encuentra
su justificación en el hecho de ser un procedimiento terapéutico
esencial para el paciente. Cuando una intervención es innecesaria
dicha justificación se desvanece totalmente.
Como en todo fenómeno del existir humano, la cirugía
innecesaria tiene un pasado, es decir, una historia. En 1910, Abraham
Flexner, un distinguido investigador y profesor norteamericano,
llamó la atención acerca de que, en términos generales, el grueso
de los médicos que ejercían la profesión de cirujanos, estaban pobremente
preparados y mal adiestrados en su especialidad. Curiosamente, Flexner
apunta en su artículo que, ya desde aquel entonces, la avaricia
por hacerse de pacientes quirúrgicos, derivaba en la dicotomía de
honorarios y en muchas cirugías innecesarias. (6)
Como respuesta inmediata, el American College of
Súrgenos propuso instituir reformas a la práctica de la cirugía
y a la calidad de la atención hospitalaria (7). Cabe
recordar que un factor esencial para el progreso fue que entre 1945
y 1950 la experiencia obtenida con el tratamiento de los accidentes
bélicos durante la segunda contienda mundial, al ser aplicado a
los hospitales y a la población civil, contribuyó en forma trascendental
al desarrollo de la medicina Norteamericana. En 1950 se crearon,
por primera vez, los Comités de Tejidos (8) y se propuso,
por añadidura, la conveniencia de llevar a efecto auditorias personales
con la finalidad de determinar la morbilidad y mortalidad de las
intervenciones quirúrgincas asociadas a cirujanos en forma individual.
Desde el comienzo surgieron, a simple vista, varios
hechos. En ginecología, por ejemplo, se encontró que se extirpaban
de rutina, 36% de ovarios normales y que muchas histerectomías carecían
de un criterio explícito que justificara su indicación (9).
Durante ese mismo periodo, estudios realizados
en pacientes sujetos a amigdalectomias y adenoidectomias demostraron
que en el 50% de los casos se practicaban en una población de enfermos
por debajo de los 10 años, sin beneficios demostrables.
El grupo RAND dentro de HSUS puso de relieve el
empleo inapropiado de dos procedimientos en 13 zonas geográficas
distintas de los Estados Unidos: diecisiete por ciento de angiografías
coronarias eran improcedentes; asimismo, podían calificarse como
innecesarias el 32% de las endarterectomías carotídeas.
En escaso tiempo, los Comités de Tejidos revelaron
el valor d su aplicación. En 1952 Wrinert y Brill informaron que
el número de apéndices normales se había reducido de 60% a 15% en
un determinado hospital, a los dos años de formado el primer comité
(10). Para 1958 los apéndices sin lesión que llegaban
a patología disminuyeron todavía más según un informe publicado
en la revista Sugerí, por Rutkow y Zuidema, el éxito era atribuible
a la generalización de dichos comités (11). No obstante,
todavía en nuestro momento, en un hospital privado, de renombre
en la ciudad de México (aquí podríamos escoger cualquier otro, toda
vez que de ello existen muchos ejemplos) 9% de los apéndices operados
por vía convencional son sanos, frente al 30% de los operados por
vía laparoscópica.
Ahora bien, los Comités de Tejidos consideran que
todo órgano normal que llega al examen microscópico, proviene de
una operación innecesaria. Ello tampoco resulta cierto. A escasos
años de establecidos, se observó que los comités de Tejidos no eran
un medio infalible para detectar lo que son cirugías innecesarias.
Existen en toda operación, un sinnúmero de factores que entran en
juego en el momento y que deben ser tomados en cuenta en forma individual.
En ocasiones, el cirujano puede verse en la necesidad de intervenir
y extirpar un apéndice sano, en función de los datos clínicos, para
darle al paciente el beneficio de la duda. Otras veces, se extirpa
un apéndice en forma profiláctica en el curso de una operación electiva.
En una laparoscopia diagnóstica el cirujano puede, por la misma
razón, hacer la resección del apéndice.
Por otra parte, no todas las intervenciones que
se realizan cuentan con piezas de patología, como prueba de juicio.
Tal es el caso de las operaciones cesáreas o los puentes coronarios.
De estas consideraciones se infirió que la valoración
patológica constituía una referencia incompleta para hablar de una
operación innecesaria.
En Estados Unidos, las compañías aseguradoras,
Blue Cross y Blue Shield principalmente, despejaron la necesidad
del llamado programa: La Segunda Opinión. Dos estudios fueron decisivos
para ello: el de Bunker donde demostró que desde el punto de vista
de las compañías de seguros los médicos, en Norteamérica, practicaban
el doble de cirugías que las que hacían sus colegas en Gran Bretaña
(3) y la observación de McCarthy y Widmer (4)
que reportaron el primer análisis acerca de la llamada Segunda Opinión,
donde demuestran que la proporción de casos no confirmados por esta,
era del 16.4% en cirugía general; 31.4 en ginecología; 40.3% en
ortopedia y 16.3% en otorrinolaringología, es decir, un promedio
de 24% global de operaciones no estaban confirmadas.
Hacia el final de los cincuenta, el Colegio Americano
de Cirujanos definió como cirugía injustificada o innecesaria, aquella
que no está respaldada por un razonamiento clínico que contemple
la enfermedad que presenta el enfermo.
Desde 1988, las compañías de seguros en EE UU han
establecido límites para aquellos casos que no cuentan en el respaldo
de una segunda opinión (12).
Ahora surge otro aspecto en este espinoso problema.
¿Quién puede decir que la segunda opinión es mejor que la primera?
En otras palabras, la segunda opinión no ofrece un fundamento esencial
para valorar una operación como innecesaria. (13) De
la tecnología actual, derivan, a su vez, graves cuestiones éticas
y más que nada, morales. El cirujano aprovecha, hoy, una laparoscopia
diagnóstica, más o menos bien indicada y practica una apendicectomía.
El cirujano no ha hecho lo mismo cuando efectúa una apendicectomía
en un enfermo para otorgarle el beneficio de la duda. El cirujano
cobra por la apendicectomía profiláctica en el primer caso y por
la equivocada en el segundo, si bien la intención y el razonamiento
han sido distintos. Los Comités de Tejidos son incapaces de juzgar
ambos problemas. Los Comités tienen en su haber cirujanos que baten
verdaderos records en al extirpación de apéndices, matrices, vesículas
y hasta estómagos e intestinos absolutamente sanos (14).
Ahora surge otra interrogante ¿acaso, el hospital
sanciona al cirujano con ese proceder? Desafortunadamente no. El
que extirpa órganos sanos, como aquel que solicita estudios innecesarios,
representa un beneficio económico inmediato para el hospital y hasta
le otorga un trato especial; si bien, a la larga el beneficio resultará
contraproducente porque, en una u otra forma, sus acciones van a
repercutir en el prestigio de la institución.
Ahora para terminar cabe preguntarse ¿por qué,
cuando estamos en una época de un enorme desarrollo tecnológico,
se hacen operaciones innecesarias? Aquello que en sus comienzos
fue producto, casi exclusivamente de la ignorancia, es hoy un problema
complejo donde engranan muchos factores:
1. Incentivos financieros Es, esta, la idea popular
que prevalece. Que el médico lo hace en plan lucrativo. Ya, en 1911,
Bernard Shaw, el dramaturgo inglés, en el prefacio de su obra teatral
The Doctor´s dilema, deplora como los incentivos pecuniarios, creados
por el arreglo pago por servicio, impulsa al médico hacia el mal
ejercicio de su profesión. Curiosamente, LoGerfo demostró, en 1982,
que las operaciones innecesarias se practican, estadísticamente,
con una frecuencia mayor cuando el médico se encuentra en el ejercicio
privado, que cuando labora en un servicio institucional (15).
2. La estructura del mercado médico. Demanda y
producción El abastecimiento de equipo de un hospital, ha sido,
asimismo, inculpado de contribuir a los abusos quirúrgicos. Claro
que aquí intervienen factores personales como hasta que punto el
Hospital favorece y el médico se deja seducir y practica operaciones
innecesarias. En 1969 Bolande observó que la amigdalectomía, se
realizaba con mayor frecuencia en niños de un nivel social alto,
que en la clase media. Este hecho hizo surgir la idea, ampliamente
divulgada por el autor, de la relación tonsilectomia y status social
(16).
3. La cirugía defensiva Este rótulo no es, por
fortuna, entendible, en muchos países, pero es observado particularmente
en Estados Unidos, donde el personal de salud se ve en la necesidad
de protegerse del constante peligro de litigios. Evitar el riesgo
de una demanda es un rubro observado rutinariamente en la medicina
norteamericana en particular en ciertas especialidades como en el
campo de la cirugía obstétrica donde para eludir las complicaciones
de un parto natural, se practica con alarmante frecuencia la operación
cesárea. Esta intervención se elevó de un 5.5%, en 1970, a 24% en
1979. (17)
4. Falta de fundamentos cognoscitivos en la práctica
quirúrgica Como desde los comienzos de la historia de la cirugía
una gran parte de las operaciones innecesarias son propiciadas por
la falta de conocimientos del cirujano o por error. Otras resultan,
genuinamente, producto de la inexperiencia. Algunas veces el cirujano
se adelanta a la indicación quirúrgica, sin haber estudiado apropiadamente
al enfermo, tal es el caso de la enorme proporción de operaciones
antireflujo que se llevan a efecto en nuestros días, defectuosamente
indicadas, con una pobre valoración del paciente, que resultan responsables
de los resultados obtenidos a largo plazo. Finalmente, el cirujano
se equivoca. Todos los cirujanos nos equivocamos, pero aquel que
se equivoca varias veces merece primero una llamada de atención
del comité de ética del hospital y más adelante una sanción; o no
tiene experiencia o es amoral.
En la medicina privada actual, con su jerarquía
empresarial, las operaciones innecesarias, reclaman una atención
especial. Constituyen un grave y complejo problema que incide en
aspectos éticos, y morales del ejercicio profesional, en el apartado
económico y muchas veces hasta en la vida de la persona.
Siempre debemos tener presente que la profesión
de médico se guía por su compromiso ético y moral de evitar el daño
al paciente, de cuidar su salud y alargar su esperanza de vida.
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