Regresa

Dr. Octavio Rivero Serrano. Dio la bienvenida y pidió al Dr. Alberto Lifshistz presentara su trabajo: La modernización de la enseñanza de la Clínica en las Escuelas.

Dr. Octavio Rivero Serrano: creo que ha sido una muy completa exposición de la enseñanza de la clínica, lo cual no me extraña en un clínico tan completo como es usted, esta a la consideración de los participantes el documento que nos ha leído Alberto Lifshitz que tiene muchas cosas que comentar.

Dr. Fermín Valenzuela, yo quisiera hacer tres consideraciones que me parecen importantes relacionadas con el trabajo de Alberto, la primera, estamos muy preocupados en diversas áreas sobre la vinculación de las ciencias básicas con las ciencias clínicas y esta preocupación radica fundamentalmente en lo que llamamos la racionalización, yo creo que la racionalización de la actividad médica, del acto médico en aspectos diagnósticos y terapéuticos se ha convertido en una frase carente de sentido; si entendemos bien el significado de lo que son las ciencias básicas, nos damos cuenta de que han perdido ese carácter, de un fundamento sobre el cual el conocimiento se tiene que ir creando y que esto es algo sobre lo que Alberto no esta abundando, se debe a que hemos privilegiado dos cosas, primero hemos privilegiado al profesor sobre el alumno y segundo la información sobre la formación, estamos llenando a los alumnos de una cantidad de información que no nos interesa si les sirve, o si no les sirve, no nos interesa de que manera va esto a servir realmente de fundamento para después a partir de ahí ir creando conocimiento, lo cual impide realmente que haya una base para la racionalización, por otro lado se nos olvida que el alumno es un sujeto que debería ser parte muy activa y muy importante dentro del proceso de enseñanza aprendizaje y estamos favoreciendo al profesor, creemos que esto es un problema fundamental; el otro problema es que en la licenciatura estamos formando médicos generales, cuando realmente deberíamos hablar de médicos totí-potenciales, yo creo que cada vez más claro que el producto de la licenciatura debería de ser un médico totí potencial que por elección propia pudiera dedicarse a lo que quisiera, desde la medicina general hasta una super especialidad, si seguimos insistiendo en el médico general vamos a tener problemas deberíamos modificar la visión, cosa que a mí me aterra y no estoy de acuerdo con Alberto desgraciadamente, es cuando él habla del tipo de profesor, durante mucho tiempo fueron aquellos docentes que tenían un gran prestigio profesional, que cumplían un papel paradigmático a la mejor no estaban muy en contacto con lo alumnos pero que les permitía en los breves contactos calidad significativa; ahora estamos favoreciendo la contratación de docentes por cuestiones administrativas, quien pueda dar clase de 7 a 9, me decía un gran profesor de cardiología yo no voy a dar clases más a las 7 de la mañana, que me corran si quieren de la Facultad, toda mi vida lo he venido haciendo, yo quisiera dar clases de 11 a 13:00 y ha sido un docente que a través del tiempo ha demostrado su compromiso, su seriedad y su capacidad como tal, renunció porque lo querían obligar a dar clases de 7 de la mañana esto me parece una cosa terrible, se da el nombramiento a quien cubra el horario aunque no tenga experiencia; estamos de alguna manera favoreciendo cuestiones administrativas sobre cuestiones docentes de compromiso y de participación, la experiencia significativa de la cual tú hablas me parece muy importante, también se pierde al perder la posibilidad de aquellas gentes que tienen esa experiencia significativa.

Dr. Treviño, dicho por el propio doctor Lifshitz la vez pasada, este es un grupo crítico; el principal problema que tiene el escrito, no desconozco que es un excelente escrito, con mucha información y bien apoyado, es que el título es la modernización de la enseñanza clínica en las escuelas de medicina y hay una mezcla entre la enseñanza de la clínica en la escuela de medicina y en las residencias que son dos situaciones diferentes; algunos pensamientos en relación a que me parece que los médicos ya formados bien o mal o regular hemos abusado de la critica hacia la enseñanza de la medicina en la escuela de medicina y siento que hemos caído en lugares comunes, es decir cada vez que se habla del asunto se habla de lo mismo y significa lo mismo y no he percibido que haya propuesta más sólidas mas fundamentadas, por ejemplo dice en la pagina dos: hasta hoy los procedimientos de la clínica tienden a propiciar la dependencia del paciente con respecto al médico, esta es una frase común y yo he pensado que sin que haya una despersonalización del paciente, un buen médico puede tener autoridad sobre ese paciente, así lo acreditan las reglas de la prescripción la importancia que se da a la adherencia terapéutica es fundamental en la conducta y en la voz del médico, es importante que el paciente se adhiera a la terapéutica. No se a que se refiera Alberto cuando habla de las sanciones sutiles o explícitas, un médico que de manera sutil pero consciente o explícita tiene sanciones sobre el paciente, no esta cumpliendo con su función ética; luego dice: "se ha reivindicado la autonomía del paciente y los médicos tendremos que propiciar su independencia", lo que el médico debe hacer es darle información suficiente al paciente, clara, explícita, para que él, en un momento dado pueda tomar una decisión, pero no es independiente, ni es autónomo, esta independencia, esta autonomía esta en función, desde mi punto de vista, sólo de que estén bien informados él y sus familiares que van a tomar las decisiones y que él participe en esta decisión, pero no es autónomo ni es independiente. Los pacientes no pueden decidir una conducta futura terapéutica o diagnóstica si no tienen información suficiente, la medicina basada en evidencias elude las intuiciones, desde luego que el médico no las apoya en intuición, las apoya en un ejercicio clínico que empieza con el interrogatorio, que le permite tener alguna propuesta diagnóstica que no es intuición, esta apoyada en hechos y esto es lo que se llama el arte de la medicina, es decir esta es la diferencia entre un médico y el técnico de la medicina, y finalmente el clínico tiene que saber utilizar racionalmente la tecnología y el diagnóstico, desde luego que muchas de estas evidencias las da la tecnología y el uso racional de la misma. Pregunta para Alberto ¿a qué se refiere cuando habla de desespecealización? no entendí y finalmente cuando habla del interrogatorio dice: "la designación de la primera parte de la historia clínica como "interrogatorio" recuerda más las actividades de los cuerpos policíacos que la de los clínicos". Estoy totalmente de acuerdo con esto, un verdadero médico no hace un interrogatorio policiaco al paciente y más adelante dice que esta entrevista es fundamental para esclarecer una propia relación con el paciente ganar su confianza, iniciar una alianza terapéutica y obtener información útil para el diagnóstico, la esencia del interrogatorio en la historia clínica es obtener información útil que desde luego empieza la relación con el paciente, a que se inicie una correcta comunicación. El interrogatorio tiene una función específica en la historia clínica, no se hace un interrogatorio para saber como esta su situación familiar si no que en función de ir obteniendo información para estructurar un diagnóstico presuncional que se va después a confirmar, a cambiar con la exploración física y finalmente con los estudios de laboratorio; no es lo mismo interrogatorio en una historia clínica que una comunicación que le permita al paciente ganar la confianza.

Dr. Rivero, Alberto si quiere contestar.

Dr. Alberto Lifshitz, primero, el tipo de profesor, desde luego que mi propuesta no es lo que interpretó el Dr. Valenzuela, mi propuesta es que en el profesor no sólo hacen falta todas esas cualidades, no si un cierto compromiso con la docencia, es lo único que trato de sustentar, de ninguna manera de seleccionar a los profesores si están disponibles de siete a nueve. En cuanto a las residencias, ciertamente podría parecer que sé esta mezclando, pero por lo menos quise mencionar ahí que es un modelo eficiente de enseñanza clínica y que valdría la pena ver cuales son los puntos que hacen eficiente a la residencia, para ver si se pueden aplicar a la licenciatura por esto parece que hay una mezcla ahí, a lo mejor hay que dejarlo más claro.

Dr. Valenzuela, Alberto, parecería ser una propuesta para modernizar la enseñanza, basada en el modelo de la residencia para licenciatura? por lo menos que se analizara esa posibilidad, esa es la propuesta.

Dr. Alberto Lifshitz, en cuanto a la independencia de los pacientes en el modelo de la enfermedad crónica, que es el que va a predominar, ya no puede ser que cada vez que abre el refrigerador un diabético, le hable al médico para preguntar si lo que hay adentro lo puede comer o no; el paciente tiene que tomar decisiones por si mismo, qué hacer cuando esta de viaje etcétera una serie de cosas que ubican la necesidad de que el paciente sea capaz de tomar sus propias decisiones y el médico es un asesor es un instructor en lo que sea, pero las decisiones las tiene que tomar el paciente, lo que ha pasado con el modelo tradicional es que el médico no deja al paciente ser independiente porque pierde status, clientes o dinero no quiere que el paciente tome sus decisiones, cada vez que usted necesite algo llámeme o venga esa era la idea de hablar de independencia a los pacientes crónicos y en cuanto al interrogatorio ciertamente la función del interrogatorio es obtener información para el diagnóstico, pero no es la única función y a mí me parece que hay muchos indicios de que la capacidad de comunicación de los médicos de ahora se ha vuelto escasa y a lo mejor algo de lo que se tiene que hacer es trabajar en esa parte de la historia clínica, por eso estoy mencionando que más que hablar de un interrogatorio, convendría hablar de un diálogo, de una conversación, porque lo que propicia el interrogatorio es mucho más que sólo obtener información para el diagnóstico. Si hay una tendencia muy clara no sólo en la medicina sino en otras áreas a crear personajes menos especializados, la ventanilla única es una tendencia a la desespecialización por que uno tiene que ir a esa ventanilla para ésto, a otra ventanilla para aquello; en los procesos industriales ocurrió que cada uno ponía una tuerca, en la banda sin fin, hasta que se alineaban con su tuerca y entonces se volvió al ensamblaje por una sola persona de toda la máquina y se vio que podía ser mejor y en medicina ciertamente hay una necesidad del super especialista pero ya se vio que hay una necesidad generalista de ver las cosas, a lo mejor con menos profundidad pero con más amplitud por que la sociedad también eso necesita, son las dos tendencias que van en oposición.

Dr. Treviño. Estoy totalmente de acuerdo contigo pero entonces la relación no esta correcta, es decir la designación de la primera parte de la historia clínica como interrogatorio recuerda más las actividades de los cuerpos policíacos que la de los clínicos, yo también comenté que la esencia del interrogatorio debe orientar hacia un diagnóstico, estoy de acuerdo contigo, simplemente que a mi juicio no esta redactado de la manera de darle al interrogatorio la importancia que tiene, la que ha tenido siempre, que en la actualidad algunos médicos no utilicen, es problema de los médicos y de la escuela de medicina y después incorporar lo que sigue en relación con el interrogatorio es importante en el inicio de la comunicación.

Dr. González Fernández. Es cierto que el esfuerzo de referirse a este tema con la búsqueda de la modernización de la enseñanza clínica en nuestras escuelas es un propósito que deberíamos de perseguir con una mayor responsabilidad, siento que la calidad profesional de nuestros egresados es muy heterogénea y que deriva de la falta de una coordinación y una regulación que permita ofrecerle al país los médicos que requiere: hoy no tan sólo tenemos que pensar cual es el perfil del médico del siglo XXI, que es o cual es el tipo de médico que el paciente demanda, cual es el tipo de médico que el estudiante que aspira a ser médico desea ser, cual es el médico que las fuerzas del mercado exigen y que los intermediarios demandan, si nosotros no tomamos en cuenta estos diversos escenarios y a partir de ahí definimos que es lo que queremos hacer con los médicos del futuro de este país, seguiremos estando en el caos en el que hoy nos encontramos y en la falta de calidad de valores, de principios que se inician desde la selección de los alumnos que quieren estudiar medicina y la metodología de su formación y de su instrucción. Un número grande de las escuelas de medicina que egresan médicos, carecen de infraestructura, el claustro académico es improvisado con un empirismo absoluto en materia pedagógica, que se aparta de las posibilidades de formación, el médico ideal que queremos formar. Sí hacemos un análisis estructural del curriculo de los claustros académicos del país, menos del 5% tiene una preparación formal para ser médicos y se toman aquellos que pueden venir a las 7:00 a.m porque esta dispuesto a ir por lo que le pagan o porque no hay otro con quien hacerlo. Si ustedes recorren el país fuera del Distrito Federal van a encontrar que hay escuelas que tienen muchas de estas cosas y carecen de otras, yo siento que deberíamos asumir una responsabilidad a nivel nacional y creo que este ámbito de gentes inteligentes como ustedes pudieran propiciar en esta área de la escuela nacional de medicina un estudio a fondo del futuro, en ese sentido se han ido adoptando una serie de metodologías impuestas por las fuerzas del mercado, uno se pregunta, como cuestionaba Alberto, si las guías clínicas y los protocolos son en verdad chalecos de fuerza que cancelan el juicio clínico del médico o qué propósito tiene, es un propósito acorde con una metodología de búsqueda de la calidad o es una situación impuesta por fuerzas del mercado para abatir costos de atención en los modelos de medicina administrada que hoy se están llevando a cabo en todas partes del mundo, se hablaba de comunicación y yo los invito para que platiquen con nuestros jóvenes adolescentes entre buey y zonzo y que onda, el vocabulario no tiene más de 200 frases y cuando tienen que sentarse frente a un paciente qué haran para escucharlo, convencerlo, persuadirlo y sobre todo educarlo. El doctor hablaba de la necesidad de convencer al paciente para que sea capaz de auto cuidar su salud, para que sea capaz en cierto grado de independencia de tomar las decisiones, enfrentar los patrones de su patología crónica requieren. La condición critica aguda obliga a que el paciente vaya a un departamento de emergencia o acuda a su médico pero el paciente con un pie diabético, el paciente con accidente vascular, con secuelas, que tiene angina crónica, que está con insuficiencia cardiaca o con cirrosis, requiere saber como elegir sus alimentos, que hacer en determinadas circunstancias, esto depende de poder convencer al paciente y practicar una parte vieja del medico verdadero que es educar a sus pacientes. doctor quiere decir enseñar y pocas veces se da tiempo para hacerlo y en nuestros sistemas de medicina social en donde un médico tiene que ver con toda la parafernalia administrativa, en 10 ó 12 minutos la posibilidad de sentarse a discutir ésto, es muy escasa, tenemos que revisar esta situación. Refiriéndome a la parte del tutelaje de la enseñanza por contacto, nosotros en Monterrey tenemos una escuela de medicina con características muy sui géneris, aceptamos una generación de 30 alumnos por promoción, los dividimos en cuatro bloques, a mi me toca administrar el de Cardiología. Tengo 5 ó 6 alumnos, los profesores adscritos al servicio tienen un alumno durante tres meses en medicina interna, seis meses del año el alumno va al hospital con clases teóricas en la mañana y toda la tarde se la pasa con el maestro en su consultorio de las 3 a las 8 de la noche aprendiendo a interrogar, a explorar, a cuestionar, a formular una historia, a ver como se hace un interrogatorio, como se educa al paciente, yo creo, volviendo al titulo que si es necesaria la modernización de la enseñanza de la medicina, tanto básica como clínica, una interacción verdadera entre ambas y un juicio critico para ellos, felicito al doctor yo creo que son rescatables una gran parte de los conceptos que ahí anuncia.

Dr. Fernández Varela. Me parece muy importante el documento de Alberto Lifshitz, son una serie de observaciones que yo comparto totalmente, su preocupación es muy valida, lo que pasa es que la solución planteada, que también reconozco sería ideal, a lo mejor se puede hacer en una escuela como lo que ahora el doctor González Fernández menciona, con 30 alumnos por generación y donde los estudiantes pueden ser casi tutorados por una persona durante toda su enseñanza. Hace 27 años invite al doctor Jara y entre los dos tratamos de crear un curriculo de la carrera de medicina que tuviera características como ahora mismo se han mencionado: cuál es el problema más importante, el problema es que no tenemos los docentes adecuados para eso, tratamos de tener un docente que tuviera la capacidad de regresar a todas las fases de la medicina a la hora de ver un paciente, de retroalimentar al alumno y de recordar lo que vio en sus primeros ciclos. Al ver que esto no progresaba hicimos una serie de módulos integradores entre las materias básicas y las clínicas con el fin de que esto se pudiera realizar, sin embargo nunca lo pudimos lograr, a mi, que tenia muy fresco y me parecía muy importante la primera fase del plan A 36, cuando el profesor del grupo único de 30 alumnos era Carlos Viro, era el profesor ideal, él llevaba los alumnos a la clínica, el los acercaba a los pacientes, los estudiaban entre los dos y les daba una cátedra de lo que fuera, de fisiología, histología de patología, pertinente al asunto y claro que ese grupo tuvo un resultado óptimo. Después plan A 36 masificado de alguna manera, sufrío todos esos problemas concuerdo con lo que dice Alberto, que un modelo eficiente y exitoso es el modelo de la residencia ojala lo pudiéramos hacer en la enseñanza de la clínica de los alumnos de pregrado, la diferencia es que el residente es un médico graduado, que se le pueden dar responsabilidades, que puede estar al pendiente por si mismo etc. y el estudiante de medicina es un joven que no tiene ningún conocimiento de la medicina y que por lo tanto el darle una responsabilidad es difícil, yo reconozco que la mejor forma de que se aprenda la clínica y en general la medicina es precisamente responsabilizándose el médico y el paciente; creo que hay dos problemas: uno, no tenemos los docentes idóneos para la clínica habría que pensar como formarlos; dos: el número de alumnos que existen estudiando medicina, hacen prácticamente imposible que un modelo que pudiera ser de éxito en la formación clínica del médico se diera en nuestro país. Mencionaría que ante la masificación ó el número enorme de estudiantes de medicina es difícil implantar métodos eficaces, desde luego hay las grandes variantes, escuelas que lo pueden hacer bien, escuelas que por el número de estudiantes no lo pueden hacer, habría que señalar esas dificultades en nuestra realidad mexicana.

Dr. Kretschmer. Yo me sumo a los elogios merecidos, lo ha hecho con la inteligencia y gracia a que nos tiene acostumbrados. En el segundo párrafo de la segunda página, a esta imagen se pone otra tendencia que no está en los planes de las escuelas de medicina pero que conviene identificar y contra las que habría que luchar, algunas escuelas de medicina para sorpresa de muchos ya lo tienen, por las presiones que han ejercido las compañías de administración de medicina, por que quieren que el médico, además de sus funciones tradicionales, rinda informes meticulosos con varios kilos de papel, en un ejercicio francamente embrutecedor, pero que es mera conveniencia del que quiere manejar la medicina, yo le pondría un poquito más ya esta ocurriendo, y como dice Alberto habría que poner una apatía a eso y en el siguiente párrafo te refieres al modelo nestoriano clásico, que realmente dio como resultado esa perla de la cultura inglesa fue la medicina meritocratica mexicana con muy poco sentido social yo propondría otra estrategia que emergió en Harvard y otras escuelas en donde se invirtieron muy poco los factores y el estudiante sin más experiencia que la preparatoria se le ponía un caso clínico de un niño con síndrome de dawn y alrededor del caso clínico se construía todo un ejemplo, tiene trisomía 21, que es eso, pues ahí sobre el caso tenía que aprender lo que eran cromosomas y por que tiene tantos etc. los resultados iniciales fueron muy buenos, pero se necesitaban profesores, ahora si que haciendo tributo a nuestro amigo Carlos que no sé dónde anda, se necesitaban profesores que supieran ciencias básicas y clínicas y además fueran elocuentes expositores, creo que resulta un modelo muy caro, pero que se intente seguir explorando la posibilidad de que alrededor de pacientes se construya lo normal y no al revés, después de un gran cuerpo de normalidad van insertando los anormales, a lo mejor el anormal es un buen elemento pedagógico que deriva a aprender lo normal en genética, en farmacología, en fisiología, en inmunología.

Dr. Samano. Yo en primer lugar reconociendo que no soy un experto en aspectos de enseñanza quisiera en primer lugar decir que a mí me resulta muy ilustrativo el documento y tus reflexiones al respecto. Retomando lo que comentaba Norberto de volver a escenarios comunes, yo quisiera volver a un escenario común, que creo que vale la pena destacar y es el hecho de que la gente acude al médico básicamente por una necesidad, que en esa necesidad existe la oportunidad y sólo triunfa la relación entre ambos si prevalece la confianza dentro de la relación del paciente y su médico. Es incleible como hoy en sociedades en donde la medicina tecnológicamente se ha sofisticado a un grado extremo como es en los Estados Unidos, la gente ha perdido confianza en el médico, al grado que cada vez recurren más a medicina alternativa, en nuestro país el fenómeno es más complejo porque parte es necesidad económica o carencia de recursos económicos, pero también la verdad es que hay falta de confianza. Yendo hacia esos terrenos comunes, yo diría que una de las partes esenciales es retomar, usando ese titulo ingenioso de la película en ingles Back to the future, es regresar a esos aspectos, de retomar esos valores del profesionalismo en medicina sin los cuales toda esta tecnología, o toda esta metodología de enseñanza de aprendizaje etc. pueden resultar ejercicios utiles sino recuperamos y cultivamos la confianza ante la sociedad como profesionales. Hablando de la docencia, es cierto que el individuo debe de ser una persona preparada, comprometida, pero debe ser una persona que puede enseñar verdaderamente con el ejemplo y cuando vemos que hay dobles standares y el individuo dice una cosa y practica otra contribuimos a crear una gran confusión o a enseñar un ejemplo que no es el que quisiera uno que el alumno aprenda.

Dra. Norma Juárez Díaz-González. Bueno de lo que se ha mencionado acá y de la experiencia -quizás escasa comparada con la de ustedes- que yo tengo, podría decir, que a mí me resulta de lo más relevante el concepto de ser médico, es lo que yo me he planteado, como que tendría que revisarse. Los alumnos de pregrado con los que he tenido contacto, recientemente revisando los valores de la comunicación, cúales serian aquellos elementos que les permita tener un mejor comportamiento como médicos, nos hemos percatado en algunas mediciones objetivas que hemos tratado de hacer que hay confusión en esto de, ¿qué es ser médico?, y se confunden los factores de éxito y reconocimiento como las metas a alcanzar y no la esencia misma de lo que sería su función social y ahí hay una gran preocupación por lo menos así yo lo observo y el replanteamiento sobre esto en relación, con todo lo que se ha mencionado, por un lado ser médico desde mi perspectiva y a la mejor también limitada se aprende con la experiencia no se aprende del aula, no hay una capacidad de comprensión por que no se expone uno a lo que es la experiencia diaria de estar contendiendo con los pacientes y ahí es un problema porque el joven que se esta formando lo consive desde un punto de vista completamente incipiente a lo que realmente significa y entonces yo me planteo que la posibilidad de resolverlo sería precisamente con los que ya son médicos, con los que están enseñando y ahí viene a colación lo que el Dr. Lifshitz plantea como el ejemplo y creo que es lo más determinante, pero qué hacer con los que dan el ejemplo? los docentes, qué hacer para retomar esa conciencia?. El ser médico esta expuesto a esta evolución que ha tenido todas las situaciones externas que nos presionan para ser médico y también salvarlas y seguir siendo buenos médicos, esto yo veo que es un problema muy serio y tendríamos que tener la referencia de a donde dirigimos y a quien dirigimos nuestras acciones, que son la sociedad y los pacientes, pacientes informados, pacientes exigentes, pacientes desinformados también, bueno por que hay una influencia que todos interpretan diferente, lo que sería responsabilidad social y los contextos, ciertamente el escenario real, el medio que pareciera el más adecuado para que el alumno pueda entender a lo que se va a enfrentar y ahí es donde el escenario real esta matizado por todas estas influencias que están cambiando, la organización de los servicios de salud y las maneras de procurarlas, también la pregunta que yo me hago mas que comentar una solución, es de qué modo se pueden empacar como servicios existenciales como medios académicos formales que realmente tomen al alumno como alumno y no solamente como es en lo cotidiano.

Dr. Viesca Treviño. A propósito de lo que dice la doctora Juárez, ahora uno de los problemas sustanciales es que en muchos sentidos las metas de la medicina han cambiado en los últimos cincuenta años de una forma espectacular y amenaza con cambiar más y más rápido en los siguientes años, un primer problema es plantear medicina junto con investigación, y ciencias médicas, esto ya planteó un problema de por si, y va mucho en relación de lo que se ha comentado densidad en las materias básicas y su asociación con la clínica y buscar una práctica médica con una información de ciencias en el sentido duro de la palabra, cada vez más sólido y veo que eso es indispensable, pero necesitamos plantear problemas esenciales para la formación del médico, un segundo punto en este sentido es la visión del sanitarismo y después aún todavía la visión, de la medicina basada en términos epidemiológicos, agregar otro par de universos que el médico debe de abordar y que no cabían en la medicina de hace muy pocos años y que nunca se habían enseñado en la medicina, inclusive podemos ver que en el siglo pasado hay escuelas de salud pública muchas muy independientes de la medicina y poco a poco hemos tenido que entender que el estudiante de medicina tiene una función también en este sentido; ahora viendo a futuro yo pienso que se puede agregar a otra muy inmediata lo que se ha dado en llamar por las escuelas Europeas la medicina predicativa a partir del conocimiento de que la genética a partir del desarrollo posible que pueden tener, hay genes que tienen una prescripción posible a muchos años de distancia, nos esta obligando a pensar en otra medicina que va a tener sus efectos específicos de lo que entendemos actualmente como práctica médica pero pensamos dentro de 20 ó 30 años en el paciente preciso que estamos viendo enfrente y esto va a venir a complicar otra vez terriblemente la enseñanza de la clínica porque va a ser una clínica virtual, podríamos llamarla con un paciente más que real que tenemos enfrente y en donde además establece una serie de condiciones de hasta donde una práctica de medicina, muy clara en estos términos, va a ser terriblemente angustiante y terriblemente constrictiva para el desarrollo de la vida del paciente, son problemas que tenemos que meter en nuestros pensamientos, como queremos y debemos enseñar la clínica. Lo que se planteaba en términos de ética, creo que eso es importante pero que tampoco es suficiente ya se señalaba el doble lenguaje entre la práctica medica y lo que se enseña por algunos profesores, a mí me asusta por tener médicos de ese tipo, pero en términos de enseñanza no es muy malo, hay que ser fantástico para poder aprender lo que no se debe de hacer, ahí lo importante seíia como hacer para que alguien le diga al alumno esto es lo que no hay que hacer; en términos de ética médica los últimos tres años yo di una materia electiva en la facultad con pocos alumnos, ética y práctica clínica se llama y lo que hacemos es juntarnos una vez a la semana durante 3 ó 4 horas y platicamos con los alumnos acerca de los casos que han visto en el hospital durante los días anteriores, no hay un programa; el programa es recabar casos recabar observaciones y lo interesante es cada vez, cada sesión que se cumple, ellos observan más cosas que el anterior y van planteando preocupaciones que son cada vez más profundas, cada vez más orientadas y que claro se derivan mucho de lo que se comenta en las sesiones previas, ahí la función del profesor es puntualizar cosas y destacar lo que no han visto ellos y hacer una orientación ética, no encontrar recetas de cocina, del modo satisfactorio de resolver todo, sino de complicarse la vida razonando todo, quizá en ese sentido se podría hacer una escoleta muy interesante, ya lo estoy pensando hacia la historia de la medicina en el mismo sentido, quizá en esa historia narrativa que se sigue tratando de enseñar, por una historia anecdótica que tenga que ver con los casos que ven en la semana y que probablemente no les de una historia de 7 tomos sino les de una historia de 7 instantáneas que va a ser mucho más útil en términos formativos.

Dr. Vilar. El Dr. Lifshitz a abierto la caja de Pandora yo resumiría mucho lo que se ha dicho aquí, necesitamos crear alumnos potenciales para todo lo que se ha dicho, con una formación muy sólida que pueda decidir después si va a querer la clínica la cirugía la investigación la administración o de lo que decida, este seria el alumno ideal, a mi me aterra cuando oigo decir que estamos recabando alumnos para médicos generales, el concepto de alumno a veces es muy complejo, llevarlo a la práctica de cómo y cuando creo que este es el concepto filosófico, pero para proceder necesitamos crear yo no diría maestros totí-potenciales, que en el seno de las escuelas debiese haber grupos de trabajo que fueran capaces de trasmitirle al alumno estos sistemas integrales de la medicina, por otro lado con este concepto la medicina cambia y tiene un dinamismo más acelerado y la sociedad cambia las necesidades por esto es que este alumno con una capacidad de conocimientos destrezas habilidades y de valores seria un sujeto que podría incrustarse fácilmente en cualquiera de las necesidades que un país tenga.

Dr. Urbina. Yo creo que este fallo de Alberto da oportunidad de flexionar en el propósito de este trabajo, porque es una de las partes fundamentales en el ejercicio de la medicina y toca dos aspectos que pueden ampliarse desde el término de modernización y el de enseñanza, por otro lado y aquí quisiera referirme a que somos más resultado de nuestro medio ambiente que de nuestra dotación genética y esto es aplicable también en el contexto de la enseñanza. La primera es la enseñanza y tocar la parte del aprendizaje, porque en este contexto de enseñanza, el desarrollo de lo que son las características de los profesores de cómo se da por parte de los sistemas educativos o de las escuelas manejando al profesor desde su selección y su capacitación y su propia formación para ser profesor, va muy de la mano y el enseñar puede ser perfecto. El segundo elemento es que hay una variedad de términos, siempre se habla de planes programas y modelos, cada uno tiene una connotación y una dimensión muy especifica que da una dimensión al sistema que se esta abordando; la otra es en la referencia, en todos los trabajos más interesantes hay el maestro, el alumno y el paciente, cuál es el aprendizaje del maestro y del alumno con relación al paciente y viceversa como aprende el paciente del maestro y del alumno finalmente creo que hay otro elemento que no se toca y que quiza desde el punto de vista de la enfermedad y la salud deberiamos de enfatizar en la enseñanza de la clínica, porque hablamos de enfermos unicamente y yo creo que hay que hablar de los sanos, que no se abordan en ningun momento. Dentro de la enseñanza del aprendizaje, no se menciona a los muertos; cuando están los residentes con el doctor es donde nos damos cuenta que nos equivocamos, pero como dice el Dr. Vilar son varias cajas de Pandora.

Dr. Rivero Serrano. Yo creo que aquí se han tocado puntos extraordinariamente importantes empezaría por el último que tenia anotado, las residencias como modelo, si ustedes recuerdan cuando Paredes y yo presentamos el trabajo sobre la preparación del médico general, haciamos notar que las residencias de especialidades en México han sido un modelo tan eficaz que han provocado especialistas tan buenos como los de cualquier lugar del mundo y porque no logramos formar médicos generales porque no tenemos un esquema de aprendizaje semejante al de la residencia, ese es un modelo de enseñanza aprendizaje muy valioso, creo que por lo menos desde el punto de vista declaratorio, por lo menos desde el punto de vista de meta, de objetivo, este grupo deberia enseñar lo que se deberia de hacer realmente, lo que platica nuestro compañero de Monterrey, pues la enseñanza que ellos tienen con 30 alumnos se parece mucho a la enseñanza de la residencia porque tienen al alumno todo el día metido en una cosa que Lifshitz menciona muy clara que para mi es fundamental el de la práctica a la teoria, todos los que hemos aprendido medicina entendemos que hay dos mecanismos completamente diferentes desde el punto de vista de su valor, cuando uno lee Patología si no ve enfermos de eso, al mes a los dos meses, ya se le olvido todo; el momento en que uno ve un enfermo en la mañana y llega en la tarde a revisar la enfermedad que ese sujeto tenia, eso no se vuelve a olvidar nunca y ese es el valor de la enseñanza en la residencia, esto lleva a una declaración que es fundamental y que el país le ha sacado la vuelta y nadie quiere meter las manos, es el problema de las escuelas de medicina, es decir mientras las escuelas de medicina esten produciendo 10 a 12 mil médicos anualmente con el consiguiente número de los que reciben, es mucho mayor cualquiera de estas cosas que se esten planteando, para salir adelante, es letra muerta, es decir no tiene sentido estar hablando cual es el mecanismo ideal para formar buenos alumnos al salir de la licenciatura si estos alumnos estan sometidos a una enseñanza que es la única que puede darse cuando hay grupos de 60 ó 70 alumnos en cada materia, en realidad yo creo que son los dos puntos más importantes, la sobrepoblación que existe todavia de alumnos de medicina en el país es un hecho, pero no solamente es una sobrepoblación en el sentido numérico, es una sobrepoblación en el sentido coalitativo, ni los alumnos que ingresan, ni los profesores que los estan recibiendo, son los que deberian de estar, hay muchos de esos alumnos que ingresan que no tienen nada que hacer con la carrera de medicina, porque no tienen la vocación, porque no tienen el sentido de lo que es la medicina y ahora peor, contaminados con el problema del negocio de la medicina que se esta creando las escuelas privadas en este momento están fundamentalmente trabajando para hacer médicos capaces de la medicina administrada y estan preocupados por prepararse para hacer negocio de la medicina, porque la medicina administrada ha desvirtuado por completo el sentido de la medicina, la medicina es una profesión de servicio, no es un negocio y entre negociantes, administradores, empresarios, sobre todo las compañias de seguros y algunos cómplices, han creado de la medicina una profesión de negocio yo con todo respeto, cuando veo la propaganda, la promoción el hablar de la calidad con una carita sonriente, yo no se si la sonrisa es de burla o es una sonrisa de desconocimiento de lo que esta pasando, porque no hay nada de que reirse, lo que esta pasando es como para poner al reves por completo, no tiene nada de risa lo que esta sucediendo, mientras en el país se esten produciendo 10 a 12 mil médicos anuales, cuya calidad ponemos en duda, cualquier cruzada de la calidad es una declaración demagógica, con todo respeto, yo creo que de lo que aquí se ha mencionado hay cosas muy importantes, este grupo deberia pronunciarse con la posibilidad de que cuando nos lean, cuando nos escuchen, sea lo más importante la formación del médico general, no es una formación como dice Pelayo, que la escuela va a formar un médico general, no, la escuela debe formar un buen médico totí-potencial que se vaya a dedicar a investigador en bioquimica o que se vaya a dedicar a especialista o super especialista o que sea un buen médico general, yo siempre he pensado que es completamente ingenuo y equivocado creer que modificar el curriculum de la escuela va a modificar el producto de salida y que se va dar origen al buen médico general, esto solamente lo puede pensar alguien que nunca ha ejercido la medicina, cuando uno ha ejercido la medicina se da cuenta que para ejercerla bien, hay que formarse como buen médico y después la vida lo lleva por un camino o por otro, el que uno escoja y puede ser bueno si esta bien preparado. Ahora la realidad es que con la sobrepoblación que existe cualquier propoción inteligente, cualquier proposición razonable, es prácticamente imposible de llevar a cabo, si todas las escuelas de medicina que están el país pudieran tener de ingreso 30 alumnos no habría mucho que discutir yo recuerdo cuando era director de esta escuela, haber hecho con Jorge Hernández un viaje visitando escuelas de medicina en Inglaterra, visitamos 10 escuelas de medicina, alguna de ellas con un plan tan innovador como lo que pretendía, pero recibian 18 alumnos, visitamos una, la de Oxford que tenia 90 años de no haber hecho ningun cambio, pero recibian también 30 alumnos y el resultado final era que el 98% de los que se habian inscritos se recibian en los cinco años o los que fueran y salían muy bien preparados, porque estaban desde el primer año metidos en el laboratorio, metidos en la clínica, porque la escuela tenía un plan modular, la escuela vivía dentro del hospital y tenía contacto diario con los profesores de clínicas con los laboratorios con los gabinetes, pues así si se puede, creo que lo fundamental del escrito de Lifshitz para mi, es mencionar la posibilidad de pensar que el modelo fundamental es el modelo de docencia de aprendizaje es decir, el modelo de docencia de servicio y el alumno en pregrado no puede tener todavía responsabilidades, puede que no tenga muchas pero las va adquiriendo poco a poco, son mucho mas listos de lo que creemos un muchacho de segundo año metido 12 horas diarias en un hospital, al fin del año he visto algunos que saben más que muchos médicos recibidos. Finalmente este modelo de docencia servicio, se da esporádicamente, cuando el hijo de un médico, cuando el pariente de un médico por las condiciones que tiene, se puede clavar en un hospital desde el primer año de la carrera, cuando ha pasado, su primer año de estudios y ha pasado la anatomía y ha pasado la bioquímica que no se cómo les enseñan bioquímica el primer año no creo que entiendan nada, parece que esta mal puesta en el curriculum debería de estar en el tercer año o en el cuarto si el alumno estuviera metido en el hospital desde el primer año o en la clínica o en el consultorio pegado de algún médico, al final del primer año sabría mucho de medicina, esto del modelo si viene al caso mencionarlo, en la enseñanza de la clínica viene al caso porque tenemos a la vista un modelo que ha sido exitosísimo y no lo queremos o no lo podemos copiar con las condiciones en que se da la enseñanza.

Dr. Lifshitz Yo agradezco todos los comentarios, sobre todos los de las sanciones a los pacientes, yo creo que esto es una realidad: porque no bajaste de peso, ya no te quiero volver a ver, te regreso al primer nivel de atención; en fin una serie de cosas abiertas o veladas, o te doy de alta, en fin creo que si es una realidad, no me parece que haya que legitimarlas. Siguiendo el pensamiento del maestro de las residencias, yo lo que quize fue identificar qué elementos tenian el modelo de la residencia para que se analizara cada uno, haber si se puede aplicar en el pregrado aprender haciendo yo creo que se puede hacer la supervisión con asesoria esa era la propuesta coincido en que el problema es una crisis de docentes las crisis educativas casi siempre son crisis de docentes pero a la mejor no hay que aspirar al maestro renacentista que sabe de todo sino quien sepa donde encontrar el conocimiento como confrontar a los alumnos con la información como ayudarlos a obtenerlo aunque no sea un experto en eso me parece que se podría subsanar con un modelo asi porque encontrar otro viro o muchos viros para reproducirlo seria muy complicado creo se podría hacer algo así finalmente de los pacientes y los enfermosyo estoy entendiendo como paciente no sólo enfermo sino cualquiera que entre en contacto con el sistema de salud, así lo estoy entendiendo y por eso no es solamente los enfermos usé más bien la palabra pacientes para no crear confusión y me parece que lo planteó la doctora Juárez y reportó el doctor Viesca, es un tema que tenemos que analizar aquí cual es el significado de ser médico que a la mejor la doctora Juárez le podía tocar hacer esa respuesta .

Dr. Treviño. En la reunión pasada de junio 19, me tocó a mi leer mi escrito, comentaba al final que los comentarios que se habían dado estaban grabados, usted los mando hacer por escrito iban a servirme para mejorar el documento que yo habia traido lo hice y quiero entregarlo tome en cuenta opiniones de Héctor de Roberto de Guarner en fin.

Dr. Tanimoto. En septiembre la reunión es el día 28, el tema que tenemos preparado tentativamente es el de los valores éticos en el desempeño de la profesión médica tema que propusieron los doctores Ruy Pérez Tamayo y Roberto Kretschmer.

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