Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología,
Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx
Introducción.
Necator americanus y Ancylostoma duodenale, conocidos
como uncinarias, son nematodos comunes en países
en desarrollo de zonas tropicales y subtropicales, con un estimado
de alrededor de 700 millones de personas infectadas (Periago et al., 2012), unos 50 millones en la región
de Latinoamérica y el Caribe (LAC) y una población
en riesgo de 514 millones en esta zona (Hotez PJ, et al.
2008). Otra especie, A. ceylanicum, parásito de perros y gatos, se ha identificado en humanos, de manera importante, en Asia. (Traub. 2013; Loukas et al., 2016).
La infección, causada de manera predominante por Necator
americanus, se considera una enfermedad tropical
"menospreciada" o "descuidada" (NTDs - Neglected Tropical Diseases)
de importancia en salud pública, que se presenta en cualquier grupo de edad, con mayor
repercusión en la salud en niños y durante el
embarazo. Las condiciones ideales para el desarrollo parasitario
se encuentran en áreas rurales, de cultivo de café,
cocoa, caña de azúcar, cocoteros, en las que coexisten
deficiencias importantes de tipo nutricional, socioeconómico
y sanitario.
La uncinariasis produce mayor afectación en niños y mujeres en edad reproductiva (Blackwell et al., 2015; Loukas et al., 2016); en edad pediátrica se asocia a retardo
en el crecimiento y disminución de peso; la deficiencia
en las funciones cognitivas y alteraciones conductuales se han
relacionado con anemia ferropriva, altas cargas parasitarias
y desnutrición.
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NTDs
en Latinoamérica y el Caribe. Prevalencia y distribución.
En: Hotez PJ, et al. PloS Negl Trop Dis, 2008;2(9):e300. Licencia de Uso Creative Commons 4.0 |
Morfología.
Necator americanus y Ancylostoma duodenale
son gusanos cilíndricos, blanquecinos y miden entre
0.8 - 1.5 cm. Las hembras son un poco más grandes que
los machos y tienen la abertura vulvar hacia la mitad posterior
del cuerpo; los machos poseen en su extremo posterior un ensanchamiento
que corresponde a la bursa copulatriz (cuyas características
son de utilidad en estudios taxonómicos). Ambos géneros
exhiben grandes cápsulas bucales y glándulas anteriores
que secretan varios productos, entre ellos proteasas.
N. americanus presenta 2 pares de placas cortantes
(anterior y dorsal). La cápsula bucal de A. duodenale
está armada con 2 pares de dientes.
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Necator
americanus. Cápsula bucal. CDC/ Dr. Mae Melvin. |
Ancylostoma
duodenale. Cápsula bucal. CDC/ Dr. Mae Melvin. |
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Huevo
inmaduro de uncinaria. |
Larva filafiforme
de uncinaria. Forma infectiva. Imagen: Chiang Mai University, Thailand |
Los huevos de las 2 especies son indistinguibles entre sí; tienen forma oval, una membrana, miden 60 x 45 µm. Son observan en diferentes fases de blastogénesis.
Las larvas filariformes, forma infectiva, exhiben una gran movilidad, miden alrededor de 500 µm de longitud. No se aprecia en ellas la cápsula bucal. El esófago es recto y presenta una pequeña protuberancia en su unión con el intestino. En ocasiones conservan la cutícula del estadio anterior.
Ciclo biológico de Necator americanus.
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Los huevos eliminados con
las heces fecales embrionan en suelos húmedos, sombreados
y eclosionan las larvas 1 (L1) rabditoides, que sufren cierto
grado de desarrollo, mudan cutícula, se convierten en
L2 rabditoides, y finalmente, en larvas filariformes
(L3) infectantes. Estas permanecen a unos milímetros
de la superficie y/o sobre vegetación a ras del suelo
(en condiciones óptimas de humedad), reptando unas sobre
otras con movimientos ondulatorios para optimizar la posibilidad
de contacto con la piel del hospedero y la
penetración posterior; en el caso de infección
por A. duodenale también atraviesan mucosas.
Este último parasito tiene el potencial de mantener formas
larvarias en reposo durante meses en tejidos del cuerpo humano
y otros hospederos paraténicos (conejos, cerdos, reses).
Las larvas L3 migran a través de tejidos y por vía
sanguínea o linfática llegan a pulmones, donde
irrumpen en los sacos alveolares, migran por el árbol
respiratorio hasta glotis, son deglutidas y las larvas L4, que
ya presentan una gran cápsula bucal y un esófago
prominente, musculoso se adhieren a la mucosa de intestino delgado
y maduran hasta la forma adulta.
En intestino delgado, principalmente
duodeno, los parásitos maceran la mucosa de las vellosidades
y rompen los capilares, alimentandose principalmente de sangre
y fragmentos de tejido.
Se han identificado diferentes proteasas aspárticas,
cisteinproteasa y una aminopeptidasa, utilizadas en la digestión
de hemoglobina, fibrinógeno y péptidos. (Williamson
AL, et al. 2003, Ranjit N, et al. 2006).
Factores
de riesgo.
• Áreas rurales en zonas tropicales y subtropicales
• Cultivos de cacao, café, plátano, otros
• Microclimas en minas
• Factores socioeconómicos
• Higiene deficiente
• Fecalismo indiscriminado (a ras del suelo)
• Carencia de calzado cerrado o deambulación con pies descalzos
• Principales sitios de penetración: manos y pies
Respuesta inmune.
Las infecciones experimentales con uncinarias se asocian a respuestas caracterizadas por citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-9 and IL-13), una respuesta reguladora (IL-10 y TGF-β), con cierta evidencia de una respuesta Th1 (IFN-γ and IL-2). (Gaze et al., 2012).
Se pueden apreciar
niveles altos de IgE, eosinofilia y mastocitosis.
La diferencia entre una respuesta inducida por uncinarias y la producida, por ejemplo, ante la presencia de aeroalergénos, consiste en que el helminto induce una respuesta compleja, multifactorial, que modula al sistema inmune. Cabe enfatizar que las uncinarias inducen la producción de citocinas proinflamatorias y prorreguladoras. (Navarro et al., 2013; Gaze et al., 2014).
Patogenia.
La parasitosis causada por las uncinarias involucra a moléculas con acción anticoagulante, inhibidores de proteasas, proteasas digestivas y otras proteínas de excreción/secreción. Estas son mediadores fundamentales en la infección y el desarrollo de la infección en el hospedero, en sus tres fases:
- Activación de las larvas en el suelo, invasión del hospedero, y migración tisular, que incluye, desde luego, la digestión de la piel y de otros tejidos. Las secreciones de las larvas de N. americanus tienen actividad enzimática que degrada los sustratos del tejido conectivo: colágeno, fibronectina, laminina y elastina.
- La adquisición de nutrientes, a través de la acción de anticoagulantes y la degradación de proteínas séricas. El primer paso para la adquisición de nutrientes (sangre) implica de inicio la adherencia de N. americanus a intestino gracias a placas cortantes bucales, la hidrolisis de la hemoglobina a través de proteasas "catepsina-like" y la digestión posterior probablemente ocasionada por la acción de cisteínproteasas y metaloproteasas.
- La neutralización de las defensas del hospedero mediante la inhibición de proteasas intestinales del hospedero y la evasión inmune, llevada a cabo por la modulación de la respuesta inflamatoria del hospedero. (Pearson et al., 2012).
Espectro clínico.
Manifestaciones
clínicas en Necatorosis y Ancylostomosis |
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Localización |
Signos y Síntomas |
Patogenia |
Dérmica | Eritema, prurito, vesiculación ("sabañones"). Cicatriz residual. Infección bacteriana secundaria. | Invasión y migración de
larvas. |
Pulmonar | S. de Loeffler o neumonitis eosinofílica, bronquitis, neumonía, eosinofilia local. | Migración larvaria, hiperinfección |
Gastrointestinal | Dolor y distensión abdominales,
diarrea, melena, hiporexia. |
Fijación de gusanos adultos, daño local a mucosa de intestino delgado, expoliación, enzimas. |
Hematológica | Anemia hipocrómica
microcítica (ferropriva), eosinofilia periférica, hipoalbuminemia, con edema,
disnea, soplos funcionales, cianosis y otros signos de anemia en casos severos. |
Consumo (expoliación) de sangre (0.004 - 0.05 ml/ gusano/día), cantidad variable, mayor en uncinariasis por A. duodenale |
General | Signos y síntomas agravados por desnutrición
previa. Pérdida de peso, retraso pondoestatural
y déficit cognitivo (niños), anemia y signos
asociados, disnea, cianosis, fatiga. |
Expoliación. Metabolitos, enzimas de los gusanos, carga parasitaria; contribuyen edad del hospedero, cronicidad, embarazo. |
Diagnóstico.
Se confirma mediante la identificación de los huevos
de las uncinarias en exámenes coproparasitoscópicos,
con métodos directos y de concentración. La técnica
cuantitativa de Kato-katz es una referencia utilizada a nivel
mundial para evaluar morbilidad, prevalencia, transmisión
y en programas de vigilancia y control (Ej. determinación
de la intensidad de la carga parasitaria y evaluación
de la eficacia del fármaco empleado, entre otras funciones),
a pesar de ciertas limitaciones en relación a la sensibilidad
de los resultados con una sola muestra. (Knopp S. 2009; Becker SL et al. 2011).
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Huevo de uncinaria
inmaduro. Cuatro blastómeros. En materia fecal.
Forma diagnóstica. |
Huevo de uncinaria
inmaduro. En materia fecal. Forma diagnóstica. |
El sondeo duodenal se reserva
para los casos en los que el resultado de los anteriores es
negativo y se tiene evidencia clínica.
El coprocultivo (Harada-Mori, en agar Koga) y examen microscópico pueden utilizarse para diferenciar
género y especie.
La técnica
coproparasitoscópica cuantitativa FLOTAC y su modificación, mini-FLOTAC se reportan como métodos apropiados para la detección de geohelmintos, entre otros parásitos. (Knopp et al., 2009; Glinz et al., 2010; Barda et al., 2013).
BH: Eosinofilia, anemia hipocrómica microcítica.
Hipoalbuminemia.
Tratamiento.
Albendazol, Mebendazol, Nitazoxanida, Pamoato de pirantel.
Es necesario tratar patologías agregadas: anemia, hipoproteinemia,
desnutrición.
Sulfato ferroso.
Dieta proteica.
El Sabin Vaccine Institute PDP se encuentra desarrollando una vacuna recombinante preventiva bivalente, a punto de iniciar la fase 1 de ensayos clínicos en Brasil. (Hotez et al., 2013).
Prevención
y control.
Educación para la salud
Servicios sanitarios
Saneamiento ambiental
Detección y tratamiento
Calzado
Vínculos.
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