Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

UN TEMA EN LA ÉTICA MÉDICA ACTUAL LAS OPERACIONES INNECESARIAS EN EL EJERCICIO DE LA CIRUGÍA.

Dr. Vicente Guarner

Regresa

En las primeras décadas del sigo XX las operaciones innecesarias se llevaban a efecto, prácticamente, sólo por yerro, por equivocación. El extraordinario desarrollo tecnológico de la anestesia y de la cirugía en la segunda mitad del siglo que acaba de finalizar, han culminado en una notable reducción del factor de riesgo quirúrgico y del incremento de las intervenciones operatorias, por más que, asimismo, de aquellas consideradas innecesarias. Tal parece que cuanto más progresa y menos peligro alcanza la cirugía, mayor número de operaciones inútiles se realizan.

Quizá hasta podríamos revivir aquel refrán del siglo XV que recoge Francisco Rodríguez Marín: "Hacer bien del mal es bien; hacer mal del bien es mal."

La práctica de operaciones innecesarias constituye, en nuestro tiempo un problema importante con graves repercusiones en el campo de la ética médica.

Lo innecesario en la vid humana es aquello que es superfluo, que no hace falta: algo que se lleva a efecto y de lo que definitivamente hubiéramos podido prescindir.

La cirugía es la rama de la medicina que trata de las enfermedades o accidentes que se curan mediante procedimientos manuales operatorios; pero que, en su esencia, poseen, la cualidad de ser, además de útiles, casi siempre obligadamente necesarios. (Cardenal) (1)

Todo acto operatorio implica una agresión dolorosa para el que padece y la mayor parte de las veces resulta, asimismo, cruento, por lo que sólo debe llevarse a efecto en su carácter de imprescindible: cuando no existe la alternativa de otro procedimiento curativo, con el mismo grado de eficacia. Expresado cognoscitivamente, toda intervención en cirugía debe ser justificada y, por consiguiente, indispensable, de otro modo caerá en lo opuesto, es decir, en "su innecesariedad"

La comisión conocida como HSUS, Health Services Utilization Study (2). Utilización de los Servicios de Salud, define una intervención quirúrgica necesaria, como aquella en la que los beneficios que normalmente deben derivar de toda cirugía como: incrementar la esperanza de vida, alivio del dolor, y mejoría en la capacidad funcional, excedan las consecuencias negativas de la misma: morbilidad y mortalidad, y, además, la ansiedad que precede a la operación, el dolor ocasionado por el procedimiento y el tiempo laboral perdido; y lo hagan por un margen suficiente para que los inconvenientes derivados de ella seran compensados por los beneficios obtenidos con la misma.

Dicha definición reúne dos componentes. Primero asienta que la finalidad de toda intervención es el beneficio del enfermo. Segundo, al introducir el efecto de bien, apunta que la naturaleza fundamental de toda cirugía, reside, precisamente, en su utilidad.

Qué duda cabe que la cirugía contemporánea ha llegado a alcanzar un desarrollo sorprendente. La medicina, con sus actuales recursos de laboratorio, gabinete y endoscópicos apunta hacia una absoluta definición diagnóstica. Hoy, mucho más que ayer, hace apenas 25 años, el paciente que va a ser operado llega al quirófano no sólo con un diagnóstico preciso, sino, además, hasta con la etiqueta el grado de extensión que posee la enfermedad. Tal es el caso del enfermo con una neoplasia, el cual, gracias a los recursos mencionados, se opera con una imagen muy cercana a la realidad, del alcance del tumor, aquello lo que definimos como proceso de estadificación. Y, a pesar de todo, entran aún en el quirófano, pacientes con tumores malignos sin que la cirugía les pueda ofrecer ya no digamos un tratamiento curativo, sino ni siquiera una paliación. Es decir, se practican en algunos enfermos con cáncer, operaciones que pueden ser calificadas de absolutamente inútiles, de innecesarias, si bien suelen ser involuntariamente indicadas por el cirujano.

Nunca habíamos dispuesto de un procedimiento con tanta sensibilidad y especificidad como el ecograma, para el estudio de la vesícula biliar y, empero, en nuestros días, se extirpan más vesículas normales que antes. La cirugía laparóscopica ha incrementado, en forma alarmante, el número de colecistectomias con vesículas sin cálculos, ni lesión en el estudio histopatológico. Para poner un cotidiano ejemplo, en mayo de 1998, de 44 vesículas extirpadas en un hospital privado del Distrito Federal, las tres llevadas a efecto por el procedimiento convencional presentaban un cuadro agudo y su resección resultaba imprescindible; bien que de las 41 operadas por vía laparoscópica, nueve, más del 12% eran normales.

En 1967 un estudio británico publicado, en el New England Journal of Medicine (3) puso en evidencia algo sorprendente: los cirujanos en Estados Unidos realizaban el doble de intervenciones quirúrgicas, percatipa, que sus colegas del Reino Unido. Cuatro años después, un segundo estudio, llevado este a efecto en Estados Unidos, (4), demostró que, como promedio, en el 25% de los casos, cuando se indica una intervención quirúrgica, una segunda opinión niega la primera indicación.

Sobre estas bases, La Casa de Representantes del Congreso de los Estados Unidos de Norteamérica, consideró conveniente formar un subcomité destinado a estudiar el problema de las operaciones innecesarias. En el año de 1974, dicho comité concluyó que, con fundamento en estudios retrospectivos de intervenciones realizadas en ese mismo año, 2.4 millones de cirugías, el 17.6% del total de intervenciones quirúrgicas anuales en los Estados Unidos, eran innecesarias, resultado en un costo de 3,900 millones de dólares anuales (5). Como podremos darnos cuenta, en los Estados Unidos de Norteamérica, la problemática de la cirugía innecesaria se enfocó, desde los años setenta, en el contexto costo y economía, sin contemplar la parte humana de su contenido: su morbilidad y mortalidad, el dolor y sufrimiento de la persona y, por añadidura, y muchas veces, la pérdida de vidas. Un fenómeno muchos más grave y con enormes perspectivas éticas. En otras palabras, el problema se planteó, bajo el inefable sentido económico norteamericano, como gastos innecesarios y no como daño iatrogénico.

Analizar la cirugía innecesaria como una forma de daño iatrogénico, presupone que la cirugía, en sí, como procedimiento invasor, implica de ipso, un daño a la persona. En su perspectiva filosófica, frente a riesgos tales como: infecciones nosocomiales, efectos anestésicos adversos, complicaciones etc, este daño encuentra su justificación en el hecho de ser un procedimiento terapéutico esencial para el paciente. Cuando una intervención es innecesaria dicha justificación se desvanece totalmente.

Como en todo fenómeno del existir humano, la cirugía innecesaria tiene un pasado, es decir, una historia. En 1910, Abraham Flexner, un distinguido investigador y profesor norteamericano, llamó la atención acerca de que, en términos generales, el grueso de los médicos que ejercían la profesión de cirujanos, estaban pobremente preparados y mal adiestrados en su especialidad. Curiosamente, Flexner apunta en su artículo que, ya desde aquel entonces, la avaricia por hacerse de pacientes quirúrgicos, derivaba en la dicotomía de honorarios y en muchas cirugías innecesarias. (6)

Como respuesta inmediata, el American College of Súrgenos propuso instituir reformas a la práctica de la cirugía y a la calidad de la atención hospitalaria (7). Cabe recordar que un factor esencial para el progreso fue que entre 1945 y 1950 la experiencia obtenida con el tratamiento de los accidentes bélicos durante la segunda contienda mundial, al ser aplicado a los hospitales y a la población civil, contribuyó en forma trascendental al desarrollo de la medicina Norteamericana. En 1950 se crearon, por primera vez, los Comités de Tejidos (8) y se propuso, por añadidura, la conveniencia de llevar a efecto auditorias personales con la finalidad de determinar la morbilidad y mortalidad de las intervenciones quirúrgincas asociadas a cirujanos en forma individual.

Desde el comienzo surgieron, a simple vista, varios hechos. En ginecología, por ejemplo, se encontró que se extirpaban de rutina, 36% de ovarios normales y que muchas histerectomías carecían de un criterio explícito que justificara su indicación (9).

Durante ese mismo periodo, estudios realizados en pacientes sujetos a amigdalectomias y adenoidectomias demostraron que en el 50% de los casos se practicaban en una población de enfermos por debajo de los 10 años, sin beneficios demostrables.

El grupo RAND dentro de HSUS puso de relieve el empleo inapropiado de dos procedimientos en 13 zonas geográficas distintas de los Estados Unidos: diecisiete por ciento de angiografías coronarias eran improcedentes; asimismo, podían calificarse como innecesarias el 32% de las endarterectomías carotídeas.

En escaso tiempo, los Comités de Tejidos revelaron el valor d su aplicación. En 1952 Wrinert y Brill informaron que el número de apéndices normales se había reducido de 60% a 15% en un determinado hospital, a los dos años de formado el primer comité (10). Para 1958 los apéndices sin lesión que llegaban a patología disminuyeron todavía más según un informe publicado en la revista Sugerí, por Rutkow y Zuidema, el éxito era atribuible a la generalización de dichos comités (11). No obstante, todavía en nuestro momento, en un hospital privado, de renombre en la ciudad de México (aquí podríamos escoger cualquier otro, toda vez que de ello existen muchos ejemplos) 9% de los apéndices operados por vía convencional son sanos, frente al 30% de los operados por vía laparoscópica.

Ahora bien, los Comités de Tejidos consideran que todo órgano normal que llega al examen microscópico, proviene de una operación innecesaria. Ello tampoco resulta cierto. A escasos años de establecidos, se observó que los comités de Tejidos no eran un medio infalible para detectar lo que son cirugías innecesarias. Existen en toda operación, un sinnúmero de factores que entran en juego en el momento y que deben ser tomados en cuenta en forma individual. En ocasiones, el cirujano puede verse en la necesidad de intervenir y extirpar un apéndice sano, en función de los datos clínicos, para darle al paciente el beneficio de la duda. Otras veces, se extirpa un apéndice en forma profiláctica en el curso de una operación electiva. En una laparoscopia diagnóstica el cirujano puede, por la misma razón, hacer la resección del apéndice.

Por otra parte, no todas las intervenciones que se realizan cuentan con piezas de patología, como prueba de juicio. Tal es el caso de las operaciones cesáreas o los puentes coronarios.

De estas consideraciones se infirió que la valoración patológica constituía una referencia incompleta para hablar de una operación innecesaria.

En Estados Unidos, las compañías aseguradoras, Blue Cross y Blue Shield principalmente, despejaron la necesidad del llamado programa: La Segunda Opinión. Dos estudios fueron decisivos para ello: el de Bunker donde demostró que desde el punto de vista de las compañías de seguros los médicos, en Norteamérica, practicaban el doble de cirugías que las que hacían sus colegas en Gran Bretaña (3) y la observación de McCarthy y Widmer (4) que reportaron el primer análisis acerca de la llamada Segunda Opinión, donde demuestran que la proporción de casos no confirmados por esta, era del 16.4% en cirugía general; 31.4 en ginecología; 40.3% en ortopedia y 16.3% en otorrinolaringología, es decir, un promedio de 24% global de operaciones no estaban confirmadas.

Hacia el final de los cincuenta, el Colegio Americano de Cirujanos definió como cirugía injustificada o innecesaria, aquella que no está respaldada por un razonamiento clínico que contemple la enfermedad que presenta el enfermo.

Desde 1988, las compañías de seguros en EE UU han establecido límites para aquellos casos que no cuentan en el respaldo de una segunda opinión (12).

Ahora surge otro aspecto en este espinoso problema. ¿Quién puede decir que la segunda opinión es mejor que la primera? En otras palabras, la segunda opinión no ofrece un fundamento esencial para valorar una operación como innecesaria. (13) De la tecnología actual, derivan, a su vez, graves cuestiones éticas y más que nada, morales. El cirujano aprovecha, hoy, una laparoscopia diagnóstica, más o menos bien indicada y practica una apendicectomía. El cirujano no ha hecho lo mismo cuando efectúa una apendicectomía en un enfermo para otorgarle el beneficio de la duda. El cirujano cobra por la apendicectomía profiláctica en el primer caso y por la equivocada en el segundo, si bien la intención y el razonamiento han sido distintos. Los Comités de Tejidos son incapaces de juzgar ambos problemas. Los Comités tienen en su haber cirujanos que baten verdaderos records en al extirpación de apéndices, matrices, vesículas y hasta estómagos e intestinos absolutamente sanos (14).

Ahora surge otra interrogante ¿acaso, el hospital sanciona al cirujano con ese proceder? Desafortunadamente no. El que extirpa órganos sanos, como aquel que solicita estudios innecesarios, representa un beneficio económico inmediato para el hospital y hasta le otorga un trato especial; si bien, a la larga el beneficio resultará contraproducente porque, en una u otra forma, sus acciones van a repercutir en el prestigio de la institución.

Ahora para terminar cabe preguntarse ¿por qué, cuando estamos en una época de un enorme desarrollo tecnológico, se hacen operaciones innecesarias? Aquello que en sus comienzos fue producto, casi exclusivamente de la ignorancia, es hoy un problema complejo donde engranan muchos factores:

1. Incentivos financieros Es, esta, la idea popular que prevalece. Que el médico lo hace en plan lucrativo. Ya, en 1911, Bernard Shaw, el dramaturgo inglés, en el prefacio de su obra teatral The Doctor´s dilema, deplora como los incentivos pecuniarios, creados por el arreglo pago por servicio, impulsa al médico hacia el mal ejercicio de su profesión. Curiosamente, LoGerfo demostró, en 1982, que las operaciones innecesarias se practican, estadísticamente, con una frecuencia mayor cuando el médico se encuentra en el ejercicio privado, que cuando labora en un servicio institucional (15).

2. La estructura del mercado médico. Demanda y producción El abastecimiento de equipo de un hospital, ha sido, asimismo, inculpado de contribuir a los abusos quirúrgicos. Claro que aquí intervienen factores personales como hasta que punto el Hospital favorece y el médico se deja seducir y practica operaciones innecesarias. En 1969 Bolande observó que la amigdalectomía, se realizaba con mayor frecuencia en niños de un nivel social alto, que en la clase media. Este hecho hizo surgir la idea, ampliamente divulgada por el autor, de la relación tonsilectomia y status social (16).

3. La cirugía defensiva Este rótulo no es, por fortuna, entendible, en muchos países, pero es observado particularmente en Estados Unidos, donde el personal de salud se ve en la necesidad de protegerse del constante peligro de litigios. Evitar el riesgo de una demanda es un rubro observado rutinariamente en la medicina norteamericana en particular en ciertas especialidades como en el campo de la cirugía obstétrica donde para eludir las complicaciones de un parto natural, se practica con alarmante frecuencia la operación cesárea. Esta intervención se elevó de un 5.5%, en 1970, a 24% en 1979. (17)

4. Falta de fundamentos cognoscitivos en la práctica quirúrgica Como desde los comienzos de la historia de la cirugía una gran parte de las operaciones innecesarias son propiciadas por la falta de conocimientos del cirujano o por error. Otras resultan, genuinamente, producto de la inexperiencia. Algunas veces el cirujano se adelanta a la indicación quirúrgica, sin haber estudiado apropiadamente al enfermo, tal es el caso de la enorme proporción de operaciones antireflujo que se llevan a efecto en nuestros días, defectuosamente indicadas, con una pobre valoración del paciente, que resultan responsables de los resultados obtenidos a largo plazo. Finalmente, el cirujano se equivoca. Todos los cirujanos nos equivocamos, pero aquel que se equivoca varias veces merece primero una llamada de atención del comité de ética del hospital y más adelante una sanción; o no tiene experiencia o es amoral.

En la medicina privada actual, con su jerarquía empresarial, las operaciones innecesarias, reclaman una atención especial. Constituyen un grave y complejo problema que incide en aspectos éticos, y morales del ejercicio profesional, en el apartado económico y muchas veces hasta en la vida de la persona.

Siempre debemos tener presente que la profesión de médico se guía por su compromiso ético y moral de evitar el daño al paciente, de cuidar su salud y alargar su esperanza de vida.

Referencias.

    1. Cardenal L. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Salvat 1959.
    2. Park RE, Fink A, Brook RH, Chassin MR, et al. Physician rating of appropiate indication for six medical and surgical procedures. Am J. Public Health 1986; 76:766-772.
    3. Bunker JP. Surgical manpower: A comparison of operations and surgeons in the United States and in England and Wales. N. Engl J med1970., 282:135-144.
    4. McCarthy EG, Widmer GW. Effects of screening by consultants on recomendend elective surgical procedures. N. Engl J Med 1974., 291:1331-5.
    5. US Congress, House Subcommittee on Oversight and Investigation. Copst and cuallity of Heatlh Care: Unnecesary Surgery. Washington DC.: USGPO, 1976.
    6. Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. The Carnegie Foundation for the advancement of teaching. Bull. Number Four. New York, 1910.
    7. Lembcke PA. Evollution of the medical audit. JAMA 1967., 199.234-50.
    8. Lembcke PA Mesuring the quality of medical carethrought vital stadistics based on Hospital services areas. Comparitive study of apendectomy rates. Am J. Pub Healh 1952; 42:276-286.
    9. Doyle JC. Unnecessary histerectomies. Study of 6248 operations in thirty five hospitals during 1948. JAMA 1952;151: 360-366.
    10. Winert HV Brill R. Effectiveness of a Hospital tissue Committy in raising surgical standars. JAMA 1952; 150:992-996.
    11. Rutkow IM Zuidema GD Unnecessary surgery An update. Surgery 1978;84:671-678.
    12. Peebles RJ. Second opinions and cost-effectiveness. The questions continue Am Coll Surg Bull. 1991; 76:18-25.
    13. Emmerson R, Creedon JJ. Unjustified surgery dillemma: second opinion versus preset criteria. NY State J Med 1977; 77: 779-785.
    14. Stroman DF. Unnecessary surgery. New York Kennikat 1979.
    15. LoGerfo JP. Organizational and finantial influences on patterns of surgical care. Surg Clin N Am, 1982; 62:677-684.
    16. Bolande RP. Ritualistic Surgery. Circumcision and tonsilectomy. N. Engl J Med 1969; 280:591-596.
    17. Freeman R. Intrapartum fetal monitoring. A. Disappointing story. NengJ Med. 1990; 322: 624-626.

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