ONCOCERCOSIS

Alberto Gómez, Teresa Ruenes, Teresa Uribarren
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM

Introducción:

La oncocercosis es una parasitosis del hombre causada por Onchocerca volvulus que afecta la piel y ojos, llegando a producir ceguera. El parásito es transmitido por varias especies de insectos hematófagos del género Simulium en amplias zonas subtropicales del África occidental y en reducidas áreas en el Yemen, zonas de Sudamérica y México.
En nuestro país, se identificaron tres focos endémicos, uno Oaxaca y otro en el Norte de Chiapas, en los que se actualmente considera que la transmisión ha sido eliminada, y un tercer foco, en el Sur de Chiapas, en el cual se contempla que la transmisión ha sido interrumpida.
(Rodríguez-Pérez et al., 2013; OEPA. 2012).
El Comité Coordinador del Programa de OEPA, PCC, después de analizar los resultados de evaluaciones epidemiológicas, recomendó a México y Guatemala suspender el tratamiento a partir del año 2012 en los focos Sur de Chiapas y Central de Guatemala e iniciar la fase de vigilancia epidemiológica post-tratamiento.  Estos focos constituían el 43.5% de población total en la región, por lo que la suspensión del tratamiento constituyó una decisión importante hacia la eliminación de la oncocercosis en las Américas. (OEPA, 2012).
Recientemente, se han identificado casos en otros estados de la república mexicana: 66 en Coahuila, 14 en Chiapas y 2 en Veracruz. (Notificación Semanal - Casos Nuevos de Enfermedades. Septiembre del 2013. Fuente: SINAVE/DGE/Salud/Sistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades). Esto implica un posible cambio sobre el enfoque epidemiológico actual.

Onchocerca en América - resultados de la OEPA
Fuente: Programa para la Eliminación de la Oncocercosis en las Américas

El parásito:
a) Adultos: O. volvulus es una filaria (nematodo alargado, muy delgado y dioico); la hembra mide 45 - 65 cm x 270 - 400 µm, y el macho, mucho más pequeño, mide 5 cm x 130 - 210 µm; ambos presentan estriaciones cuticulares transversas en casi todo el cuerpo. Las hembras pueden vivir 18 años, pero su vida reproductiva se limita a 10 o 12 años.

La hembra, ovovivípara, libera embriones móviles y activos (Mf) en vez de huevos. De las 1,500 Mf liberadas diariamente por cada hembra, solo algunas continúan el ciclo de vida al ser ingeridas por una hembra de simúlido; la mayoría muere y es eliminada por fagocitosis. Los adultos viven en nódulos fibrosos u oncocercomas subcutáneos, aunque algunos se han localizado adheridos al periostio, oquedades óseas y, excepcionalmente, en otros órganos. En la actualidad, es difícil encontrar más de 1 nódulo por paciente y habitualmente contienen de 1 - 2 hembras y 1 macho. En México, los nódulos se ubican fundamentalmente en la cabeza y tronco, mientras que en África es más común su localización en la cintura pélvica.

b) Microfilarias: Miden de 150 a 370 µm por 5 a 9 µm; carecen de poro excretor, vaina (restos de la cubierta del huevo) y núcleos caudales. Después de salir del útero materno, las Mf atraviesan el nódulo y llegan a los tejidos dérmicos, donde se desplazan con movimientos reptantes y se auxilian con secreciones líticas. Se estima que la permanencia de las Mf en la piel del humano es de 18 a 20 meses.

c)  Wolbachia: Es una bacteria endosimbionte de alrededor del 40 % de los artrópodos y muy exitosa en las filarias. Se ha apreciado que favorece la embriogénesis y el desarrollo de las larvas de Onchocerca. Aunque existen diferencias significativas entre los genomas de las cepas de Wolbachia de artrópodos y de filarias, hay evidencia de que la bacteria es capaz de alterar la expresión de genes en su hospedero. (Gill et al., 2014).

d) Variantes genéticas del parásito:

Existen variantes genéticas, bioquímicas e inmunológicas del parásito. Se contemplan unas 15 especies de Onchocerca, incluyendo a Onchocerca volvulus.

Ciclo biológico:

O. volvulus es un nematodo que para completar su ciclo de vida, requiere de dos hospederos: El insecto hematófago del género Simulium y el humano.
Ciclo de vida de O. volvulus. WHO.

El ciclo se inicia cuando el simúlido hembra se alimenta de sangre; el insecto lacera la piel con su aparato bucal y las Mf se mezclan con la sangre y son succionadas del hospedero infectado Las Mf migran de intestino medio a hemocele y músculos torácicos del vector, y después de tres mudas (cambios de cutícula), alcanzan los estadios de L1, L2 (formas en salchicha) y L3. Esto ocurre en los 9 - 14 días posteriores. Las L3 abandonan los músculos torácicos y se desplazan a la cavidad bucal del simúlido (no a glándulas salivales) y cuando el insecto se vuelve a alimentar, deposita en la piel lacerada larvas L3 infectantes con las secreciones bucales. En el hospedero humano, migran, maduran a L4, L5 y adulto y después de 6 - 9 meses (prepatencia), es posible detectar las Mf en la piel.

Ciclo de vida de Onchocerca volvulus - OEPA

El vector:

a) Alimentación.

Las principales especies transmisoras de O. volvulus son Simulium damnosum en África, S. ochraceum en Centroamérica; S. metallicum y otras en Sudamérica, aunque hay especies de importancia secundaria. Únicamente las hembras son hematófagas.

Simulium damnosum
Desarrollo de simúlidos en ambientes con corrientes rápidas de agua, oxigenadasUn vector: Simulium damnosum y corrientes rápidas de agua, apropiadas para el desarrollo del insecto. WHO/TDR/Stammers

El insecto tiene un desarrollo holometábolo, con fases de huevo, larva, ninfa y adulto. Las tres primeras son acuáticas y requieren de aguas ricas en oxígeno disuelto (corrientes rápidas). Los adultos, alados, se desplazan pocos kilómetros de sus criaderos en busca de su alimentación, por lo que la transmisión está en estrecha relación con los sitios de reproducción de los vectores. El ciclo de vida acuático del simúlido se completa en 4 - 6 semanas y vive unas 5 semanas.
El aparato bucal de los simúlidos está adaptado para morder; rompen la piel y los vasos capilares para obtener la sangre que van a ingerir para alimentarse, en vez de tomarla directamente de la luz de los vasos sanguíneos como lo hacen los mosquitos (entre otros artrópodos) que tienen un aparato bucal propio para chupar. El simúlido secreta substancias anestésicas, irritantes, anticoagulantes, entre otras. Después de 5 minutos, el efecto anestésico desaparece y se presenta un intenso prurito y edema durante más de 72 h. Al saciarse, el insecto  se desprende, cae y rueda sobre su cuerpo, de ahí su nombre común: “rodador”.

b) Transmisión.

En México, la transmisión ocurre entre los 600 - 1 300 metros sobre el nivel del mar, durante el final de la época de lluvias y principio de la de secas (septiembre - enero) y se lleva a cabo principalmente en el campo, cerca de los criaderos del vector, aunque también ocurre en el interior de las habitaciones humanas. La máxima densidad de simúlidos capturados al alimentarse se obtiene entre las 6 y las 9 de la mañana.

Aspectos clínicos: 

La movilidad de las Mf a través de los tejidos dérmicos y oculares, la respuesta inflamatoria y los elementos efectores de la respuesta inmune adaptativa, son los factores que originan el cuadro clínico.

1.  Alteraciones cutáneas.
La oncocercosis cutánea resulta de una serie de mecanismos originados por el desplazamiento tisular de las Mf y de las secuelas resultantes de reacciones inflamatorias. Los primeros signos y síntomas de la oncocercosis son cutáneos con irritación, prurito, edema e hipertermia localizados y de intensidad variable. La piel se engrosa y hay erupciones papulares y ligeros cambios en la pigmentación (erisipela de la costa). El prurito se intensifica y el rascado causa excoriaciones que se infectan secundariamente, hay hiperpigmentación (mal morado) o despigmentación (piel de leopardo) y también liquenificación (epidermis engrosada, formas nodulares y descamación). La migración continua y prolongada de las Mf y la respuesta inflamatoria que causan, dan lugar a la pérdida de elasticidad cutánea y explica la fascies leonina. Puede presentarse engrosamiento de la piel más la pérdida de elasticidad, lo que se conoce como paquidermitis.

Fase crónica. Los parásitos adultos se encuentran en oncocercomas subcutáneos (nódulos cutáneos), princincipalmente en protuberancias óseas y en menor proporción en tejidos más profundos.
Estos nódulos, únicos o múltiples, aparecen meses después de la infección.
Las microfilarias se detectan aproximadamente un año después en tejidos cercanos.

2.  Alteraciones oculares.
Son producto de infecciones repetitivas por Mf, masivas o de larga duración, y dependen de la cepa del parásito, de la intensidad de la transmisión y de la inflamación. Las Mf se pueden encontrar en el humor vítreo y acuoso de ambos ojos. La principal causa de las lesiones es la inflamación en respuesta a los productos de Wolbachia y por la destrucción de las Mf al ser destruidas por los polimorfonucleares. En la córnea se presenta la queratitis punteada, lesiones de corta evolución que se inician a partir de la abertura pupilar y se dirigen a la periferia; se forman mientras los fragmentos de Mf son eliminados por fagocitos y al final desaparecen. En la queratitis esclerosante, las lesiones se originan en los bordes pupilares, confluyen hacia el centro de la abertura pupilar y opacan permanentemente la córnea. Paulatinamente, la visión periférica se ve reducida y la función visual limitada. También se producen uveítis, atrofia del nervio óptico y otras alteraciones en la retina que en conjunto, causan ceguera irreversible.


c) Otros cuadros.
Aunque raramente, se presentan alteraciones sistémicas (renales y neurológicas) de origen iatrogénico y se han descrito alteraciones linfáticas en la región crural (ingle colgante), por inflamación y obstrucción linfática regional, en reportes de casos en África.

En estudios que iniciaron en la década de los 1930s, los mexicanos Casis Sacre, Mazzotti y Balanzario, fueron los primeros investigadores, a nivel mundial, en ofrecer datos sobre la posible asociación entre oncocercosis y epilepsia. Reportaron hallazgos de microfilarias en líquido cefalorraquídeo de sujetos con oncocercosis y epilepsia. Casis Sacre habló del "síndrome epiléptico y sus relaciones con la oncocercosis". Debido a que sus publicaciones eran regionales y en español, no se les prestó atención. En las últimas décadas, se han llevado a cabo una gran cantidad de trabajos en diferentes áreas de África que sustentan esas primeras investigaciones, sobre la presencia de microfilarias de Onchocerca volvulus en LCR y la posible asociación de este parásito con la epilepsia. Desafortunadamente, estos estudios difícilmente hacen referencia a los pioneros mexicanos. Desde luego, existen controversias y se hace evidente la necesidad de trabajos de investigación controlados. (Bhalla et al., 2013; Babalola. 2011; Pion et al., 2009; Jilek-Aall. 2004).
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Respuesta inmunológica:

La inmunidad elicitada contra Onchocerca es de tipo Th2 dirigida a la protección contra larvas L3 y Mf y existe alguna evidencia de que tanto las vías Th1 y Th2 están involucradas en la resistencia ante los gusanos adultos. La sobrevivencia de las filarias adultas depende en gran medida de la inducción de una respuesta reguladora.

Inmunidad protectora
: La respuesta inmunológica define varios grupos de individuos. En uno, ni el parásito ni la enfermedad se desarrollan (inmunidad protectora); en otro, el parásito se desarrolla, la carga parasitaria varía entre baja y alta, y la enfermedad es leve o moderada, sugiriendo una intervención inmunológica reguladora (inmunidad concomitante). Estos grupos son el común denominador en México. Por otro lado, en África y en el Yemen, existen algunos individuos en los que, no obstante que el parásito se desarrolla, la respuesta inmunológica es exacerbada, lo que origina una muy baja carga parasitaria, pero un daño cutáneo considerable (respuesta hiperreactiva o Sowda). 

Inmunosupresión: La prolongada presencia de los adultos en los nódulos y de las Mf en piel induce un estado de inmunosupresión. En la oncocercosis hiperreactiva, en cambio, hay una inflamación severa y destrucción masiva de Mf en piel.

Diagnóstico:

El diagnóstico clínico y epidemiológico se efectúa mediante la identificación de las lesiones oculares y cutáneas en individuos con residencia permanente o antecedentes de visitas prolongadas a las áreas endémicas. El diagnóstico parasitológico confirma la impresión clínica y se realiza mediante la observación de Mf que emergen de biopsias cutáneas o directamente por el examen de la cámara anterior y posterior del ojo con lámpara de hendidura. La detección por palpación y posterior disección o digestión artificial con colagenasa de los nódulos extirpados, permite la identificación de gusanos adultos.

No obstante las ventajas intrínsecas del diagnóstico parasitológico, en el México actual estos métodos prácticamente ya no se utilizan, debido al rechazo de los enfermos a que se les tomen biopsias de piel y a que como resultado de las acciones de eliminación de la oncocercosis, el número de nódulos se ha reducido notablemente.

La Reacción de Mazzotti (manifestaciones cutáneas y sistémicas de tipo alérgico inducidas tras la administración de 50 mg de citrato de dietilcarbamacina, DEC), es un procedimiento abandonado por los riesgos de inducción de alteraciones irreversibles en el nervio óptico.

Como ya se mencionó, se utilizan diversos procedimientos para detectar IgG4 en pruebas inmunoenzimáticas, entre ellos ELISA, DIG-ELISA, Western blot.
PCR se utiliza en estudios epidemiológicos.

Tratamiento:

Para eliminar a los adultos de O. volvulus, la extirpación de los nódulos subcutáneos palpables continúa siendo el procedimiento de elección.
Actualmente, se utiliza la ivermectina, eficaz contra las Mf, en una sola dosis (0.15 mg/kg de peso), con escasas reacciones colaterales.
En algunos países se ha utilizado un esquema mixto, con doxiciclina.

Control:

El descubrimiento y desarrollo farmacéutico de la ivermectina, parece ser la llave, no solo para obtener el control de la onchocercosis, sino para aspirar a su eliminación, al menos en América, en un tiempo razonable. En México, estas acciones se iniciaron en 1991, e inicialmente se ofrecían a sujetos con manifestaciones clínicas. Posteriormente se ofrecieron tratamientos bianuales masivos y en casos especiales, hasta por cuatro ocasiones/año. En el foco Chiapas Sur, aparentemente la única zona endémica en fase de interrupción de la transmisión, el tratamiento se suspendió en 2012.
Los resultados de las estrategias tomadas por la OEPA pueden consultarse en Programa para la Eliminación de la Oncocercosis en las Américas, que mantiene las siguientes premisas:

Con una sola dosis de ivermectina se eliminan las Mf en piel y ojos en un par de semanas y este efecto perdura durante 8 meses. No afecta a los adultos del parásito, pero detiene el desarrollo embrionario de las Mf y explica su desaparición en la piel del hospedero. Así, los vectores no pueden infectarse y mantener una transmisión activa. Si estas condiciones se mantienen durante un tiempo mayor (2 o 3 años) que el estimado como período reproductor del parásito (10 a 12 años), la transmisión se suspenderá definitivamente. Sin embargo, el factor condicionante para alcanzar este objetivo, es que el medicamento se debe administrar a toda la población infectada o expuesta o por lo menos, al 85% de ellos dos veces al año.

Vínculos.

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- Programa para la Eliminación de la Oncocercosis en las Américas (OEPA).
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Última revisión 9 mayo 2014

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