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El Dr. Octavio Rivero Serrano, dio la bienvenida, e inició la reunión, solicitó al Dr. R. Paredes Sierra la lectura del trabajo: " El papel de la medicina general en el sistema nacional de salud".

Al terminar la lectura lo puso a consideración de todos los presente.

Dr. Fernández Varela: Yo creo que lo presentado no solamente es una revisión bien hecha de la situación de los médicos generales y su número en el país, sino además una serie de propuestas interesantes; quisiera hacer una precisión sobre lo que surge en la década de los 70 con el plan "A" 36, no creo que podamos decir que el plan "A" 36 era un programa que tendiera a preparar buenos Médicos Generales sino buenos médicos; yo no estoy de acuerdo con el plan y con su integración nunca estuve; la tendencia del plan A 36, de Zaragoza, de la UAM que no está aquí mencionada, era formar una especie de médicos descalzos, al estilo la India que trabajaran en las comunidades, que se encargaran de aspectos sociológicos; lo que hay que formar son buenos Médicos Generales y ese es el propósito que debe tener cualquier escuela de medicina, el mejor Médico General -lo discutía con el Dr. Laguna-, que se puede aspirar para tratar una comunidad en la selva de Chiapas como ejemplo, debe ser una gente súper preparada por que haga una excelente medicina, un buen médico general es el que pueda hacer la mejor residencia, no un médico que se haya formado tendenciosamente hacia una especialidad antes de su titulación. Por otra parte yo creo que el análisis y las propuestas para formar los médicos en las escuelas están muy claras, sin embargo creo que el problema es que estos 85 mil médicos que están ahora, más los que se están sumando y se sumaran en la próxima decena de años, tienen las mismas características de los que ya están, ¿que hay que hacer con ellos? hay que buscar algún tipo de solución, cómo llevarles información cómo darles esa destreza en el uso de las cosas, ahí es donde esta el problema, porque si nos vamos a esperar a tener otros 85 mil médicos bien formados por las Escuelas de Medicina, van a pasar 25 años. ¿El Instituto de Medicina General que impacto podría tener? el Instituto que más residentes recibe por años es el Instituto Nacional de Pediatría con más de 70 gentes, de que serviría un Instituto que reciba 70 médicos, de los miles que salen de las escuelas de medicina. Habrá que trabajar para que los Médicos Generales que están saliendo de las escuelas cada año, sean un modelo que impulse la educación en las demás escuelas. Por ultimo, y yo fui uno de los que defendió el internado de pregrado en sustitución de la residencia rotatoria, eso ha sido un error que estamos pagando caro, el RR debería ser un paso de posgrado que a la mejor es más valido que un impulso a la medicina familiar, a la mejor eso nos da mejores médicos, preparados para no seguir una especialidad, que no sea una residencia previa, sino que sea realmente un paso obligado ya como médico titulado por estos hospitales antes de tener acceso a la práctica profesional, hay una gran diferencia entre los residentes que estamos recibiendo ahora, pasando exclusivamente por la escuela y aquellos que hacían un año de residencia y si eso es para un residente, lo mismo es para el que va a ejercer la medicina General.

Dr. Martínez Cortés: A veces caemos en implantar una serie de medidas sin tener las bases teóricas de lo que es la doctrina en la que se sustenta y esta doctrina en la que se debe sustentar cualquier acción sobre la preparación del Médico General, debe empezar por revisar ciertas cosas que se han ya escrito en otros países acerca de qué padecen los pacientes que van al primer nivel de atención médica ó a la medicina general, empezar a trabajar teóricamente acerca de esto y por supuesto también del medico que es capaz de atender este tipo de pacientes, yo no sé que diferencia tenga ó que conocimientos se tenga en México de lo que se dice, a mi me toco precisamente en Inglaterra en los famosos seminarios básicos allá por los 60, vivir ese problema de la medicina general que estaban orientando a que el Médico General supiera manejar los aspectos psicológicos, se sigue diciendo que en el 60% de las consultas que ve al medico general del primer nivel, no puede hacer un diagnostico con el modelo biológico de enfermedades, porque no existe la enfermedad así, si eso es cierto aunque no tengo ninguna experiencia personal, yo creo que lo primero que deberíamos hacer es escribir acerca de cómo se debe de manejar un paciente, por que evidentemente si seguimos manejando un modelo biológico lesional de enfermedad todo lo meteremos a él. En México el Médico General, por lo menos en la mitad de los casos que atiende no hace diagnóstico nosológico integral a menos de que lo invente; como consecuencia de este diagnóstico el manejo del paciente descansa en la consulta médica, en la relación médico paciente no en el laboratorio, yo creo que tendríamos que partir de esas bases y después implementar un plan, no para resolver las cosas de un día para otro, pero si sobre bases teóricas. El primer intento que yo viví para formar médicos generales en la facultad fue en los grupos pilotos, yo llegue a ser profesor de endocrinología aunque no lo crean, la idea era que hubiera dos grandes líneas de enseñanza, medicina y cirugía y que la endocrinología no la viera un generalista sino un internista. Veo este Instituto precisamente como una institución que se dedicaría concretamente al estudio de estas características, de la enseñanza de lo que es la consulta médica, que no es lo mismo que interrogar y explorar y de cómo manejar esos casos que no entran dentro del diagnóstico anatomo-patológico.

Dr. Roberto Kretschmer: En ausencia del medico general, ocurre este curioso fenómeno, la gente, los pacientes, van creando su propio médico general de sus especialistas con los que el tiempo ha generado ese binomio de confianza- conciencia suficientemente sólido, se da más en las especialidades de mucha exposición, entre pedíatras, internistas gíneco-obstetras, más que en especialistas de órganos, empezamos a recibir más y más llamadas habla una persona diciendo, pues ahora no es con mi hijo, se trata de mí y da uno un consejo de sentido común, lo cual demuestra que el usuario tiene un apetito, tiene una necesidad, una nostalgia de algo que ya no hay, pero lo necesita, necesita ese núcleo de conciencia-confianza que le ayude; habría que estudiar este fenómeno ¿porque se da?, ¿como se da? ¿ por que es tan sólido?.

Dr. Carlos Viesca: El primer problema esta en que en las facultades y escuelas de medicina se les está queriendo enseñar a los alumnos asistencia médica y la práctica médica se esta quedando guardada, inclusive si pensamos en las rotaciones de los hospitales, la tendencia es acumulación de conocimientos de punta y nada de que es lo que se va ha hacer ante los enfermos y que ante los que no podemos clasificar, sino simplemente como portadores de un malestar, que sigue siendo la parte importante; el segundo gran problema se da a partir de la necesidad que plantea Osler, hace ya mas de 100 años, de que se desarrolle la medicina interna, frente al viejo concepto de medicina, que después se fragmenta en especialidades y el hombre va quedando fraccionado de manera que todo lo que provenga de un aparato o sistema es del orden de una especialidades, y el médico general se va quedando con lo que les sobre a las especialidades, ya ni siquiera a los especialistas, es un fenómeno paralelo a lo que se da en la Cirugía General, el cirujano general en la actualidad opera lo que no opera ningún especialista, se va convirtiendo prácticamente en operador como los viejos cirujanos ambulantes del siglo XVII; como los oftalmólogos nunca se esperan a ver los resultados; quizá uno de los problemas más importantes es incluir primero la educación básica de los médicos un gran paquete de lo que es la práctica médica, no nada más la solución de un problema, sino orientación hacia los problemas que realmente ameritan un segundo ó tercer nivel; visto de esta forma sería más fácil y permitían que el médico recién egresado tenga más armas con que enfrentar la enfermedad. Por otro lado en la organización a nivel de sistemas de salud y la situación económica actual, estamos un poco aterrorizados con ese planteamiento del seguro médico obligatorio, no porque no pensemos que sea bueno que todo individuo pueda tener acceso a ello, sino por la forma en que se va a manejar; los seguros de gastos médicos mayores que dejan fuera la medicina de primer nivel, con una carga consecuente en costos, indispensable redefinir el papel de la medicina general en términos positivos ya no en términos de que es lo que sobra.

Dr. Valenzuela: Quisiera mencionar dos cosas, la primera en relación a la formación del médico yo creo que en primer lugar a partir de los años 50, la formación del médico y no estoy hablando del medico general sino del médico de las escuelas de medicina ha sido una educación mas basada en la información que en la formación, es imposible continuar con ella, por dos aspectos fundamentales, uno es por el volumen de la información, y otro es por la obsolescencia de la misma, lo que ayer fue cierto hoy dejo de serlo ó bien el consejo se ha trasformado muchas veces de manera tal, que el consejo original ya ni siquiera lo logramos ver en el trasfondo, el primer paso es intentar cambiar este modelo informativo por un modelo formativo, en donde los valores que deberían predominar de manera fundamental seria la critica, que se aplique a la información y la capacidad de adquirir la información, lo que la escuela debería dar son esos elementos que permitan recopilar la información. En el curso terapéutico en la facultad, que se llama Seminario Clínico se hacen exactamente las mismas preguntas sobre terapéutica que hemos venido haciendo a través del tiempo, simplemente para ver como esta el manejo del medicamento en la práctica, me parece que si logramos estos cambios en los valores, en la actitud y auto enseñanza esto además favorecerá la educación médica continua; el Dr. Fernández Varela pregunta ¿que vamos hacer con los que ya se recibieron?, yo les platico al respecto, que el año pasado tuvimos una reunión en Estambul con la gente encargada en Europa de la educación medica continua en materia de medicamentos, ellos han hecho un esfuerzo grandísimo para transformar los hábitos de prescripción de los médicos en ejercicio, el resultado es paupérrimo, son tendencias fundamentalmente ecologistas, vemos que se logran modificar los hábitos pero se extingue a los 6 meses, para entonces han regresado a los hábitos anteriores. Nosotros tuvimos una experiencia en el sur de la ciudad de México en el área de Tlalpan con el tratamiento de la diarrea, para evitar que los médicos prescribieran antibióticos en el tratamiento de la diarrea, que les dieran suero, estabamos contentos al principio, porque ya no se vendían antibióticos para la diarrea en las farmacias de la zona, 6 meses después se vendían igual, no funcionó. La apuesta es a mediano y a largo plazo y lo que tenemos que hacer es pagar nuestros errores como sociedad, y empezar a trasformar la licenciatura, cambiar muchos de nuestros hábitos de la practica, este es un primer aspecto que yo si quisiera resaltar como central, pasarlo de informativo a un aspecto formativo; en el mismo sentido y retomando un poco lo que decía el Dr. Martínez Cortes, creo que hemos hecho especial hincapié en el modelo biomédico de enfermedad, obviamente esto combinando con la información nos ha llevado que los chicos manejen una cantidad enorme de información sobre biología molecular y en el momento de que esos expertos en biología molecular llegan frente al paciente no encuentran la molécula, se encuentran una entidad muy rara y empiezan en una crisis muy importante, no estoy diciendo que la información de biología molecular no sea importante, es fundamental, tiene que ser complementada y lo primero que tendríamos que hacer desde mi punto de vista, es romper el modelo biológico de enfermedad y regresar al paciente, acordarnos que además de enfermedades hay padecimientos y son completamente diferentes, tanto su diagnóstico como su tratamiento, así como yo puedo fácilmente detectar como tratar mi enfermedad, no me es tan fácil tratar un padecimiento, son dos cosas distintas, no se excluyen, se complementan; esta reflexión me parece muy importante, cual es el diagnostico y la terapéutica del padecimiento y no de la enfermedad, no podemos utilizar de manera arbitraria ambos términos para referirnos a los mismo como lo hacen algunas gentes que lo manejan de manera indistinta. El otro aspecto que me parece también importante y que esta dentro de la misma cuestión formativa del médico es la transferencia en la práctica clínica, en la escuela de medicina jamás se revisa lo que son esos aspectos de transferencia, el paciente esta buscando y se esta entregando a alguien que le ha dado su confianza, eso esta implicando una trasferencia real y el médico no sabe como manejar esos procesos transferenciales, esto es algo que se da de manera espontánea y natural en el momento en que una persona se pone en manos de un especialista; desde mi punto de vista tiene además de aspectos educativos muy importantes, aspectos éticos fundamentales porque si no sabemos manejar adecuadamente el proceso transferencial podemos caer en problemas éticos gravísimos, que vemos en la practica cotidiana de la medicina. Para mi son 3 aspectos fundamentales, uno cambiar el modelo educativo de informativo a formativo, dos intentar no basar este modelo formativo, en el concepto biomédico de enfermedad, sino incorporar el modelo humanístico, que ya van tomando cuerpo, dejan de ser discurso, tercero incorporar dentro de la formación del médico estos aspectos que me parecen fundamentales del trato con el otro, como me relaciono con la autoridad. Esto no es una apuesta a mañana, es una puesta de mediano y largo plazo, pero yo creo que si no empezamos ahora a resolver los problemas que nosotros mismos como sociedad generamos en el pasado difícilmente vamos a poder lograr algo. Las respuestas inmediatas a diferencia de lo que hubiera pensado el Dr. Fernández Varela, yo la veo prácticamente imposible y acordarnos que hay especialistas que tenemos 50 años, gracias a la Secretaria de Salud que dio lugar a los buenos especialistas mexicanos, que tenemos muchos orgullosamente y que para formar buenos generalistas faltan unos 40 o 50 años, la apuesta tiene que ser a ese lapso y no antes.

Dr Vilar: ciertamente como dicen el Dr. Rivero y el Dr. Paredes en su texto, reiterativamente se habla del perfil del médico general y no se hace nada para enmendarlo, hay algunas instituciones del sector salud, el IMSS en particular es donde se han hecho los mayores esfuerzos y se han logrado algunas cosas. El problema es que se elija el modelo que elija yo no creo que este medico general utópico que queremos, no lo vamos a encontrar, por que no es lo mismo el medio urbano que el medio rural y entre el medio urbano hay una serie de estratos. Así como en algunos países las plazas mas solicitadas son en pequeños pueblos que tienen una alta calidad de vida, nuestros pueblos en zonas depauperadas desgraciadamente no son muy atractivos y mas esas gentes sin medios de comunicación ni instalaciones sanitarias con una población que no puede sostener por si sola un sistema de atención. Primero tendremos que tener un grupo de estudiantes de medicina con vocación y capacidad, esto es muy importante y también se señala muy acertadamente la selección negativa que ha tenido el examen de selección para los de afuera que no dan para mas, entonces la selección tendría que ser en función de vocación y por capacidad del individuo y para eso tendríamos que crearle el entorno adecuado para este esquema de medico que queremos; pero después de eso ese médico debe tener la oportunidad y la oportunidad tiene que ser profesional y económica y la permanencia de esos aspectos, si no se hace un diseño de esto se va de fracaso en fracaso, por que al fin de cuentas los factores económicos son contundentes para que alguien encuentre atractivo sacrificar una etapa formativa de su vida para después ejercerla, es necesario que haya vocación pero también retribución. Esto es un problema serio que requiere un proyecto a largo plazo, sembrar ahora para cosechar en 5 años, lo mismo que pasó con las especialidades médicas, no es fácil, es muy complejo pero que ciertamente en algún momento se tendrá que hacer algo, no dejar que las fuerzas del mercado, las inercias y las costumbres lo vaya modelando en el sentido negativo. Otro comentario es en relación a lo que insisten el Dr. Paredes y el Dr. Rivero, la importancia posterior en lograr ese modelo de médico general y se creara el programa de educación médica continua con las certificaciones y las re-certificaciones, desde el Consejo de Salubridad General se ha trabajado en este aspecto de educación medica normada y regulada entre la Academia Nacional de Medicina, la Academia Mexicana de Cirugía, la AMFEM, el Consejo de Salubridad General y la Dirección de Educación en Salud de la Secretaría y la Dirección General de Profesiones, es un enorme esfuerzo el crear una estructura de certificación y re-certificación, primero de registro de los médicos generales y luego en la certificación, se trabajo intensamente 5 años y realmente creo que el modelo parecía que estaba arrancando pero los factores políticos acabaran con el asunto, yo creo que el Consejo de Medicina General que se monto a finales del sexenio pasado en presencia del secretario de salud y el presidente de la academia, ese gran esfuerzo de muchas gentes y de muchas instancias académicas gubernamentales acabaron entregándole todo ese trabajo a los mismos pillos para los cuales habíamos trabajado y eso fue obra de un director de educación en salud y un presidente de la academia. Lo último era una pregunta, ¿que tan valido seria decir que los médicos que fundaron la Academia Nacional de Medicina eran realmente médicos generales en el entorno de esa época?, porque no dudo que si hubieran algunos, pero yo creo que eran gentes de un nivel mayor, por lo menos en medicina y en cirugía, aquellos cirujanos generales del siglo XVIII yo creo que estaban en un estrato académico mayor que los médicos generales de aquella época.

Dr. Martínez Cortés: Yo creo que todos eran especialistas en algo y médicos generales; bueno en relación con esto y con lo que dijo el Dr. Valenzuela, quisiera decirles que estoy preparando un libro que se llama Del paradigma biomédico al paradigma antropomédico y humanístico, y si me permites Dr Rivero, que el primer capítulo que esta casi completo, se los pasaremos por tu conducto y lo discutiéramos aquí, creo que esa es la base, hace 20 años publicamos Enfermedad y padecer, consulta médica y entrevista clínica para acabar con el interrogatorio tradicional, no estamos improvisando en esto porque pensamos en todas las cosas que dice Pelayo, nunca nos han hecho caso en esta facultad, tengo un seminario en San Luis Potosí, otro en Morelia, y por eso no me voy a desanimar.

Dr. Viesca: nosotros hemos estado trabajando mucho en la terapéutica del padecer que a lo mejor puede ser útil de alguna manera.

Dr. Martínez Cortés: en esa cosa que se llama psicoinmunoalergología, nos ha venido a dar la razón una platica que dio una profesora de farmacología en Nutrición, se le preguntó ¿como puedo saber que eso es cierto?, bueno pues dosificamos o contamos las Células NK ( natural killer ), después de que la persona ha pasando de la depresión a la biofilia, ahí tenemos la prueba del funcionamiento de la unidad humana no estamos hablando mentiras, y eso se hace en base al libro que escribió Baden, El medico como medicamento.

Dr. Rivero: danos el titulo del libro, para programar una sesión.

Dr. Martinez Cortes: El cambio de paradigma en la práctica médica.

Dr Rizo: estamos de acuerdo con lo que el Dr. Valenzuela el Dr. Pelayo han dicho sobre la calidad del médico, si partimos del modelo de Donabedian en donde dice que el médico debe tener conocimientos sobre los avances científico-técnicos y que además hay otro elemento que es la relación interpersonal, la relación médico paciente; para que tengamos esa calidad se deben conjugar esos dos factores, cuando hablamos de la formación del médico siempre hablamos sobre los aspectos técnico-médicos, entonces yo me pregunto ¿donde se puede incidir con más fuerza en la formación del médico?, para que esa relación interpersonal al momento en que se enfrenta al paciente tuviera un mayor efecto. ¿ que pasa con algunos pacientes que no se toman en cuenta?, que por ejemplo hay muchos pedíatras que vieron a sus pacientes desde niños y todavía aún ahora de adultos ellos prefieren ir a consultarlo, porque su relación-médico paciente con su médico actual es pésima, entonces yo diría que dentro de esta formación de médicos sería importante hacer un mayor énfasis en la relación médico paciente.

Dr. Paredes: como se propone en el documento es muy importante modificar la forma en que se están preparando los médicos, sin embargo debemos tener presente que no es solamente en las escuelas donde se va a formar el médico general o al médico familiar que estamos proponiendo, se requiere promover entre los egresados la residencia en medicina familiar. En otros países en los que se lleva a cabo este modelo para el ejercicio de la medicina como Inglaterra y Estados Unidos, los médicos generales o familiares no ejercen después de salir de la escuela, previamente reciben un entrenamiento específico como especialistas en medicina general o en medicina familiar; en México el problema es que en un buen número de casos, el médico familiar o general tanto en instituciones asistenciales como en práctica privada, no tiene la especialidad, ni el reconocimiento, el mismo no lo busca, por lo tanto, ni se lo da la sociedad, ni se lo dan las organizaciones médicas; el médico especialista en medicina familiar requiere tener reconocimiento social, económico y académico para estar interesado en hacer una residencia en especialidad de este tipo y que pueda incorporarse al ejercicio de la medicina con el nivel de competencia que estamos pidiendo, porque ninguna escuela con todos los problemas que se han mencionado, la gran cantidad de información y todas las fallas que tienen los programas actualmente, va a formar un médico general que recién egresado vaya ejercer la medicina general o familiar como especialista y sea aceptado por todos, se requiere darle el valor que necesita medicina familiar como especialidad.

Dr. Ortigosa: a mi me queda todavía la duda de si la política de una escuela es importante para formar un buen médico general, se dice y lo mencionaba el Dr. Valenzuela que las carreras deberían de ser más formativas, dependía de eso su desarrollo, probablemente si es bien llevado con el tiempo vaya a tener buenos resultados. Evidentemente la carrera de medicina en la actualidad no es una carrera terminal, el médico general que actúa como tal después que no paso el examen de residencia está tomando su carrera como terminal y la formación o el desarrollo que tiene después es únicamente informativo en un individuo que evidentemente no tiene capacidades para tener una auto enseñanza adecuada ya la mayoría de los cursos que se dan para actualizar al médico general y también muchos de especialidad, son totalmente informativos y de ninguna manera formativa, lo que necesita es desarrollar competencias especificas para poder actuar como médico general. Es difícil pero se puede lograr teniendo en cuenta que el médico general no tiene que actuar sobre todos los padecimientos que existen como lo haría un internista en los padecimientos de su especialidad, podríamos limitarlo a un 93 94% de la patología general y no serían muchos padecimientos que en realidad tendría que manejar con cierta destreza y quizá con eso lograríamos una mayor competencia en ellos, sin embargo mientras la tendencia para los médicos generales sean negativa y no haya reconocimiento para ellos, evidentemente este problema no se va a resolver.

Dr. Octavio Rivero: quiero informarles que la semana próxima se dirigirá Tanimoto a cada uno de ustedes con el objeto de completar el programa del año que, ya lo tiene aparentemente diseñado y con el objeto de preguntarles quien estuviera de acuerdo con una entrevista con el grupo de Iztacala, primero una serie de entrevistas entre mayo y junio en forma individual y después entre agosto, septiembre y octubre hubieran 3 sesiones de seminarios en Iztacala, con funcionarios de la carrera en Iztacala, entonces recibirán ustedes el telefonema de Tanimoto, no se si alguna cosa más quisieran aclarar, si no hay mas comentarios, la próxima junta es el 27 de junio, en el fólder tiene ustedes el calendario de los temas y fechas que faltan de este año, muchas gracias.

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