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Dr. Octavio Rivero Serrano. Dio la bienvenida y pidió al doctor Fermín Valenzuela presentara su trabajo: La ética de la Prescripción.

Al terminar la lectura solicitó a los presentes sus comentarios y sugerencias.

Dr. Alberto Lifshitz: A mí me gusto mucho sobre todo el tratamiento que le da a lo que llama el padecimiento, o sea a las condiciones particulares del paciente, me parece que se basa en las teorías éticas consecuencialistas, es decir, lo importante es el resultado de la acción y no importa mucho lo que se haga en la acción. Valdría la pena considerar algunas reglas de prescripción que a veces uno sigue precisamente y el resultado no es tan bueno, eso no es exactamente poco ético. La otra sugerencia es que me parece muy centrado en la elección terapéutica, pero la terapéutica es algo más que eso, es el seguimiento, la vigilancia, las modificaciones de dosis según la evolución ahí también hay implicaciones éticas que vale la pena considerar y no solo en el momento inicial de la elección.

Dr. Fernández Varela: Yo tendría la misma idea, ampliar precisamente el seguimiento de la terapéutica, porque es una parte muy importante y hay una obligación ética en el médico; las otras cosas son de detalle, en la segunda página, el segundo párrafo no lo entiendo, siento que las dos tienen lo mismo, dice: " así como el diagnóstico de las enfermedades son elementos esenciales para poder establecer una terapéutica adecuada, no menos esencial es tener un diagnóstico preciso del padecimiento para lograr el mismo fin ", dice lo mismo.

Dr. Valenzuela: Mejor pongo un ejemplo, si tienes un paciente con hipertensión y le das metoprolol, lo estas tratando adecuadamente, pero si ese paciente tiene una vida sexual extraordinariamente activa le vas a provocar impotencia, esta respondiendo bien a la enfermedad pero mal al padecimiento, no estas considerando al paciente en su conjunto, con su estilo de vida. Muchas veces la elección del medicamento considera la enfermedad pero no toma en cuenta como el paciente vive esa enfermedad, hemos visto muchas veces pacientes con un padecimiento x, al cual no le da importancia, lo considera como una monserga más de la vida cotidiana, la misma enfermedad para otro sujeto, -que a la mejor su padre murió a la misma edad que el tenía de una cosa similar o relacionada-, le va a hacer vivir una gran angustia. Creo que esta consideración entre diagnóstico, enfermedad y padecimiento esta definida previamente. Para fines del trabajo quiero definir el padecimiento como la forma en que cada sujeto lo vive. La otra situación simplemente era con relación al uso del término, siento que se esta utilizando como sinónimo de daño y no de acción médica.

Dr. Octavio Rivero: Le quisiera pedir a Fermín, que en la revisión que acostumbramos hacer para que quede el documento final, tratara de dar su opinión respecto de un asunto que hemos estado leyendo últimamente y que a mí me tiene muy desconcertado, en los artículos, inclusive en los libros que se han publicado tratando de promover la medicina administrada en Sudamérica, concretamente en Argentina, se señala que la prescripción en el 80% de los casos no tiene una base científica, es decir que teóricamente de 100 recetas que estamos dando, 80 no tienen ningún sustento, tengo la impresión de que esta un poco exagerada la cifra, que solamente el 20% de los medicamentos que están en el cuadro sean útiles, se me hace un poco exagerado, a mí me gustaría que de alguna forma quizá con alguna base bibliográfica nos pudiera dejar sentado cual es su opinión y la de su departamento al respecto, porque creo que en esto, hay mucho de comercial, me voy a tratar de explicar; la prescripción basada en evidencias, la medicina basada en evidencias, se esta utilizando por los administradores de salud como un mecanismo para restringir el uso de insumos en general, de medicamentos, de estudios y de acciones terapéuticas, yo estoy convencido de que una gran parte de los medicamentos no son útiles, pero creo que decir que el 80% de las prescripciones es inútil, es una exageración, me gustaría mucho oír su opinión al respecto.

Dr. Valenzuela: El trabajo donde dice que el 80% de las prescripciones no son útiles, no se refiere, a los medicamentos, sino a que las prescripciones no están fundamentadas adecuadamente; esto es copia, entre comillas, de un trabajo que se hizo previamente en Inglaterra a mediados de los noventas, en ese trabajo encuentran que el 85% de las prescripciones son lo que se llamaría una prescripción analógica no reflexiva, al llegar a un diagnóstico están aplicando una prescripción aprendida sin reflexión, sin un proceso, yo siento que no es que sean inútiles los medicamentos, sino que las prescripciones no son las adecuadas, no están fundamentadas. Existen muchos medicamentos que no ofrecen ninguna ventaja sobre otros que ya están en el mercado, eso es cierto, pero creo que son 2 problemas diferentes.

Dr. Octavio Rivero: Ojalá pudiera hacer el planteamiento en los dos sentidos, porque en el libro que estoy leyendo, no solamente dice que las prescripciones sean inútiles, sino concretamente que el 80% de los medicamentos en el mercado no tienen una base científica, no se refiere a las prescripciones, se refiere a los medicamentos y a mi se me hace que esto si es una exageración. Seria muy importante también que tratara de hacer un análisis respecto de la prescripcionitis, voy a llamarle así, que se da en el Sistema de Seguridad Social, en donde en un momento dado, el médico presionado en el tiempo para ver un paciente, la manera mas sencilla para quitárselo de enfrente es darle 4 ó 5 cosas para que se vaya. Cuando hicimos el estudio para la introducción de genéricos intercambiables una de las cosas que más me llamo la atención fue la opinión oficial de un Sector del ISSSTE concretamente, en donde decía que valía la pena ver en la casa de cada derechohabiente su botiquín, habitualmente esta lleno de 40-50 medicamentos que ni siquiera se han abierto, es decir que el médico los ha prescrito para quitarse de encima al enfermo; yo creo que este es un análisis que también valdría la pena que se incluyera si tiene algunos datos, porque creo que enriquecería la presentación que es muy interesante desde varios puntos de vista.

Dr. Pelayo Vilar: Quisiera hacer una reflexión y un par de comentarios, en la página 4 donde se habla de que no cabe duda de la mayor información de la población en los asuntos médicos, es beneficioso en la relación médico paciente y obliga al médico a dar explicaciones más consistentes, pero hablando del ejercicio de la medicina clínica clásica, hasta que punto es deseable llevarlo a un punto como se presenta, todos sabemos que aún en las mejores condiciones el factor mágico de la relación médico paciente tiene un papel importante en la curación del individuo, en la adherencia del paciente al tratamiento, esto es una reflexión que no siempre vivimos los que ejercemos la medicina a diferentes niveles socioeconómicos y culturales. El hecho de que a veces nos llegan los pacientes que ya se metieron al Internet y traen una enorme cantidad de información, -a los médicos a veces nos da trabajo entender los mecanismos de determinados padecimientos en los que hay confusión al respecto-, eso en lugar de aclararles los confunde más. Esta bien la reflexión que hace el doctor Valenzuela, pero luego a titulo de una reflexión colectiva en el sentido de si esto es favorable y hasta donde no lo es, a la relación médico paciente, yo tengo dos comentarios que quisiera hacer, uno, creo que valdría la pena que el documento se extendiera un poco más en la interacción de los medicamentos, dentro de lo que se ha discutido, por parte de todos los que ejercemos la medicina y de esa medicina fragmentada de los especialistas en la que cada cual prescribe lo suyo y no sabe como un médicamente "A" potencializa al medicamento "B" que le esta dando el cardiólogo, o lo neutraliza o le produce efectos nocivos al paciente, valdría la pena que en el documento en algún momento se tratara. De igual forma con relación a la polifarmacia, y esto lo vemos constantemente y a veces por ignorancia del médico; pondré un ejemplo de lo que yo veo en mi área, no es raro que en una otitis al paciente le den un antibiótico, le den un antiinflamatorio, le den un analgésico y le den unas gotas, cuando en realidad si le dieran un antibiótico bien elegido, bien prescrito y un analgésico, es más que suficiente; son puntos que valdría la pena tratar en este documento, la interacción medicamentosa y la polifarmacia.

Dr. Montoya: Apoyando lo que dice el doctor Octavio Rivero, podría poner datos no tanto de un estudio Argentino sino de nuestra realidad aquí, en los últimos 20 años en hospitales pediátricos, la causa número 1 de internamiento son las intoxicaciones agudas, daño y iatrogenia medicamentosa, las estadísticas son las mismas y el médico es el responsable hasta en 70% de las intoxicaciones, creo que valdría la pena mencionarlo.

Dr. Kretschmer: Hace muchos años me decía Sergio Estrada, que en el mercado mexicano habia como 70 mil productos que se podían comprar, muchos repetidos, a la mejor puedes actualizar una cifra aproximada de cuantos productos hay en el mercado y registrados, como 30 mil a la venta y como 8 mil registrados, esto implica que el médico también es una especie de defensor, de un mercado que lo quiere apabullar y que en nuestro país donde hay automedicación esto puede ser un negocio fenomenal. En este mercado tan ofrecido, el médico tiene que ser un elemento de educación, que mucho de esto no es necesario; la promoción de recetas en donde diga explícitamente no haga nada, yo creo que ya brillan por su ausencia, hay que educar a los médicos a poner en recetas no haga absolutamente nada, nada más dele tiempo al tiempo, ya casi no estamos acostumbrados a eso. Creo que el médico se prostituye, una de sus funciones éticas es como defensor de su paciente, que todo lo que viene del mercado implica también muchos peligros, sobre todo viniendo el invierno los apabullan, hay que formar una especie de muralla contra esta avalancha.

Dr. Valenzuela: Quisiera comentar algunas cosas, por ejemplo, eso de interacciones medicamentosas, hay libros de interacciones de medicamentos, esto es extremadamente complicado, yo creo que gran parte de esto se esta resolviendo ahora con los sistemas de información donde vienen las interacciones con breves explicaciones, todo lo que esta por entrar en las interacciones es realmente uno de los grandes problemas de la farmacología y la terapéutica actual. Con relación a la polifarmacia yo creo que sigue siendo lo mismo, por ejemplo, en un pabellón de geriatría que estudiamos, el promedio es de 18 fármacos prescritos a un sujeto, nos encontramos a un señor que tenía 32 fármacos prescritos de manera simultánea.

Dr. Tanimoto: Quisiera hacer una reflexión con relación a lo que dices tú en la página 4 de lo que sucede aquí en México, a diferencia de los países anglosajones un paciente bien informado y adecuadamente formado, se podrá constituir en socio terapéutico del médico, esto evita automedicación.

Dr. Valenzuela: ¡no!, yo creo que un paciente debe saber que esperar, cuanto tiempo esperar; si tú estas, por ejemplo, prescribiendo un antidepresivo que sabes que los efectos se empezarán a ver después de los primeros 10 días, si el paciente a los 3 días no se siente mejor, va abandonar el tratamiento. Vimos hace relativamente poco, el caso de un niño, un caso patético, un niño con un seminoma sin operar, le estaban dando quimioterapia, tenía una situación económica difícil, vivía en un lugar apartado, le dieron sus medicinas y no le informaron a la madre adecuadamente que se las tenía que tomar y que iba a tener vómito, que se iba a sertir mal, la mamá hizo la relación: le doy la pastilla empieza a vomitar, se siente muy mal, ya no se la doy, pobre de mi hijo se va a morir. Yo creo que si tú tienes a un paciente que le estas dando un medicamento y se le van a hinchar los pies pero lo sabe de antemano porque tú ya se lo dijiste, ese paciente no se va asustar, yo creo que este tipo de información: que el paciente sepa que esperar, que hacer si se presenta, como identificar reacciones adversas, -que sabemos son mucho más frecuentes de lo que los médicos debemos reconocer-, que el paciente mismo se convierta en una ayuda, no asustarse y saber que hacer cuando se presente alguna otra cosa; yo creo que esto ayuda al paciente, al médico y al acto terapéutico, entonces en ese sentido dedicarle 5 minutos de la consulta al final, a explicarle que es lo que debe esperar, que es lo que le puede suceder, va a ser en beneficio del acto médico en su conjunto.

Dr. Rojas Dosal: Creo que no siempre tenemos en mente, cuando prescribimos, el costo de los medicamentos, hacemos prescripciones demasiado costosas para el tipo de pacientes que estamos en ese momento viendo y también en ocasiones nos abstenemos de mandar medicamentos que consideramos pueden ser más efectivos por el mismo costo y que consideramos también que ese paciente no lo va a poder adquirir.

Dr. Leobardo Ruíz: Creo que en el tratamiento del paciente, en el manejo de la enfermedad o el padecimiento nos centramos mucho en los medicamentos, yo recuerdo que en la clase de terapéutica nos dijeron que había medidas higiénicas, dietéticas y medicamentosas, un enfermo que sale de una infección muy grande con antibióticos muy potentes, va a estar en una condición tan mala que se va a enfermar de otra cosa, a menos que el médico haga una prescripción completa, aquí los conceptos dietéticos son importantes, la prescripción yo creo que queda muy corta si nos limitamos exclusivamente a los medicamentos, es cierto nos lleva más tiempo hablar, convencer y hacerlo nuestro socio en cosas que parecieran no ser tan importantes directamente relacionadas con la medicina, pero yo creo que esto se comprobó durante la segunda guerra mundial, los enfermos se encamaban por una neumonía, los daban de alta y regresaban por otro problema, sus funciones físicas eran de alguna manera deterioradas que seguramente se volvían a enfermar y lo que nosotros debemos de procurar es que esta persona no se vuelva a enfermar. Seria importante que las prescripciones fueran más completas, más orientadas hacia el paciente mismo.

Dr. Lifshitz: Una pequeña precisión, ahora se pretende diferenciar la automedicación de la autoprescripción, la automedicación a sido satanizada, pero realmente hasta la propia UNIS, considera que es una estrategia valida, es decir los medicamentos que se encuentran en los grupos 5 y 6, los OTC son para automedicación, para eso son y como que propiciar una automedicación responsable apropiada puede ayudar y hasta liberar un poco a los sistemas de salud de demandas por cosas intrascendentes, la automedicación como que se empieza a aceptar, la auto prescripción no, la auto prescripción es el uso del medicamentos que solo debería prescribir el médico. Auto prescritos cuando el paciente, la vecina o el farmacéutico los indica, para desmitificar un poco la satanización que se a hecho de la automedicación.

Dr. Rivero: Esta reflexión Fermín, de que podríamos aceptar que esta parte de su análisis, es la parte positiva, considerando que estos documentos deben servir para modificar o para educar en la forma de tratar a los pacientes de parte de los médicos, se me ocurre que usted podría hacer un esfuerzo de que una segunda parte del documento recogiera un poco todos los problemas que se han planteado, es decir hacer el análisis de los problemas que están surgiendo con las interacciones, que no pueda extenderse mucho lo entiendo; mencionar un poco lo de la polifarmacia, mencionar la presión que los médicos tienen para prescribir de parte de la industria, de parte de los visitadores, es decir todos los puntos que se han recogido y que significan los problemas de la prescripción, yo creo que quedaría el documento mucho más completo, si usted abre esa segunda parte y se dedicara, inclusive dando algunas cifras como dijo Montoya, al problema en nuestro medio, seguramente usted tiene datos también de otras áreas que no son pediatría y en las cuales el problema existe.

Dr. Luciano Domínguez: ¿Se tiene una idea del promedio de medicamentos que recibe un enfermo cardiológico?.

Dr. Valenzuela: Sí, el promedio es de 5 medicamentos.

Dr. Lifshitz: Ahora se dice que a futuro un individuo sano ya de cierta edad, recibirá un promedio de 5 medicamentos, ya no pensemos que si su antiagregante plaquetario, que la vitamina E, un individuo sano 5 medicamentos, un diabético alrededor de 8 medicamentos.

Dr. Pelayo Vilar: Agregar el placebo como arma terapéutica en función de la ética de la prescripción, eso también es interesante.

Dr. Valenzuela: Lo del placebo lo manejamos como el juego mágico-terapéutico y eso a dado lugar a otro trabajo que espero que se publique algún día. Creo que cada de una de estas cosas que ustedes han mencionado ha sido trabajado por nuestro grupo, por ejemplo lo de interacciones de medicamentos es una cosa que nos parece importantísima, recientemente hicimos en el hospital de Pelayo una revisión de las prescripciones y nos damos cuenta de la gran cantidad de respuestas, presiona la industria farmacéutica, el dar dos analgésicos que tiene exactamente el mismo mecanismo de acción. La idea de esto era plantear como usted bien lo dijo, los aspectos muy generales de consideraciones que pueden ser muy puntuales.

Dr. Montoya: Tenemos que tomar en cuenta las medicinas alternativas, tenemos vitaminas alópatas junto con Ging-sen Leí un síndrome de abuso del Ging-sen perfectamente descrito, crisis hipertensivas, sangrados. Gingo biloba que es la octava maravilla, que todo mundo esta tomando, ya se descubrió que uno de sus tantos principios activos es colchicina y como este tenemos otras muchas y lo más común en nuestro medio es la prescripción entre comillas alopática junto con una homeopática o una de estas de moda, además combinada con los medicamentos tradicionales nuestros.

Dr. García Procel: Tendría que señalar, que estuviéramos de acuerdo en que no uses el término de medicamentos en su efecto placebo, porque si no, ve atrás, la historia de la medicina es la historia del placebo, unos cuantos se van a separar. Nuestra pregunta importante seria cuantos de esta época vamos a vivir en un futuro, esto todavía se hace más serio cuando nos introducimos en una medicina cientificista que a llegado a un extremo terrible, no existe consulta que no concluya en una prescripción médica, la pregunta a este tipo de médicos sería: ¿ y toda consulta deberá necesariamente terminar en una prescripción médica?. Creo que estos elementos si deben de jugar un papel importante en lo que estamos imaginando, se que describir el otro mundo, el de la magia y muchos otros aspectos como que no nos gusta, pero tenemos que aceptar que es parte de la medicina, gran parte del fracaso médico radica en él.

Dr. Valenzuela: Estoy completamente de acuerdo, previo a esto, esta el trabajo "Magia y terapéutica" que van de la mano, yo creo que siguen en el mundo actual, a la mejor los elementos mágicos han cambiado, pero no el concepto mágico, ni el papel que la magia esta jugando en la terapéutica cotidiana.

Dr. Tanimoto: Fermín te vamos a proporcionar todas las reflexiones y comentarios, porque se han grabado y una vez que tengamos el documento, te lo haremos llegar, con objeto de que los incluyas.

Dr. Rivero: Dio la bienvenida al Dr. Emilio García Procel, manifestó su beneplácito al contar con la experiencia y conocimientos del Dr. García Procel no solo en la Medicina sino en la Historia y Filosofía de la medicina.

Finalmente el Dr. Tanimoto se refirió al proyecto del libro que recoja los principales cambios en el ejercicio de la medicina en la última mitad del siglo XX, con énfasis en la definición de los temas y autores, leyó los temas y autores propuestos. Solicitó a los presentes su análisis y en su caso proponer nuevos temas. Los Drs. Rojas Dosal, Ruiz, Montoya, y Valenzuela sugirieron temas de su especialidad para incluirlos.

El Dr. Pelayo preguntó si el material se presentaría directamente o se pondría a consideración del grupo.

El Dr. Rivero dijo que abril sería una buena fecha para la entrega.

El Dr. Vilar sugirió que los documentos se intercambiaran entre los miembros del grupo para su revisión y critica de manera que no se prolongara demasiado la presentación en las sesiones y retrasara la publicación.

El Dr. Rivero informó que en la pagina de la Facultad se incluyeron los trabajos del Seminario "El ejercicio actual de la medicina" elaborados en 2001 y que solicitó a la editorial Siglo XXI autorización para incluir algunos de los temas del libro publicado y que el Rector de la UNAM

Dr. De la Fuente, prometió instalar formalmente el seminario en febrero del año 2002. Solicitó también aportaciones para que en agosto-septiembre del 2002 se organice una Jornada o Congreso sobre Ética Médica.

También comunicó de los trabajos del Catalogo de medicamentos que se está elaborando, en el que se incluirán nombres comerciales y precios y que en los primeros meses del año próximo se incluirá en la página de la Facultad de Medicina.

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