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DENGUE
Dra. Teresa Uribarren
Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología,
Facultad de Medicina, UNAM.
berrueta@servidor.unam.mx
El dengue/dengue hemorrágico
es una enfermedad emergente de gran importancia en salud pública
a nivel mundial, principalmente en zonas tropicales y subtropicales.
Se considera endémica en más de 100 países
y se estima que 2.5 - 3.0 billones personas se encuentran en
riesgo de adquirir la infección, con una proyección
anual de unos 50 millones de casos nuevos/año (Halstead
SB, 2007).
El virus del dengue se encuentra dentro de la familia Flaviviridae.
Se contempla como un arbovirus (Arthropod-Borne-Virus - virus
transmitidos por artrópodos), ya que el mecanismo de
transmisión es a través de la picadura de un mosquito
del género Aedes, siendo el vector principal
Aedes Aegypti.
Cabe mencionar que los arbovirus son un grupo taxonómicamente
heterogéneo, con más de 500 virus que tienen en
común el mecanismo mediante el cual se transmiten.
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Clasificación
y estructura.
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4. El virion
cuenta con 10 proteínas: Central (core), membranal (M),
glucoproteína de envoltura (E) y 7 proteínas no
estructurales (NS).
El virus tiene forma esférica, con un diámetro de aproximadamente
50 nm. El genoma viral, dentro de la nucleocápside, consiste
en una cadena sencilla de RNA de polaridad positiva.
La proteína de la nucleocápside
(V2/C, 14 kd) es un polipéptido básico, no glicosilado, asociado
con el RNA viral, que da lugar a la nucleocápside, la cual está
rodeada por una bicapa de lípidos con la que interacciona una
proteína glicosilada transmembranal denominada (V3/E, 53-59
kd), en la que residen las principales actividades biológicas
del virus como son: hemaglutinación, neutralización, unión a
receptores celulares. La proteína V1/M (8 kd) es un polipéptido
no glicosilado, su localización dentro del virión no es clara,
pero se postula que es una proteína integral de membrana que
puede interaccionar con la proteína V3/E así como con el complejo
RNA - proteína V2/C.
Modelo de la organización
de los componentes del virus del dengue.
Replicación.
El virus entra en la célula por endocitosis mediada por receptores.
La cubierta se funde con la membrana del endosoma. Al acidificarse
el medio de la vesícula se libera la nucleocápside en el citoplasma.
Los ribosomas se unen al genoma viral, fabricándose las poliproteínas
tempranas
p230 y p270. Las poliproteínas se fraccionan para dar lugar
a las proteínas no estructurales, entre las que se incluyen
una polimerasa que transcribe el genoma, formando una plantilla
de RNA negativo.
La proteína C (cápside) se
traduce primero exponiendo el lugar de escisión sobre el que
actuará una proteasa, y luego un péptido señalizador para la
asociación con el retículo endoplásmico. Las glucoproteínas
E se sintetizan más adelante, se glucosilan, se procesan en
el aparato de Golgi y se transfieren a la membrana plasmática.
Las proteínas de la cápside se ensamblan sobre el genoma de
42S y se asocian a regiones de las membranas plasmática y citoplásmica
que contiene las proteínas E1-3 y el virus se libera por lisis
celular.
Interacción hospedero-virus.
Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del
dengue al picar a un hospedero vertebrado virémico. El virus
infecta las células epiteliales del intestino medio del mosquito,
se disemina a través de la lámina basal hacia la circulación
e infecta las glándulas salivales; en este sitio se establece
una infección persistente con replicación importante
en estas células. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito
regurgita saliva llena de virus hacia la sangre de la víctima.
El virus circula en forma libre por el plasma y entra en contacto
con células susceptibles, tales como células endoteliales de
capilares, macrófagos, monocitos y otras células del sistema
fagocítico mononuclear.
El riesgo de dengue hemorrágico (DH) es mayor en el caso
del serotipo DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos
infectados con un serotipo mantienen una memoria inmunológica
prolongada que evita que sean infectados por el mismo serotipo
y hay un corto periodo de protección cruzada contra los serotipos
heterólogos, después del cual son completamente susceptibles
a la infección con los otros 3 serotipos.
Los anticuerpos de infecciones
primarias son en su mayor parte de la clase IgM y están dirigidos
principalmente contra los determinantes antigenicos específicos
del virus dengue. Las infecciones secundarias inducen anticuerpos
IgG dirigidos contra los antígenos del grupo flavivirus. Los
complejos antígeno-anticuerpo que se forman durante una infección
secundaria facilitan la infección de nuevas células mononucleares.
Los monocitos infectados se vuelven blanco de los mecanismos
inmunes y al ser atacados liberan los mediadores químicos que
aumentan la permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan
tromboplastina y en conjunto provocan los cambios fisiopatológicos
propios de la fiebre hemorrágica del dengue.
El virus del dengue se replica
en células de la médula ósea, hígado, tejido linfoide, bazo
y en los histiocitos de la piel. A mayor número de células infectadas
mayor severidad en las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Las principales anormalidades fisiopatológicas son causadas
por la activación de los fagocitos mononucleares. La nutrición,
el sexo y algunos factores genéticos pueden ser importantes
en la modulación de infecciones individuales mediante el efecto
regulador de los linfocitos T o de la función de los fagocitos
mononucleares.
Manifestaciones clínicas.
Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duración promedio
de 6-7 días, cefalea frontal, dolor retroorbital, mialgias
y artralgias muy intensas ("fiebre quebrantahuesos"),
náusea, vómito, diarrea, exantema maculopapular,
escarlatiniforme, con petequias de color rojo brillante.
En los niños se caracteriza por cuadro febril, enrojecimiento
de orofaringe, rinitis moderada,
tos, molestias gastrointestinales leves, y exantema. Es importante
realizar el diagnóstico diferencial con sarampión
y otras infecciones de vías respiratorias altas. Un
porcentaje elevado de casos de FDH ocurre en este grupo etario.
El dengue hemorrágico es una forma severa de la enfermedad.
Se caracteriza por:
Fiebre elevada de instalación súbita y que persiste
aproximadamente por una semana, trombocitopenia, trastornos
hemorrágicos que traducen como petequias, hematomas,
equimosis, prueba del torniquete positiva, sangrado gingival,
epistaxis, hematemesis, melena, hematoquecia, hematoria, ascitis,
derrame pleural, hematuria microscópica.
Pueden presentarse convulsiones, hepatomegalia, colapso circulatorio.
Sin tratamiento, el paciente puede presentar un síndrome
de choque.
Prueba del torniquete:
Se infla el manguito de presión sanguínea hasta
un punto intermedio entre la presión sistólica
y diastólica durante 5 minutos
Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6.25
cm2)
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La extravasación de plasma
es la diferencia crítica entre el dengue hemorrágico
y la fiebre de dengue. Se debe a aumento de la permeabilidad
vascular y se manifiesta por hematocrito elevado (20% o más
por encima del promedio), disminución plaquetaria (<100
000/mm3 ), disminución de la albúmina, derrame
pleural (u otro tipo de derrame), insuficiencia circulatoria,
que se aprecia con pulso rápido y débil, tensión diferencial
disminuida o hipotensión, con piel fría y agitación.
Grado 1
Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
La prueba del torniquete positiva es la única manifestación
hemorrágica
Grado 2
Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
Grado 3
Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión
diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
Grado 4
Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)
Diagnóstico de laboratorio
de dengue.
Tratamiento. No existen
medicamentos antivirales de acción efectiva contra este virus.
Se ha demostrado que el interferon alfa administrado durante
el comienzo de la enfermedad es capaz de evitar la evolución
hacia las complicaciones, pero este producto biológico no es
aplicable (por razones de costo y disponibilidad) en forma masiva
como requeriría una epidemia.
Nota: La vacuna tetravalente se encuentra en etapa de ensayo
clínico II en Latinoamérica. Laboratorios Sanofi
Pasteur.
Durante la etapa febril se
utilizan analgésicos (no aspirina por su acción antiagregante
plaquetaria) e ingestión de abundantes líquidos.
Si hay sangrado discreto y las plaquetas > 100 000 mm3 se aplica
tratamiento compresivo local. Si los sangrados son abundantes
y las plaquetas están francamente por debajo de
100 000 mm3, se debe considerar transfusión de plaquetas. Pudiera
utilizarse sangre fresca en el caso raro que las hemorragias
hubieran sido tan intensas como para hacer descender las cifras
de hemoglobina y hematocrito.
Ante signos de alarma es necesario
canalizar una vena e iniciar la administración de líquidos por
vía intravenosa; si se presenta choque hipovolémico se debe
mantener la diuresis en 30ml/m2/hora y una ventilación
adecuada.
Epidemiología.
En la actualidad el dengue representa un problema importante
de salud pública en nuestro país. Con el control de Aedes
aegypti en la década de los años 60, México estuvo libre
de dengue hasta 1978 cuando fue invadido nuevamente por este
vector. Desde entonces la enfermedad presenta un patrón anual,
con picos en los meses de lluvia.
En la actualidad, ocurren brotes ocurren
en prácticamente todo el territorio nacional, tanto en poblaciones
urbanas como en rurales.
Situación actual.
Los sistemas de vigilancia epidemiológica
en salud pública tienen como objetivo determinar la frecuencia
y distribución de la enfermedad en la población, conocer su
magnitud e impacto, establecer los grupos y áreas de mayor riesgo,
y realizar las acciones necesarias para la prevención y control.
Casos
por entidad federativa de Enfermedades Transmisibles por Vector
(Dengue y Dengue Hemorrágico): casos acumulados 2008
- semana 52 del 2009. Fuente: Sistema Único de Información
para la Vigilancia Epidemiológica. Información
preliminar.
Prevención y control.
Es necesario fortalecer los programas para la prevención del
dengue y la vigilancia de las poblaciones de vectores y casos
en humanos para reducir la densidad de vectores y la transmisión
de la enfermedad, incrementar la capacidad de diagnóstico y
la vigilancia clínica y epidemiológica, organizar suministros
de agua seguros y confiables, incrementar el personal entrenado
y fortalecer la investigación sobre la fisiopatología de las
infecciones de dengue, así como mejorar la educación comunitaria
en materia de salud, promover prácticas de higiene e incrementar
la conciencia y capacidad de acción de la comunidad.
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Fiebre
amarilla
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