Recursos en Parasitología - Departamento de Microbiología y Parasitología - Universidad Nacional Autónoma de México

NECATORIASIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx

Introducción.
Necator americanus y Ancylostoma duodenale, conocidos como uncinarias, son nematodos comunes en países en desarrollo de zonas tropicales y subtropicales, con un estimado de alrededor de 700 millones de personas infectadas (Periago et al., 2012), unos 50 millones en la región de Latinoamérica y el Caribe (LAC) y una población en riesgo de 514 millones en esta zona (Hotez PJ, et al. 2008).
La infección, causada principalmente por Necator americanus, se considera una enfermedad tropical "menospreciada" o "descuidada" (NTDs - Neglected Tropical Diseases) de importancia en salud pública, que se presenta en cualquier grupo de edad, con mayor repercusión en la salud en niños y durante el embarazo. Las condiciones ideales para el desarrollo parasitario se encuentran en áreas rurales, de cultivo de café, cocoa, caña de azúcar, cocoteros, en las que coexisten deficiencias importantes de tipo nutricional, socioeconómico y sanitario.
La uncinariasis en edad pediátrica se asocia a retardo en el crecimiento y disminución de peso; la deficiencia en las funciones cognitivas y alteraciones conductuales se han relacionado con anemia ferropriva, altas cargas parasitarias y desnutrición.
En México es endémico Necator americanus.

NTDs en Latinoamérica y el Caribe. Prevalencia y distribución. Hotez PJ, et al. PloS Negl Trop Dis, 2008;2(9):e300.

Morfología.
Necator americanus y Ancylostoma duodenale son gusanos cilíndricos, blanquecinos y miden entre 0.8 - 1.5 cm. Las hembras son un poco más grandes que los machos y tienen la abertura vulvar hacia la mitad posterior del cuerpo; los machos poseen en su extremo posterior un ensanchamiento que corresponde a la bursa copulatriz (cuyas características son de utilidad en estudios taxonómicos). Ambos géneros exhiben grandes cápsulas bucales y glándulas anteriores que secretan varios productos, entre ellos proteasas.
N. americanus presenta 2 pares de placas cortantes (anterior y dorsal). La cápsula bucal de A. duodenale está armada con 2 pares de dientes.

Necator americanus. Cápsula bucal. CDC/ Dr. Mae Melvin.	Ancylostoma duodenale. Cápsula bucal. CDC/ Dr. Mae Melvin.
Huevo inmaduro de uncinaria. Dr. Benjamín Nogueda T, Depto. de Parasitología, ENCB-IPN.	Larva filafiforme de uncinaria. Forma infectante. Chiang Mai University, Thailand

Los huevos de las 2 especies son indistinguibles entre sí; tienen forma oval, una membrana, miden 60 x 45 µm. Son observan en diferentes fases de blastogénesis.

Las larvas filariformes, forma infectante, exhiben una gran movilidad, miden alrededor de 500 µm de longitud. No se aprecia en ellas la cápsula bucal. El esófago es recto y presenta una pequeña protuberancia en su unión con el intestino. En ocasiones conservan la cutícula del estadio anterior.

Ciclo biológico de Necator americanus.

Los huevos eliminados con las heces fecales embrionan en suelos húmedos, sombreados y eclosionan las larvas 1 (L1) rabditoides, que sufren cierto grado de desarrollo, mudan cutícula, se convierten en L2 rabditoides, y finalmente, en larvas filariformes (L3) infectantes. Estas permanecen a unos milímetros de la superficie y/o sobre vegetación a ras del suelo (en condiciones óptimas de humedad), reptando unas sobre otras con movimientos ondulatorios para optimizar la posibilidad de contacto con la piel del hospedero y la penetración posterior; en el caso de infección por A. duodenale también atraviesan mucosas. Este último parasito tiene el potencial de mantener formas larvarias en reposo durante meses en tejidos del cuerpo humano y otros hospederos paraténicos (conejos, cerdos, reses).
Las larvas L3 migran a través de tejidos y por vía sanguínea o linfática llegan a pulmones, donde irrumpen en los sacos alveolares, migran por el árbol respiratorio hasta glotis, son deglutidas y las larvas L4, que ya presentan una gran cápsula bucal y un esófago prominente, musculoso se adhieren a la mucosa de intestino delgado y maduran hasta la forma adulta.

En intestino delgado, principalmente duodeno, los parásitos maceran la mucosa de las vellosidades y rompen los capilares, alimentandose principalmente de sangre y fragmentos de tejido.
Se han identificado diferentes proteasas aspárticas, cisteinproteasa y una aminopeptidasa, utilizadas en la digestión de hemoglobina, fibrinógeno y péptidos. (Williamson AL, et al. 2003, Ranjit N, et al. 2006).

Factores de riesgo.
• Áreas rurales en zonas tropicales y subtropicales
• Cultivos de cacao, café, plátano, otros
• Microclimas en minas
• Factores socioeconómicos
• Higiene deficiente
• Fecalismo indiscriminado (a ras del suelo)
• Carencia de calzado cerrado o deambulación con pies descalzos
• Principales sitios de penetración: manos y pies

Respuesta inmune.
Las infecciones por helmintos, incluyendo a la necatoriasis, se asocian a respuestas caracterizadas por citocinas Th2, niveles altos de IgE, eosinofilia y mastocitosis.
La diferencia entre una respuesta inducida por uncinarias y la producida, por ejemplo, ante la presencia de aeroalergénos, es que consiste en que el helminto induce una respuesta compleja, multifactorial, que modula al sistema inmune. Además, las uncinarias también inducen la producción de citocinas proinflamatorias y prorreguladoras. (Navarro et al., 2013).

Patogenia.
La parasitosis causada por las uncinarias involucra a moléculas con acción anticoagulante, inhibidores de proteasas, proteasas digestivas y otras proteínas de excreción/secreción. Estas son mediadores fundamentales en la infección y el desarrollo de la infección en el hospedero, en sus tres fases:
- Activación de las larvas en el suelo, invasión del hospedero, y migración tisular, que incluye, desde luego, la digestión de la piel y de otros tejidos. Las secreciones de las larvas de N. americanus tienen actividad enzimática que degrada los sustratos del tejido conectivo: colágeno, fibronectina, laminina y elastina.
- La adquisición de nutrientes, a través de la acción de anticoagulantes y la degradación de proteínas séricas. El primer paso para la adquisición de nutrientes (sangre) implica de inicio la adherencia de N. americanus a intestino gracias a placas cortantes bucales, la hidrolisis de la hemoglobina a través de proteasas "catepsina-like" y la digestión posterior probablemente ocasionada por la acción de cisteínproteasas y metaloproteasas.
- La neutralización de las defensas del hospedero mediante la inhibición de proteasas intestinales del hospedero y la evasión inmune, llevada a cabo por la modulación de la respuesta inflamatoria del hospedero. (Pearson et al., 2012).

Espectro clínico.

Manifestaciones clínicas en Necatorosis y Ancylostomosis
Localización	Signos y Síntomas	Patogenia
Dérmica	Eritema, prurito, vesiculación ("sabañones"). Cicatriz residual. Infección bacteriana secundaria.	Invasión y migración de larvas. Larvas en reposo en tejidos: A. duodenale
Pulmonar	S. de Loeffler o neumonitis eosinofílica, bronquitis, neumonía, eosinofilia local.	Migración larvaria, hiperinfección
Gastrointestinal	Dolor y distensión abdominales, diarrea, melena, hiporexia.	Fijación de gusanos adultos, daño local a mucosa de intestino delgado, expoliación, enzimas.
Hematológica	Anemia hipocrómica microcítica (ferropriva), eosinofilia periférica, hipoalbuminemia, con edema, disnea, soplos funcionales, cianosis y otros signos de anemia en casos severos.	Consumo (expoliación) de sangre (0.004 - 0.05 ml/ gusano/día), cantidad variable, mayor en uncinariasis por A. duodenale
General	Signos y síntomas agravados por desnutrición previa. Pérdida de peso, retraso pondoestatural y déficit cognitivo (niños), anemia y signos asociados, disnea, cianosis, fatiga.	Expoliación. Metabolitos, enzimas de los gusanos, carga parasitaria; contribuyen edad del hospedero, cronicidad, embarazo.

Diagnóstico.
Se confirma mediante la identificación de los huevos de las uncinarias en exámenes coproparasitoscópicos, con métodos directos y de concentración. La técnica cuantitativa de Kato-katz es una referencia utilizada a nivel mundial para evaluar morbilidad, prevalencia, transmisión y en programas de vigilancia y control (Ej. determinación de la intensidad de la carga parasitaria y evaluación de la eficacia del fármaco empleado, entre otras funciones), a pesar de ciertas limitaciones en relación a la sensibilidad de los resultados con una sola muestra. (Knopp S. 2009; Becker SL et al. 2011).

Huevo de uncinaria inmaduro. Cuatro blastómeros. En materia fecal. Forma diagnóstica. Dr. Benjamín Nogueda T, Depto. de Parasitología, ENCB-IPN.	Huevo de uncinaria inmaduro. En materia fecal. Forma diagnóstica. Dr. Benjamín Nogueda T, Depto. de Parasitología, ENCB-IPN.

El sondeo duodenal se reserva para los casos en los que el resultado de los anteriores es negativo y se tiene evidencia clínica.
El coprocultivo (Harada-Mori) y examen microscópico ulterior constituyen un método para la diferenciación de género y especie.

Se ha propuesto la técnica coproparasitoscópica cuantitativa (FLOTAC) como otra herramienta para la vigilancia epidemiológica. (Knopp S, et al. 2009).
BH: Eosinofilia, anemia hipocrómica microcítica. Hipoalbuminemia.

Tratamiento.
Albendazol
Mebendazol
Nitazoxanida
Pamoato de pirantel

Sulfato ferroso
Dieta proteica
Es necesario tratar patologías agregadas: anemia, hipoproteinemia, desnutrición.
En algunas zonas endémicas de enfermedades transmitidas por el suelo, se han implementado programas para el tratamiento antihelmíntico masivo.

Recientemente se ha desarrollado una nueva generación de vacunas vs antígenos de uncinarias, cuyo blanco es las enzimas que requieren los parásitos para la ingestión de sangre, la digestión de hemoglobina y la detoxificación heme. (Pearson et al. 2012).

Prevención y control.
Educación para la salud
Servicios sanitarios
Saneamiento ambiental
Detección y tratamiento
Calzado

Vínculos.

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- Periago MV, Bethony JM. Hookworm virulence factors: making the most of the host. Microbes and Infection, Dec 2012; 14(15):1451-1464.
- Pearson MS, Tribolet L, Cantacessi C, Periago MV, Valerio MA, Jariwala AR, Hotez P, Diemert D, Loukas A, Bethony J. Molecular mechanisms of hookworm disease: Stealth, virulence, and vaccines. Review Article. Journal of Allergy and Clinical Immunology, July 2012;130(1):13-21.
- Gaze S, McSorley HJ, Daveson J, Jones D, Bethony JM, et al. Characterising the Mucosal and Systemic Immune Responses to Experimental Human Hookworm Infection. PLoS Pathog. 2012;8(2): e1002520. doi:10.1371/journal.ppat.1002520
- Hotez PJ, Bethony JM, Diemert DJ, Pearson M, Loukas A. Developing vaccines to combat hookworm infection and intestinal schistosomiasis. Nat Rev Microbiol. 2010 Nov;8(11):814-26. doi:10.1038/nrmicro2438
- Becker SL, Lohourignon LK, Speich B, Rinaldi L, Knopp S, N'goran EK, Cringoli G, Utzinger J. Comparison of the Flotac-400 dual technique and the formalin-ether concentration technique for diagnosis of human intestinal protozoon infection. J Clin Microbiol. 2011 Jun;49(6):2183-90.
- Cantacessi C, Mitreva M, Jex AR, Young ND, Campbell BE, et al. Massively Parallel Sequencing and Analysis of the Necator americanus Transcriptome. PLoS Negl Trop Dis.2010; 4(5): e684. doi:10.1371/journal.pntd.0000684
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- Hewitson JP, Grainger JR, Maizels RM. Helminth immunoregulation: The role of parasite secreted proteins in modulating host immunity. Molecular and Biochemical Parasitology 2009;167(1):1-1. doi:10.1016/j.molbiopara.2009.04.008 El "estado del arte". Revisa trematodos, cestodos y nematodos, entre estos N. americanus.
- Stefanie Knopp, et al. FLOTAC: A promising technique for detecting helminth eggs in human faeces. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, Dec 2009;103(12): 1190-1194. doi:10.1016/j.trstmh.2009.05.012
- Cooper PJ. Mucosal immunology of geohelminth infections in humans. Mucosal Immunology 2009;2(4):288-299. doi:10.1038/mi.2009.14 (únicamente resumen).
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- Hotez PJ, Bottazi ME, Franco Paredes C, Ault SK, Periago MR. The Neglected Tropical Diseases of Latin America an the Caribbean: A Review of Disease Burden and Distribution and a Roadmap for Control and Elimination. PloS Negl Trop Dis, 2008;2(9):e300. doi: 10.1371/journal.pntd.00003000
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Última revisión 13 marzo 2013