PARAGONIMOSIS o PARAGONIMIASIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx

Introducción.
La paragonimosis es una enfermedad causada por diferentes especies de trematodos del género Paragonimus. Afecta a unos 23 millones de personas en el mundo, con focos endémicos en zonas tropicales y subtropicales de Asia, África y el Continente Americano. Se estima que unas 292 millones de personas se encuentran en riesgo de adquirir la enfermedad, con alrededor de 23 millones de infectados en 48 países (principalmente en China - con datos del año 2005), en Blair. 2014.
Paragonimus requiere de 2 hospederos intermediarios, un molusco y un crustáceo de agua dulce antes de instalarse en hospederos definitivos, el humano y una amplia variedad de mamíferos domésticos y silvestres.

Se han reportado más de 30 especies de Paragonimus, y al menos diez de ellas se consideran patógenas para el humano, entre las cuales se consideran: P. mexicanus, P. westermani, P. kellicotti, P. skrjabini, P. miyazakii, P. heterotremus, P. africanus, P. uterobilateralis. El principal representante a nivel global es P. westermani. En México, se identifica a P. mexicanus.

Morfología.

Las formas adultas de Paragonimus mexicanus se encuentran habitualmente aisladas o en parejas en los pulmones de los hospederos definitivos, encerradas en una cápsula fibrosa con contenido hematopurulento y abundantes huevos. Estos organismos monoicos tienen la forma y tamaño de un grano de café, miden 7 - 13 x 5.5 - 7.5 mm, son de color castaño rojizo, con un aplanamiento en sentido dorsoventral. Su tegumento es grueso y cubierto de espinas. Presentan una ventosa oral y un acetábulo de tamaño similar. Cuentan con una vejiga excretora que se extiende desde la parte posterior hacia la faringe; sus dos testículos lobulados se observan en el cuarto posterior del cuerpo, y el ovario también lobular, se aprecia debajo del acetábulo. El útero, delicado, en forma de roseta, se encuentra a un lado del acetábulo y se abre en el atrio genital común. Los folículos vitelinos están ampliamente distribuidos en los espacios laterales. (Schmidt & Roberts. 2012).

El parásito expulsa diariamente alrededor de 20 000 huevos operculados no embrionados, que miden 40 - 50 x 60 - 70 µm. Son eliminados con la expectoración y/o en materia fecal si son deglutidos.

En agua dulce se desarrollan las formas larvarias: miracidio, el cual nada libremente hasta penetrar al primer hospedero intermediario, un caracol (Aroapyrgus allei, entre otros), donde se transforma en esporoquiste y en cuyo interior se forman las generaciones de redias que dan origen a cercarias microcercas; estas cercarias abandonan al molusco e infectan a un segundo hospedero intermediario, crustáceo (cangrejo Pseudothelphusa dilatata y otros), en el que las cercarias se convierten finalmente en metacercarias, muy activas, localizadas principalmente en el hepatopáncreas y en menor proporción en la musculatura y en los vasos de las branquias.

Ciclo biológico y mecanismos de transmisión.

Paragonimus ciclo

El humano se infecta al ingerir carne cruda o mal cocida de cangrejos o langostinos de agua dulce parasitados (con la forma infectiva - metacercaria), y por manipulación de alimentos y utensilios de cocina contaminados durante la preparación de los crustáceos. Mamíferos carnívoros, tales como perros, gatos, gatos silvestres, tigres, leopardos, panteras, lobos, zorros, ratas, cerdos, entre otros, pueden adquirir la parasitosis.

Las metacercarias atraviesan la pared del estómago o duodeno en un lapso de tiempo menor a una hora y caen a la cavidad abdominal, donde sufren cierto grado de desarrollo durante unos 5 - 8 días. Posteriormente migran a cavidad torácica a través del diafragma, penetran en las capas serosas pulmonares. Durante la migración pulmonar inducen zonas de necrosis focal, hemorragias y exudado inflamatorio. Se alojan con frecuencia a unos centímetros de la superficie pleural, cerca de bronquiolos y bronquios  hasta convertirse en gusanos adultos en nódulos de tejido fibrótico, con formación de granulomas.
En los quistes fibrosos, de forma irregular, y un tamaño de unos 10 - 15 mm de diámetro, los trematods adultos se encuentran habitualmente en pares; la comunicación con bronquiolos da lugar a la salida de huevos y desechos.
El tiempo requerido para que se complete su desarrollo a partir de la ingesta, con eliminación de huevos, fluctúa entre 8 - 10 semanas; generalmente mueren después de 6 años, pero pueden persistir por años. En infecciones severas pueden eliminarse hasta 13 000 huevos / día.

Los huevos, eliminados con el esputo, o en heces, si son deglutidos, desarrollan en agua dulce a los miracidios, los cuales penetran a caracoles donde se lleva a cabo la reproducción asexual, con la liberación de cercarias microcercas, que dejan al primer hospedero intermediario y penetrabn en los tejidos de crustáceos (cangregos, otros), donde se desarrollan las metacercarias (sobre todo en branquias, corazón, glándula digestiva, músculos, otras vísceras).

Inmunidad.
La respuesta del hospedero involucra, principalmente, las células y moléculas involucradas en una respuesta inmune Th2, incluyendo a células efectoras tales como los eosinófilos. La eosinofilia, dicho sea de paso, es un hallazgo muy frecuente en este parasitosis. Se ha atribuido a los eosinófilos el efecto proinflamatorio, así como mecanismos para modular los procesos inmunes.
La destruccción de los parásitos por eosinófilos ha sido demostrada in vitro, pero la se requieren estudios in vivo.
Existe una importante presencia de cisteínproteasas (al menos 15 tipos diferentes), involucradas en el desenquistamiento de las metacercarias, y la lisis de tejidos del hospedero para permitir la migración larvaria y la interacción con el sistema inmune. (Blair. 2014).

Espectro clínico.
El hábitat natural del parásito lo constituyen los pulmones, pero puede localizarse en otros tejidos, debido a migraciones erráticas. Se ha reportado en SNC, peritoneo, pared intestinal, piel, hígado, bazo, ganglios linfáticos, riñones, ojos, órganos reproductores, entre otros.
A este respecto, de acuerdo a su ubicación, la paragonimosis extrapulmonar se ha clasificado en: paragonimosis cerebral, torácica, abdominal y generalizada. También existen infecciones asintomáticas.

La evolución de la enfermedad es crónica, y su pronóstico varía. La severidad de la respuesta inflamatoria inducida y las manifestaciones clínicas no son necesariamente reflejo de la carga parasitaria.

Entre las manifestaciones iniciales de la paragonimosis (fase aguda y de migración) se encuentran: dolor abdominal cambiante, predominantemente epigástrico, con irradiación hacia mesogastrio y región lumbar, tos seca, náusea y vómito, fiebre, urticaria y eosinofilia. La migración pleural y las manifestaciones a este nivel pueden aparecer antes que los signos y síntomas pulmonares y persistir por largos periodos. La actividad de los gusanos puede derivar en derrame pleural, neumotórax y engrosamiento de la pleura.

En la fase fase crónica (pulmonar) se presenta tos seca o productiva, en paroxismos, con esputo hemoptoico, achocolatado, o hemoptisis franca, en el que pueden encontrarse los huevos del parásito, fiebre, disnea, anorexia y pérdida de peso, dolor de tipo pleural, sensación de opresión torácica. La prevalencia de derrame pleural oscila entre 2.9 y 48.0%; datos de neumotórax uni o bilateral se detectan en el 17% de los pacientes.

Las migraciones erráticas más frecuente son la cerebral, cutánea, abdominal y hepática. Los casos de paragonimosis cerebral se reportan, en mayor parte, en países asiáticos. En la fase aguda el cuadro es semejante a una meningoencefalitis, con cefalea, vómito, fiebre y trastornos visuales. Posteriormente se agregan papiledema, parálisis facial, hemiplejia, paraplejia y convulsiones jacksonianas. Los pacientes crónicos pueden sufrir crisis convulsivas generalizadas, trastornos de la visión, de la percepción y de tipo cognitivo.

El diagnóstico diferencial de la paragonimosis pulmonar debe considerar cuadros compatibles con tuberculosis pulmonar, cáncer pulmonar, hemosiderosis pulmonar, neumonía e histoplasmosis, entre otros.

Diagnóstico.
El diagnóstico integral incluye recursos de gabinete y de laboratorio, parasitoscópicos, inmunológicos, moleculares. (Shim et al., 2012; Blair. 2014).

El estudio de heces fecales mediante técnicas coproparasitoscópicas cualitativas y cuantitativas, la broncoscopía con lavado broncoalveolar y tinción de las muestras pueden ofrecer el diagnóstico definitivo, mediante la demostración del trematodo y/o sus productos. Cuando los quistes comunican con bronquiolos adyacentes o con bronquios, cantidades variables de huevos son eliminadas en el esputo y/o en la materia fecal si son deglutidos; sin embargo, con alguna frecuencia, son difíciles de encontrar, y no son útiles en el la paragonimiasis ectópica. (Blair. 2014).

El esputo obtenido por expectoración (espontánea o inducida) debe ser examinado de inmediato. Si ésto no es posible, es necesario agregar un fijador para su preservación. Cuando el esputo es muy espeso o mucoide puede tratarse con hidróxido de sodio o de potasio al 3%. Después de centrifugar el sedimento obtenido se observa en fresco al microscopio. Se pueden localizar huevos, eritrocitos, material necrótico y cristales de Charcot-Leyden, que están compuestos de la proteína lisolecitina acilhidrolasa con actividad de lipofosfolipasa, no son específicos de las parasitosis. Se encuentran con frecuencia en tejidos, secreciones y materia fecal debidos a reacciones inflamatorias eosinofílicas, como el asma, varias enfermedades parasitarias, alergias y otras enfermedades inflamatorias. De manera ocasional se han encontrado en neoplasmas mieloproliferativos. (Khrizman et al., 2010).

Los hallazgos por estudios imagenológicos varían de acuerdo al estadio de la enfermedad. Durante la invasión pleuropulmonar es posible observar condensación irregular de espacios aéreos con definición pobre, derrame pleural y/o neumotórax.
Los parásitos adultos pueden observarse en ocasiones como nódulos o quistes, con mayor frecuencia únicos, o múltiples, de baja densidad interna, que se aprecian como sombras "en anillo"; también pueden identificarse zonas de condensación y bronquiectasias por obstrucción de vías aéreas adyacentes. En ocasiones se identifican los trayectos migratorios de los parásitos. (Sah SK et al., 2016).
La tomografía computarizada ofrece información más específica sobre el contenido de la cápsula parasitaria y los trayectos de migración. En los casos crónicos, es posible encontrar formas calcificadas. Esta modalidad imagenológica y la resonancia magnética se consideran de gran utilidad en algunas localizaciones ectópicas, al igual que las técnicas ultrasonográficas.

En ocasiones es necesario recurrir a la histopatología, con el hallazgo de parásitos adultos, huevos, huevos dentro de granulomas rodeados de material fibrótico, zonas de necrosis, cavitaciones, focos neumónicos, con infiltrados inflamatorios importantes.

Huevos de Paragonimus sp. en biopsia pulmonar
Huevos de Paragonimus sp. Biopsia pulmonar de paciente. Tinción H&E. DPDx Image Library.

En la biometría hemática se detecta leucocitosis con eosinofilia importante (23 - 57%).
Las técnicas inmunológicas, tales como ELISA y wetern blot se emplean en el diagnóstico y como criterio de la efectividad quimioterapéutica.
PCR. No estandarizada para su empleo diagnóstico en México.
La intradermorreacción puede ser de utilidad en contextos epidemiológicos.

Tratamiento.
Se utilizan dos fármacos: Triclabendazol (no disponible en México, para uso humano) y praziquantel.
En algunos pacientes se requiere de cirugía, de manera concomitante.

Epidemiología.
Las infecciones debidas a trematodos adquiridas por alimentos son enfermedades menospreciadas; unos 750 millones de personas se encuentran en riesgo, a nivel global. Las principales enfermedades se atribuyen a Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Fasciola spp, Paragonimus spp, y otras duelas intestinales. Se les encuentra en zonas endémicas de Asia y Sudamérica, principalmente. (Stripa. 2012).

En EEUU, la mayor parte de los casos se reporta en inmigrantes y personas con antecedente de viaje a zonas endémicas. Los casos autóctonos se atribuyen principalmente a P. kellicotti. (Diaz JH. 2013).
En Latinoamérica, la parasitosis se encuentra en México, Perú, Colombia, Ecuador, Venezuela, Brasil, Costa Rica, Honduras. En el norte del continente, se han encontrado pequeños focos en Canadá.
En México, se consideran zonas endémicas Colima, Puebla, Hidalgo, San Luis Potosí, Michoacán, Nayarit; también se ha detectado en Yucatán, Veracruz, Tabasco, Chiapas y Estado de México. Se considera una enfermedad de difícil diagnóstico y un problema de salud pública en México. La escasez de reportes puede atribuirse a una conducta diagnóstica inadecuada o debido al desconocimiento del padecimiento.
Con cierta frecuencia, el diagnóstico es tuberculosis y los pacientes son tratados inefectivamente con fármacos antifímicos. (Calvopina et al., 2016). Desde luego, debe considerarse la posibilidad de coexistencia de las dos infecciones.

Es importante resaltar que las metacercarias permanecen viables en vinagre, miso (pasta de frijol), salmuera, sake y shoyu (salsa de soya). Sumergidas en alcohol al 47% pueden resistir hasta 5 días.
En cambio, son destruidas al ser sometidas a desecación (3 - 4 min) o al ser cocinadas en agua (55 °C /20 min).

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Última revisión 2 diciembre 2016

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