TUNGIASIS

Dra. en Biol. Rimma Zurabian. Autor de correspondencia. (rimma@unam.mx)
Laboratorio de Microbiología, Facultad de Medicina, UNAM
QB. Cristhian Moreno (cristhian99moreno@hotmail.com)
Universidad de Santa Clara de Asis, Paraguay

Introducción
La tungiasis es una infección zoonótica causada por las pulgas del género Tunga, las más pequeñas conocidas hasta la fecha. La familia Tungidae (Jarocki, 1838) pertenece a la orden Siphonaptera e incluye 10 especies de género Tunga y 13 especies de género Hectopsylla (Whiting et al., 2008). Los principales reservorios son los ungulados (Artiodactyla), armadillos y osos hormigueros (Xenarthra), roedores (Rodentia) y felinos (Felidae). Tres especies: Tunga hexalobulata, T. penetrans y T. trimamillata parasitan animales homotermos sinatrópicos y domésticos y las dos últimas son principales causantes de la tungiasis en el humano; la penetración de la pulga hembra en las capas superficiales de la piel causa esta ectoparasitosis. Tanto machos como hembras son hematófagos; las hembras pueden permanecer en el hospedero de 4 a 6 semanas, para después completar su ciclo de vida libre en el suelo.

Tunga penetrans es una especie nativa de continente americano. La infestación fue conocida hasta el siglo XVI. A lo largo de siglos XVII – XIX, la pulga fue introducida a las costas de África Occidental en varias ocasiones como resultado de tráfico de animales y esclavos. Sin embargo, la tunga logró establecerse y propagarse en el continente africano cuando balastros de arena procedentes de Brazil, arribaron a Angola (Heukelbach, 2005). Hoy día la tungiasis tiene distribución mundial.

Epidemiología
La tungiasis afecta alrededor de 15-55% de poblaciones de bajos recursos en países en vías de desarrollo, principalmente de Sudamérica, África Sub-Sahariana y, recientemente, en Asia y, deteriora la calidad de vida de comunidades enteras en los países endémicos (Wiese et al., 2018). Cumple con todas características de una NTSD (por sus siglas en inglés, Neglected Tropical Skin Diseases) y se encuentra catalogada junto a la sarna como “scabies and other ectoparasites” (Strategic and Technical Advisory Group for Neglected Tropical Diseases, WHO, 2017). Aun cuando reconocida como una NTSD, no existe algún programa aceptado globalmente para tratar decenas de millones de individuos afectados por la tungiasis. Se ha elaborado la página WEB y e-Library para el Proyecto de Eliminación de Tungiasis [The Tungiasis Elimination Project (TEP)], eligiendo a Kenia como un país-analógo de otras regiones del mundo endémicas para la tungiasis para el desarrollo mapas digitales para tungiasis, con la finalidad de acceso con la finalidad de marcar zonas de riesgo de promoción en la salud (Elson et al., 2017).

La pobreza, ciertas discapacidades asociadas a una movilidad deficiente y el contacto estrecho con el suelo y con animales parasitados son los factores de riesgo más relevantes en la transmisión de la tungiasis a los humanos, lo cual contribuye a la endemicidad y alta incidencia de la infección en algunas áreas geográficas. Cabe mencionar que la tungiasis en perros domésticos y en estado de calle puede causarles lesiones.

Aunque no exista evidencia científica y médica acerca de la transmisión de enfermedades infecciosas por pulgas de la familia Tungidae, numerosos ectoparásitos hematófagos, incluyendo a otras pulgas del orden Siphonaptera, son vectores potenciales de agentes patógenos.
Se desconocen las frecuencias de infección debidas a T. penetrans en México; se han mencionado casos aislados en el Golfo de México y la Península de Yucatán, sin los estudios detallados correspondientes para definir adecuadamente la presencia de la infección en el país.

Dado el carácter zoonótico de la infección por Tunga sp., es importante considerar la transmisión de pulgas al humano a través de animales. En las regiones costeras turísticas de Brasil se reporta una alta incidencia de perros domésticos con tungiasis (Harvey et al., 2017). Las regiones con población de zonas peri-urbanas o pueblos indígenas que presentan hacinamiento, zonas marginadas y rodeadas con plantaciones y haciendas ganaderas, son las más afectados por la tungiasis. Los reservorios como el ganado bovino o porcino y perros y gatos infestados, aseguran la presencia de la pulga de en el suelo.
Desde México (Zúñiga et al, 2011) hasta el Norte de Argentina se encuentran focos de tungiasis. En el 2004, en Ecuador se describieron por primera vez infecciones en el humano por nueva especie: T. trimamillata (Pampiglione et el., 2004). En las poblaciones de indios Guaraní de Paraguay, Canese y Canese (2012) encontraron coinfecciones de T. penetrans y Clostridium tetani.

Morfología
Tunga penetrans y T. trimamillata son organismos hematófagos principalmente de animales sinantrópicos, domésticos y del humano y, son los más estudiados de todo el género. Tunga penetrans mide menos de 1 mm de largo. La primera descripción de adulto de T. penetrans (Linné,1758) corresponde a Westwood JO (1840). Pertenece al orden Siphonaptera y, con otras especies de género Tunga, es una rama monofilética bien definida y separada de resto de pulgas, con base en análisis phylogenético, (filogenéticos), los hospederos, características morfológicas y marcadores moleculares como 28S, 18S, COII y EF1- (Whiting et al., 2008). La familia Tungidae tiene características morfológicas poco usuales debido a la presencia de tres segmentos comprimidos, lo que la separa de la Familia Pulicidae, que incluye pulgas de importancia médica como Pulex (comúnmente conocida como pulga del hombre) y Xenopsylla (pulga de la rata).



Pulga - Facultad de Medicina, UNAM
Tunga penetrans - Facultad de Medicina, UNAM
Imágenes: Dra. Rimma Zurabian. Colección de “Recursos en Parasitología", Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM

Tunga trimamillata es la segunda especie hematófaga más importante en la tungiasis de animales sinantrópicos y hombre. La diferencia clave que distingue a T. penetrans de T. trimamillata es la presencia de tres protuberancias redondas en la parte anterior de la hembra grávida. Tunga trimamillata grávida dobla en el tamaño (13 mm) a T. penetrans en el mismo estado (6 mm). Existen otras diferencias morfológicas en los segmentos posteriores de cuerpo, determinadas por la microscopía electrónica de barrido. A pesar de las diferencias morfológicas marcadas, los marcadores genéticos tanto nucleares como mitocondriales de ambas especies, indican una variabilidad genética baja (Pampiglione et al., 2009).

Tunga trimamillata - Facultad de Medicina, UNAM
Imagen: Dra. Rimma Zurabian. Colección de “Recursos en Parasitología", Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM


Ciclo biológico
Los adultos llevan vida parasitaria en animales sinantrópicos y domésticos que mantienen contacto frecuente y en ocasiones, estrecho, con el humano, entre ellos: perros, gatos, vacas, cerdos, borregos, cabras, ratas. Machos y hembras se alimentan de sangre de animales. Las hembras penetran la piel del hospedero; esto ocurre en el transcurso de unos minutos, dejando el segmento posterior del cuerpo fuera de la epidermis. La cópula entre estos artrópodos puede llevarse a cabo en el suelo o in situ, con la hembra incluida en la piel del hospedero. Las hembras grávidas se alimentan de la sangre de hospedero, aumentan su volumen corporal hasta 2,000 veces (neosomia) y alojan en el enorme abdomen hasta 200 huevos, los cuales caen al suelo, preferentemente arenoso con bajo contenido de humedad y se desarrollan hasta larvas; las cuales se alimentan de materia orgánica y mudan 2 veces para dar origen a las pupas, que se desarrollan hasta la fase adulta aproximadamente 20 días post-ovoposición.

Las hembras de Tunga sp., al igual que otros artrópodos, entre ellos insectos, isópodos, ácaros y nematodos (filarias) alojan a bacteria Wolbachia pipientsis, un endosimbionte intracelular heredado vía materna, cuya presencia afecta las capacidades reproductivas de las pulgas-hembras, induce la partenogénesis y muerte de machos (Stouthamer et al., 1999).

Ciclo de vida de Tunga - Facultad de Medicina, UNAM
Imagen: Dra. Rimma Zurabian. Colección de “Recursos en Parasitología", Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM

Espectro clínico
Los signos y síntomas iniciales pueden pasar desapercibidos. Conforme aumenta de tamaño el abdomen de la pulga, ubicada generalmente en el estrato córneo de la epidermis, se presenta prurito importante, se forma un nódulo que puede ser doloroso o indoloro, de tamaño variable. Los sitios más comunes de afectación son los pies: el extremo libre de la uñas, las plantas, talones, espacios interdigitales y borde libre del pie representan - el 90% de los casos de la esta ectoparasitosis. Se han reportado también en manos, glúteos, genitales, rostro y otras localizaciones (Norgan AP et al., 2018).

Las lesiones se observan como un halo pálido en la epidermis con un punto central oscuro que corresponde a la parte posterior de abdomen de pulga. Puede observarse ligero cambio de coloración en la zona afectada, debido al proceso inflamatorio.
En la tungiasis aguda, la patología clínica comprende: eritema, elevación de la temperatura local y edema con dolor peri-lesional de diferente intensidad. El prurito es un síntoma importante. La supuración, abscesos, úlceras son frecuentes debido a infecciones secundarias y las manipulaciones de lesiones por pacientes infectados. La presencia de neutrófilos y macrófagos en la lesión es atribuida a los antígenos de W. pipientis.
La cronicidad de las infecciones por T. penetrans causa un aspecto verrugoso o costroso en la epidermis que también se presenta con concurrentes infecciones por bacterias u hongos. La hiperplasia basal, acantosis, hiperqueratosis, papilomatosis o hipergranulosis son manifestaciones comunes en la tungiasis crónica.

Edema y hiperqueratosis en los cojinetes de las patas de animales domésticos deben ser consideradas para el diagnóstico y tratamiento.

Planta de pie con un punto negro, correspondiente al abdomen expuesto de la pulga de T. penetrans y halo perilesional
Planta de pie con un punto negro, correspondiente al abdomen expuesto de la pulga de T. penetrans y halo perilesional. Imagen cortesía: Q.F. Cristhian Moreno, Universidad Santa Clara de Asís, Paraguay.


Patología
Con la expulsión de huevos, la lesión involuciona. El tiempo de vida de la hembra posterior a la penetración, es aproximadamente de 3 semanas; su muerte puede ser provocada por mecanismos de reparación de la epidermis (Eislele et al., 2003).

Desarrollo intraepidérmico

Tiempo de parasitación

Características de lesión

Estadio I

30 minutos – varias horas

Punto rojizo de 1mm de diámetro

Estadio II

1-2 días

Inicio de hipertrofia y aparición de nódulo blanquecino alrededor de punto negro. Eritema.

Estadio III

2 días – 3 semanas

Hipertrofia severa, hiperqueratosis y descamación de la piel aledaña. Dolor y sensación de cuerpo extraño.

Estadio IV

3 – 5 semanas

Costras oscuras. Inicio de muerte de parásito. Involución de la lesión.

Estadio V

6 semanas – 7 meses

Cicatriz residual en el estrato córneo. Infecciones secundarias.

Tabla 1. Adaptación de Heukelbach, 2005.



Tungiasis _  contacto con el suelo - factor de riesgo importante - caso, Facultad de Medicina, UNAM


Tungiasis - contacto con suelo - factor de riesgo - Facultad de Medicina, UNAM
Tungiasis en extremidades. Imágenes: Q.F. Cristhian Moreno, Universidad Santa Clara de Asís, Paraguay.

Diagnóstico
La revisión dermatoscópica o visual de la lesión es suficiente para el diagnóstico de tungiasis. La identificación de los huevos del material extraído de la lesión bajo microscopio estereoscópico también es de utilidad. Las personas de áreas endémicas habitualmente reconocen la infección.

En las etapas iniciales de la parasitosis, la lesión puede tener aspecto calloso, ampolloso o similar a un hematoma por trauma. Posteriormente, puede confundirse con lesión de tipo micótica, granuloma por cuerpo extraño, uña encarnada, exostosis subungueal, picadura de garrapata, miasis furunculosa.

La biopsia de la piel puede ser un método de diagnóstico complementario. El diagnóstico molecular por medio de PCR-RFLP es de utilidad para estudios filogenéticos de género Tunga.

Tratamiento
Las pulgas deben ser extraídas lo más pronto posible de las área afectadas. La extracción quirúrgica, con o sin biopsia, constituye el tratamiento definitivo. Las infecciones bacterianas secundarias son un riesgo debido a procedimientos inadecuados o al rascado, y requieren de antibióticos. El tratamiento con ivermectina que se refiere en reportes, como ineficiente. Preparaciones de aceite de coco son usadas por las poblaciones nativas como medicina herbal producción local y de bajos costos.

Tungiasis - extracción mediante aguja, Facultad de Medicina, UNAM
Extracción de T. penetrans durante campaña de salud en Distrito Caaguazu, Paraguay. Imagen: Q.F. Cristhian Moreno, Universidad Santa Clara de Asís, Paraguay.

Desde 2014, como una nueva alternativa, se propone el uso de dimeticona, un tratamiento contra piojos en Europa, Asia y Canadá, como ungüento, actualmente en la fase de pruebas (Nordin et al., 2017), no disponible en áreas endémicas para tungiasis.

Es importante hacer la énfasis en el cuidado y el tratamiento de animales domésticos con lesiones por ectoparásitos.

Prevención
Evitar el contacto de la piel descubierta con suelos arenosos es la medida de prevención recomendada. La persistencia prolongada de huevecillos, larvas y pupas en el suelo y la presencia de animales domésticos y salvajes como reservorios, dificultan el control de la tungiasis.

La inspección diaria de extremidades (pies) y eliminación inmediata de las pulgas embebidas puede evitar complicaciones como inflamación severa y infecciones secundarias.

Uso de insecticidas en comunidades endémicas no ha sido determinante para exterminación de la tungiasis.

Vínculos

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23 octubre 2018

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