CÓLERA
ENFERMEDAD PERSISTENTE, GRAVE PERO PREVENIBLE

Carlos A. Eslava, Alejandro Solís, Ulises Hernández, Armando Navarro.
Laboratorios de Investigación, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM.

   
El cólera es una enfermedad diarreica aguda, aunque, generalmente es benigna o asintomática en ocasiones puede ser grave y mortal. Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas puede tener la enfermedad en estado grave, ésta se caracteriza por la aparición de evacuaciones acuosas abundantes, vómitos y disminución de la temperatura  de las piernas. En las personas afectadas, la pérdida rápida de líquidos corporales lleva a la deshidratación y a la postración. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la muerte en cuestión de algunas horas. El cólera es una de las enfermedades diarreicas de mayor impacto, afecta principalmente países en donde existe pobre saneamiento ambiental, higiene deficiente y limitado acceso al agua potable.

El agente etiológico del cólera es la bacteria Vibrio cholerae, de éste microorganismo se conocen en la actualidad más de 200 variedades antigénicas (definidas por el antígeno somático O), sin embargo, solo los seogrupos O1 y O139 están relacionados con el padecimiento. El serogrupo O1 de V. cholerae esta a su vez conformado por los biotipos Clásico y El Tor y las variedades antigénicas Inaba, Ogawa e Hikojima. El serogrupo O139 se identifica por primera vez en 1992 en el golfo de bengala por lo que se le definió  inicialmente como “bengal”.

Virulencia
Estudios realizados en personas saludables ofrecidas voluntariamente han demostrado que para causar la enfermedad se necesita la ingestión de aproximadamente un millón de organismos. Además, el consumo de antiácidos disminuye marcadamente la dosis infecciosa requerida. La bacteria posee diferentes factores que se han relacionado con la virulencia del microorganismo, entre estos para la colonización presenta adhesinas como el pili TCP, cuya expresión esta corregulada con la de la toxina CTX o toxina del cólera. Otros elementos implicados en la patogénesis son el antígeno somático O, el lipopolisacárido, el flagelo que es un antígeno proteico que permite el establecimiento de la bacteria en la mucosa del intestino delgado, además la elaboración de hemolisinas (el biotipo El Tor) y neuraminidasa.


La toxina CTX es del tipo AB y los genes que la codifican están agrupados en el operón Ctx AB, que como ya se mencionó son corregulados con los pili TCP antes mencionados. CtxA codifica para la subunidad A que es dimérica, esta es la fracción activa biológicamente, CtxB codifica para la subunidad B constituida por cinco fracciones mismas que se unen al gangliósido GM1 de las células epiteliales. La interacción del complejo A2B5 con el gangliósido GM1 contribuye a la penetración de la subunidad A (en realidad del fragmento A1) en el citoplasma del enterocito. Este hecho permite la activación de la adenilato ciclasa celular por ADP-ribosilación de la proteína G estimuladora que regula dicha actividad adenilil ciclasa. Esto provoca un incremento en los niveles intracelulares de AMPc, lo cual favorece la secreción a la luz intestinal de agua y electrolitos, lo que redunda en una diarrea por flujo de fluidos al lumen intestinal.

Tratamiento
El cólera puede tratarse con buen resultado y de una manera simple, reemplazando inmediatamente los líquidos y sales perdidos con la diarrea. Los pacientes pueden ser tratados con soluciones rehidratantes administradas por vía oral, como las mezclas envasadas de azúcar y sales que se disuelven en agua y se beben en grandes cantidades. Esta solución se usa en el mundo entero para el tratamiento de la diarrea. Los casos graves requieren que la restitución de los líquidos se haga por vía intravenosa. Con una rehidratación rápida, la mortalidad es menos del 1% en pacientes con cólera. Los antibióticos acortan el curso de la enfermedad y la gravedad de la misma, pero no son fundamentales como lo es la rehidratación.


Diagnóstico

El diagnóstico de cólera sólo se puede confirmar mediante el aislamiento del organismo a partir de las heces diarréicas del individuo afectado. Para tal se toma una muestra con hisopo rectal y se siembra en medio TCBS (tiosulfato, citrato, sales biliares), este tiene pH fuertemente alcalino y sacarosa. La presencia de  colonias amarillas de 2 a3 mm de diámetro y borde traslúcido, sugiere la presencia de V. cholerae, para confirmar se realiza la prueba de oxidasa que se realiza con colonias aisladas recientemente en agar de infusi6n de coraz6n (HlA)  o en cualquier otro medio que no contenga carbohidratos. No se utilizaran colonias aisladas en agar TCBS. Se colocan dos o  tres gotas del reactivo tetrametil-p-fenilendiamina al l% sobre un pedazo de papel filtro en una caja de Petri. Se extiende el cultivo sobre el papel húmedo con un asa de platino (no de nicrornio), un aplicador de madera 0 un palillo de dientes estéril. En una reacci6n positiva, el cultivo bacteriano se toma morado oscuro en 10 segundos. Para confirmar que se trata de V. cholerae O1/O139, se requiere del  uso de antisueros específicos, las pruebas de aglutinaci6n para los antígenos somáticos 0 de V. cholerae se pueden llevar a cabo en una caja de Petri o en una laminilla de vidrio limpia. En esta se coloca una colonia de un cultivo fresco y se mezcla con una gota de solución salina fisiológica si se obtiene una suspensión turbia homogénea se le agrega una pequeña gota del suero, se mezclan bien y si la reacción es positiva, en un lapso de 30 segundos a 1 minuto aparece una aglutinaci6n muy intensa (formación de grumos). La identificación del serotipo se basa en la aglutinaci6n con antisueros dirigidos contra los antígenos tipo específicos 0 (Inaba y Ogawa) siguiendo la misma metodología descrita.


Cómo prevenir el cólera
Una persona puede adquirir cólera bebiendo agua o comiendo alimentos contaminados con la bacteria. Durante una epidemia, la principal fuente de contaminación son las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rápidamente si en las áreas afectadas el tratamiento de agua potable y las aguas residuales no reciben el tratamiento adecuado.


Vibrio cholerae también puede vivir en ríos salobres y aguas costeñas, por lo que comer mariscos crudos es otra de las formas de adquirir cólera. La transmisión del cólera directamente de una persona a otra es poco común; por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye un riesgo para contraer la enfermedad. La mejor manera de prevenir la enfermedad es la higiene por lo que es importante lavarse las manos antes de comer y después de ir al baño, por otro lado no se debe ingerir agua que no sea potable y evitar el consumo de alimentos crudos o mal cocidos.

Uso del cloro como desinfectante

El Hipoclorito de sodio (NaOCl) es un compuesto oxidante de rápida acción utilizado a gran escala para la desinfección, es letal para varios microorganismos, virus y bacterias, pero es menos efectivo contra esporas bacterianas, hongos y protozoarios. La actividad del hipoclorito se ve reducida en presencia de iones metálicos, biocapas (biopelículas), materiales orgánicos, bajo pH o luz UV. Las soluciones de trabajo deben ser preparadas diariamente. El cloro comercial que contiene 5-6%, que será utilizado para la desinfección de superficies, debe ser diluido 1:10 para obtener una concentración final de aproximadamente 0.5% de hipoclorito. Para purificar el agua de beber agregar 5 gotas de hipoclorito comercial por cada cuatro litros de agua, se deja en reposo por 30 minutos antes de tomarla, para asegurar que el agua que se ingiera esté totalmente libre de microorganismos. Cuando se quiere desinfectar líquidos que pueden contener material orgánico, debe tenerse una concentración final de 1% de hipoclorito.


El cólera en México
La séptima pandemia del cólera inició en 1962 en la Isla Sulawesi en Indonesia en el sur de Asia y 29 años después en 1991 hace su arribo al continente americano el 29 de enero de 1991 a la ciudad costera de Chancay, Perú afectando principalmente a adultos. A México la bacteria llegó el 13 de junio de 1991 presentándose el primer caso en la pequeña comunidad rural de San Miguel Totolmaloya, ubicada en la Sierra de Goleta en el Estado de México. Desde entonces y hasta el año 2001 se presentaron brotes cíclicos y reporte de casos de la enfermedad en diferentes entidades del país, principalmente en estados del centro y sur de la república mexicana. Desde entonces y hasta el año 2010 en el que se hace el reporte de un caso en el estado de Sinaloa, el microorganismo no había sido identificado en muestras clínicas, aunque si de alimentos. Un estudio realizado en el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE), señala que de aproximadamente 4000 aislamientos de Vibrio cholerae enviados de diferentes estados de la república sólo se identificaron 32 cepas de V. cholerae O1, la mayoría de éstas sin la presencia del gene ctx relacionado con la expresión de la toxina CTX responsable del cólera.


Cólera en Haití

El brote de cólera comenzó a finales de octubre de 2010 en una zona rural del departamento de Artibonito en Haití a unos 100 kilómetros al norte de la capital del país, Puerto Príncipe. Para el 17 de enero de 2011, los reportes indican que el brote ha causado 181829 casos, la muerte de 3838 personas, además de dejar hospitalizadas a cerca de 101545 más. Por otro lado en el vecino país República Dominicana, al 11 de enero de 2011, se habían detectado 154 casos de cólera y previamente se había identificado un caso en Florida Estados Unidos.El brote de casos representa la primera gran ocurrencia de cólera en Haití en el último medio siglo, Aparentemente, la fuente de la epidemia son las aguas del río Artibonito, las cuales sirven para el consumo de las personas que viven en la región. Se ha planteado que desechos sospechosos que se estaban filtrando desde una base del equipo de ayuda nepalés, pudieron contaminar el río y su sistema hídrico. El CDC informó que la cepa causante del brote es un Vibrio cholerae O1, serotipo Ogawa; misma que se encuentra comúnmente en el Sureste asiático. Existe la posibilidad de brotes epidémicos de cólera en México.

Hasta el momento no existe una explicación que aclare el porque de la aparición cíclica de Vibrio cholerae O1, en áreas endémicas los brotes de cólera se presentan en el periodo primavera verano principalmente durante los monzones, posteriormente en otoño-invierno disminuye considerablemente. En países en los que la enfermedad no es endémica como México, el padecimiento puede desaparecer por periodos prolongados (100 años antes del último brote), desconociendo hasta el momento que factores influyen para que incluso la bacteria Vibrio cholerae O1, no se aísle incluso de los sitios (aguas costeras) en los que habitualmente vive.  Se ha hecho referencia a que cambios climáticos como son los fenómenos del niño y la niña, contribuyen a la emergencia de la bacteria, sin embargo, no siempre existe correlación.

En la década de los años 80 del siglo pasado en diferentes países del Continente Americano y previo a la aparición del cólera en 1991, se realizaron aislamientos de  Vibrio cholerae O1 no toxigénico. Ante este hecho se consideró que era factible la parición del cólera en América, sin embargo, transcurrieron casi 10 años para que la enfermedad hiciera su aparición. La posibilidad de un brote epidémico de cólera en Haití estaba contemplada, principalmente por el hecho del sismo de principios del año 2010 ya que las condiciones higiénico sanitarias de por si deficientes en el país se vieron completamente afectadas. La cepa que actualmente se encuentra implicada en el brote de cólera de Haití y que ha cruzado la frontera para afectar también a República Dominicana, según reportes del CDC en Atlanta, USA, es la que habitualmente se encuentra en el sudeste asiático (Vibrio cholerae O1 Ogawa).

En el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológico (INDRE), se realizó un estudio para conocer la identidad clonal de las cepas de Vibrio cholerae O1 aisladas en México durante 2010 (de muestras clínicas y ambientales) y comparar con algunos de los aislados obtenidos durante el brote de cólera de 1991. Sus resultados muestran que se trata del mismo microorganismo, es decir la bacteria a pesar de no haberse aislado previamente en muestras ambientales permanencia en el ambiente. En dicho estudio además analizaron la cepa responsable del brote de cólera en Haití y se encontró que no es la misma que se encuentra circulando en nuestro país. Otra observación interesante de los investigadores del InDRE fue el hecho de haber identificado mutaciones en algunas cepas, en el gene que codifica para la toxina CTX. Este hecho sugiere que pudieran existir cepas con otras mutaciones que pudieran dar origen a una nueva cepa con potencial epidémico, tal y como sucedió en el golfo de Bengala lugar en el que aparece Vibrio cholerae O139 bacteria que ocasionó importantes brotes epidémicos en la región y en otros países.       

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