VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

Roberto Vázquez Campuzano
Laboratorio de VIH e ITS, InDRE, SSA

El síndrome de insuficiencia adquirida fue reconocido en los 1980s.
Estadísticas recientes en Worldwide HIV.

Clasificación y composición molecular.
La familia Retroviridae agrupa agentes virales que poseen una enzima que rompió con el dogma central de la biología molecular, la transcriptasa reversa. La familia Retroviridae incluye 7 géneros identificados, en 2 subfamilias: Orthoretrovirinae y Spumaretrovirinae. Se considera que solo dos de los géneros causan enfermedad al humano: Lentivirus y Retrovirus BLV-HTLV. El spumavirus se asocia a infecciones crónicas en diversos animales, entre ellos otros primates, felinos, caballos, ganado vacuno. El humano también puede ser infectado.

Características: virus envuelto con doble cápside (una en forma de cono truncado y otra icosahédrica), tiene como genoma dos copias de RNA de cadena positiva, posee varias enzimas, entre ellas la transcriptasa reversa y una proteasa. (Cuadro 1)

Familia
Género
Virus
Retroviridae Lentivirus VIH-1, VIH-2
Retrovirus BLV-HTLV HTLV-1, HTLV-2
Spumavirus Spumavirus humano
Cuadro 1. Clasificación de los retrovirus

Se han identificado dos tipos diferentes del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el VIH-1 y el VIH-2, los cuales comparten propiedades epidemiológicas, pero desde el punto de vista serológico y geográfico son relativamente diferentes. Al parecer la patogenicidad del VIH-2 es menor a la del VIH-1. Una característica que distingue a los lentivirus de los otros retrovirus es la complejidad de su genoma. A continuación se muestra el genoma del virus:

Los lentivirus poseen tres genes estructurales: env, gag y pol. El genoma tiene 9 kb, también posee cuando menos 6 genes adicionales (vif, vpu, vpr, tat, rev y nef), a los cuales probablemente se debe la patogenicidad del HIV-1. Las funciones de estos genes se describen en el cuadro 2.

Gen
Función
Env
Codifica para las glicoproteínas de envoltura (gp 160, gp 120 y gp 41)
Gag
Codifica para las proteínas estructurales (p55, p24 y p17)
Pol
Codifica para la transcriptasa reversa, proteasa (p66, p51 y p31), integrasa y ribonucleasa
Nef
Desconocida, al parecer disminuye la expresión viral
Vif
Promotor de la infectividad de virus libre
Tat
Activador potente de la transcripción, regulación positiva de la replicación del virus
Rev
Regula la expresión de genes estructurales, aumenta la replicación viral, regulador negativo de Nef
Vpr
Activador débil de la transcripción
Vpu
Requerido para una liberación eficiente del virión
Cuadro 2. Genoma del VIH-1

Replicación.
Una vez que el VIH ha logrado entrar al organismo, la gp 120 de la envoltura viral se une a la molécula CD4 en la membrana de los linfocitos T CD4+, macrófagos, células dendríticas, monocitos y en general a cualquier célula que exprese en su superficie al receptor CD4 (serie linfocitaria). Posteriormente la envoltura viral se fusiona con la membrana celular permitiendo de esta manera la entrada de la cápside viral. Dentro de la célula las proteínas de la cápside permanecen asociadas al RNA viral (RNAv) mientras se copia a una cadena de DNA por medio de la DNA polimerasa dependiente de RNA/DNA y de la transcriptasa reversa. Después el RNA es degradado por la ribonucleasa H y se sintetiza la cadena complementaria de DNA para generar DNA de doble cadena (provirus), el cual se integra al genoma celular mediante una serie compleja de reacciones que son catalizadas por la enzima integrasa. El provirus integrado puede permanecer latente por tiempo indefinido o puede forzar a la maquinaria celular para producir RNAv, el cual puede ser usado para la producción de proteínas virales, las que con el genoma del virus ensamblan nuevos viriones. Eventualmente, las células infectadas se lisan y finalmente los nuevos viriones se liberan. Debido a la capacidad de mutación del virus, es posible obtener diversas variantes antigénicas.
Entrada y replicación viral: animaciones de University of South Carolina, School of Medicine.
Los virus como vectores. Karen E. Pollok. Animaciones diversas. Herman B Wells Center for Pediatric Research.
HIV Life Cycle. Ciclo animado de Liquid Jigsaw para Wellcome Trust.

Mecanismos de transmisión.
El VIH se puede transmitir por tres mecanismos bien establecidos:

  1. Transmisión sexual. Exposición directa a secreciones de personas infectadas como semen y secreciones vaginales.
  2. Transmisión sanguínea. Exposición a sangre o sus derivados, ya sea por transfusiones y transplantes o por vía parenteral debido al uso de agujas contaminadas.
  3. Transmisión perinatal. Transmisión de una madre infectada a su producto, esto se ha llamado transmisión vertical. La infección del producto se puede dar durante el embarazo, durante el parto o durante la lactancia.

La enfermedad.
Al cabo de unas semanas de la infección se presenta una enfermedad leve similar a la mononucleosis, que se caracteriza por la presencia de fiebre, faringoamigdalitis, malestar general y linfadenopatía cervical, que persisten durante una o dos semanas. Después de este tiempo, los síntomas desaparecen por completo y las personas infectadas permanecen asintomáticas durante años (5-15 años en promedio). Posteriormente se presentan síntomas inespecíficos, como linfadenopatía, anorexia, fiebre y sudores nocturnos. Es frecuente la presencia de enfermedades oportunistas, como el herpes zóster, la candidiasis orofaríngea o vulvovaginal, etc. Finalmente aparece diarrea crónica, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, diferentes tipos de displasias (como el sarcoma de Kaposi o el linfoma de Burkitt), retinitis por citomegalovirus (CMV), otras micobacteriosis, síndrome de desgaste y encefalopatía por VIH. La severidad de las infecciones oportunistas generalmente se correlaciona con la disfunción del sistema inmune.

Sarcoma de KaposiPaciente HIV+ con lesión de sarcoma de Kaposi y candidiasis. Imagen: CDC/ Sol Silverman, Jr, University of California.

Los pacientes infectados se pueden clasificar en diferentes categorías clínicas con base en sus niveles de linfocitos CD4 y las manifestaciones clínicas asociadas (Cuadro 3). La categoría A incluye individuos seropositivos asintomáticos, la categoría B incluye individuos con infecciones oportunistas y la categoría C, así como los A3 y B3 son casos de SIDA.

Diarrea causada por patógenos asociados a SIDA
Historial natural de las diarreas infecciosas en la infección por HIV y el conteo de CD4. En: Wingfield T, et al. Current and Evolving
Clinical Options for HIV-Infected Patients with Chronic Diarrhoea
. Clinical Medicine Insights: Therapeutics 2011:3 487-501


No. de Células
CD4/ml
Categoría clínica
A
B
C
> 500
A1
B1
C1
200 - 499
A2
B2
C2
< 200
A3
B3
C3
Cuadro 3. Clasificación de la infección por el VIH.

El conocimiento de la historia natural de la enfermedad, la patogenia, biología y nuevos métodos de laboratorio se han conjuntado para poder realizar un mejor y más temprano diagnóstico de la infección. Hay que recordar que los métodos de laboratorio sirven para diagnosticar la infección, no la enfermedad, por lo tanto no diagnostican el SIDA. Actualmente, contar con una buena historia clínica es de gran importancia y para ello es necesario considerar la posibilidad de que cualquier persona puede estar infectada, independientemente de su nivel socioeconómico, escolaridad o preferencia sexual.


Figura 1.
Historia natural de la enfermedad

Como es posible observar en la figura 1 los anticuerpos contra el VIH se producen en las primeras semanas siguientes al contacto y persisten durante toda la vida del paciente. Debido a esto el diagnóstico se basa en métodos que detectan anticuerpos en contra del virus. Después de la infección la respuesta de anticuerpos se produce entre 6 y 12 semanas y, en muy contados casos, pueden transcurrir meses antes de que esto suceda; este periodo en el cual no es posible detectar anticuerpos, se conoce como periodo ventana.

Diagnostico.
El diagnóstico de la infección por el VIH se puede realizar mediante dos tipos de pruebas:

a) Pruebas presuntivas o de tamizaje.
Este tipo de pruebas presenta una alta sensibilidad y una muy buena especificidad y se utilizan como primera opción en individuos en los que se sospecha de infección por el VIH. Entre ellas están los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA en todas sus variantes), aglutinaciones y las llamadas pruebas rápidas, cuyos formatos van desde los ensayos inmunoenzimáticos en punto (dot ELISA) hasta las inmunocromatografías. Todas las pruebas de tamizaje deben ser confirmadas.

b) Pruebas confirmatorias.
Las pruebas confirmatorias presentan una buena sensibilidad y una excelente especificidad. La más utilizada de todas es la inmunoelectrotransferencia (western blot), sin embargo también la inmunofluorescencia y la radioinmunoprecipitación se consideran como pruebas confirmatorias.

c) Pruebas suplementarias.
Son los métodos del laboratorio que permiten predecir la progresión de la enfermedad y valorar el estado inmune del paciente; la cuenta de linfocitos CD4 y de carga viral, son los marcadores de progresión más utilizados para el seguimiento clínico de pacientes VIH positivos.

Tratamiento.
Se utilizan combinaciones de fármacos antirretrovirales (HAART- siglas en inglés: Highly Active Antiretroviral Therapy) o TARGA en español (Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad). Se agrupan en cuatro clases: análogos de nucleósidos y nucleótidos (siglas en inglés NNRTIs), inhibidores de proteasa (PIs) e inhibidores de la fusión. Existen varios esquemas, que se van modificando de acuerdo a los resultados. Ver los lineamientos ofrecidos por el Panel de expertos de GeSIDA, Plan Nacional sobre el Sida, actualización 2014.
El protocolo que sugiere Montagnier incluye: HAART, antioxidantes, inmunoestimulantes, suplementos con micronutrientes e inmunización con una vacuna terapéutica. Cabe enfatizar que los resultados obtenidos con las vacunas hasta ahora han sido irregulares.
Es necesario agregar que además del tratamiento antirretroviral, los pacientes deben recibir tratamiento para la infecciones oportunistas asociadas al síndrome.

Control y Prevención.
La información y la educación para la salud son las mejores herramientas con las que se cuenta para controlar y prevenir la propagación de la infección.

Vínculos.

- Panel de expertos de GeSIDA, Plan Nacional sobre el Sida. Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clinica, August–September 2014;32(7):446.e1–446.e42
- CENSIDA, México. Información para todos.
- InfoSIDA Un servicio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU, en español, actualizado. Materiales educativos, ensayos clínicos, medicamentos, guías clínicas, temas de salud del VIH-SIDA, recursos.
- National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID).
- ONUSIDA. En español.
- MARCH 2014 Supplement to the 2013 Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection. Recommendations for a public health approach. World Health Organization.
- Información básica sobre el VIH y el SIDA. Información para el público.CDC.
- Textbook of AIDS Pathology. En: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education. E imágenes de patologías asociadas.
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- Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Quinta Edición, México 2012. CENSIDA, SS, México.
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Última revisión 5 agosto 2014

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