TRICHURIOSIS o TRICHURIASIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx

Introducción.
La trichuriosis es una geohelmintiasis frecuente en zonas tropicales, rurales. Se contempla dentro de las enfermedades tropicales despreciadas (Neglected Tropical Diseases - NTDs). El agente causal, Trichuris trichiura, es el uno de los tres nematodos gastrointestinales más frecuentes en el mundo, y afecta a unas 600 millones de personas. Se estima que se encuentran infectadas unos 100 millones de personas en Latinoamérica y Caribe (Hotez PJ, et al., 2008; Hotez. 2013). Predomina en niños en edad escolar, en quienes se asocia a colitis crónica y síndrome disentérico, retardo en el crecimiento y disminución de peso; la deficiencia en las funciones cognitivas y alteraciones conductuales se han relacionado con anemia ferropriva, altas cargas parasitarias y desnutrición. Los casos de la parasitosis en adultos que viven en zonas endémicas han aumentado, pero no se reportan usualmente. (Khuroo M, et al. 2010).
Se considera un parásito zoonótico, con tres especies que representan un riesgo para el humano: T. trichiura, T. suis, y T. vulpis, y hay evidencia de 2 genotipos de Trichuris trichiura. (Ravasi et al., 2012).
A pesar de que se tiene un buen modelo en Trichuris muris, se conoce poco de la biología de este animal. Así, por ejemplo, se desconoce como el parásito forma un túnel sincitial, y la función de una gran proporción de sus antígenos. (Hurst & Else. 2013).
La ascariosis y la trichuriosis son las infecciones por geohelmintos más frecuentes en México.

Ciclo biológico.

Ciclo biológico de Trichuris trichiura. Modificado de DPDx

Los huevos de Trichuris trichiura, eliminados con la materia fecal, se desarrollan en suelos sombreados y húmedos de regiones tropicales y subtropicales del planeta y son infectantes 15 - 30 días después. El humano ingiere los huevos embrionados en alimentos, agua, a través de las manos contaminadas con tierra y por geofagia. Los huevos eclosionan en intestino delgado y se localizan, antes de la fase final de desarrollo, en el ciego, donde penetran las criptas de Lieberkuhn y mucosa; las formas adultas (3 - 5 cm) se alojan en ciego y colon ascendente, donde permanecen con su extremo anterior filamentoso (3/5 partes del cuerpo) embebido en un túnel sincitial, manteniendo su posición mediante movimientos de penetración, su estilete bucal, la acción de enzimas proteolíticas, y proteínas de excreción/secreción formadoras de poros. Las hembras inician la oviposición transcurridos unos 3 meses después de la infección (2 000 - 20 000 huevos/día) y viven en promedio 1-3 años, o más, dependiendo de las condiciones ambientales. Los huevos permanecen infecciosos durante semanas en condiciones óptimas de humedad.

Espectro clínico.
Las lesiones intestinales y el cuadro clinico varían en relación directa al número de parásitos y factores dependientes del hospedero (edad, estado nutricional, infecciones concomitantes).
En infecciones leves y moderadas el daño, apenas apreciable, consiste en compresión mecánica de las células de la mucosa colónica y se asocia a dolor abdominal de tipo cólico y episodios diarreicos.
En infecciones masivas la mucosa intestinal se encuentra edematosa y friable, con sangrado fácil; es característica la degeneración y necrosis de las células cercanas a la cabeza del parásito, con pequeñas hemorragias subepiteliales e inflamación con infiltración difusa de linfocitos y eosinófilos.
Induce, al igual que los otros geohelmintos, una respuesta de tipo Th2 y respuesta reguladora Th2/Treg (Jackson JA, et al. 2009).


Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo a la masividad de la infección y y a la frecuente presencia de otros parásitos (poliparasitismo) en zonas endémicas, e incluyen dolor abdominal, cefalea, hiporexia, pérdida de peso, diarrea crónica, disentería, pujo, tenesmo, prolapso rectal y signos y síntomas relacionados con anemia hipocrómica microcítica; cada tricocéfalo expolia alrededor de 0.005 ml de sangre/día y restos tisulares. Además, la irritación constante de las terminaciones nerviosas intramurales redunda en hiperperistaltismo.

Para observar:
Trichuris dysentery syndrome. YouTube. Se aprecia una infección masiva en una niña con hematoquezia.

Por endoscopía, visualización de Trichuris adulto en colon
Trichuris trichiura adulto por colonoscopía. Atlas de Video Endoscopía Gastrointestinal de El Salvador.
Imagen cortesía de: Dr. Julio A. Murra-Saca.

Esta parasitosis se asocia con frecuencia a ascariosis, aunque también se ha encontrado coexistencia de Trichuris trichiura con H. nana, Giardia lamblia, Necator americanus, E. histolytica/E. dispar. Asimismo, se han reportado infecciones bacterianas secundarias al daño de la mucosa.
Vale la pena repetir que varios estudios relacionan a la trichuriosis con la disminución de peso y talla y deficiencia en las habilidades cognitivas en escolares, lo que puede redundar en compromiso educativo.

Complicaciones.
- Poliparasitismo
- Prolapso rectal
- Anemia
- Apendicitis
- Infección bacteriana 2aria
- Retraso pondoestatural y déficit cognitivo en escolares

T. trichiura en sección de apéndice. Peter Darben

Patología intestinal en infecciones masivas.
- Mucosa intestinal edematosa y friable, con sangrado fácil;
- Degeneración y necrosis de las células cercanas a la cabeza del parásito;
- Hemorragias subepiteliales e inflamación con infiltración difusa de linfocitos y eosinófilos.

Diagnóstico.
Cuadro clínico y antecedentes.
Se confirma con la búsqueda de huevos mediante exámenes coproparasitoscópicos de concentración, preferentemente cuantitativos (Kato, Stoll) para evaluar la carga parasitaria y la respuesta al tratamiento. El hallazgo de 10 000 hgh o más, implica una parasitosis masiva, aunque puede coexistir una tricocefalosis masiva con pocos huevos (cuenta paradójica), lo que se ha llegado a asociar a inmadurez de los parásitos, pocas hembras o condiciones poco favorables para la fecundación de las mismas. Existe comúnmente heterogeneidad en los tamaños y eso ha provocado identificación errónea de T. vulpis (de cánidos) y diagnóstico de infección mixta en personas. (Marques-Navarro et al., 2012).
Los nematodos adultos se observan con la técnica del tamizado de heces, rectosigmoidoscopía, colonoscopía (Wang. 2013) y en ocasiones a simple vista en región perianal o en mucosa en el prolapso rectal.
Se ha reportado la parasitosis masiva asociada a eosinofilia periférica.


Trichuris trichiura huevos no embrionados

Trichuris trichiura adultos


Tratamiento.
Los fármacos de elección son albendazol y mebendazol. La evidencia clínica sugiere que las dosis únicas de ambos fármacos tienen excelente eficacia en el tratamiento de la ascariasis, pero son menos efectivos contra N. americanus y T. trichiura.
El prolapso rectal incompleto puede reducirse manualmente.
De manera simultánea deben tratarse la desnutrición y anemia.
Es importante la profilaxis, que contempla la educación para la salud, con la promoción de la higiene personal y ambiental.

Los tratamientos actuales, en preescolares y escolares no abarcan a toda la población vulnerable, de acuerdo a la OMS; conforme a los acuerdos derivados de la reunión realizada por la organización en Londres, se considera la posibilidad de incluir ivermectina para contemplar también el tratamiento de trichuriasis y estrongiloidiasis.
Evidentemente, la comunidad global debe conducir programas paralelos de investigación y desarrollo de antihelmínticos, técnicas diagnósticas y vacunas. (McCarty et al., 2014). Asimismo, deben expandirse los programas para incluir educación en salud y servicios básicos eficientes en las zonas endémicas.

Es importante evaluar el grado de anemia, las deficiencias nutricionales e índices antropométricos.

Existen varios estudios referentes al empleo de huevos de Trichuris spp. como coadyuvantes en el tratamiento de enfermedades tales como la enfermedad intestinal inflamatoria y la colitis ulcerativa, entre otras, sin resultados concluyentes. (Cochrane Database Syst Rev. 2014).

La administración de dosis específica de huevos embrionados de Trichuris ovis, dependiente de la respuesta demostró no tener efectos adversos, pero tampoco mostró un efecto clínico relevante con respecto al placebo en un grupo de estudio para el tratamiento de enfermedad de Crohn moderadamente activa. (Schölmerich et al., 2017).

Vínculos.

- Schölmerich J, Fellermann K, Seibold FW, Rogler G, Langhorst J, Howaldt S, Novacek G, Petersen AM, Bachmann O, Matthes H, Hesselbarth N, Teich N, Wehkamp J, Klaus J, Ott C, Dilger K, Greinwald R, Mueller R; International TRUST-2 Study Group. A Randomised, Double-blind, Placebo-controlled Trial of Trichuris suis ova in Active Crohn's disease. J Crohns Colitis. 2016 Oct 5. pii: jjw184.
- Hansen EP, Tejedor AM, Thamsborg SM, Alstrup Hansen TV, Dahlerup JF, Nejsum P. Faecal egg counts and expulsion dynamics of the whipworm, Trichuris trichiura following self-infection. J Helminthol. 2015 Mar 17:1-5.
- Garg SK, Croft AM, Bager P. Helminth therapy (worms) for induction of remission in inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 20;1:CD009400. doi: 10.1002/14651858.CD009400.pub2.
- McCarty TR, Turkeltaub JA, Hotez PJ. Global progress towards eliminating gastrointestinal helmith infections. Curr Opin Gastroenterol. 2014 Jan;30(1):18-24. doi: 10.1097/MOG.0000000000000025.
- Kwame Adusei-Poku Donkor, MD. Trichuris trichiura. Medscape. Actualización 2014.
- Hotez PJ. NTDs V.2.0: “Blue Marble Health”—Neglected Tropical Disease Control and Elimination in a Shifting Health Policy Landscape. PLoS Negl Trop Dis, 2013;7(11): e2570. doi:10.1371/journal.pntd.0002570
- Wang DD, Wang XL, Wang XL, Wang S, An CL. Trichuriasis diagnosed by colonoscopy: case report and review of the literature spanning 22 years in mainland China. Int J Infect Dis. 2013 Nov;17(11):e1073-5. doi: 10.1016/j.ijid.2013.02.008.
- Hurst RJM, Else KJ. Trichuris muris research revisited: a journey through time. Parasitology. 2013 September; 140(11): 1325–1339. doi: 10.1017/S0031182013001054
- Ravasi DF, O'Riain MJ, Davids F, Illing N. Phylogenetic evidence that two distinct Trichuris genotypes infect both humans and non-human primates. PLoS One. 2012;7(8):e44187. doi: 10.1371/journal.pone.0044187.
- Márquez-Navarro A, García-Bracamontes G, Álvarez-Fernández BE, Ávila-Caballero LP, Santos-Aranda I, Díaz-Chiguer DL, Sánchez-Manzano RM, Rodríguez-Bataz E, Nogueda-Torres B. Trichuris vulpis (Froelich, 1789) Infection in a Child: A Case Report. Korean J Parasitol, march 2012;50(1):1-3. http://dx.doi.org/10.3347/kjp.2012.50.1.1
- Mohammad S. Khuroo, Mehnaaz S. Khuroo, and Naira S. Khuroo. Trichuris dysentery syndrome: a common cause of chronic iron deficiency anemia in adults in an endemic area (with videos). Gastrointestinal Endoscopy, Jan 2010; 71(1):200-204. doi:10.1016/j.gie.2009.08.002
- Quihui-Cota L1, Morales-Figueroa GG, Esparza-Romero J, Valencia ME, Astiazarán-García H, Méndez RO, Pacheco-Moreno BI, Crompton DW, Diaz-Camacho SP. Trichuriasis and low-iron status in schoolchildren from Northwest Mexico. Eur J Clin Nutr. 2010 Oct;64(10):1108-15. doi: 10.1038/ejcn.2010.146.
- Jackson JA, Friberg IM, Little S, Bradley JE. Review series on helminths, immune modulation and the hygiene hypothesis: Immunity against helminths and immunological phenomena in modern human populations: Coevolutionary legacies? Immunology 2009;126 (1):18-27. doi:10.1111/j.1365-2567.2008.03010.x
- Hotez PJ, Bottazi ME, Franco Paredes C, Ault SK, Periago MR. The Neglected Tropical Diseases of Latin America an the Caribbean: A Review of Disease Burden and Distribution and a Roadmap for Control and Elimination. PloS Negl Trop Dis, 2008;2(9):e300. doi: 10.1371/journal.pntd.00003000
-L. Quihui-Cota, M. E. Valencia, D. W. T. Crompton, S. Phillips, P. Hagan, S. P. Diaz-Camacho and A. Triana Tejas. Prevalence and intensity of intestinal parasitic infections in relation to nutritional status in Mexican schoolchildren. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, November 2004;98(11):653-659



Última revisión 28 noviembre 2016

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