BRONQUIOLITIS AGUDA

Dra. T. Uribarren Berrueta
Depto. Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@servidor.unam.mx

Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) constituyen la primera causa de morbilidad en México (Anuario de Morbilidad 2014. Compendio. Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología).
La bronquiolitis es uno de los principales motivos de consulta en la atención primaria y en servicios de urgencia y la primera causa de ingreso hospitalario por infección de vías respiratorias bajas en niños <24 meses.
Estudios realizados en México sobre virus asociados a IRAs muestran resultados en diferentes contextos:
En el estudio realizado por Wong-Chew y cols (2015), los principales patógenos en niños fueron virus sincitial respiratorio (18.3%) rinovirus (17.5%), influenza A (9.1%), adenovirus (7.2%), y enterovirus (3.4%). Diaz y cols reportan, a su vez, metapneumovirus (22%), adenovirus (16%), virus sincitial respiratorio (14%), rinovirus (12%), bocavirus (9%). (Díaz et al., 2015).

Existen diversas definiciones. Aquí se utiliza el término de bronquiolitis aguda para designar un cuadro agudo de sibilancias de predominio espiratorio, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral de vías altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque se presenta habitualmente en el transcurso del primer año de vida, diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda típica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes). (González de Dios et al., 2010).

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

El virus sincitial respiratorio es un agente etiológico importante en infecciones respiratorias en lactantes y en la primera infancia, de relevancia en la etiología de bronquiolitis, neumonía, bronquitis. También puede ser agente causal de laringotraqueobronquitis y un cofactor en la exacerbación de asma.

En adultos, el potencial de reinfección ha sido subestimado. El VSR puede ser causa relevante de morbilidad en adultos sanos, sobre todo aquellos en contacto con niños.
Asimismo, la morbilidad y mortalidad de la infección pueden ser importantes en pacientes con enfermedad cardiopulmonar subyacente y en sujetos inmunodeprimidos, principalmente en los que han sido sometidos a transplante de médula ósea.

Morfología.
El virus sincitial respiratorio pertenece a la familia Paramixoviridae y subfamilia Pneumovirus. Es un virus RNA de una cadena, de sentido negativo (orden contrario al RNA mensajero), pleomórfico, no segmentado y mide 150 - 300 nm de diámetro; su genoma está constituido por 10 genes.

Figura 1. Esquema del orden genético del VSR donde se muestra: A) el orden de los genes, su longitud en nucleótidos y las regiones intergenicas entre cada gen. B) señales de inicio y término de los genes.
Imagen: Dra. Mirza Gabriela Romero Valdovinos, Facultad de Medicina, UNAM.

En la envoltura se encuentran 3 glicoproteínas transmembranales, relacionadas con la modificación de la respuesta inmune del hospedero ante la infección.
- (G)- de adhesión de superficie. Presenta una región N-terminal hidrofóbica que actúa como péptido señal y ancla de membrana. También tiene funciones en la estrategia de la evasión inmune.
- (F) - de fusión. Involucrada en la entrada del virus a la célula a través de la fusión de la envoltura viral con la membrana celular y la diseminación directa del virus por fusión de membranas entre células infectadas y no infectadas produciendo sincitios en cultivo celular.
- (SH)- proteína hidrofóbica menor de superficie que tiene habilidad para formar canales de iones en capas bilipídicas; también interactúa con la proteína G y puede inhibir la señalización de TNF-a. (Oshansky et al., 2009).

- Cuatro genes codifican para proteínas intracelulares involucradas en la transcripción del genoma, la replicación y la gemación de partículas virales: nucleocápside (N), fosfoproteína (P) polimerasa viral (L - o proteína grande - "Large") y las proteínas de matriz (M2-1 y M2-2); constituyen un complejo ribonucleoprotéico (RNP), nucleasa-resistente.

- Los genes NS1 y Ns2 codifican para 2 proteínas no estructurales.

Replicación.
La adherencia del VSR a las células ocurre principalmente a través de dominios de unión de heparina en la proteína G con glicosaminoglicanos celulares de superficie. Después de la fusión y la penetración mediada por la proteina F, la nucleocápside es liberada en el citoplasma, donde la proteína L inicia la transcripción y procede la replicación. El RNA de sentido negativo debe ser transcrito a un intermediario positivo (RNA antigenómico) que sirve como templado. Los viriones se ensamblan y maduran en la superficie apical en la membrana plasmática, donde las nucleocápsides localizan las glicoproteínas virales.

Manifestaciones Clínicas.
La infección ocasionada por el VSR se asocia a una variedad de manifestaciones clínicas, que oscilan desde los signos de un resfriado común hasta los de una enfermedad severa, debidos en gran medida al grado de inflamación bronquiolar. La mayoría de los infantes con infección por VSR desarrollan una enfermedad leve del tracto respiratorio alto durante los primeros años de vida.

El periodo de incubación oscila entre 4 - 5 días. Los infantes con infección de vías respiratorias bajas presentan: taquipnea, sibilancias, estertores espiratorios, tos, dificultad respiratoria. La cianosis, utilizada como signo específico de hipoxia severa no es muy sensible. Estos datos pueden acompañarse de signos clínicos tales como aleteo nasal, tiraje intercostal, torácico y/o de la yugular. En la auscultación pueden apreciarse sibilancias, crepitaciones, sonidos respiratorios disminuidos debido al atrapamiento del aire y la hiperinsuflación periférica pulmonar. En el caso de infección por VSR, la apnea es un riesgo adicional en menores de seis meses. (Tregoning et al., 2010).

Rx AP tórax. Infante de 16 días. Hiperinsuflación pulmonar con aplanamiento de diafragma y atelectasias bilaterales. En: Di Nardo M, et al. Independent lung ventilation in a newborn with asymmetric acute lung injury due to respiratory syncytial virus: a case report. J Med Case Reports 2008, 2:212. Términos Creative Commons.


Son factores de riesgo en los menores las cardiopatías congénitas, enfermedades pulmonares crónicas (ejemplo: displasia broncopulmonar), prematurez o inmunosupresión.
Las sibilancias recurrentes en el niño después de un primer episodio de bronquiolitis por VSR están generalmente asociadas a factores de riesgo.

El VSR también es causa importante de enfermedad respiratoria severa en personas adultas que han sidos sometidas a transplantes (principalmente transplante de médula ósea), en sujetos de la tercera edad y en aquellos con enfermedades cardiopulmonares.

Las manifestaciones extrapulmonares de la infección por VSR se identifican con muy poca frecuencia. Entre ellas se han reportado: convulsiones, arritmias cardíacas, hiponatremia y hepatitis.

Patología.
VSR tiene un efecto directo citopático, con necrosis del epitelio respiratorio y pérdida de cilios. Se puede identificar infiltrados mononucleares peribronquiolares con edema de la submucosa y adventicia y aumento de secreciones en la luz bronquial.
La inflamación da lugar a obstrucción bronquiolar, zonas de atelectasia y de enfisema compensatorio.
Existe una correlación entre la carga viral y la severidad de la enfermedad.
La formación de sincitios no se aprecia a menudo in vivo y varía entre cepas.

La fisiopatología consiste fundamentalmente en un proceso inflamatorio de bronquiolos terminales y alveólos con edema de vías respiratorias y aumento de secreciones, con la consecuente obstrucción de vías respiratorias.

Diagnóstico.
Las pruebas para el diagnóstico de virus respiratorios, son:
- Cultivo
- Detección de antígenos / Pruebas de diagnóstico rápido
- Serología - PCR

De forma general, puede decirse que no está justificada la realización rutinaria de exploraciones complementarias (pruebas rápidas de diagnóstico de VRS en aspirado nasofaríngeo, radiografía de tórax, cultivos, gases) en la evaluación inicial de pacientes con un primer episodio de bronquiolitis aguda, previamente sanos, con las excepciones de: lactantes menores de 2 meses con diagnóstico diferencial de una sepsis, cuadros clínicos moderados-severos, sujetos inmunodeprimidos y ante la posibilidad de un brote nosocomial.

Los cultivos tisulares requieren de varios días y la respuesta de anticuerpos ante una infección viral puede desarrollarse en 2 semanas.

Existen kits comerciales para la detección rápida de virus. Estas pruebas ofrecen una sensibilidad moderada-alta y una especificidad alta en relación a las pruebas de referencia (cultivo y/o PCR). Las pruebas más empleadas (técnicas de ELISA, inmunocromatografía e inmunoensayo óptico), presentan una sensibilidad menor a la que se obtiene con la inmunofluorescencia directa. Están siendo reemplazadas por pruebas basadas en ácidos nucleicos que permiten la detección simultánea de varios virus.

En algunos laboratorios se dispone de RT-PCR a nivel comercial (RT = transcripción reversa; PCR = reacción en cadena de la polimerasa mediante amplificación de las secuencias del ácido nucleico del virus). La sensibilidad de esta prueba es mucho más alta. (Tregoning et al., 2010).

Cabe enfatizar que ante pacientes con compromiso respiratorio que requieren hospitalización debe solicitarse la saturación de oxígeno y gases en sangre en la valoración inicial y en el control de cambios.

Dentro de los estudios de gabinete, se utiliza con la radiografía torácica.

Tratamiento.
En la mayor parte de los casos es suficiente el empleo de medidas de sostén.
En pacientes hospitalizados se utiliza fluidoterapia, oxigenoterapia para mantener niveles de saturación de oxígeno (saturación > de 95%), intubación, ventilación asistida. Al margen de estas opciones, las siguientes alternativas se consideran en casos moderados/graves, evaluando beneficios y riesgos en cada situación:

Se considera un tratamiento efectivo y seguro la utilización de solución salina hipertónica, en conjunto con broncodilatadores en infantes con bronquiolitis de leve a moderada. (Zhang et al., 2013). Sin embargo, de acuerdo a un meta-análisis, también de la organización Cochrane, los broncodilatadores como el albuterol o salbutamol no incrementan la saturación de oxígeno, no reducen las hospitalizaciones después de tratamiento externo, no acortan el tiempo de hospitalización ni reducen la resolución de la enfermedad en casa. Debido a sus efectos secundarios, los broncodilatadores no se consideran efectivos en el manejo rutinario de la bronquiolitis. Este metaanálisis se ve limitado por los tamaños pequeños de las muestras y deficiencias en la estandarización de los estudios. (Gadomski & Scribani. 2014).

Las pruebas actuales no apoyan que el uso de los glucocorticoides sistémicos o inhalados tenga un efecto clínicamente relevante sobre el ingreso o la duración de la hospitalización. La dexametasona y la epinefrina combinadas pueden disminuir los ingresos de los pacientes ambulatorios, pero los resultados son exploratorios y los datos de seguridad son limitados. (Fernandes et al., 2013).

La evidencia sobre el papel de la inmunoglobulina del virus sincitial respiratorio (RSVIG) en el tratamiento de infecciones severas es limitada. (Fuller HL & Del Mar. 2010). La profilaxis con Palivizumab se debe administrarse a pacientes cuidadosamente seleccionados (DeNicola. 2014) para reducir la incidencia de infecciones del tracto respiratorio bajo en niños con enfermedad pulmonar crónica, enfermeades cardiacas congénitas, entre otros (Andabaka et al., 2014). Sin embargo, se considera que el factor económico es un impedimento en países en desarrollo.

No se ha podido desarrollar una vacuna efectiva y segura, se ha dado un progreso sostenido. (Graham et al., 2015).

Epidemiología.
El VSR se considera, a nivel mundial, uno de los principales agentes causales de infecciones severas del tracto respiratorio inferior en niños y personas mayores de 60 años. En países tropicales las epidemias anuales debidas a este virus se presentan durante la época de lluvias, mientras que en países templados los picos de incidencia se encuentran durante el invierno y desaparecen durante el verano.
La transmisión del virus es por fomites y aerosoles. El riesgo de contagio es mayor durante los primeros días del cuadro clínico y disminuye a medida que se resuelve la infección.

VSR es el agente patógeno causante del mayor número de casos de IRA virales que requieren hospitalización en neonatos - 12 meses de edad, con un pico a los 6 meses, y de las infecciones de vías respiratorias nosocomiales en pabellones infantiles.

En países desarrollados, aproximadamente la mitad de los niños se infectan en su primer estación invernal y casi el 100% ha sido infectado a los 2 años de edad. La mortalidad en niños sanos es aproximadamente del 1% pero se incrementa hasta el 3% en menores con cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar, prematurez o inmunosupresión.

En diversos países en vías de desarrollo el VSR es la causa más frecuente de infecciones del tracto respiratorio bajo, con el mayor porcentaje de casos en niños menores de 5 años.

METAPNEUMOVIRUS

Los metapneumovirus humanos también pertenecen a la familia Paramyxoviridae y subfamilia Pneumovirus, ccon genoma RNA monocatenario (ss) de sentido negativo.
Existen 2 genotipos de metapneumovirus con 4 subgrupos (A1, A2, B1 y B2) y un número indefinido de cepas.
Apenas descubierto en el año 2001, comparte con el VSR varias características epidemiológicas y clínicas. Ambos se presentan durante todo el año con picos invernales en regiones templadas y causan enfermedades de vías respiratorias altas, neumonía y bronquiolitis.
Afecta sobre todo a niños pequeños; en adultos se considera que la presencia de patologías cardiopulmonares previas, particularmente EPOC, son factores de riesgo de enfermedad viral severa.

VIRUS PARAINFLUENZA

El virus humano de la parainfluenza tipo 1 (HPIV1) es un patógeno respiratorio importante en pediatría.
Pertenece a la familia Paramyxoviridae (recordar que también incluye a HPIV2, HPIV3, el virus sincitial respiratorio, sarampión, parotiditis, metapneumovirus). Es un virus de RNA de sentido negativo, con cubierta, no segmentado, monocatenario, con los géneros Respirovirus (HPIV1 y HPIV3) y Rubulavirus (HPIV2).
HPIV1, -2, y -3 son patógenos respiratorios de relevancia en la infancia. Únicamente el VSR se considera más importante como causa de hospitalización por infección respiratoria viral. HPIV1 es la causa más frecuente de croup, y otras manifestaciones clínicas varían desde un cuadro respiratorio leve, como rinitis y faringitis, hasta bronquiolitis y neumonía. (Barlett et al. 2010).

BOCAVIRUS HUMANO

Identificado en 2005. Virus de DNA de una sola cadena, perteneciente a la familia Parvoviridae.
Las infecciones respiratorias agudas asociadas a bocavirus en niños incluyen manifestaciones clínicas tales como neumonía, bronquiolitis, sibilancias, dificultad respiratoria, hipoxia, fiebre, rinitis, croup.

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Última revisión 24 septiembre 2015

 

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