PALUDISMO o MALARIA

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM.
berrueta@unam.mx

Introducción.

El paludismo es causado por el protozoo del género Plasmodium. Se han identificado alrededor de 150 especies pero son de relevancia las especies que se han adaptado al hospedero humano y son transmitidas principalmente por un vector anofelino: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. Plasmodium knowlesi, parásito de ciertos macacos en el sudeste de Asia, también se ha identificado como causa de enfermedad. (Cox-Singh J. 2012; Sermwittayawong et al., 2012).

De acuerdo al último reporte mundial sobre Malaria, la OMS estima que 3.2 mil millones de personas se encuentran en riesgo de infección y de sufrir la enfermedad, 1.2 mil millones están en un alto riesgo (una probabilidad de >1 en 1000 de contraer malaria en un año). También se estima que hubo 198 millones de casos en el 2013 y 584 000 muertes, con la mayor morbi-mortalidad en África (principalmente la subsahariana), donde se detecta alrededor del 90% de todas las muertes debidas a esta parasitosis, en tanto que en menores de cinco años, la malaria representa el 78% de todas las muertes. (World Malaria Report 2014. WHO).
P. falciparum es la causa principal de las defunciones anuales y contribuye a muchas otras defunciones, principalmente de niños pequeños, en asociación con otras patologías.

Las características de la transmisión y enfermedad por paludismo varían entre regiones, incluso en un mismo país; dependen de la especie del parásito, sus propiedades y las de los vectores (los hospederos definitivos, mosquitos del género Anopheles), las condiciones ecológicas que intervienen en la transmisión de la parasitosis y factores socioeconómicos como la pobreza y las condiciones de los servicios de atención de salud y prevención.

En el sureste de Asia, La farmacorresistencia es la más alta del mundo, y la polifarmacorresistencia es uno de los factores de reaparición del paludismo en diversas zonas, especialmente en las fronteras entre países. Los trabajadores forestales o migratorios no inmunes corren un alto riesgo.

En la región de las Américas, se han reportado reducciones en la incidencia de >75% en 13 de los 21 países en los que persistía la tramisión en los años 2000 - 2012. (World Malaria Report 2013. WHO).
Los vectores prevalentes en México son Anopheles pseudopunctipennis, An. albimanus, An. darlingi, An. punctimacula, An. punctimacula

Especies de Plasmodium en las Américas, 2013 (WHO)
Las especies de Plasmodium en la Región de las Américas (2008 - 2012).
World Malaria Report 2013.

México reportó logros mediante un programa de “tratamiento focalizado”, que consiste en un tratamiento más eficaz y rociamiento de acción residual racional en determinadas zonas, lo que ha logrado interrumpir la transmisión en gran parte del país.
Los 4 focos de transmisión persistentes de importancia se ubican en la vertiente del Pacífico: en Chiapas (frontera con Guatemala) y en el sur de Oaxaca, en el noroeste del país, en el límite fronterizo de Durango y Nayarit, y otro mayor, en los estados de Chihuahua, Sinaloa, Sonora y Durango.
Los casos que se reportan en el país son debidos, casi exclusivamente, a P. vivax. El hallazgo de casos falciparum son raros. En el año 2013, México reporto 499 casos, 495 de ellos autóctonos (World Malaria Report 2014).

Focos de transmisión persistente de malaria en México,  2012-2013
Focos persistentes de malaria en México: Chiapas, Oaxaca sur, límite entre Durango - Nayarit, y en los estados de Chihuahua, Sinaloa, Sonora y Durango. (World Malaria Report. 2014).

Malaria_Mapper_estado global de la parasitosis, 2012
Global Malaria Mapper. Herramienta creada por: Medicines for Malaria Venture and the WHO Global Malaria Programme. Editor de mapas en línea, interactivo, que permite acceder de manera comprensible a los datos del WHO World Malaria Report.
Aqui: Epidemiología >Población total en riesgo. México:
Población en riesgo (alto/bajo) 4'403'966.36. Elaboración 27 de febrero del 2015.



Ciclo biológico.

Ciclo biológico de Plasmodium. Modificado de CDC.

- The life cycle of the Malaria parasite. Plasmodium vivax. Medicines for Malaria Venture. PDF.
- Ciclo biológico en el humano. Animación. YouTube.
- Ciclo biológico del parásito de la malaria. Medicines for Malaria Venture. Animaciones. Estadios en el humano y el mosquito Anopheles. Wellcome Trust.
- Eritrocitos parasitados. Dr. Ian Crandall, Laboratory for Collaborative Diagnostics. (www.lcd.utoronto.ca). YouTube.

Transmisión.
El paludismo se transmite por la picadura del mosquito hembra del género Anopheles, el hospedero definitivo, en el cual se lleva a cabo la fase sexuada de la reproducción del parásito.
La transfusión de sangre infectada y el empleo de agujas y jeringas contaminadas puede dar lugar a paludismo.
Es posible la infección durante una transfusión sanguínea. La transmisión puede producirse mientras circulen formas asexuales en la sangre.
En mujeres embarazadas, más vulnerables, principalmente ante infecciones por P. falciparum, puede presentarse paludismo severo, parto prematuro, aborto y transmisión congénita.

Cuadro clínico.
La malaria no complicada constituye la mayor parte de los casos que se presentan en México, y es debida, casi en su totalidad, a P. vivax. Inicia con diversos signos y síntomas no específicos, tales como taquicardia, taquipnea, malestar, fatiga, escalofríos, sudoración, cefalea, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, tos, artralgias. Debido a la gran variedad de manifestaciones, debe contemplarse el diagnóstico ante pacientes con una enfermedad febril provenientes de una zona endémica. Los hallazgos físicos a considerar son anemia leve y bazo palpable. Cabe considerar que la anemia, principalmente en menores de edad, puede ser ocasionada también por deficiencias nutricionales y geohelmintiasis.

Paroxismo palúdico: 1) Escalofrío → 2) Fiebre → 3) Sudoración (diaforesis)
Duración: horas, con un consumo de aproximado de 5 000 calorias.
Pródromo: malestar general, mialgias, cefalea, náuseas, febrícula.

El crecimiento del bazo (esplenomegalia) es un hallazgo frecuente en zonas endémicas. Es posible encontrarlo en sujetos aparentemente sanos en dichas zonas. En ocasiones, el bazo puede encontrarse disminuido de tamaño debido a infartos por frecuentes exposiciones previas al parásito y no es palpable.
En pacientes con malaria falciparum no complicada es posible apreciar también una ligera ictericia.

En estos pacientes puede detectarse: parasitemia, habitualmente <5000 parásitos/microL de sangre, con alrededor de <0.1 % de eritrocitos parasitados, anemia, trombocitopenia, transaminasas elevadas, BUN (urea-nitrógeno en sangre, para evaluar la cantidad de nitrógeno en sangre, en forma de urea) y creatinina elevados.

Los pacientes que sufren complicaciones o enfermedad severa pueden presentar hiperparasitemia >100,000 parásitos/microL de sangre con un >5 - 10 % de eritrocitos parasitados.
Gran parte de los hallazgos clínicos son causados, entre otros mecanismos patogénicos, por la adherencia de eritrocitos parasitados y no parasitados a los capilares, fenómeno conocido como "citoadherencia", que redunda en infartos, extravasación capilar, y trastornos en diferentes órganos. Pueden identificarse: Trastornos de la conciencia (con o sin convulsiones), anemia severa, hemólisis, hipoglucemia, síndrome de dificultad respiratoria aguda, colapso circulatorio, acidosis metabólica, insuficiencia renal, hemoglobinuria, insuficiencia hepática, coagulopatía (con o sin coagulación intravascular diseminada).

Hallazgos físicos de la enfermedad severa o complicada comprenden: Palidez, petequias, ictericia, hepatomegalia y/o esplenomegalia (se ha reportado ruptura esplénica). Aunque la mayor parte de estos casos son causados por P. falciparum, existen diversos reportes sobre complicaciones causadas por P. vivax.
Son factores adicionales de riesgo el inmunocompromiso, la edad (niños pequeños, entre 6 meses y 3 años) y el embarazo. (Lacerda et al. 2012).

Diagnóstico.
Deben considerarse: Antecedentes epidemiológicos y el cuadro clínico.
Constituyen el estándar de oro en el diagnóstico, el frote y la gota gruesa.
En México, de acuerdo al Reporte Mundial sobre Paludismo, 2014, el diagnóstico se basó en microscopía y pruebas de diagnóstico rápido, llevadas a cabo por los laboratorios de Centros Regionales de Investigación en Salud Pública (CRISP).

Tratamiento.
Por lo que respecta a la malaria causada por P. vivax, el tratamiento de elección para la cura radical, a pesar de cierto porcentaje de recaídas, es primaquina + cloroquina. En México, la política de tratamiento, tanto para paludismo vivax como falciparum, consistente en PQ + CQ. (Malaria World Report 2014).

Las combinaciones de fármacos basadas en artemisina (ACTs) parecen ser equivalentes a la cloroquina y se recomiendan ante casos de P. vivax resistentes a la cloroquina. Actualmente la primaquina es el único fármaco disponible para tratar las formas hepáticas (hipnozoítos) en el tratamiento radical. (World Malaria Report 2014. WHO).
Por lo que respecta a los ACTs, la dehidroartemisina-piperaquina es la combinación más estudiada, con un efecto profiláctico post-tratamiento de hasta 6 semanas. (Gogtay et al., 2013). Otras combinaciones utilizadas son: artemeter–lumefantrina, artesunato–amodiaquina, artesunato–mefloquina y artesunato–sulfadoxina–pirimetamina.

La OMS considera un régimen de 14 días de primaquina (15mg/kg/d) + cloroquina como el más apropiado para prevenir recaídas. Este organismo hace la observación sobre la necesidad de regímenes alternativos ante posibles resistencias regionales a primaquina/cloroquina. Asimismo, se ha apreciado que muchos pacientes no terminan el tratamiento con primaquina una vez que sienten mejoría, lo cual puede redundar en reinfecciones y resistencias. (Galappaththy et al., 2013). Cabe mencionar que la primaquina puede dar lugar a efectos secundarios muy severos (hemólisis) en pacientes deficientes de la enzima glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa. (World Malaria Report 2014. WHO).

La OMS considera que la cloroquina es el fármaco de elección ante P. vivax aunque se han identificado fallas en el tratamiento en Afganistán, Brasil, Cambodia, Colombia, Guyana, Etiopía, India, Indonesia, Madagascar, Malasia, Myanmar, Pakistan, Papua Nueva Guinea, Perú, República de Corea, Islas Solomon, Tailandia, Turquía, Sri Lanka, Vanuatu y Viet Nam. Sin embargo, para confirmar una verdadera resistencia ante la cloroquina se requiere de la utilización de concentraciones más altas del fármaco, así que realmente no está claro cuán extendida se encuentra dicha resistencia. Cabe mencionar que al menos un caso de resistencia la cloroquina se ha confirmado en Brasil, Etiopía, Indonesia, Malasia, Myanmar, Islas Solomon, Tailandia, Papua Nueva Guinea, y Perú.

A pesar de que la recomendación de tratamiento de P. falciparum en México es con cloroquina, es necesario individualizar al enfermo y decidir ajuste terapéutico en base a evolución. Actualmente, se dispone de la combinación de artesunato y mefloquina en una sola tableta para el tratamiento de falciparum no complicado, parte de una iniciativa de Drugs for Neglected Diseases Initiative (Zarocostas J. 2009).

Es necesario el control a larga escala mediante el empleo de mosquiteros y mallas rociados con insecticida de larga duración, el rociado intramuros de insecticidas residuales y la utilización de terapia basada en la combinación de derivados de la artemisina. Cabe mencionar que en el rubro de control, la resistencia a los insecticidas por parte de los vectores se reporta en 49 de los 63 países que presentaron informes (desde el año 2010). La mayor parte de los reportes se refieren a dos más tipos de insecticidas, sobre todo a los piretroides. Sin embargo, muchos países no monitorean dicha resistencia. (Malaria World Report 2014).

El número de mosquitos también puede ser reducido a través del manejo de las fuentes de larvas mosquitos. Esto se ha realizado contemplando como blanco a las larvas durante su etapa de maduración en los hábitats acuáticos, a través de dos sistemas: La modificación (manipulación) de los hábitats larvarios, o mediante adición de sustancias al agua con el objeto de destruir o inhibir el desarrollo de las larvas. En África y Asia se considera que el manejo de fuentes de larvas de mosquitos es otra opción para reducir la morbilidad por paludismo, en áreas urbanas y rurales. Sin embargo, se requiere de mayor investigación para evaluar si este tipo de control es factible en áreas extensas. (Tusting et al. Cochrane Database. 2013). En México, se ha utilizado el spinosad, insecticida de origen natural (de cultivos de Saccharopolyspora spinosa), como larvicida, para el control de vectores, con buenos resultados.

Varios candidatos a vacunas se encuentran en evaluación. RTS,S/AS01 se encuentra en ensayo clínico fase 3, y alrededor de 20 prospectos más se consideran en fase 1 o fase 2. (Malaria World Report. 2013; Riley & Stewart. 2013).

Resistencia de vectores a insecticidad - Malaria World Report 2014
Resistencia a insecticidas a las diferentes áreas geográficas. Fuente: World Malaria Report 2014.

Vínculos.

- World Malaria 2014. WHO.
- Marina CF, Bond JG, Muñoz J, Valle J, Novelo-Gutiérrez R, Williams T. Efficacy and non-target impact of spinosad, Bti and temephos larvicides for control of Anopheles spp. in an endemic malaria region of southern Mexico. Parasit Vectors. 2014 Jan 30;7:55. doi: 10.1186/1756-3305-7-55.
- Naing C, Whittaker MA, Nyunt Wai V, Mak JW. Is Plasmodium vivax Malaria a Severe Malaria?: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Negl Trop. 2014;Dis 8(8): e3071. doi:10.1371/journal.pntd.0003071
- World Malaria Report. WHO, 2013.
- Gogtay N, Kannan S, Thatte UM, et al. Artemisinin-based combination therapy for treating uncomplicated Plasmodium vivax malaria. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 25;10:CD008492. doi: 10.1002/14651858.CD008492.pub3. (Review) PMID: 24163021
- Galappaththy GN, Tharyan P, Kirubakaran R. Primaquine for preventing relapse in people with Plasmodium vivax malaria treated with chloroquine. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 26;10:CD004389. doi: 10.1002/14651858.CD004389.pub3. (Review) PMID: 24163057
- García López Hortelano, M. Fumadó Pérez V. González Tomé MI. Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la malaria.
An Pediatr (Barc). 2013;78:124.e1-e8.
- Gogtay N, Kannan S, Thatte UM, et al. Artemisinin-based combination therapy for treating uncomplicated Plasmodium vivax malaria. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 25;10:CD008492. doi: 10.1002/14651858.CD008492.pub3.
- Riley EM, Stewart VA. Immune mechanisms in malaria: new insights in vaccine development. Nature Medicine, 2013;19:168–178.
- Lacerda MV, Mourão MP, Alexandre MA, Siqueira AM, Magalhães BM, Martinez-Espinosa FE, et al. Understanding the clinical spectrum of complicated Plasmodium vivax malaria: a systematic review on the contributions of the Brazilian literature. Malar J. 2012 Jan 9;11:12.
- Tusting LS, Thwing J, Sinclair D, et al. Mosquito larval source management for controlling malaria. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 29;8:CD008923. doi: 10.1002/14651858.CD008923.pub2. (Review) PMID: 23986463
- Cox-Singh J. Zoonotic malaria: Plasmodium knowlesi, an emerging pathogen.Curr Opin Infect Dis. 2012 Jun 15. (Resumen. Texto disponible en Ovid).
- Sermwittayawong N, Singh B, Nishibuchi M, Sawangjaroen N, Vuddhakul V. Human Plasmodium knowlesi infection in Ranong province, southwestern border of Thailand. Malar J. 2012 Feb 8;11:36. doi: 10.1186/1475-2875-11-36.
- Malaria Rapid Diagnostic Test Performance - results of WHO product testing of malaria RDTs: Round 4 (2012). Evaluación de las Pruebas de Diagnóstico Rápido: Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) and WHO Global Malaria Programme (GMP). Testing performed at the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
- World Malaria Report 2012. WHO.
- World Malaria Report 2011. WHO.
- Oakley MS, Gerald N, McCutchan TF, Aravind L, Kumar S. Clinical and molecular aspects of malaria fever. Review Article. Trends Parasitol, October 2011;27(10):442-449.
- Mecheri, S. Contribution of allergic inflammatory response to the pathogenesis of malaria disease Biochimica et Biophysica Acta - Molecular Basis of Disease 2012;1822(1):49-56.
- Herrera Ortiz A. Función del óxido nítrico en el Paludismo. Enf Inf Microbiol, 2011; 31(1): 26-32 Elegir el artículo en este número.
- Colwell DD, Dantas-Torres F, Otranto D. Vector-borne parasitic zoonoses: Emerging scenarios and new perspectives. Vet Parasitol, nov 2011;182(1):14–21. doi:10.1016/j.vetpar.2011.07.012
- WHO. Guidelines for the treatment of malaria. Second edition, 2010. ISBN: 9789241547925. En "Las Directrices para el Tratamiento del Paludismo" se ofrecen recomendaciones de actualidad basadas en la evidencia sobre el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.
- Malaria Nexus. Nueva iniciativa de Elsevier. Selección de artículos de revistas de alto impacto sobre Parasitología, Entomología y Medicina Tropical. Pueden descargar las incluidas en la suscripción UNAM.
- Dondorp AM, Yeung S, White L, Nguon C, Day NPJ, Socheat D, & von Seidlein L. Artemisinin resistance: current status and scenarios for containment. Nat Rev Microbiol, Published online 8 March 2010 | doi:10.1038/nrmicro2331
- Desruisseaux MS, Machado FS, Weiss LM, Tanowitz HB, Golightly LM. Cerebral malaria: A vasculopathy. Am J Pathol 2010;176 (3):1075-1078 doi:10.2353/ajpath.2010.091090
- Richard T. Eastman & David A. Fidock. Artemisinin-based combination therapies: a vital tool in efforts to eliminate malaria. Nat Rev Microbiol, Dec 2009;7:864-874. doi:10.1038/nrmicro2239
- World Malaria Report 2009. WHO. ISBN 978 92 4 156390 1
- The MalariaGEN Resource Centre Basado en la Universidad de Oxford y The Wellcome Trust Sanger Institute.
- Malaria Matters Blog. Bill Brieger. Senior Malaria Adviser for JHPIEGO. Un poco de todo.
- Roll Back Malaria. La información más reciente.
- Castillo MN, Velázquez FJ, Hernández PJ, Acevedo TJ. Paludismo gestacional: confusión del diagnóstico con síndrome HELLP. Ginecol Obstet Mex 2008;76(5):287-91.
- Langhorne J, Ndungu FM, Sponaas A-M, Marsh K. Immunity to malaria: More questions than answers. Nat Immunol, 2008;9(7): 725-732 doi:10.1038/ni.f.205
- Scherf A, Lopez-Rubio JJ, Riviere L. Antigenic variation in Plasmodium falciparum. Annu Rev Microbiol, 2008;62:445-470. doi:10.1146/annurev.micro.61.080706.093134
- Susan Jones. Malaria: Malaria eats out. Nat Rev Microbiol, Feb 2008;6:94-95. doi:10.1038/nrmicro1842
- Peter J. Krause, et al. Review. Shared features in the pathobiology of babesiosis and malaria. Trends Parasitol, Dec 2007;23(12):605-610.
-Price RN, Tjitra E, Guerra CA, Yeung S, White NJ, Anstey NM. Vivax malaria: neglected and not benign. Am J Trop Med Hyg. 2007 Dec;77(6 Suppl):79-87.
- Osamu Kaneko. Erythrocyte invasion: Vocabulary and grammar of the Plasmodium rhoptry. Parasitol Int, Dec 2007;56(4):255-262.
- Rogerson SJ, Hviid L, Duffy PE, Leke RFG, and Taylor DW. Malaria in pregnancy: pathogenesis and immunity. Lancet Infect Dis,  Feb 2007;7(2):105-117.
- Danis Lozano R, et al. Individual risk factors for Plasmodium vivax infection in the residual malaria transmission focus in Oaxaca, Mexico. Salud Pública de mexico, may-jun 2007;49(3):199-209.
- Jones MK & Good MF. Malaria parasites up close. Nature Medicine, 2006;12:170-171.
- Kraemer SM, Smith JD. A family affair: var genes, PfEMP1 binding, and malaria disease. Curr Opin Microbiol, Aug 2006;9(4):374-380.


Última revisión 25 febrero 2015

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