Regresa

Dr. Octavio Rivero Serrano. Dio la bienvenida y pidió al doctor Vicente Guarner presentara su trabajo: "Las operaciones innecesarias en el ejercicio de la Cirugía".

Al terminar la lectura el Dr. Rivero pidió a los participantes sus comentarios.

Dr. Vilar: Yo quiero felicitar a Vicente por su excelente sinopsis de algo tan complejo, ya que toca todos los puntos de esta situación de un entramado tan intenso; la problemática de la cirugía innecesaria viene de antiguo, es interesante como lo plantea, nunca como hoy en día el trabajo del cirujano ha estado tanto en la lupa de los grupos médicos, y a pesar de eso, todos los cirujanos a veces nos equivocamos en nuestros juicios; el problema viene cuando hay una desviación ética, ahí ya las cosas se deforman; si entramos en el problema del cirujano ético y preparado, aún así hay todo eso tan complejo que muy acertadamente y muy documentadamente nos muestra el documento. Un ejemplo en mí especialidad, es la enorme cantidad de adenoamigdaledectomias que se hacían hace apenas 20 ó 30 años por indicaciones erróneas; un comité que el consejo Británico hizo por los años cincuenta o sesentas, para analizar los niños que estaban programados, como las listas de espera eran tan largas, se empezó a analizar a los que ya llevaban un año, se dieron cuenta que no había indicación para la cirugía, ya que no padecían de ningún problema, llegaron a conclusiones muy fuertes, decían que era una cirugía ritualística sin indicaciones precisas y sin beneficios probados, y se llegaron a estándares de indicación internacional, que abatieron de una forma impresionante la cantidad de adenoamiladectomias que se hacían, aún así, cuando intervienen factores de desviación ética, las cosas varían. Me parece muy acertada la segunda opinión, no forzosamente tiene que ser la buena, por que no la tercera, depende quién la haga y basada en que experiencia y en que tipo de medicina, basada en evidencias practica. Los estudios multicentricos de grupos expertos son los que van encajonando a los cirujanos a tener criterios más fundamentados. El otro punto que se toca, el cirujano en el ejercicio privado vs. el cirujano en medicina institucional, hay externalidades como puede ser el incentivo económico; En la medicina institucional a veces al revés, quieren operar menos, algunos quieren operar más, para hacer manitas, hay muchas cosas que están verdaderamente fuera del contexto de una medicina científica. Quisiera mencionar que en un hospital privado en dónde soy director médico, el trabajo del comité de morbi-inmortalidad ha sido sumamente interesante para corregir todos estos problemas, o tratar de corregirlos, en el breve tiempo que lleva nuestro hospital trabajando, es un comité integrado por un grupo multidisciplinario, de gente muy reconocida, ellos hacen la correlación de los estudios histopatológicos, de todas las vesículas, de todos los úteros que se retiran, de todos los apéndices y mes con mes pasan a la dirección una información global y por cirujano, eso nos da una idea muy clara de como van las cosas, con toda la salvedad que esto tiene. Por otro lado todo paciente que se complica, todo paciente que se reingresa, todo paciente que fallece, pasa automáticamente al comité de morbi- mortalidad y por supuesto cualquier desviación que la dirección médica a través de los jefes de división detectamos en la conducta de algunos cirujanos ha hecho que hallamos mandado extrañamientos a algunos cirujanos y algunos que hemos retirado del hospital, esto es lo que a los hospitales les da entre muchas otras acciones respetabilidad; creo que el trabajo de estos comités de morbi- inmortalidad, sin que se conviertan en la santa inquisición, son organismos muy útiles para sanear la práctica médica, junto con los comités de ética y un código de ética de la buena práctica, creo que este es muy oportuno que el doctor Rivero haya puesto este tema en agenda.

Dr. Rojas Dosal: Considero que es incontrovertible lo que esta escrito y que todo esto de alguna manera lo hemos podido vivir en la práctica quirúrgica, pero también creo que podría agregarse dentro de estas prácticas innecesarias de la cirugía, aquellas en donde el cirujano, en un afán de poder recuperar a un paciente, o poder recuperar la función de algún órgano, intenta un procedimiento incluso a sabiendas de que la posibilidad de esta recuperación es mínima, también podrían considerarse como posible cirugía innecesaria estos casos.

Dr. Viesca: Es importante esto que nos ha presentado Vicente, tiene varias facetas a considerar, una seria un problema de moralidad médica, las operaciones innecesarias con fines de lucro, que podríamos ir tipificando como él lo hace en cierto momento. En el otro extremo tendríamos la intervención que resulta innecesaria por errores en cuanto al conocimiento por parte del cirujano, que también tendría varios niveles de aproximación, un error de conocimiento en un cirujano experimentado es mucho menos perdonable que en un cirujano novato, pero ahí el problema que se plantearía no es una inmoralidad de base, sino una inmoralidad que yo llamaría secundaria, en términos de la necesidad de actualidad y de calidad indiscutible del conocimiento que se ejerce, al indicar la intervención y después a practicarla, aquí vendrían otros problemas éticos, de carácter diferente. Un punto muy importante al hablar de apendicectomías profilácticas, que muchas de ellas están perfectamente justificadas, va en razón de otra relación particular que se ha hecho frecuente en los últimos tiempos, si se empieza a hacer más procedimientos quirúrgicos en el término de una cirugía, se van a poner honorarios tabulados dependiendo de la cantidad de procedimientos que se hagan, eso no lo veíamos antes, antes se planteaba una intervención vs. un honorario, esta situación en el país es terriblemente inmoral, lleva además a la práctica de muchos procedimientos innecesarios. Otro problema que considero importante es el aspecto de la moda quirúrgica, quiero mencionar las intervenciones anti-reflujo que además crecieron inmensamente con el uso de laparoscopios y que las podríamos calificar en cierta forma de mala apreciación de una indicación verdadera, otra también, del apego a una moda como en cierto momento son las tonsilectomías, a que se refería Pelayo como en otras épocas fueron las apendicetomías profilácticas o las circuncisiones, creo que este es un punto muy importante a considerar. Por otro lado, poco se hace en la enseñanza de los nuevos cirujanos, muchas veces el ansia de tenerlos perfectamente actualizados y de las revisiones ultra modernas de la bibliografía nos lleva a punto de ser terriblemente vulnerables a modas que no están perfectamente justificadas.

Dr. Aguirre Gas: Quisiera referirme a dos puntos en particular, uno, dentro de los principios y preceptos de la calidad de la atención, uno de los puntos más defendidos por Donavedian -que es de los precursores de esto-, es el riesgo- beneficio, en un determinado momento, cualquier intervención médica o quirúrgica debe estar respaldada por un beneficio superior o muy superior de preferencia, al riesgo que se está corriendo, en el caso de una cirugía in-necesaria es un riesgo alto por un beneficio nulo, o inclusive con daño, desde ese punto de vista, la calidad de la atención que se otorga en una cirugía innecesaria no puede ser más grande y aquí entra el principio ético, si fue conciente de lo innecesario de la cirugía, no hay ninguna justificación posible, el segundo punto es algo en lo que probablemente el doctor Pelayo Vilar, nos pueda dar su opinión o el doctor Fernández Varela, recientemente oí el término al que se hace referencia a un hospital como empresa, con frecuencia se da uno cuenta de las discrepancias que hay entre el manejo institucional del hospital del sector público y el manejo del hospital privado, donde con fines de certificación se trata de proponer o de implantar ciertos parámetros de calidad para certificar hospitales, que de alguna manera son rechazados por hospitales públicos porque les afecta; Un comité de tejidos manejado con criterio médico, en un hospital privado inclusive que lleva a la posibilidad de retirar de la práctica, o quitar privilegios como también se dice, a un cirujano, es altamente deseable, sin embargo yo no sé si el hospital que se pretende manejar como empresa va estar muy de acuerdo con esto, sobre todo si se trata de un cirujano que hace muchas cesáreas, probablemente muchas de ellas innecesarias o que practica una histerectomía, o muchas histerectomías por las dudas, para evitar un posible riesgo futuro y muchas veces comprometiendo el futuro obstétrico de la mujer o exponiéndola a un riesgo anestésico quirúrgico, esto, si el comité de tejidos realmente tiene suficiente peso como para imponer su criterio, seria la situación ideal; sín embargo yo tengo la impresión de que esto va a empezar a ser controlado y frenado por una parte por las compañías de seguros que ya no tan fácilmente van a pagar una cirugía sino esta perfectamente fundamentada y por el otro lado las quejas y demandas -sobre todo cuando las cuentas son muy altas- ante CONAMED; están cobrando muchísimo, y la cirugía de acuerdo con esto no era necesaria, esto podría ser un nuevo freno, un nuevo control, a un hospital manejado como empresa.

Dr. Valenzuela: Quisiera felicitar al doctor Guarner, me parece que en muy pocas palabras y de manera muy sencilla expone el problema fundamental que desde mi punto de vista rebasa con mucho el ámbito de la cirugía y abarca todo lo que es el ámbito de la terapéutica, aquí entraríamos a discutir la ética de la terapéutica, porque cuantas intervenciones médicas no se convierten también en innecesarias y cuantas veces no estamos sometiendo a los pacientes a administración de medicamentos que conllevan riesgo, en muchas ocasiones alto, simplemente para no perder el paciente. Las frases que oímos son: "es que no le puedo decir al paciente que se vaya sin una prescripción", "le tengo que dar una receta para no perderlo", esa es una frase habitual: "tengo que hacer algo para que no se me vaya", algo que me preocupa es que para mí, esas son desviaciones éticas, me pregunto ¿hasta qué punto esas desviaciones éticas son voluntarias?. Quisiera meter aquí un término más, yo siento que muchas de las desviaciones éticas en la terapéutica globalmente o quirúrgicas, son absolutamente involuntarios no son concientes de parte del médico, me parece que puede ser en muchas ocasiones la resultante de una conducta habitual en un medio, "así es como lo hacen aquí", puede ser también una conducta aprendida de manera acritica, "así me enseñaron", "es lo que yo aprendo", "es lo que yo veo" y ante esta falta de critica, y esta falta de espacios reflexivos sobre las implicaciones del que hacer médico quirúrgico, que no existe en donde se discute esas cosas. En que momento en la formación de los estudiantes en sus diferentes niveles tenemos este espacio de discusión, de reflexión, en que momento a la semana nos sentamos con nuestro equipo a trabajar de una manera mucho más informal, reflexiva, critica, sobre lo que estamos haciendo; esto rebasa el ámbito de lo cotidiano y tiene que ver con algo mucho más profundo que es la conciencia del acto médico y la actitud critica, básicamente sobre lo que implica la terapéutica de cualquier índole.

Dr. Domínguez: A mí me parece extraordinaria la presentación del doctor Guarner, y lo que voy a preguntar es por ignorancia, por ejemplo: ¿la cirugía plástica como la enfocarían?.

Dr. Guarner: La cirugía plástica y la circuncisión, los dos son temas interesantes, la circuncisión es una intervención que por su carácter religioso en determinadas sectas religiosas no se considera dentro de las operaciones innecesarias; La cirugía plástica no se considera dentro de las operaciones innecesarias, porque si bien no es imprescindible, si es útil para el paciente, un sin número de gentes gracias a la cirugía plástica mejoran no solo en sus aspectos psicológicos sino también en su trabajo, tal es el caso por ejemplo de las artistas de cine, del señor que requiere de una determinada presentación en una empresa etc., eso forma un capítulo aparte, la cirugía plástica, si es una cirugía útil para la persona.

Dr. Domínguez: La segunda es una total ignorancia, cuando tengamos con los residentes alguna presentación de caso, ¿vamos a estadificar, o a estadiar?. ¿Esta aceptado ya estadificar?

Dr. Guarner: Esta aceptado por la real academia, estadificar es un verbo que la real academia no aceptaba, yo he tenido curiosidad por buscarlo porque es una de mis obsesiones en la vida, el tumba burros y lo he encontrado en las últimas ediciones, la última edición del Diccionario de la Real Academia lo trae y Maria Moliner, lo tenía hace tiempo.

Dr. Pelayo Vilar: Hablamos de operaciones innecesarias, el contra punto es aquellos cirujanos, que por impreparación o por desconocimiento de alguna nueva técnica que ya ha pasado la prueba de asegurar que es un procedimiento adecuado, aconseja a su paciente que no se la haga, porque el no la hace, o le hace una operación con una técnica antigua que ya está descartada. En mi especialidad hay algunos casos muy claros, uno de ellos es la antigua cirugía de los senos paranasales, el Caldwel-Look, las cirugías abiertas en los senos; cuando vino la posibilidad de estudiar con tomografía y con lo que tenemos ahora de imagen, la endoscopia diagnóstica, y nuevos conceptos etiopatogénicos de cómo se desarrolla la sinusitis y todas las técnicas que desarrollaron los Austriacos sobre todo los Alemanes para hacer la cirugía endoscópica nasal, que es mucho menos agresiva, que va a puntos funcionales, que es de mínima invasión y infuncional, los resultados son extraordinariamente mejores; hay médicos que siguen haciendo las operaciones que a todas luces no son la mejor opción para el paciente porque ellos no manejan la cirugía endoscópica y entonces les dicen que esa cirugía no sirve, este es el punto contrario al planteamiento del problema, dejar de hacer una operación útil para el paciente o hacer una que ya no es la más útil; en cirugía de la sordera por ejemplo, hay cirujanos que no hacen cirugía de otoesclerosis, y les dicen esa cirugía es muy riesgosa "póngase mejor un aparato", le cortan al paciente una opción valedera, que éticamente se la deben poner sobre la mesa, y finalmente con relación a lo que comentaba el doctor, recientemente y vuelvo a mi hospital porque en este momento es mi punto de referencia, más los 30 años de haber trabajado en la medicina institucional, tenemos ya un departamento de epidemiología, el doctor Justino Regalado que esta al frente de ese departamento acaba de hacer el estudio de 13 mil casos ingresados a hospitalización y nos retrata muy interesantemente la población que atendemos. Nuestra población es joven y rica, y con un grupo muy grande de la comunidad judía, que se casan muy jóvenes, las chicas tiene muchos hijos; nuestro hospital es notoriamente un hospital gineco-obstétrico, y tenemos una gran cantidad de trabajo pediátrico y de neonatología, con un departamento importante y muy bien equipado. Curiosamente tenemos una sociedad muy vanidosa, la cirugía plástica es superior a la cirugía general en este momento; tenemos mucha ortopedia también porque es gente joven que viaja mucho, que se mueve, que hace deporte y que se lastima, son factores interesantes de cómo se comportan las diferentes comunidades a las que atendemos.

Dr. Guarner: El Colegio Americano de Cirujanos en vista de las dificultades que hay para definir lo que es una operación innecesaria, en los años 90, sentó una serie de reglas de 6 rubros de lo que consideran operaciones innecesarias, no lo he traído en este artículo, pero lo tengo publicado en la revista de la Universidad, pero uno de ellos, son operaciones que con el tiempo han demostrado que son obsoletas, que ya se han quedado rezagadas que ya no se deben hacer y esto es el tratamiento quirúrgico de los senos paranasales, así como la opción de algunos cirujanos por seguir operando los procedimientos anti-reflujo por vía abierta, en lugar de operarlos por vía laparoscópica, porque tienen una morbilidad menor por vía abierta y además el procedimiento es mucho más seguro, todo eso esta por discutir.

Dr. Sámano: La gran importancia que yo le veo a esto, es estos temas muy difíciles para los médicos, es vernos en el espejo, de lo que vivimos todos los días, de lo que conocemos y no hablamos; afortunadamente en algunas instituciones, no en todas desafortunadamente, existen comités de ética que se dedican a vigilar todo esto, y que sin duda ayudan. Quisiera mencionar a ese respecto dos temas, uno que no sé si cabe exactamente dentro de lo que es innecesario, pero si el riesgo, el aspecto ético, esa curva de aprendizaje en donde todos hemos visto individuos que aprendiendo a hacer una cirugía la llevan a cabo en su práctica privada y cobran por hacerlo, obviamente puede uno ver en esas curvas de aprendizaje la morbi-mortalidad muy alta en su inicio y como va descendiendo y yo me pregunto como justificamos éticamente el que esto se este haciendo, obviamente el no cobrar por ello no necesariamente amortigua o disminuye la morbi-mortalidad pero creo yo que cuando interviene el componente de lucro, crea un aspecto que deja a nuestra profesión con muy poco sustento moral, el otro, los médicos nada más debemos de ejercer, como parte nuestro profesionalísmo la auto vigilancia, que precisamente se han mencionado alrededor de estos comités porque de otra manera la estamos dejando en manos de gentes que la ejercen con otros propósitos. Como se mencionaba de manera muy pertinente, las compañías de seguros ahora son quienes autorizan o no autorizan procedimientos y ahí referiría que es cierto que al hospital le ha convenido que operen muchos pacientes porque el hospital gana de ello, pero las compañías de seguros al contrario ellos ganan de que no se hagan procedimientos, en particular la medicina administrada. En el otro extremo, la medicina de la seguridad social, se ha visto que por falta de recursos, de espacio, de insumos, se difieren procedimientos que son necesarios, estamos hablando de lo que se deja de hacer o se pospone, sería ahí una omisión que de alguna manera conlleva también un daño muy importante.

Dr. Rivero Serrano: Yo quisiera hacer algunas reflexiones que me a despertado el estupendo trabajo de Vicente, y tomo el último punto que menciona Sámano, creó que el médico en general va a estar sujeto a dos fuerzas, o ya esta sujeto a dos fuerzas, en un mismo sentido pero en dirección distinta, los que trabajan en algunos hospitales, que no decimos el nombre pero nos imaginamos, saben que hay una promoción de parte del hospital, para que se usen sur recursos y un médico esta calificado como a, b, y c no por su curriculum sino porque interna más, utiliza más recursos, emplea más de lo que el hospital quiere recuperar la inversión, y por el otro lado el médico ahora presionado por la compañía de seguros -ya sea ISES o ya sea OASIS ó como se llamen-, para que no utilice los recursos. Si no le ponemos remedio va a ocasionar un cambio radical en el ejercicio de la medicina, una de las cosas fundamentales que este grupo puede hacer es constituirse en una especie de conciencia continua de esta situación; Comentaba con alguno de los directivos de la academia, que yo siento que la Academia de Medicina no es una sociedad científica más, una de las funciones fundamentales de la academia es justamente este tipo de problemas, enfrentarlos, abrirlos, discutirlos y hacer que el público los conozca. Por ejemplo la segunda opinión, si la segunda opinión es de un médico de ISES, ya sé cual va ser, es el peligro, y esta sucediendo ya. La moda quirúrgica es una cosa en todas las épocas, recuerdo cuando era yo director de la Facultad de Medicina, asistí a una reunión de academias de medicina latinoamericanas en Río de Janeiro, todos los asistentes estaban revascularizados, supe de uno, supe de otro y empecé a preguntarles y todos estaban revascularizados yo me sentí un poco deprimido. Esto sucede en la actualidad, el asunto Valenzuela lo llevaba a los aspectos de terapéutica médica innecesaria, yo lo llevaría ha algo más todavía, en la actualidad la exploración de los enfermos muy frecuentemente es armada, yo creo que aquí es donde hay uno de los mayores abusos, en la utilización de este recurso, Es decir, la cantidad de gente a los que se les hace una exploración que resulta completamente innecesaria; recuerdo mucho cuando estaba en la embajada, al conserje le hicieron un Seldinger porque tenía un problema, un problema sencillo que no requería a mi criterio nada, solamente que ahí yo no podía opinar, le hicieron el Seldinger tuvo un problema de sangrado y tenía la pierna de este tamaño, y me llamaron para que levantara un acta porque se iba a morir, finalmente llego el cirujano y le recompuso la femoral, pero lo curioso no era eso, lo curioso es que me enseñaron las coronariografias que eran normales y me dijeron después de lo que había sucedido que le querían hacer otra, porque querían ver otras de las arterias que no habían salido en la primera y entonces si intervine, y le dije mira, independientemente de que me meta yo en un lío no te dejes hacer nada, por poco te matan déjate así como estas, he visto al conserje hace un mes y esta perfecto, no tiene la menor molestia ni ningún problema cardiaco, y fue evidentemente un procedimiento innecesario y como esto hay muchos procedimientos armados que se están utilizando en forma innecesaria; En la terapéutica, también hay una gran cantidad de abusos, abusos promovidos por la industria, En una reunión reciente con la participación de ellos, a la hora de hablar de lo que era necesario en la educación médica continua, dijeron que a ellos el médico general no les interesaba, que el que les interesaba era el especialista porque es el que receta mucho de lo que ellos producen; estamos proponiendo un proyecto de educación continua, que en forma interactiva pudiera ser manejado por computadora, y se necesitaba dinero y dijeron eso no les interesa. Creo que el resumen de Vicente es no solamente muy bueno sino muy bien escrito y que será parte muy importante de lo que se va a publicar.

Dr. Guarner. Yo he trabajado toda mi vida en la medicina institucional, realmente no se me había ocurrido esto, ni me había yo preocupado jamás por el tema de las operaciones innecesarias; en la medicina institucional había operaciones innecesarias, porque al cirujano le daban determinados equipos nuevos, quería hacer operaciones, todos queríamos hacer operaciones nuevas que se acababan de diseñar, cuando yo me interese por el tema, fue cuando entre a trabajar en la medicina privada, en la medicina empresarial, este ha sido el cambio radical que la medicina esta llevando, la medicina empresarial, es otra imagen totalmente de la medicina, en la que es muy difícil defendernos. El hospital tenía un comité de tejidos, que formaba parte de los comités que tenían las instituciones, generalmente este tipo de problemas no surgían. Actualmente se inventan nuevas patologías; el cirujano quita una vesícula normal, se la da al patólogo, si el informe dice: la vesícula es normal, la compañía de seguros no-paga, entonces el patólogo tiene que inventar un nuevo término, colecistitis leve, voy con el patólogo y le pregunto ¿qué quiere decir esto de colecistitis leve, es una nueva entidad patológica?, bueno tiene un linfocito, es la respuesta, le digo tú formas parte del comité de tejidos, y él contesta: Si yo pongo vesícula normal, la compañía de seguros no nos va a querer pagar, si yo no pongo apendicitis leve, la Compañía no les va a querer pagar, ahí es donde nos estamos engañando unos a otros.

Dr. Rivero: Escuché, en una platica informal una cosa que parece increíble, si el cirujano saca el apéndice, y lo ve bien (sano) una de las tareas del ayudante, es sobarlo para que quede completamente inflamado y al llegar a patología ya tenga inflamación.

Dr. Guarner: El comité de tejidos ya nos se reúne, porque realmente no tiene objeto mayor, nos reuníamos solamente a tomar café y a comentar sobre el último partido de fut-bol, porque todos los casos tenían informe de patología leve. Se quedó el comité de morbi-mortalidad, el cual tiene lugar en el hospital los primero miércoles de cada mes, lo presentan los residentes de cirugía, en este comité hay una relación de los casos que se complican en el hospital, y de las operaciones que se hacen y las que tienen colecistitis leve, y apendicitis leve, todo eso esta relacionado y todos los meses aparecen las mismas cifras, de apéndices fueron 15% de apendicitis leve, de vesículas fueron 25 ó 30% la cifra es variable pero no es corregible.

Dr. Vilar: Del mismo grupo de patólogos aparecen apéndices sanas y vesícula sanas.

Dr. Guarner: Ya cuando estámos en petit comité, por decirlo así, los cirujanos y los residentes quirúrgicos, de la sesión de morbi-inmortalidad, le quitan el apelativo leve y le ponen vesícula y apéndice sanos, pero en la relación todos los meses es lo mismo. Esto ha trascendido a otro comité del que formo yo parte, que es el comité de ética y moral de la empresa, también juzga a aquellos médicos cuya conducta es deshonesta. Si en el comité de ética se presenta el caso de un médico que es proverbialmente deshonesto y que ha hecho muchos escándalos y se contempla la posibilidad de que el médico sea expulsado, cuando los propietarios del hospital o de la empresa revisan la actuación del médico, ven que este médico trae una gran cantidad de estudios al hospital, que interna un volumen muy alto de pacientes, la situación cambia, es muy difícil, unos cuantos nos tenemos que defender de otros cuantos.

Dr. Vilar: Es muy desigual la lucha ciertamente, pero hay que morir en el intento.

Dr. Guarner: Les quiero agradecer a todos sus bondadosos comentarios.

Dr. Rivero: El asunto que les quiero plantear es el siguiente: La segunda parte del libro El ejercicio de la medicina, no ha sido rechazado por la Editorial Siglo XXI, pero aparentemente tiene muchas publicaciones antes que esa, yo tenía esperanzas que fuera a fines del año; hay otra circunstancia que les quiero plantear, gracias a que el Dr. Viesca, me invitó a presentar en la Academia de Medicina, un tema que de momento me pareció favorable, acerca de la evolución del ejercicio médico de los últimos tiempos, es decir el cambio que ha habido, nos pusímos a revisar con el doctor Paredes, la bibliografía sobre 8 ó 10 temas y me di cuenta que era imposible plantearlo en una sesión; en la sesión explícitamente dije que iba a hacer una catalogación de lo que se podía estudiar de la evolución de la medicina y que daría un ejemplo de cada uno de ellos. Se me ocurrio que era un buen tema para hacer un libro; los que trabajamos de base en este grupo que somos el doctor Tanimoto, Paredes y yo, pensamos que hay que hacer el libro, y les quisiera invitar a que revisaran el índice que les deje en su fólder, a que agregaran capítulos, como los avances en la terapéutica médica que se me ocurrió ahora que hablaba Valenzuela. Invitarlos a que los que quisieran se anotaran como coautor de este libro que en conjunto editaríamos, como se edito el primer tomo del Ejercicio actual de la medicina, y que si participan muchos de ustedes en él, se podrá tener un tener un libro, que no es un libro de ciencia, sino como los que tiene el fondo de cultura económica desde hace tiempo, tiene cosas muy buenas. En una serie que se llama Divulgación de la ciencia, hay cosas muy buenas, hay uno escrito por Sarukhan, magnifico. Seria un libro para el publico, un libro que fuera interesante, que estuviera al nivel del publico, pero que tuviera los datos necesarios para poder sustentarse en cada capitulo, un libro bien documentado pero muy ameno, en el que relatáramos todo lo que ha pasado en los últimos cincuenta años, hay un cambio gigantesco. Cuando me di cuenta era imposible tratarlo en quince minutos lo único que hice fue presentar un ejemplo en cada uno de los capítulos.

Dr. Vilar: El museo Universum, estuvo sacando una colección de este tipo, mi hijo que es químico, escribió uno que se llama "Catálisis, la magia de la química", con lo duro que es la química, es un libro de lo más ameno, pone cómo la química influye en nuestra vida cotidiana y esta a ese nivel.

Dr.Rivero: Independientemente de que la directora de publicaciones el Fondo de Cultura Económica me haya insistido cuando estaba yo en el consejo para que escribiéramos algo de la ciencia, ahora puede ser más sencillo por que el director es una gente universitaria muy cercano, si no hubiera editorial dispuesta la publicaríamos por la Universidad.

Dr. Domínguez: Al plantear usted esto, esta pensando en que cada uno de nosotros, -yo soy dermatólogo- tratáramos estos temas desde el punto de vista de nuestra especialidad, porque es aplicable.

Dr. Rivero: No, yo más bien estaría pensando en que nos centráramos en la amplitud del tema, por ejemplo al hablar de la evolución de la historia natural de las enfermedades, ver aquellas que verdaderamente han cambiado en estos cincuenta años. En lo que presenté en la academia tenía lo de la diabetes, la diabetes hace cincuenta años no era lo que es ahora. Una cosa que yo viví personalmente -ya no lo pude poner porque no daba tiempo-, era el asma, cuando yo veía enfermos de asma hace cincuenta años, era una enfermedad relativamente benigna, se manejaba muy sencillo, jamás se me ocurrió pensar que un enfermo de asma se iba a morir, en la actualidad se mueren enfermos de asma fácilmente si se descuida uno, y la frecuencia ha aumentado en forma muy importante, exponencialmente, -casi diría yo que es igual que con la diabetes-, aquí la tentación es pensar que la contaminación es la causa y no es cierto, porque en las ciudades, en los países donde no hay tal, el resultado es el mismo, son factores genéticos debido a la alimentación y otros estilos de vida. Esto deberá analizarse de una forma seria, pero de manera tal que sea interesante para quien lo lea, y con ejemplos, no llegar al caso de lo que yo tuve que hacer en la academia de poner un ejemplo de cada cosa, sino extenderse un poco en el análisis del porque del cambio. Hay enfermedades que de hecho las ha modificado el manejo de la medicina, el cáncer de ahora no es el cáncer de hace cincuenta años, hace cincuenta años prácticamente todos se morían, y en la actualidad la mitad de los enfermos de cáncer deben salir adelante, y eso se ha modificado con el diagnóstico oportuno, gracias a los medicamentos, en fin a una serie de cosas.

Dr. Tanimoto. La próxima reunión será el 26 de octubre a las 8.30 a.m. el Dr. Sámano, va a exponer el tema "El médico ante la sociedad".

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