PALUDISMO o MALARIA

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM.
berrueta@unam.mx

Introducción.

El paludismo es causado por el protozoo del género Plasmodium. Se han identificado alrededor de 150 especies pero son de relevancia las especies que se han adaptado al hospedero humano y son transmitidas principalmente por un vector anofelino: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. Plasmodium knowlesi, parásito de ciertos macacos en el sudeste de Asia, también se ha identificado como causa de enfermedad. (Cox-Singh J. 2012; Sermwittayawong et al., 2012).
Se estima que existen zonas de riesgo de transmisión de paludismo en más de 107 países y aproximadamente 3.3 millones de personas en zonas de riesgo de transmisión; asimismo, se consideran entre 350 y 500 millones de episodios de paludismo clínico/año, la mayoría causados por infección con P. falciparum y P. vivax y 2.2 millones de muertes/año.
P. falciparum es la causa de más de un millón de defunciones anuales y contribuye a muchas otras defunciones, principalmente de niños pequeños, en asociación con otras patologías.
VIH/SIDA + paludismo  = altos índices de morbi-mortalidad en zonas de alta prevalencia de ambas, como es el caso del África subsahariana, donde se registran un 60% de todos los casos de paludismo del mundo, un 75% de los casos por P. falciparum y casi el 90% de las defunciones por paludismo. Cita de la Organización Mundial de la Salud: “Detrás de las estadísticas y las gráfica, yace una tragedia enorme e innecesaria: la malaria aún toma la vida de un niño Africano cada minuto". (World Malaria Report 2012. WHO).

Las características de la transmisión y enfermedad por paludismo varían entre regiones, incluso en un mismo país; dependen de la especie del parásito, sus propiedades y las de los vectores (los hospederos definitivos, mosquitos del género Anopheles), las condiciones ecológicas que intervienen en la transmisión de la parasitosis y factores socioeconómicos como la pobreza y las condiciones de los servicios de atención de salud y prevención.

En el sureste de Asia, La farmacorresistencia es la más alta del mundo, y la polifarmacorresistencia es uno de los factores de reaparición del paludismo en diversas zonas, especialmente en las fronteras entre países. Los trabajadores forestales o migratorios no inmunes corren un alto riesgo.

En la región de las Américas, se han reportado reducciones en la incidencia de >75% en 13 de los 21 países en los que persistía la tramisión en los años 2000 - 2012: Argentina, Belize, Bolivia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, French Guiana, Guatemala,
Honduras, Mexico, Nicaragua, Paraguay and Suriname; otros 3 países proyectan lograr reducciones del >75% hacia el año 2015: Brasil, Colombia y Perú. Dos países, La República Dominicana y Panamá, proyectan reducciones del 25%–50% hacia el 2015. Por otra parte, se reportaron aumentos en los casos en Venezuela y Guayana. Es poco claro si el aumento de casos en Haití es real o se debe a modificaciones en los procedimientos de diagnóstico y reporte. (World Malaria Report 2013. WHO).
Los vectores prevalentes son Anopheles albimanus, A. pseudopunctipennis, A. punctimacula.

Especies de Plasmodium en las Américas, 2013 (WHO)
Las especies de Plasmodium en la Región de las Américas (2008 - 2012).
World Malaria Report 2013.

México reportó logros mediante un programa de “tratamiento focalizado”, que consiste en un tratamiento más eficaz y rociamiento de acción residual racional en determinadas zonas, lo que ha logrado interrumpir la transmisión en gran parte del país.
Los 4 focos de transmisión persistentes de importancia se ubican en la vertiente del Pacífico: en Chiapas (frontera con Guatemala) y en el sur de Oaxaca, en el noroeste del país, en el límite fronterizo de Durango y Nayarit, y otro mayor, en los estados de Chihuahua, Sinaloa, Sonora y Durango.
Los casos que se reportan en el país son debidos, casi exclusivamente, a P. vivax. El hallazgo de casos falciparum son raros. En abril del año 2013, el Sistema SINAVE/DGE/Secretaría de Salud/Sistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades informó sobre un total de 123 casos probables de paludismo por Plasmodium vivax (B51) por fuente de notificación y 4 atribuidos a P. falciparum (B50). Esa mínima proporción de casos falciparum se consideran importados y no son contemplados en el último reporte de malaria ((WHO, 2013).

Perfil epidemiológico de México - World Malaria Report 2013
Población (División poblacional, UN) 2012
%
Número de focos activos 71
Número de personas que viven en focos activos 4 160 000
3
Número de personas que viven en áreas libres de malaria 117 000 000
97
Total 121 160 000  
Principales especies de Plasmodium,
P. falciparum (0%)
P. vivax (100%)
 
Principales especies de Anopheles An.pseudopunctipennis, albimanus, punctimacula  

Focos de transmisión persistente de malaria en México,  2012-2013
Focos persistentes de malaria en México: Chiapas, Oaxaca al sur, límite entre Durango - Nayarit, y en los estados de Chihuahua, Sinaloa, Sonora y Durango. (World malaria Report. 2013).

Malaria_Mapper_estado global de la parasitosis, 2012
Global Malaria Mapper. Herramienta creada por Medicines for Malaria Venture and the WHO Global Malaria Programme. Editor de mapas en línea, interactivo, que permite acceder de manera comprensible a los datos del WHO World Malaria Report 2012. Aqui: Classification of countries by stage of elimination, as of December 2012. Elaborado el 5 de marzo del 2014.



Ciclo biológico.

Ciclo biológico de Plasmodium. Modificado de CDC.

- The life cycle of the Malaria parasite. Plasmodium vivax. Medicines for Malaria Venture. PDF.
- Ciclo biológico en el humano. Animación. YouTube.
- Ciclo biológico del parásito de la malaria. Medicines for Malaria Venture. Animaciones. Estadios en el humano y el mosquito Anopheles. Wellcome Trust.
- Eritrocitos parasitados. Dr. Ian Crandall, Laboratory for Collaborative Diagnostics. (www.lcd.utoronto.ca). YouTube.

Transmisión.
El paludismo se transmite por la picadura del mosquito hembra del género Anopheles, el hospedero definitivo, en el cual se lleva a cabo la fase sexuada de la reproducción del parásito.
La transfusión de sangre infectada y el empleo de agujas y jeringas contaminadas puede dar lugar a paludismo.
Es posible la infección durante una transfusión sanguínea. La transmisión puede producirse mientras circulen formas asexuales en la sangre.
En mujeres embarazadas, más vulnerables, principalmente ante infecciones por P. falciparum, puede presentarse paludismo severo, parto prematuro, aborto y transmisión congénita.

Cuadro clínico.
La malaria no complicada constituye la mayor parte de los casos que se presentan en México, y es debida, casi en su totalidad, a P. vivax. Inicia con diversos signos y síntomas no específicos, tales como taquicardia, taquipnea, malestar, fatiga, escalofríos, sudoración, cefalea, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, tos, artralgias. Debido a la gran variedad de manifestaciones, debe contemplarse el diagnóstico ante pacientes con una enfermedad febril provenientes de una zona endémica. Los hallazgos físicos a considerar son anemia leve y bazo palpable. Cabe considerar que la anemia, principalmente en menores de edad, puede ser ocasionada también por deficiencias nutricionales y geohelmintiasis.

Paroxismo palúdico: 1) Escalofrío → 2) Fiebre → 3) Sudoración (diaforesis)
Duración: horas, con un consumo de aproximado de 5 000 calorias.
Pródromo: malestar general, mialgias, cefalea, náuseas, febrícula.

El crecimiento del bazo (esplenomegalia) es un hallazgo frecuente en zonas endémicas. Es posible encontrarlo en sujetos aparentemente sanos en dichas zonas. En ocasiones, el bazo puede encontrarse disminuido de tamaño debido a infartos por frecuentes exposiciones previas al parásito y no es palpable.
En pacientes con malaria falciparum no complicada es posible apreciar también una ligera ictericia.

En estos pacientes puede detectarse: parasitemia, habitualmente <5000 parásitos/microL de sangre, con alrededor de <0.1 % de eritrocitos parasitados, anemia, trombocitopenia, transaminasas elevadas, BUN (urea-nitrógeno en sangre, para evaluar la cantidad de nitrógeno en sangre, en forma de urea) y creatinina elevados.

Los pacientes que sufren complicaciones o enfermedad severa pueden presentar hiperparasitemia >100,000 parásitos/microL de sangre con un >5 - 10 % de eritrocitos parasitados.
Gran parte de los hallazgos clínicos son causados, entre otros mecanismos patogénicos, por la adherencia de eritrocitos parasitados y no parasitados a los capilares, fenómeno conocido como "citoadherencia", que redunda en infartos, extravasación capilar, y trastornos en diferentes órganos. Pueden identificarse: Trastornos de la conciencia (con o sin convulsiones), anemia severa, hemólisis, hipoglucemia, síndrome de dificultad respiratoria aguda, colapso circulatorio, acidosis metabólica, insuficiencia renal, hemoglobinuria, insuficiencia hepática, coagulopatía (con o sin coagulación intravascular diseminada).

Hallazgos físicos de la enfermedad severa o complicada comprenden: Palidez, petequias, ictericia, hepatomegalia y/o esplenomegalia (se ha reportado ruptura esplénica). Aunque la mayor parte de estos casos son causados por P. falciparum, existen diversos reportes sobre complicaciones causadas por P. vivax.
Son factores adicionales de riesgo el inmunocompromiso, la edad (niños pequeños, entre 6 meses y 3 años) y el embarazo. (Lacerda et al. 2012).

Tratamiento.
Por lo que respecta a la malaria causada por P. vivax, el tratamiento de elección para la cura radical, a pesar de cierto porcentaje de recaídas, es primaquina+cloroquina. Las combinaciones de fármacos basadas en artemisina (ACTs) parecen ser equivalentes a la cloroquina y se recomiendan ante casos de P. vivax resistentes a la cloroquina. Actualmente la primaquina es el único fármaco disponible para tratar las formas hepáticas (hipnozoítos) en el tratamiento radical. (World Malaria Report 2013. WHO).
Por lo que respecta a los ACTs, la dehidroartemisina-piperaquina es la combinación más estudiada, con un efecto profiláctico post-tratamiento de hasta 6 semanas. (Gogtay et al., 2013). Otras combinaciones utilizadas son: artemeter–lumefantrina, artesunato–amodiaquina, artesunato–mefloquina y artesunato–sulfadoxina–pirimetamina.

La OMS considera un régimen de 14 días de primaquina (15mg/kg/d) + cloroquina como el más apropiado para prevenir recaídas. Este organismo hace la observación sobre la necesidad de regímenes alternativos ante posibles resistencias regionales a primaquina/cloroquina. Asimismo, se ha apreciado que muchos pacientes no terminan el tratamiento con primaquina una vez que sienten mejoría, lo cual puede redundar en reinfecciones y resistencias. (Galappaththy et al., 2013). Cabe mencionar que la primaquina puede dar lugar a efectos secundarios muy severos (hemólisis) en pacientes deficientes de la enzima glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa. (World Malaria Report 2013. WHO).

La OMS considera que la cloroquina es el fármaco de elección ante P. vivax aunque se han identificado fallas en el tratamiento en Afganistán, Brasil, Cambodia, Colombia, Guyana, Etiopía, India, Indonesia, Madagascar, Malasia, Myanmar, Pakistan, Papua Nueva Guinea, Perú, República de Corea, Islas Solomon, Tailandia, Turquía, Sri Lanka, Vanuatu y Viet Nam. Sin embargo, para confirmar una verdadera resistencia ante la cloroquina se requiere de la utilización de concentraciones más altas del fármaco, así que realmente no está claro cuán extendida se encuentra dicha resistencia. Cabe mencionar que al menos un caso de resistencia la cloroquina se ha confirmado en Brasil, Etiopía, Indonesia, Malasia, Myanmar, Islas Solomon, Tailandia, Papua Nueva Guinea, y Perú.

A pesar de que la recomendación de tratamiento de P. falciparum en México es con cloroquina, es necesario individualizar al enfermo y decidir ajuste terapéutico en base a evolución. Actualmente, se dispone de la combinación de artesunato y mefloquina en una sola tableta para el tratamiento de falciparum no complicado, parte de una iniciativa de Drugs for Neglected Diseases Initiative (Zarocostas J. 2009).

Es necesario el control a larga escala mediante el empleo de mosquiteros y mallas rociados con insecticida de larga duración, el rociado intramuros de insecticidas residuales y la utilización de terapia basada en la combinación de derivados de la artemisina. Cabe mencionar que el control, por lo que respecta a insecticidas, depende en gran medida del empleo de una sola clase de piretroides (hasta el momento los más seguros para humanos y medio ambiente), lo que ha incrementado la posibilidad de que los mosquitos desarrollen resistencia. (World malaria Report 2012, WHO; World Malaria Report 2009, WHO; Eastman RT, Fidock DA. 2009).

El número de mosquitos también puede ser reducido a través del manejo de las fuentes de larvas mosquitos. Esto se ha realizado contemplando como blanco a las larvas durante su etapa de maduración en los hábitats acuáticos, a través de dos sistemas: La modificación (manipulación) de los hábitats larvarios, o mediante adición de sustancias al agua con el objeto de destruir o inhibir el desarrollo de las larvas. En África y Asia se considera que el manejo de fuentes de larvas de mosquitos es otra opción para reducir la morbilidad por paludismo, en áreas urbanas y rurales. Sin embargo, se requiere de mayor investigación para evaluar si este tipo de control es factible en áreas extensas. (Tusting et al. Cochrane Database. 2013). En México, se ha utilizado el spinosad, insecticida de origen natural (de cultivos de Saccharopolyspora spinosa), como larvicida, para el control de vectores, con buenos resultados.

Varios candidatos a vacunas se encuentran en evaluación. RTS,S/AS01 se encuentra en ensayo clínico fase 3, y alrededor de 20 prospectos más se consideran en fase 1 o fase 2. (Malaria World Report. 2013; Riley & Stewart. 2013).

Resistencia a insecticidas en paludismo, mapa
Resistencia a insecticidas a las diferentes áreas geográficas. Fuente: Adaptado de Global Plan for Insecticide Resistance Management in malaria vectors, WHO, Geneva, 2012. Map: Global Malaria Programme (GMP) World Health Organization. Incluye a los países con susceptibilidad confirmada a todos los insecticidas utilizados y a países en los que los que no se llevan a cabo pruebas de susceptibilidad o los resultados no son conocidos. (World Malaria Report 2012).


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Última revisión 5 marzo 2014

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