DENGUE Y FIEBRE CHIKUNGUNYA

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM.
berrueta@unam.mx

El dengue/dengue hemorrágico es una enfermedad infecciosa emergente de gran importancia en salud pública a nivel mundial, principalmente en zonas tropicales y subtropicales. En la actualidad, se estima que se encuentran en riesgo de adquirir la infección dos quintas partes de la población mundial, es endémica en más de 100 países y se contempla una proyección anual de unos 50 - 100 millones de casos nuevos/año (Murell, 2011, WHO, 2011). La presencia de la enfermedad en México ha aumentado en los últimos 14 años en 30 estados de la república, y afecta a todos los grupos etarios. El dengue ocurre durante todo el año, con una transmisión es más intensa en los meses de lluvia. Se ha detectado al mosquito vector Aedes aegypti en todo el territorio nacional y, secundariamente, Aedes albopictus, prevalente en algunos estados. Los 4 serotipos del virus circulan periódicamente y la presentación de dengue hemorrágico es mayor en las zonas de riesgo, donde las personas ya han sufrido la enfermedad.
(NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2014).

El virus del dengue se encuentra dentro de la familia Flaviviridae. Se contempla como un arbovirus (Arthropod-Borne-Virus - virus transmitidos por artrópodos), ya que el mecanismo de transmisión es a través de la picadura de un mosquito del género Aedes, siendo el vector principal Aedes aegypti, aunque también ha sido encontrado en otras especies, como Aedes albopictus, Aedes poliniensis y Aedes mediovitattus. Debe considerarse que existe confirmación de casos adquiridos por transfusión sanguínea. (Custer. 2015).
Cabe mencionar que los arbovirus son un grupo taxonómicamente heterogéneo, con más de 500 virus que tienen en común el mecanismo mediante el cual se transmiten.

Distribución global del Dengue, WHO
Distribución global del dengue, 2010. Modificado de: WHO, International Travel and Health http://www.who.int/ith/en

Clasificación y estructura.
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4. El virion cuenta con 10 proteínas: Central (core), membranal (M), glucoproteína de envoltura (E) y 7 proteínas no estructurales (NS).
El virus tiene forma esférica, con un diámetro aproximado de 50 nm. El genoma viral consiste en una cadena sencilla de RNA de polaridad positiva. La proteína de la nucleocápside (V2/C, 14 kd) es un polipéptido básico, no glicosilado, asociado con el RNA viral, que da lugar a la nucleocápside, la cual está rodeada por una bicapa de lípidos con la que interacciona una proteína glicosilada transmembranal denominada (V3/E, 53-59 kd), en la que residen las principales actividades biológicas del virus como son: hemaglutinación, neutralización, unión a receptores celulares. La proteína V1/M (8 kd) es un polipéptido no glicosilado, su localización dentro del virión no es clara, pero se postula que es una proteína integral de membrana que puede interaccionar con la proteína V3/E así como con el complejo RNA - proteína V2/C.

Modelo de componentes del virus del dengue
Modelo de la organización de los componentes del virus del dengue. A. Viriones con envoltura, con 3 proteínas estructurales; las proteínas de envoltura (E) y membrana (M) - azul oscuro y claro, respectivamente están ancladas a la membrana viral (verde), y la proteína de la cápside (C) (naranja) cubre el genoma viral (rojo) (cortesía del Dr. R.J. Kuhn). B. El genoma es de una hebra, el RNA con polaridad positiva,con un marco único de lectura 5 y 3′- regiones no traducidas (UTR). Codifica para 3 proteínas estructurales y 7 no estructurales, representadas por las cajas de color. En: Angel RMd, Valle JR-d. Dengue Vaccines: Strongly Sought but Not a Reality Just Yet. PLoS Pathog. 2013;9(10): e1003551.

Replicación.
El virus entra en la célula por endocitosis mediada por receptores. La cubierta se funde con la membrana del endosoma. Al acidificarse el medio de la vesícula se libera la nucleocápside en el citoplasma. Los ribosomas se unen al genoma viral, fabricándose las poliproteínas tempranas
p230 y p270. Las poliproteínas se fraccionan para dar lugar a las proteínas no estructurales, entre las que se incluyen una polimerasa que transcribe el genoma, formando una plantilla de RNA negativo. La proteína C (cápside) se traduce primero exponiendo el lugar de escisión sobre el que actuará una proteasa, y luego un péptido señalizador para la asociación con el retículo endoplásmico. Las glucoproteínas E se sintetizan más adelante, se glucosilan, se procesan en el aparato de Golgi y se transfieren a la membrana plasmática. Las proteínas de la cápside se ensamblan sobre el genoma de 42S y se asocian a regiones de las membranas plasmática y citoplásmica que contiene las proteínas E1-3 y el virus se libera por lisis celular.

Interacción hospedero-virus.

Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero vertebrado virémico. El virus infecta las células epiteliales del intestino medio del mosquito, se disemina a través de la lámina basal hacia la circulación e infecta las glándulas salivales; en este sitio se establece una infección persistente con replicación importante en estas células. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita saliva llena de virus hacia la sangre de la víctima. El virus circula en forma libre por el plasma y entra en contacto con células susceptibles, tales como células endoteliales de capilares, macrófagos, monocitos y otras células del sistema fagocítico mononuclear.

Aedes aegypti Aedes albopictus
Vector: Aedes aegypti. Dengue y fiebre Chikungunya. Imagen: CENAPRECE.

Vector: Aedes albopictus. Dengue y fiebre Chikungunya.Imagen: CENAPRECE.


- Aedes aegypti. The Dengue mosquito in action. Filmado con macrofotografía y cinematografía binocular. alimentación. YouTube.

El riesgo de dengue hemorrágico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos infectados con un serotipo mantienen una memoria inmunológica prolongada que evita que sean infectados por el mismo serotipo y hay un corto periodo de protección cruzada contra los serotipos heterólogos que oscila entre 2 - 3 meses, después del cual son completamente susceptibles a la infección con los otros 3 serotipos. Desde luego, manifestación de la enfermedad dependerá también de otros factores, tales como el serotipo que ha infectado al paciente, la raza, la respuesta inmune, etcétera. Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor parte de la clase IgM y están dirigidos principalmente contra los determinantes antigenicos específicos del virus dengue. Las infecciones secundarias inducen anticuerpos IgG dirigidos contra los antígenos del grupo flavivirus. Los complejos antígeno-anticuerpo que se forman durante una infección secundaria facilitan la infección de nuevas células mononucleares. Los monocitos infectados se vuelven blanco de los mecanismos inmunes y al ser atacados liberan los mediadores químicos que aumentan la permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan tromboplastina y en conjunto provocan los cambios fisiopatológicos propios de la fiebre hemorrágica del dengue. El virus del dengue se replica en células de la médula ósea, hígado, tejido linfoide, bazo y en los histiocitos de la piel. A mayor número de células infectadas mayor severidad en las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Dengue corte histopatológico hepático. Cuerpo de inclusión en membrana nuclear
Corte histológico hepático. Cuerpo de inclusión en membrana nuclear.
WHO /TDR/Wellcome Trust


Las principales anormalidades fisiopatológicas son causadas por la activación de los fagocitos mononucleares. La nutrición, el sexo y algunos factores genéticos pueden ser importantes en la modulación de infecciones individuales mediante el efecto regulador de los linfocitos T o de la función de los fagocitos mononucleares.

Manifestaciones clínicas.
Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duración promedio de 6-7 días, cefalea frontal, dolor retroorbital, mialgias y artralgias muy intensas ("fiebre quebrantahuesos"), náusea, vómito, diarrea, exantema maculopapular, escarlatiniforme, con petequias de color rojo brillante.

En los niños se caracteriza por cuadro febril, enrojecimiento de orofaringe, rinitis moderada,
tos, molestias gastrointestinales leves, y exantema. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con sarampión y otras infecciones de vías respiratorias altas. Un porcentaje elevado de casos de FDH ocurre en este grupo etario.

El dengue hemorrágico es una forma severa de la enfermedad. Se caracteriza por:
Fiebre elevada de instalación súbita y que persiste aproximadamente por una semana, trombocitopenia, trastornos hemorrágicos que traducen como petequias, púrpura, hematomas, equimosis, prueba del torniquete positiva, sangrado gingival, epistaxis, hematemesis, melena, hematoquecia, hematoria, ascitis, derrame pleural, hematuria microscópica.
Pueden presentarse convulsiones, hepatomegalia. Sin tratamiento, puede aparecer un síndrome de choque.

Prueba del torniquete:
Se infla el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos
Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada cuadrada (6.25 cm2).

Dengue petequias
Petequias. Imagen: Dengue, CDC.

La extravasación de plasma es la diferencia crítica entre el dengue hemorrágico y la fiebre de dengue. Se debe a aumento de la permeabilidad vascular y se manifiesta por hematocrito elevado (20% o más por encima del promedio), disminución plaquetaria (<100 000/mm3 ), disminución de la albúmina, derrame pleural (u otro tipo de derrame), insuficiencia circulatoria, que se aprecia con pulso rápido y débil, tensión diferencial disminuida o hipotensión, con piel fría y agitación.
Las plaquetas son células anucleadas de 2 - 4 micras de diámetro; en condiciones normales circulan 150 000 - 450 000/ mm3, tienen una vida media de 7 - 10 días, y su función principal es la formación del coágulo hemostático.

Grado 1
Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica

Grado 2
Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo

Grado 3
Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

Grado 4
Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

Dengue erupción Dengue hemorragia subcutánea
Erupción en paciente.
WHO/TDR/Wellcome Trust
Hemorragia subcutánea. Dengue hemorrágico.
WHO/TDR/STI/Hatz

Diagnóstico de laboratorio de dengue.
La confirmación de laboratorio se realiza mediante pruebas que para detectar la presencia del virus, como es el aislamiento viral y pruebas moleculares o la determinación de anticuerpos a través de pruebas serológicas.
Entre las pruebas serológicas, se utilizan, con sus respectivas ventajas y desventajas: Prueba de Neutralización en Placa (NT), ELISA IgM e IgG, Inmunocromatografia Rápida (ICR o PanBio-test).
La determinación de anticuerpos IgM e IgG son de utilidad para determinar si se trata de una infeción primaria o secundaria; además, los estudios de IgG por Panbio pueden determinar si a pesar de tratarse de una infección secundaria, también hay una infección reciente (Dra. Ma. Eugenia Orozco Algarra, 2012).
Algunos de los métodos moleculares que se emplean en algunos centros de investigación son: RT-PCR, electroforesis en gel de agarosa y secuenciación Automática.
Una muestra negativa a las 3 pruebas previas se considera negativa a dengue y debe realizarse el diagnóstico diferencial con enfermedades febriles exantemáticas o Leptospira, Rickettsias, Hantavirus (en presencia de signos hemorrágicos). Ante casos de fiebre icterohemorrágica y viajeros de zona endémica se sugiere realizar diagnóstico diferencial para Fiebre Chikungunya y Fiebre Amarilla. (NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2014).

Algortismo diagnóstico del dengue - emisión Dirección General de Epidemiología, México
Algoritmo para el diagnóstico de laboratorio de fiebre por dengue y fiebre hemorrágica por dengue. Manual Estandarizado para la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Vectores. Secretaría de Salud, 2012. Dirección General de Epidemiología, México.

Tratamiento.
No existen medicamentos antivirales de acción efectiva contra este virus. Se ha demostrado que el interferon alfa administrado durante el comienzo de la enfermedad es capaz de evitar la evolución hacia las complicaciones, pero este producto biológico no es aplicable (por razones de costo y disponibilidad) en forma masiva como requeriría una epidemia.
Nota: La vacuna tetravalente se encuentra en etapa de ensayo clínico II en Latinoamérica (Laboratorios Sanofi Pasteur). Durante la etapa febril se utilizan analgésicos (no aspirina por su acción antiagregante plaquetaria) e ingestión de abundantes líquidos.
Si hay sangrado discreto y las plaquetas > 100 000 mm3 se aplica tratamiento compresivo local. Si los sangrados son abundantes y las plaquetas están francamente por debajo de
100 000 mm3, se debe considerar transfusión de plaquetas. Pudiera utilizarse sangre fresca en el caso raro que las hemorragias hubieran sido tan intensas como para hacer descender las cifras de hemoglobina y hematocrito. Ante signos de alarma es necesario canalizar una vena e iniciar la administración de líquidos por vía intravenosa; si se presenta choque hipovolémico se debe mantener la diuresis en 30ml/m2/hora y una ventilación adecuada. Epidemiología.
En la actualidad el dengue representa un problema importante de salud pública en nuestro país. Con el control de Aedes aegypti en la década de los años 60, México estuvo libre de dengue hasta 1978 cuando fue invadido nuevamente por este vector. Desde entonces la enfermedad presenta un patrón anual, con picos en los meses de lluvia. La incidencia del dengue ha aumentado de manera constante en México, de 1.7 casos por 100 000 habitantes en al año 2000 a 43.03 casos por 100 000 habitantes en el 2012, debido a la urbanización creciente, sin controles adecuados, a la migración humana, a factores asociados al cambio climático con modificaciones en el ámbito ecológico, que han redundado en una expansión de los vectores, Aedes aegypti y A. albopictus. Este último, también un vector eficiente de este y otros virus, se introdujo en el continente americano a través del estado de Texas (1985) y se dispersó hasta Tamaulipas, Coahuila y Nuevo León; cabe mencionar que se tienen registros documentados en Quintana Roo y Morelos.

Distribución de casos de dengue y del vector A. aegypti en México
Fuente: Mapa de Distribución de Casos y Vector en México 2012. CENAPRECE. De la actualización de ese sitio web el 9 de Septiembre de 2013, en: cenaprece.salud.gob.mx Solo se considera la distribución de A. aegypti.

En la actualidad, ocurren brotes de importancia ocurren en prácticamente todo el territorio nacional, tanto en poblaciones urbanas como en rurales.

Situación actual.

Dengue. Distribución de casos, semana 19 - 2014
Casos de dengue por entidad federativa. México. Semana 19, 2014. FUENTE: SINAVE/DGE/Salud 2014

A nivel mundial: DengueMap. Mapa global interactivo, colaboración de CDC y HealthMap. Con los reportes recientes, obtenidos de diferentes medios. Los sistemas de vigilancia epidemiológica en salud pública tienen como objetivo determinar la frecuencia y distribución de la enfermedad en la población, conocer su magnitud e impacto, establecer los grupos y áreas de mayor riesgo, y realizar las acciones necesarias para la prevención y control.

Prevención y control.

Es necesario fortalecer los programas para la prevención del dengue y la vigilancia de las poblaciones de vectores y casos en humanos para reducir la densidad de vectores y la transmisión de la enfermedad, incrementar la capacidad de diagnóstico y la vigilancia clínica y epidemiológica, organizar suministros de agua seguros y confiables, incrementar el personal entrenado y fortalecer la investigación sobre la fisiopatología de las infecciones de dengue, así como mejorar la educación comunitaria en materia de salud, promover prácticas de higiene e incrementar la conciencia y capacidad de acción de la comunidad.Se encuentra en evaluación la programación de vacunación en 8 países endémicos, en Asia (India, Sri Lanka, Thailand, Vietnam) y Latinoamérica (Brasil, Colombia, Mexico, Nicaragua). (Douglas et al. 2013).

Uno de los productos con mayor avance es la vacuna tetravalente ChimeriVax Dengue (CVD1-4) de Sanofi Pasteur. La evaluación del ensayo clínico Fase II solo demostró un 30 % de efectividad (promedio) y eficacia ante los serotipos DENV1, 3 y 4 y se considera que se requieren mas pruebas, modificaciones y/o ensayos clínicos en países endémicos de dengue. La seguridad de esta vacuna solamente podrá constatarse después de un seguimiento a largo plazo. (Halstead. 2012; Sabchareon et al., 2012; Douglas et al., 2013; Swaminathan et al., 2013).Otras vacunas quiméricas corresponden, entre otras, a la desarrollada por los U.S. National Institutes of Health y la elaborada por Inviragen, ambas con diversos efectos secundarios y una pobre respuesta serológica. (Douglas et al., 2013; Beaumier et al., 2013; Swaminathan et al., 2013).

Por otra parte, gracias a los modelos utilizados y a trabajos de campo, existe la posibilidad de que un uso prudente de la bacteria endosimbiótica Wolbachia, pueda reducir la transmisión de manera significativa, al incidir en la reproducción de los insectos transmisores. Este iniciativa forma parte de un programa conducido por el instituto de investigación Fiocruz, Brasil. (Maciel-de-Freitas et al., 2012; Swaminathan et al., 2013).En México, The Mexican Dengue Expert Group, ha llevado a cabo una estrategia basada en la evidencia que representa el primer paso hacia la adopción temprana de una vacuna contra el dengue en México.

Los especialistas de la Universidad Nacional Autónoma de México realizan estudios para verificar si se justifica la aplicación de la vacuna contra el dengue dentro del Esquema Nacional de Vacunación, mediante la evaluación de los resultados clínicos y los costos económicos.

Mexican Dengue Expert Group - 2014
Composición del Mexican Dengue Expert Group. Betancourt-Cravioto M, (...), the Mexican Dengue Expert Group. Introducing a Dengue Vaccine to Mexico: Development of a System for Evidence-Based Public Policy Recommendations. PLoS Negl Trop Dis, 2014; 8(7): e3009.

Los resultados de la última fase de investigación clínica, dados a conocer el 3 de septiembre del 2014, indican que la vacuna presenta una efectividad del 60 % en la prevención y reduce en un 80 % el riesgo de hospitalización por formas graves del dengue. Este estudio contó con la participación de 8 mil niños a los que se les aplicó la vacuna con el fin de darles seguimiento.
En su caso, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) es la institución que debe autorizar el registro, lo cual podría darse a partir del 2016. (Información de: Fundación Carlos Slim. Salud. [internet]. Septiembre 2014).

En el hogar:


Información sobre el dengue para el público
Información general, medidas de prevención. Para el público.
De: promocion.salud.gob.mx

Vínculos.

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- NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2014, Para la vigilancia epidemiológica, promoción, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores. DOF: 16 de abril del 2015. SEGOB.
- Manual Estandarizado para la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Vectores. Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología, México.
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FIEBRE CHIKUNGUNYA

Introducción.

La fiebre chikungunya se ingresa en este apartado, de manera arbitraria, debido a la similitud del cuadro clínico inicial de esta fiebre con el dengue, la presencia ubicua de los mosquitos vectores en el país, y el reporte de casos recientes en México. No es una enfermedad de las llamadas "hemorrágicas".

El virus causante de la fiebre chikungunya se aisló por primera vez gracias a su aislamiento en un paciente de la planicie Makonde, Tanzania, en 1952. El ciclo biológico del virus Chikungunya (CHKV) requiere de vectores, mosquitos hembra, por lo que se le denomina un arbovirus (Arthropode Borne Virus). El término utilizado para describir la enfermedad en esa planicie, “chikungunya”, proviene del idioma kimakonde, que significa “doblarse”, debido a que los pacientes se aprecian encorvados a causa de los dolores articulares.

CHKV es un virus de ARN del género Alfavirus, familia Togaviridae. Esta constituido por una hebra positiva de ARN con 12.000 nucleótidos que codifican genes regulatorios y un gen estructural. Se conocen tres genotipos: África Oeste, Asiático y ECSA. En México se identificó, en Jalisco y Chiapas, el genotipo Asiático. (Díaz-Quiñonez et al., 2015).
Durante varios años se presentaron brotes epidémicos en África. En el año 2005 la fiebre chikungunya reemergió en forma de brotes muy severos en más de 29 países e islas en el Océano Índico, y a partir de los años 2006 - 2007 alcanzó Europa.


chikungunya virus - SEM
Uno de los vectores transmisores de fiebre chikungunya - Aedes albopictus
Partículas del virus Chikungunya. Microscopía de transmisión. Imagen coloreada. Cada virión, de unos 50 nm de diámetro, con un centro denso y envoltura. CDC/ C. Goldsmith, James A. Comer, B. Johnson. ID#: 17550 Transmisores de la fiebre Chikungunya: mosquitos hembra del género Aedes. Imagen de Aedes albopictus alimentándose de un hospedero humano. CDC/ James Gathany ID#: 4490


Es un problema de salud pública importante; a finales del año 2013 se detectó el primer caso autóctono en América, en la Isla de San Martín. En el transcurso de diciembre del 2013 y marzo del 2015, se han reportado más de 1.2 millones de casos en 44 países y territorios en las Américas. (Gaines. CDC. 2015).

En octubre del 2014, la fiebre Chikungunya se reportó por primera ocasión en México, en el Estado de Chiapas.
En marzo del 2015, CDC y la Secretaría de Salud, México, aportaron la siguiente información sobre las entidades de la república mexicana: 3 1,060 casos - Chiapas (350), Coahuila (1), Colima (6), Guerrero (506), Oaxaca (195), Sinaloa (1) y Sonora (1). Hasta el momento, las cifras que se ofrecen se consideran una subestimación.
En agosto del 2015, OPS/OMS informan la situación en los países y territorios de Las Américas, basándose en los datos obtenidos de páginas oficiales: México - 4,205 casos autóctonos y 14 importados.

Casos de Chikungunya en México - cifras reportadas - semana 33 - Agosto 2015 Situación Epidemiológica de Virus Chikungunya en Las Américas (OPS/OMS). Casos acumulados. Semana 33, Agosto 2015.

En el Anuario de Morbilidad correspondiente al año 2014 (Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología, México), no aparece registro de los casos de fiebre Chikungunya correspondientes a octubre - diciembre.


Transmisión.
El virus se transmite a los humanos humano por la picadura mosquitos hembra. Los principales vectores son Aedes aegypti (doméstico, peridoméstico) o Aedes albopictus (silvestre), infectados. Como sucede con el dengue, las personas infectadas mantienen la viremia durante días.
Existe la transmisión vertical del virus. Cuando la infección se presenta durante el periodo perinatal, la transmisión es de un 50%.
Asimismo, se considera la posibilidad de transmisión debida a transfusión sanguínea.

Cuadro clínico.
Fase aguda:
El período de incubación es de 3 - 7 días (rango: 1 - 12 días). El cuadro, de instalación abrupta, se caracteriza por fiebre elevada, poliartralgias, dolor de espalda, cefalea y fatiga. Las poliartralgias se han reportado en 87 - 98% de los casos, y representan el síntoma más característico. El dolor articular se presenta de forma bilateral, simétrica, y compromete sobre todo a articulaciones distales, tales como muñecas, tobillos, falanges, en tanto que las articulaciones mayores más afectadas son hombros, codos, rodillas. La inflamación de las articulaciones se presenta en un 25 - 42% de los casos. Se reportan mialgias en 46 - 59% de los pacientes, particularmente en brazos, muslos y pantorillas (las cifras varían en diferentes estudios). Existen lesiones cutáneas en 40 - 50% de los casos, caracterizadas por un exantema maculopapular (duración de 2 - 5 días), en tronco, extremidades y rostro (aunque también pueden observarse en plantas, palmas, mucosas). (Imágenes de lesiones causadas por CHIKV, ofrecidas por la OPS en Flickr).
Se ha reportado conjuntivitis en 3 - 56% de los casos, signos y síntomas digestivos entre 15 - 47% de los casos, con diarrea, náusea, vómito y dolor abdominal. La mayor parte de los pacientes refiere, asismismo, debilidad y fatiga. (Thiberville et al, 2013; Staples et al., 2013).

El dolor articular tiende a ser más severo por la mañana, en las articulaciones más afectadas, ya mencionadas (tobillos, muñecas articulaciones de la mano, y algunas articulaciones mayores). Se ha descrito artritis migratoria en cerca del 70% de los casos. (Montero. 2014; WHO - Nota descriptiva N°327, Marzo de 2014). En parte de los casos, los signos y síntomas desaparecen en el transcurso de unos 10 días.

Fase crónica
:
Los pacientes pueden presentar recaídas o signos y síntomas persistentes después de la fase aguda (una persistencia mayor a 2 -3 meses), siendo las manifestaciones más frecuentes las poliartralgias, dolores musculares, fatiga, datos de poliartritis y tenosinovitis distales. Cuando se presenta el binomio artritis/artralgias, se ha reportado como migratorio y no migratorio, constante o intermitente.
La recurrencia de artritis/artralgias puede aparecer de manera temprana, alrededor de 10 días después de la presentación inicial. Se menciona que entre el 88 - 100% de pacientes se verán afectados en el transcurso de las 6 semanas posteriores a la infección, y un 12% aun presentará síntomas 3 -5 años más tarde.

Entre los factores de riesgo para la presentación de artropatías se consideran el dolor articular y osteoartritis previas.
Otros casos de mayor riesgo de enfermedad crónica y complicaciones los constituyen individuos con enfermedad prolongada, embarazadas (viremia intrapartum) y recién nacidos. El abuso en el consumo de alcohol también se ha asociado a un aumento en la mortalidad. (Thiberville et al., 2013).

Las manifestaciones crónicas pueden ser similares a las causadas por enfermedades autoinmunes del tejido conectivo. CHKV también puede causar crioglobulinemia, artritis reumatoide y espondiloartritis y poliartritis no diferenciada, en sujetos genéticamente susceptibles. (Arroyo-Avila et al., 2015; Javelle et al., 2015).

Las complicaciones neurológicas no son frecuentes; se han reportado convulsiones en pacientes con historia de epilepsia y/o consumo excesivo de alcohol. Los signos hemorrágicos son raros, apenas presentes en un 1 - 7% de los pacientes, y que se manifiestan como sangrados de la nariz y encías. (Thiberville et al., 2013; Montero. 2014. WHO - Nota descriptiva N°327, Marzo de 2014).
Los casos atípicos, durante la fase aguda, han comprendido conjuntivis, neurorretinitis, iridociclitis, miocarditis, neumonía, linfadenopatías, nefritis, hepatitis, pancreatitis.
La mortalidad asociada con la fiebre chikungunya es baja.

Diagnóstico.
Debe recurrise a:
- Aislamiento viral;
- Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR);
- Serología. ELISA puede confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG.

Diagnóstico diferencial.
Dengue, endémico en zonas donde se presenta CHIKV, con cuadro clínico que puede ser similar a la fiebre chikungunya. Involucra, además, a los mismos vectores del dengue. Cabe mencionar que un paciente puede llegar a padecer ambas infecciones.
Otras posibilidades diagnósticas son: leptospirosis, meningitis, paludismo, fiebre reumática.

Signos Fiebre Chikungunya Dengue
Fiebre >38.9 ºC
+++
++
Artralgias
+++
+/-
Mialgias
+
++
Cefalea
++
++ (retro-orbital)
Exantema
++
+
Discrasias sanguíneas
-
+/+
Leucopenia
++
+++
Neutropenia
+
+++
Linfopenia
+++
++
Trombocitopenia
++
+++
Modificado de: Thiberville SD, et al. Chikungunya fever: epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Res. 2013 Sep.; Y de: Staples JE, et al. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15.


Tratamiento.
No existe un fármaco antiviral específico para tratar la fiebre chikungunya. El principal tratamiento en la actualidad es sintomático, con antipiréticos, analgésicos e hidratación. Varios grupos de investigadores trabajan, desde los años sesentas, en la elaboración de vacunas, vivas atenuadas, recombinantes, y con el empleo de quimeras, y en posibles tratamientos. (Thiberville et al., 2013; Rudd et al., 2015).

Vínculos:

- Chikungunya - Información para el público. CDC. Febrero, 2014.
- Lineamientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica y diagnóstico por laboratorio de la Fiebre Chikungunya (Actualización noviembre 2014). Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, México.

-
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- Javelle E, Ribera A, Degasne I, Gaüzère B-A, Marimoutou C, Simon F. Specific Management of Post-Chikungunya Rheumatic Disorders: A Retrospective Study of 159 Cases in Reunion Island from 2006-2012. PLoS Neglected Tropical Diseases, 11 March 2015;9(3):18p
- Rudd PA, Raphael AP, Yamada M, Nufer KL, Gardner J. Le TTT, et al. Effective cutaneous vaccination using an inactivated chikungunya virus vaccine delivered by Foroderm. Vaccine, In Press, Uncorrected Proof, Available online 18 August 2015. A pesar de los conflictos de interés, los autores ofrecen un buen resumen de diversos trabajos realizados con el objeto de elaborar una vacuna segura.
- Chikungunya in Mexico. Travelers' Health. CDC. Actualización: Enero 13, 2015.
- Leparc-Goffart, et al. Chikungunya in the Americas. The Lancet. February 8, 2014;383(9916):514-514. En ClinicalKey.
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- Chikungunya in the Americas. CDC. Actualización 23 de septiembre 2014. No incluye a México y otros países o territorios en los que se han reportado casos importados.
- Johansson MA, Powers AM, Pesik N, Cohen NJ, Staples JE. Nowcasting the spread of chikungunya virus in the americas. PLoS One. 2014 Aug 11;9(8):e104915. doi: 10.1371/journal.pone.0104915. eCollection 2014.
- Thiberville SD, Moyen N, Dupuis-Maguiraga L, Nougairede A, Gould EA, Roques P, de Lamballerie X. Chikungunya fever: epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Res. 2013 Sep;99(3):345-70.
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- Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8. doi: 10.1086/605496.
- Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. CDC. OPS. Washington, D.C., OPS, © 2011 ISBN: 978-92-75-31632-0



Fiebre del Nilo occidental:

El Virus del Nilo Occidental (Sín. Virus del Oeste del Nilo, VON, West Nile Virus) es un patógeno neurotrópico, causante de la "fiebre del Nilo occidental" y encefalitis. Pertenece a la familia de los Flaviviridae.
Se considera uno de los Arbovirus más expandidos geográficamente en el mundo; en 1999 se reportó por primera vez en el continente Americano (Nueva York), y se diseminó rápidamente hasta Sudamérica.
Aparentemente,
la rápida expansión del virus involucra a mosquitos del género Culex y a aves migratorias, que constituyen reservorio y hospedero muy competente. Se ignora el papel que de pudieran jugar diversos mamíferos silvestres.
En México se ha detectado en mosquitos, aves y equinos. También existen reportes de infección en humanos.


Especie de Culex, mosquito vector de la fiebre del Nilo Occidental
Culex quinquefasciatus, uno de los vectores de la fiebre del Nilo Occidental. CDC/Jim Gathany. #4464

Vínculos.

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Última revisión 28 agosto 2015

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