INFECCIONES FETO Y NEONATO

RUBEÓLA
VARICELA PERINATAL
INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS
INFECCIÓN NEONATAL POR HERPES SIMPLEX

RUBEÓLA

Edith Cruz Ramírez y Baltasar Briseño
Departamento de Virología, InDRE, SSA

El virus de la rubéola es el único miembro del género Rubivirus de la familia Togaviridae que esta formada por un grupo de agentes virales pequeños que contienen ácido ribonucléico en su genoma (RNA) y una envoltura lipídica "Toga". El virus de la rubéola tiene como único reservorio al hombre.

Composición molecular y clasificación. Las partículas esféricas del virus de la rubéola miden de 50-70 nm de diámetro. Un virion individual esta compuesto de un centro denso de 30 nm rodeado de un capa lípidica. El centro viral contiene una sola cadena de RNA 40S con polaridad positiva, el genoma esta compuesto aproximadamente de 10,000 nucleotidos con una peso molecular aproximadamente de 3.8 x 106. Asociado al RNA 40S esta una de las tres proteínas estructurales que es la proteína C (proteína de la cápside). Las otras proteínas estructurales son la E1 y la E2, estas son proyecciones glicoproteícas que miden de 5 a 6 nm de longitud y estan localizadas en la superficie viral. La proteína E1 contiene dominios que se unen a anticuerpos que facilitan la hemaglutinación y la iniciación de la infección, E2 no se asocia a la hemaglutinación viral.


Virus de la rubeóla
CDC/E. Palmer

Replicación. El virus de la rubéola entra en la célula por endocitosis mediada por receptores celulares, como proteínas, oligosacáridos o lípidos y se internaliza dentro de una vesícula. El virus se transfiere hasta un endosoma y la cubierta viral se funde con la membrana endosomal en medio ácido para liberar la cápside y el genoma en el citoplasma.

Una vez allí, el genoma se une a los ribosomas como si fuera RNA mensajero. Los dos tercios iniciales del RNA se traducen en una poliproteína que se escinde por la acción de varias proteasas en cuatro proteínas no estructurales: ns60, ns89, ns76 y ns72 (que se deriva de la ns89). Una de las proteínas es una RNA polimerasa dependiente del RNA que transcribe al genoma a una plantilla completa de RNA negativo de 42S y que luego replica el genoma para producir RNA mensajero positivo de 42S. Esto da lugar a un RNA intermediario bicatenario. Después se produce un RNA mensajero 26S que corresponde al tercio restante del genoma y que codifica para las proteínas estructurales. La poliproteína derivada del RNA mensajero 26S contiene las proteínas de la cápside (c) y de la envoltura (E1-E2). A diferencia de las proteínas de la fase temprana, se necesitan muchas copias de las estructurales para empaquetar el virus. En una etapa posterior del ciclo replicativo, el RNA mensajero viral puede representar hasta el 90% del RNA mensajero de la célula infectada. Esto proporciona el efecto amplificador para producir un gran número de proteínas estructurales, necesario para constituir la nucleocápside y la envoltura del virus.

Las proteínas estructurales se producen por ruptura por medio de proteasas de la lipoproteína tardía obtenida a partir del RNA mensajero 26S. Inicialmente se produce la proteína C, que es la primera que se separa de la poliproteína. A continuación se fabrica una secuencia que actúa como señal y que asocia el polipéptido con el retículo endoplásmico. Se sintetizan entonces las glucoproteícas de la cubierta que se glucosilan en el momento de su traducción y que después se escinden del resto de la poliproteína dando lugar a las espículas glucoproteínas E1 y E2. las glucoproteínas se procesan por la maquinaria celular en el retículo endoplásmico y en el aparato de Golgi, y también son aciladas y acetiladas con ácido grasos de cadena larga para ser eficazmente transferidas a la membrana plasmática.

Las proteínas C se asocian al RNA genómico tras su síntesis y forman una cápside icosaédrica. Una vez completada, la cápside tiene lugares de unión para el extremo C terminal de la espicula glucoproteíca E1-2, que determina que la cubierta se enrolle fuertemente sobre ella formando un paquete ceñido. Luego el virus se libera por gemación de la membrana plasmática.

Interacción hospedero-virus.
La rubéola se transmite principalmente por gotitas expulsadas del aparato respiratorio además de sangre, orina y LCR de personas infectadas. Las infecciones subclínicas son comunes y representan entre el 40 y el 60% de todos los casos. La incidencia máxima se observa a fines del invierno y principios de la primavera. El período de incubación varía de 14 a 21 días, y la enfermedad es transmisible desde varios días antes del inicio del exantema hasta cinco o siete días después del inicio del exantema. El virus se puede detectar en las secreciones nasofaríngeas de lactantes con rubéola congénita por lo menos durante un año.

Patogenia.
Como virus respiratorio el virus de la rubéola infecta en primer lugar nasofaringe y después pulmones, para diseminarse a nódulos linfáticos, lo que coincide con una fase de linfadenopatías. Esta fase va seguida de la primera viremia, después el virus se aloja en células parenquimatosas, especialmente en el bazo donde se replica de forma masiva y de donde se disemina (segunda viremia) a todo el organismo, incluyendo piel y mucosas, para terminar con la aparición del exantema.

En el caso de una mujer embarazada, el virus de la rubéola puede infectar la placenta, la replicación viral en ella disemina el virus a la circulación y a los tejidos fetales. El virus se puede replicar en casi todos ellos, y aunque no es citolítico, altera a veces el crecimiento normal, las mitosis y la estructura de los cromosomas. Todo ello conduce a un desarrollo anómalo, al crecimiento fetal retardado y a una serie de efectos teratogénicos asociados a esta infección. La naturaleza de la enfermedad viene determinada por el tejido afectado y por el momento de la gestación en que se produjo la infección.

Cuadro clínico.
Se presentan febrícula, ligera conjuntivitis, cefalea, catarro discreto, dolor y ardor faringeo y linfadenopatías, que aparecen generalmente antes del exantema, generalizadas, con predominio postauricular, cervical y occipital; los ganglios se aprecian pequeños, duros, medianamente dolorosos al inicio.

La rubéola puede cursar de forma subclínica, pero cuando se presenta el exantema, después del periodo de incubación, inicia en la cara, se disemina rápidamente a tronco y extremidades; es maculopapular, eritematoso, con frecuencia pruriginoso; en ocasiones hay un punteado hemorrágico en el paladar blando y manchas pálido-rojizas en la mucosa. En adultos se pueden presentar complicaciones dando lugar a episodios de artritis, artralgias, rara vez trombocitopenia y encefalitis post infecciosa.


Exantema. CDC

La rubéola congénita se debe a la infección crónica del embrión y persistencia del virus en diversos tejidos del feto, hasta varios meses después del nacimiento; se produce durante la primoinfección de la madre, aunque de manera excepcional se ha descrito algún caso de infección congénita en casos de reinfección. La severidad de la enfermedad fetal depende del momento de la infección.
Se ha estimado que 30 - 50% de los recién nacidos hijos de madres que cursan con rubéola durante el embarazo desarrollarán infecciones subclínicas y un número moderado de manifestaciones se presentarán posteriormente, con frecuencia después de los dos años de vida. En ocasiones, algunos niños infectados por el virus de la rubéola durante la gestación, aparentemente normales al nacimiento, presentarán síntomas de retraso intelectual y motor al alcanzar la edad escolar.

En el caso de rubéola congénita las manifestaciones clínicas son usualmente severas, las anomalías más comunes son de tipo oftalmológico (catarata, microftalmia, glaucoma, coriorretinitis), cardíaco (conducto arterioso persistente, estenosis de las arterias pulmonares periféricas, defectos de los tabiques auriculares o ventriculares), auditivo (sordera neurosensorial) y neurológico (microcefalia, meningoencefalitis, retraso mental).

La gama de manifestaciones que pueden presentar los lactantes con rubéola congénita es amplia; además de lo mencionado, se han reportado: retraso del crecimiento, hepatoesplenomegalia, miocarditis necrosante, neumonía intersticial, panencefalitis esclerosante subaguda, diabetes mellitus, osteopatía radiolúcida, criptorquidia, hipospadias y lesiones cutáneas tipo púrpura.

Los niños con rubéola congénita eliminan virus en secreciones respiratorias, intestinales y orina hasta la edad de uno o dos años, a pesar de tener altas concentraciones de anticuerpos neutralizantes.

Rubeóla congénita. CDC

Diagnóstico

  • Virológico: Aislamiento del virus de rubéola en células Vero (células de mono verde) a partir de secreciones nasofaringeas.
  • Serológico: Determinación de anticuerpos IgM e IgG por ensayo inmunoenzimático (ELISA).
  • Molecular: Detección del RNA viral por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Tratamiento.
La rubéola postnatal generalmente cursa como subclínica o es tan leve que no necesita de terapia. Las complicaciones por infección de rubéola pueden ser tratadas sintomáticamente. El manejo de artritis en adultos puede requerir reposos y administración de aspirina o agentes anti inflamatorios no esteriodes. Del mismo modo la encefalitis post infeccioso y trombocitopenia son manejados con atención especializada.

Los pacientes con rubéola congénita requieren atención especializada de por vida por los daños permanentes como la sordera o ceguera.

Epidemiología.
La rubéola tiene una distribución mundial. Antes de la difusión de la vacuna se producían epidemias cada seis o nueve años. Sin embargo con el uso de la vacuna y el aumento de la cobertura de vacunación contra la rubéola, los intervalos entre brotes están alargándose. Como solo existe un solo serotipo de virus de la rubéola y los seres humanos son el único reservorio, la vacunación reduce importantemente la exposición al mismo.

Así como la infección con rubéola usualmente es asintomática, de esta misma forma se puede presentar después de la vacunación. Es más común que una reinfección ocurra en personas con bajos títulos de anticuerpos contra rubéola, pero cuando una reinfección ocurre durante el embarazo puede dar como resultado el SRC.

La infección generalmente se presenta desde el primer año de vida, alcanzando una incidencia máxima en la edad escolar. En encuestas serológicas en población abierta mexicana se ha demostrado que a la edad de 15 años aproximadamente el 80% ha tenido contacto con el virus de la rubéola. Así mismo en mujeres en etapa sexual activa no más de 10 al 15% son susceptibles. En el valle de México en 1996 existía un 92% de prevalencia de anticuerpos en mujeres embarazadas.

Control y prevención.
El mejor método para prevenir la rubéola es la vacunación con virus vivos, utilizando la cepa RA 27/3 adaptada al frío. La vacuna se administra subcutáneamente en combinación con sarampión y parotiditis (MMR). También esta disponible una vacuna monovalente y una combinación de rubéola y sarampión (MR). La triple vírica se administra de manera rutinaria a los niños de 12 a 15 meses de edad. La vacuna estimula la inmunidad celular y humoral.

La eficacia de la vacuna contra la rubéola alcanza el 90%. Los resultados de estudios serológicos de la duración de los anticuerpos inducidos por la vacuna contra la rubéola no han sido uniformes; sin embargo, con la disponibilidad de pruebas nuevas más sensibles, la pérdida de anticuerpos no parece ser un problema importante. No se debe administrar la vacuna a mujeres embarazadas o a las que probablemente queden embarazadas dentro de los tres meses siguientes a la vacunación, debido a riesgo para el feto.

La justificación primordial de la vacunación contra la rubéola es evitar el SRC. Los análisis de beneficio-costo revelan que la ventaja de la prevención del SRC es mucho mayor que el costo de la vacunación.

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Última modificación 1 octubre 2015

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