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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina |
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LA ETICA DE LA PRESCRIPCION Fermín Valenzuela |
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El acto médico es un proceso complejo, en donde, parafraseando a Ignacio Chávez se relaciona una confianza con una conciencia. Este acto médico, es antes que todo, un acto humano en donde dos sujetos se relacionan entre si. Como toda relación humana se establece con base a elementos explícitos e implícitos. Esta relación se evalúa, al igual que cualquier otro acto humano, en función de sus resultados. El paciente se acerca al médico con el propósito de resolver su problema de salud, considerando este vocablo en su más amplia acepción, que rebasa el mero problema de la enfermedad, y en la medida en que se resuelve el problema global, humano, que se plantea, es el reconocimiento que el paciente a nivel individual y la sociedad dan al acto médico, al médico y a la institución de salud. Si bien es cierto que aspectos como la eficiencia, la rapidez del servicio, la cortesía y la calidez del mismo tienen un impacto en la evaluación del acto médico, nada sobrepasa al hecho de lograr la cura, el control, o el alivio de la enfermedad y del padecimiento. Los pacientes son capaces de soportar muchas cosas si tienen la certeza (la confianza) de que su espera o su largo traslado tendrá como consecuencia la solución del problema de salud que entregan al médico (la conciencia). Así pues la evaluación del acto médico esta íntimamente relacionado con la terapéutica, ya que el diagnóstico per se no cura, ni alivia, ni conforta. Con el peligro que conlleva toda simplificación podemos afirmar que el acto médico se concentra en dos elementos: el diagnóstico y la terapéutica. Quisiera referirme brevemente al primer elemento, aún cuando no es el motivo del presente escrito. El diagnóstico es sin duda la base de cualquier terapéutica racional, lo que implica que se debe tener una visión clara de la alteración fisiopatológica, con el fin de saber cuales son los elementos de este proceso que son susceptibles a ser modificados mediante una intervención farmacológica o terapéutica de otro tipo. Sin este conocimiento esencial no podremos hablar de una terapéutica racional. Pero el diagnóstico tiene que ir más allá de la enfermedad. El acercamiento de un paciente al médico es un proceso más complejo de lo que aparenta. Este proceso es una búsqueda de alivio y comprensión que rebasa al ámbito de la enfermedad. Esta se da en un sujeto específico, con una historia personal y social particular y en un momento dado de su existencia. Estas condicionantes hacen que el sujeto experimente la enfermedad de una manera única. Así pues es imperativo que en el proceso diagnóstico se establezcan también las características del padecimiento. Para fines de trabajo quiero definir al padecimiento como la forma en que cada sujeto vive su enfermedad. Así como el diagnóstico de la enfermedad es un elemento esencial para poder establecer una terapéutica adecuada, no es menos esencial el tener un diagnóstico preciso del padecimiento para lograr el mismo fin, como intentaré explicarlo posteriormente. Una vez establecido el diagnóstico de la enfermedad y del padecimiento y habiendo determinado cual o cuales son los elementos de la enfermedad modificables con herramientas farmacológicas, se deberá establecer cual de las herramientas es la que debe utilizarse, en función del diagnóstico tanto de la enfermedad, del estado global del individuo y de su padecimiento. En este proceso de elección participan muchos elementos, tanto relacionados con la enfermedad como con el padecimiento, que pocas veces se toman en cuenta en la cotidianeidad de la consulta médica. Quisiera mencionar solo algunos que considero importantes:
Hasta aquí lo que en relación a la enfermedad se refiere, las siguientes se relacionan más con el padecimiento que con la enfermedad:
Estos son sólo algunos de los elementos a considerar y que sin embargo en muchas ocasiones no son tomados en cuenta al momento de prescribir. El médico al momento de prescribir se haya sujeto a un sin fin de influencias que rebasan el ámbito de la farmacología y la terapéutica. Existen influencias comerciales provenientes de las campañas de los laboratorios, influencias sociales provenientes del paciente mismo y del ámbito médico en donde se realiza el acto médico; influencias de tipo cultural de las que ni el médico ni el paciente se encuentran ajenos. Es en medio de todos estos elementos en donde el médico elige la terapéutica. Esta elección que debiera ser un acto reflexivo en donde la conciencia se pone de manifiesto, en muchas ocasiones es sólo producto de las influencias, no siempre benignas a las que el médico se encuentra sujeto. El acto de prescribir implica la elección de la mejor terapéutica posible para un paciente en particular, en donde se considera el estado de su enfermedad, su condición física global, la terapéutica concurrente y las posibilidades de interacción existentes, las reacciones adversas esperadas y la repercusión de las mismas en la calidad de vida del paciente, las características de su vida cotidiana, su historia, su presente socio-cultural, la interpretación de su enfermedad, su grado de medicalización, su esperanza y su confianza depositadas en la conciencia del otro, el médico. La responsabilidad del médico es en última instancia dar respuesta conciente a la confianza que el paciente le deposita y a su vez deposita en el paciente la información y la formación suficiente y necesaria para dar respuesta a la confianza. Un médico que no informa y forma a su paciente no esta dando respuesta a la confianza en él depositada. La información terapéutica en un mundo cada vez más medicalizado se convierte en un instrumento terapéutico más. Un paciente bien informado y adecuadamente formado se podrá constituir en socio terapéutico del médico, será un paciente que podrá seguir mejor las instrucciones, porque las entiende, porque sabe que esperar y que hacer. Este proceso de información y de formación al paciente es también parte importante de la prescripción. Por otro lado debe considerarse también que no existe ninguna terapéutica que sea totalmente innocua, hecho bien sabido desde tiempos remotos. Paracelso ya decía que la diferencia entre un fármaco y un tóxico era solo la cuestión de dosis. Ahora sabemos que existen muchos otros elementos además de la dosis que pueden convertir un fármaco en tóxico y generar problemas de salud, en ocasiones mayores que aquellos que pretende resolver. La iatrogenia medicamentosa es un problema más frecuente de lo que se piensa, que afecta a los pacientes, a las instituciones y a la sociedad en su conjunto, que su impacto además de médico, es un impacto económico y social y que su origen en muchos casos se encuentra relacionado con una prescripción no reflexiva. Esto en lo que se refiere a la iatrogenia relacionada con la enfermedad, pero también existe otro tipo de iatrogenia, más difícil de identificar y cuantificar, que es la iatrogenia de una mala terapéutica del padecimiento. Aún cuando la elección del fármaco sea la adecuada en función de la enfermedad, en ocasiones esta decisión no corresponde al padecimiento del paciente. Es una elección que no considera las características individuales, únicas del sujeto que tenemos enfrente, aunque contemple sola y adecuadamente a la enfermedad que se sienta frente a nosotros. La elección del fármaco es un acto reflexivo, que conlleva elementos que rebasan con mucho el puro conocimiento médico. Sin lugar a dudas es este conocimiento la base de sustentación de la terapéutica, pero no puede dejar de lado un elemento que es fundamental, si bien las enfermedades pueden ser parecidas e incluso idénticas en más de un sujeto, la forma en la que cada individuo vive su enfermedad es un hecho completamente diferente que es lo que tenemos que enfrentar en el momento de prescribir. La responsabilidad ética del médico en la prescripción reside precisamente en la elección del tratamiento idóneo para el paciente en particular, no el tratamiento de la enfermedad sino del paciente en su conjunto, de la adecuada información que se proporcione, de las medidas necesarias para manejar adecuadamente el riesgo que implica la administración de un fármaco, de la consideración de las posibles interacciones, del impacto que en la vida del paciente tendrá el consumo de uno u otro fármaco, el impacto económico que la terapéutica indicada va a tener en ese paciente en particular, etc. En la medida en la que se consideren esos elementos y que se incorporen a la terapéutica, podremos decir que verdaderamente una conciencia le esta dando respuesta a una confianza y se está cumpliendo con la responsabilidad ética que implica el responder de manera integral a la confianza depositada en el médico. |