LEISHMANIOSIS o LEISHMANIASIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx


Introducción.
La leishmaniasis constituye un espectro de enfermedades causadas por especies del protozoo flagelado Leishmania, intracelular obligado del humano y otros mamíferos, que produce lesiones a niveles cutáneo, mucocutáneo y visceral.
Se transmite a los humanos por la picadura de flebótomos hembra infectados. En América, el vector es el mosquito Lutzomyia, y en Europa, el género Phlebotomus.

Esta parasitosis se contempla dentro del grupo de enfermedades tropicales descuidadas (NTDs - por las siglas en inglés). Es prevalente en 98 países, 3 territorios y 5 continentes. Se estiman unos 1.3 millones de casos nuevos al año, aunque en realidad solamente se reporta la mitad. Unos 300 000 casos corresponden a la enfermedad visceral (90% en Bangladesh, Brasil, Etiopía, India, Nepal, Sudán del Sur y Sudán) y 1 millón a la forma cutánea (principalmente en Afganistán, Algeria, Brasil, Colombia, Irán, Pakistán, Perú, Arabia Saudita, Siria y Túnez) o a la mucocutánea (sobre todo en Brasil, Perú y Bolivia). (WHO. 2013).

Leishmaniasis cutánea, situación global, WHO - 2012
Endemicidad global de la leishmaniasis cutánea. De: World Health Organization Map Production: Control of neglected Tropical Diseases (NTD). WHO. 2012

El género Leishmania spp. pertenece al subphylum Mastigophora, orden Kinetoplastida, familia Trypanosomatidae, de acuerdo a la taxonomía tradicional. Leishmania contempla más de 20 especies y se divide en 3 subgéneros, de acuerdo al sitio de desarrollo del parásito en el insecto transmisor: Leishmania (Leishmania), Leishmania (Viannia) y Leishmania (Sauroleishmania), este último de lagartos, de acuerdo a recientes estudios de filogenia molecular. Las especies y subespecies se agrupan dentro de complejos en constante revisión. Asimismo, se reconocen paraleishmanias. (Schönian et al. 2010; Fraga et al. 2010).

La difícil clasificación de las múltiples especies y subespecies de Leishmania se realiza en función de su: 1) Biología: desarrollo en el flebótomo, crecimiento en medios de cultivo, desarrollo en los hospederos vertebrados; 2) Bioquímica: patrones isoenzimáticos, secuenciación de múltiples loci (multilocus enzyme typing) - actual "estándar de oro" (Schnian et al. 2011); 3) Inmunología: análisis parasitario con anticuerpos monoclonales; 4) Filogenia molecular, entre otros.

Europa: La leishmaniasis cutánea, con una abundante variedad de lesiones, se asocia a: Leishmania major, Leishmania tropica y Leishmania aethiopica. El complejo Leishmania donovani es causante de la enfermedad visceral.

América: La leishmaniasis cutánea localizada es causada por múltiples especies de los subgéneros Leishmania y Viannia: L. mexicana, L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis, y L. peruviana. La enfermedad mucocutánea (también conocida como espundia, uta), se asocia con mayor frecuencia a L. braziliensis y L. panamensis, aunque otras especies pueden estar involucradas. L. infantum (sín. chagasi), da lugar a la enfermedad visceral.
La leishmaniasis cutánea difusa se presenta como consecuencia de factores inmunes del hospedero, asociada a ciertas especies del parásito. Involucra, hasta ahora, a L. mexicana y L. amazonensis.

Morfología.

Leishmania es un protozoo intracelular obligado dimórfico; en los hospederos mamíferos se localiza en macrófagos y células dendríticas (células de Langerhans en la piel).
El promastigote( metacíclico), la forma infectante, elongado, extracelular, se desarrolla y multiplica en el tracto digestivo de los insectos transmisores, pertenecientes al género Lutzomyia en América y Phlebotomus en el Viejo Mundo. Mide 10 - 20 µm, sin contar la longitud de un único flagelo, cuyo tamaño oscila entre 15 - 25 µm; presenta un gran núcleo central, ribosomas, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, vesículas y una mitocondria. El cinetoplasto aparece como una banda granular electrodensa dentro de la extensión de la mitocondria, localizado a 1 - 2 µm del extremo anterior del parásito, de donde emerge el flagelo. El axonema que se origina en el cuerpo basal está contenido dentro del bolsillo flagelar.

El amastigote, la forma replicativa, redondo u oval, intracelular, reside y se multiplica en fagolisosomas dentro de fagocitos mononucleares de los hospederos, aunque se ha documentado la presencia de amastigotes en neutrófilos y fibroblastos en lesiones de piel. (Laskay T, et al. 2003). Mide 2 - 4 µm; con tinción Giemsa se aprecian un gran núcleo y un cinetoplasto pequeño, ambos de color púrpura, y un filamento delgado que une cinetoplasto y cuerpo basal, éste último apenas un punto visible.
El cinetoplasto es una subestructura de la gran mitocondria, con DNA único y se encuentra asociado estrechamente al bolsillo flagelar y al cuerpo basal del flagelo. La presencia del cinetoplasto da el nombre al grupo de protozoos incluidos en el orden Kinetoplastida.

Ciclo de vida.

Ciclo biológico de Leishmania. Modificado de CDC.

Los promastigotes metacíclicos, extracelulares, una vez en la probóscide del mosquito hembra, también conocido como "mosca de arena", son introducidos en la piel de un hospedero vertebrado durante la ingesta de sangre. Los parásitos son fagocitados en piel por macrófagos, células de Langerhans y activan el complemento. Aunque muchos promastigotes son destruidos por los polimorfonucleares, algunos se transforman en amastigotes en las células del sistema fagocítico mononuclear; en los fagolisosomas (vacuola parasitófora), pierden el flagelo y se transforman en amastigotes, multiplicandose por división binaria. La replicación ocurre en cantidades que oscilan desde decenas hasta cientos. Las células infectadas se rompen finalmente y los amastigotes se diseminan, de acuerdo a factores del parásito y del hospedero, entre otros, hacia diferentes tejidos. Cuando moscas libres de infección se alimentan de individuos infectados, ingieren las células con amastigotes que sufren cambios bioquímicos y morfológicos en el intestino medio del insecto, se multiplican y finalmente migran a la probóscide como promastigotes metacíclicos, altamente infectantes y promastigotes.
Una animación flash didáctica: El ciclo de vida de la leishmaniasis en humanos. The Wellcome Trust/TDR/WHO.

Transmisión.
La forma infectante, el promastigote metacíclico, es inoculado a través de la picadura de dípteros del género Lutzomyia, en América, y constituye el principal mecanismo de transmisión. Estos insectos pueden adquirir la infección de humanos y reservorios tales como roedores, cánidos y primates. La transmisión entre humanos puede ocurrir por contacto con material de una lesión, transplante de órganos, transfusión sanguínea y a través de la placenta.

Leishmania sp. promastigote Lutzomyia longipalpis
Leishmania spp. Promastigote. CDC/ Dr. Mae Melvin. Lutzomyia longipalpis. WHO/TDR/Stammers

Los flebotóminos transmisores son pequeños, miden 1.5 - 2.5 mm y están cubiertos de pelos. Se cree que un 10% de las 600 especies conocidas está involucrado en la transmisión de la leishmaniosis humana. La hembra requiere de sangre para la maduración de los huevos, en tanto que los machos se alimentan de jugos de frutas. Sustancias presentes en la saliva, como la maxaladina, se han relacionado en parte con el tropismo de los aislados de Leishmania.

Respuesta inmune. Patogenia.
La respuesta inmune ante la infección por Leishmania inicia con la respuesta innata. Los receptores TLR2 (Toll-like receptor 2), presentes en macrófagos, células dendríticas (CD) y células asesinas naturales (NK) reconocen moléculas en la superficie del parásito, tales como el lipofosfoglicano (LPG) y una glicoproteína de 63kDa (gp36) e inducen la producción de citocinas proinflamatorias: TNF-a, IFN-g e IL-12, así como de moléculas coestimuladoras. (Ruiz JH, Becker I. 2007).

Existen múltiples receptores en los macrófagos que interactúan con Leishmania. También existen reportes de que las rutas de interacción parásito/macrófago resultan redundantes. Sin embargo, debe hacerse notar que los ligandos de receptores específicos elicitan respuestas diferentes en el macrófago; cada interacción ocurre como consecuencia de factores expresados por el parásito. De manera notable, Leishmania explota las opsoninas séricas del hospedero para facilitar la fagocitosis de las formas infectantes. Así, por ejemplo, la unión de la forma metacíclica a CR3, debido a la actividad de proteasa de GP63 resulta en la opsonización con ligandos para CR3 y/o CR1. (Ueno & Wilson. 2012).

El macrófago cubre un papel triple en la enfermedad: es una célula hospedera, célula presentadora de antígenos que activan las células T específicas, y célula efectora cuya eficacia leishmanicida depende de la activación por parte de las citocinas IFN-g y TNF-a. (Ruiz JH, Becker I. 2007).

La respuesta principal a la leishmaniosis es de tipo celular.
El progreso de la infección, demostrado en el modelo Leishmania-ratón, depende de la dicotomía en el desarrollo de las células T CD4+ hacia las vías Th1 (protección) o Th2 (exacerbación).
La IL-12 induce la expansión de clonas Th1, con la elaboración de diferentes perfiles de citocinas, como IFN-g y TNF-a, que inducen la producción de óxido nítrico (NO) en el macrófago.
IL-4 e IL-10 determinan la diferenciación hacia clonas Th2 (y activación policlonal de células B), y la producción de IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13 y TGF-b.

También se ha demostrado la capacidad de los amastigotes de L. mexicana de inhibir en cierta medida la apoptosis en células dendríticas en el modelo murino, lo que favorecería la invasión y la persistencia del parásito en las células infectadas. (Gutiérrez-Kobeh et al., 2013).

El lipofosfoglucano (LPG) es uno de los principales glucoconjugados de superficie de los promastigotes. Protege a Leishmania al inhibir la maduración del fagosoma, mediante el secuestro de aniones superóxido y radicales hidroxilo y la inhibición de una actividad eficaz de la proteína cinasa-C, necesaria para el estallido respiratorio. Esto permite al parásito sobrevivir dentro de la vacuola hasta su diferenciación en amastigotes, que pueden subsistir y dividirse en compartimientos ácidos. Los LPGs también están involucrados en la sobrevivencia de los promastigotes en el vector. (Olivier et al., 2012).

Una metaloproteasa zinc-dependiente, conocida como glucoproteína 63 (GP63) o leishmanolisina, permite que el promastigote resista la lisis mediada por el complemento y favorece su ingreso al macrófago. Dentro de esta célula hospedera, GP63 es responsable de la activación de las tirosina-fosfatasas que dan lugar a la alteración de las vías de cinasa JAK, MAP, e IRAK-1. En el núcleo, está involucrada en la inactivación de factores de transcripción tales como AP-1 y NF-κB. (Isnard et al., 2012).

Una clase abundante de glicosilinositol-fosfolípidos (GIPLs), moléculas de superficie en promastigotes y amastigotes, tienen un papel en la virulencia del parásito. Aún se encuentran bajo estudio. Se ha observado que inhiben la liberación de NO, entre otras acciones, en modelos animales. (De Assis RR et al. 2012; Olivier et al., 2012).

Se han descrito 3 genes de cisteín proteasas de L. mexicana, cpa, cpb y cpc, que se expresan en promastigotes y amastigotes. Se ha demostrado que los parásitos deificientes de CPB no son capaces de inducir el crecimiento de lesiones en ratones BALB/ce inducen un cambio significativo en la respuesta inmune, que vira de Th2 a Th1. (Olivier et al., 2012).

Leishmaniosis visceral (LV) o kala-azar

Más del 90% de los casos de leishmaniasis visceral a nivel mundial se presentan en seis países: India, Bangladesh, Sudán, Sudán del Sur, Etiopía y Brasil. Los agentes etiológicos pertenecen al complejo L. donovani. Se estiman unos 400 000 casos nuevos/año, y se considera que 1 de cada 10 pacientes fallece debido a la enfermedad. (Alvar et al., 2012).
En México, los estados en los cuales se han detectado casos de LV son Chiapas, Puebla y Guerrero (la cuenca del Balsas),
Los reportes de LV corresponden a L. chagasi, principalmente en Chiapas y Guerrero, y se identificó L. mexicana en un paciente inmuno- comprometido de Tabasco.

La infección puede ser asintomática, aguda o crónica.
En países en desarrollo, los niños con algún grado de desnutrición y los sujetos HIV positivos son la población en mayor riesgo de adquirir la enfermedad progresiva.
El tiempo de incubación es de meses, a veces años.
La aparición de signos y síntomas es habitualmente insidioso, y en ocasiones, en el sitio de la agresión se desarrolla un nódulo, permanente, como único signo inicial. Los cuadros agudos son menos frecuentes.
Cuando se manifiesta la enfermedad, es grave, y la mortalidad sin tratamiento es del 100%.

Existen reportes aislados de la enfermedad durante el embarazo. (Pagliano P, et al. 2005; Marius Mueller M, et al. 2006).

Leishmaniasis visceral Hepatoesplenomegalia
Leishmaniasis visceral síndrome de desgaste

Características generales de la enfermedad: fiebre irregular, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, anemia.

Los signos y síntomas en niños son: fiebre, palidez, anorexia, pérdida de peso, deficiencia en el crecimiento, tos, vómito, diarrea y epistaxis; esplenomegalia masiva acompañada de hepatomegalia, linfadenopatías, a veces generalizadas, sangrado gingival, equimosis y petequias en extremidades. El bazo grande, firme, puede aparecer con consistencia blanda en casos agudos.
En etapas posteriores del padecimiento se han descrito taquicardia, ictericia, distensión abdominal, ascitis o edema pedal, sangrados y equimosis más importantes, alteraciones en piel y anexos, como hiperpigmentación, lesiones verrucosas no ulceradas y alopecia.
Los hallazgos de laboratorio indican trombocitopenia, anemia normocítica normocrómica, leucopenia, hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia (por la activación policlonal de células B). El factor reumatoide y complejos inmunes circulantes están presentes en la mayoría de los pacientes. Las transaminasas hepáticas séricas pueden estar elevadas.
Un tratamiento incompleto puede ser causa de recurrencias.

Complicaciones: Síndrome de desgaste, infecciones secundarias.
Es una enfermedad emergente, oportunista, asociada a SIDA.
En pacientes HIV+ se presenta diseminación parasitaria a piel en la LCD y en forma de síndromes viscerales. Se ha sugerido que casi cualquier órgano que contenga fagocitos puede ser infectado eventualmente.
También se consideran en estos pacientes localizaciones atípicas, crónicas, recaídas, pobre respuesta a los fármacos habituales y ausencia de anticuerpos anti-leishmania.
La presentación más frecuente cursa con manifestaciones gastrointestinales.
En el 20 - 40% de los casos la esplenomegalia se encuentra ausente. Es necesario contemplar la presencia simultánea de otras infecciones, que pueden alterar aún más el cuadro.

Leishmaniosis cutánea localizada (LCL)

La leishmaniosis cutánea es la forma de la infección con mayor distribución a nivel mundial. Un tercio de los casos ocurre en cada una de las siguientes regiones epidemiológicas: Las Américas, el Mediterráneo, y en Asia, desde el Medio Este hasta Asia Central. Los diez países que reportan la mayor cantidad de casos son: Afganistán, Algeria, Colombia, Brasil, Iran, Siria, Etiopía, Sudán del norte, Costa Rica and Perú, con un estimado del 70- 75% global. (Alvar et al., 2012).

Los principales agentes causales en América son Leishmania mexicana, L. braziliensis, L. panamensis.
Existen casos autóctonos en Texas, EUA, y se considera endémica en toda Latinoamérica, hasta el norte de de Argentina, con las excepciones de Chile y Uruguay.
En México se le ha encontrado al menos en 20 Estados, con las principales zonas endémicas en: Chiapas, Oaxaca, Campeche, Quintana Roo, Tabasco,Yucatán y Veracruz.
En Tabasco y Veracruz, LCL es causada por infección con miembros del complejo L. mexicana; en Nayarit y Campeche se han identificado los complejos L. mexicana y/o L. braziliensis. (Monroy-Ostria A., 2002).

Se consideran dos cuadros clínicos cutáneos: leishmaniasis cutánea localizada (LCL), generalmente circunscrita al sitio de inoculación gracias a una respuesta inmune celular protectora, y leishmaniasis cutánea diseminada (LCD) caracterizada por una pobre respuesta inmune celular, que permite la diseminación no controlada en piel.

La LCL es conocida en México como "úlcera de los chicleros" debido a que fue encontrada en trabajadores que extraían la goma del árbol del chicle, y con frecuencia se observaba afectando el pabellón auricular, de curso progresivo y mutilante.

Se considera un problema de salud pública debido a su amplia distribución geográfica y porque puede llegar a producir lesiones destructivas e incluso discapacitantes. DermIS. Imágenes (Ingresar término "leishmaniasis").

En México predominan las úlceras únicas en áreas corporales expuestas (cara, tronco, extremidades). El período de incubación varía de una a doce semanas, aunque puede ser más prolongado. La lesión inicial es una pápula que evoluciona a un nódulo eritematoso, pruriginoso e indoloro, acompañada hasta en un 30% de los casos de adenopatía regional, con un diámetro de
1 - 10 cm y que se ulcera en un lapso de 1 - 3 meses. La úlcera característica es redondeada, de borde elevado y bien definido, indurado, cubierta por una costra amarillenta; cuando ésta se desprende revela un fondo de tejido de granulación limpio. Es posible que aparezcan lesiones satélites. Con alguna frecuencia existe infección secundaria, con lesiones purulentas y dolorosas.
En ocasiones no hay ulceración y se aprecian en su lugar lesiones vegetantes o verrucosas.
El cuadro tiende a curar espontáneamente a corto o largo plazo, dejando como secuela una cicatriz visible como una placa atrófica y discrómica con telangiectasias.

Es importante hacer notar que cuando afecta pabellones auriculares (forma cutáneo-condral) produce una úlcera crónica,progresiva, de fondo exudativo, generalmente indolora, mutilante.

Leishmaniosis cutánea difusa (LCD)

Leishmaniasis cutánea diseminada
Leishmaniasis cutánea diseminada
Leishmaniasis cutánea diseminada Leishmaniasis cutánea diseminada
Leishmaniasis cutánea difusa o diseminada. WHO/TDR/Crump.

Forma polar anérgica. Se ha reportado en Oaxaca, Campeche, Tabasco, Veracruz, Michoacán, Tamaulipas. Se caracteriza por lesiones nodulares con gran número de parásitos, diseminadas prácticamente en todo el tegumento, con excepción del cuero cabelludo, regiones inguinal y axilar, genitales externos, plantas y palmas, aunque se han reportado excepciones.
La enfermedad es de curso crónico, se presentan resistencias a los tratamientos. Se asocia a recaídas, infecciones bacterianas secundarias.
La respuesta inmune predominante, no protectora, es de tipo Th2.
En la biopsia de la lesión, se identifican macrófagos vacuolados con abundantes amastigotes.

Leishmaniosis mucocutánea (LMC)

Leishmaniasis mucocutánea Leishmaniasis mucocutánea Leishmaniasis mucocutánea, con lesión conocida como "nariz de tapir"
Leishmaniasis mucocutánea. WHO/TDR/Crump
LMC. Lesión conocida como "nariz de tapir". CDC/ Dr. Mae Melvin

Este síndrome es conocido como espundia en Sudamérica.
Las manifestaciones clínicas se presentan muchos meses o años después de haberse resuelto la enfermedad cutánea; se deben a metástasis de lesiones cutáneas, aunque en un porcentaje de los casos no es posible identificar la lesión primaria.
Las lesiones se inician principalmente en mucosa nasal, simulando en el inicio una rinitis. Se aprecia inflamación de la mucosa e hipertrofia vascular, con ulceración posterior que llega a comprometer el tabique nasal cartilaginoso.
El progreso de la enfermedad es crónico. Puede involucrar el labio superior, paladar, pilares, úvula, epiglotis, cuerdas vocales, hipofaringe, laringe y tráquea.
Los cuadros severos se asocian a dificultad para respirar, deglutir; también se presenta disfonía, afonía e incluso asfixia.

La infección secundaria es frecuente y complica el cuadro. Presenta resistencia a la quimioterapia específica. No es usual en niños, pero cuando ocurre la mortalidad es alta.
Las lesiones presentan escasos parásitos.
La respuesta inmune predominante es de tipo Th1.

Leishmaniosis dérmica post-kala-azar (PKDL)

Esta complicación, reconocida en India y Sudán, suele presentarse entre los 6 meses y 3 años posteriores al tratamiento en el 10% de los casos de leishmaniosis visceral. Las lesiones consisten en una erupción macular, maculopapular y nodular. Habitualmente inicia en cara y se disemina a tronco y extremidades, de acuerdo a su severidad. En ocasiones se autolimita, pero en una buena parte de los casos requiere tratamiento, ya que puede persistir por años. Su alta mortalidad se relaciona con el inmucompromiso e infecciones secundarias.

Diagnóstico.
Para considerar un diagnóstico presuntivo se deben tener en cuenta el cuadro clínico y los antecedentes epidemiológicos (residencia o visita a zonas endémicas).

En la LV, los amastigotes se encuentran en aspirados de médula ósea, biopsia de bazo e hígado, procedimientos invasivos, que requieren de hospitalización.
En la LCL y LMC se realizan raspado, biopsia, improntas y extendidos de las lesiones y ganglios linfáticos. En ocasiones el número de amastigotes presentes es escaso, sobre todo en lesiones de larga evolución, con reacción granulomatosa. En cambio, en la LCD las lesiones son abundantes en parásitos. La visualización de amastigotes se realiza al microscopio después de tinción con la técnica Giemsa.

En diferentes estudios se reportan resultados variables mediante cultivo.

Entre las pruebas inmunológicas cabe considerar a la prueba de ELISA, IFAT (Indirect fluorescence antibody test), inmunofluorescencia directa y la prueba de aglutinación directa (DAT). (Cota et al., 2013).
La prueba de ELISA es positiva en etapas tempranas de la enfermedad y permite evaluar niveles de anticuerpos. Los pacientes con hipergammaglobulinemia presentan títulos elevados de IgG e IgM. La utilización de IFAT se encuentra restringida a unos cuantos centros de estudio.
En la leishmaniasis cutánea y mucocutánea los niveles de anticuerpos son bajos.

La intradermorreación de Montenegro, prueba de hipersensibilidad celular a antígenos de Leishmania es un método indirecto, utilizado en estudios epidemiológicos. Es positiva en las formas LCL y LMC, después de unos 30 - 90 días de haber adquirido la infección y se mantiene indefinidamente. En los casos de LV es negativa durante la enfermedad activa, y solamente se positiviza con el tratamiento, por lo que es útil, en forma conjunta con los anticuerpos, en el monitoreo de la evolución durante el tratamiento. En la enfermedad cutánea difusa (LCD) también resulta negativa.

Para la discriminación entre especies, se requiere una batería de métodos de identificación. Se han empleado el cultivo de promastigotes con anticuerpos monoclonales y perfiles isoenzimáticos. Se utiliza la técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para el diagnóstico y distinción de género y especie, la cual se encuentra restringida a algunos centros de investigación y de referencia diagnóstica (Boelaert M, et al. 2007; Fagundes Aline, et al. 2010).

Información adicional en: Lineamientos para la vigilancia por laboratorio de Leishmaniasis. InDRE – RNLSP. 2012.

Diagnóstico diferencial.
En el caso de la leishmaniosis visceral, se deben descartar: paludismo, tuberculosis miliar, brucelosis, fiebre tifoidea, histoplasmosis, esplenomegalia tropical, desnutrición, linfoma, leucemia, entre otros.
Por otra parte, impétigo, picaduras infectadas de mosquitos, lupus vulgar, lepra, sífilis, cáncer de piel, lesiones causadas por amibas de vida libre y otras patologías, pueden simular un cuadro de leishmaniosis cutánea.

Tratamiento.
Todos los tratamientos convencionales implican un elevado costo, falta de efectividad en muchos casos, resistencias y diversos efectos secundarios. En una gran proporción de casos, el tratamiento de leishmaniasis cutánea y mucocutánea considera a los antimoniales pentavalentes: antimoniato de meglumina (Glucantime) y estibogluconato de sodio (Pentostam).
Otros fármacos sistémicos utilizados son: Anfotericina B, Anfotericina B liposomal (AmBisome), Anfotericina B desoxicolato, y pentamidina, esta última de empleo muy restringido debido a su toxicidad.
Miltefosine, fue aceptado en India para tratamiento de la leishmaniosis visceral desde 2002, y en América se acepta para tratar lesiones cutáneas y mucocutáneas; sin embargo, se han identificado un gran número de recaídas, lo cual se considera un reto mayor para el programa de eliminación de Kala-Azar en la India, así como un problema para los programas de control en otros países. (Rai et al., 2013).
Ante la leishmaniasis cutánea diseminada, los resultados son desalentadores, con frecuentes recaídas. Se ha reportado el empleo de meglumina + anfotericina B con efectos moderados, y resultados excelentes pero transitorios con la utilización de miltefosine. (Ordaz-Farias et al., 2013).
Cuando coexisten infección por VIH y leishmaniasis, la literatura especializada sugiere el tratamiento establecido para la infección por VIH combinado con anfotericina B liposomal y miltefosine para la leishmaniasis. (Rossiere-Echazarreta et al., 2013).

Tratamiento local de la leishmaniasis cutánea: Se considera a los antimoniales sistémicos o intralesionales y a algunos métodos físicos, eficaces en lesiones pequeñas - Termoterapia principalmente, y crioterapia, empleados o no conjuntamente con antimoniales.
Los dispositivos de termoterapia pueden ser convenientes en los establecimientos de atención primaria de salud. Los pacientes tratados con calor no tienen efectos adversos considerables, pero algunos pueden desarrollar celulitis local y quemaduras secundarias superficiales donde se aplicaron los electrodos e infecciones bacterianas secundarias después del tratamiento. (González et al. Cochrane Systematic Reviews, 2010).

Con respecto a los tratamientos de leishmaniasis cutánea, mucocutánea y visceral en las Américas, según calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación, se sugiere lectura más detallada de: Leishmaniasis en Las Américas. Recomendaciones para el tratamiento. Organización Panamericana de la Salud. 2013.

Por lo que respecta a vacunas, el laboratorio farmacéutico Virbac, lanzó en España una vacuna contra la leishmaniosis canina en Europa, CaniLeish, con resultados variables. Recientemente se han investigado diferentes proteinas recombinantes. Entre ellas, son promisorios los resultados obtenidos con LEISH-1, de IDRI, y sus trabajos posteriores con LEISH-2 y LEISH-3. Por su parte, el Sabin Vaccine Institute PDP, con the National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIH (Rockville, Md), se encuentra trabajando en la evaluación de antígenos provenientes de Lutzomyia spp. (Beaumier et al., 2013).

Epidemiología.
La leishmaniosis se encuentra distribuída en unos 88 países, en trópicos, subtrópicos y regiones templadas. Se considera que 310 millones de personas en el mundo están en riesgo de infección.

La forma más frecuente en América es la cutánea. La enfermedad se asocia principalmente con la penetración o residencia cercana de grupos humanos en regiones selváticas; se han reportado casos en México, Centroamérica, Sudamérica, Texas, con la excepción de Chile, Uruguay e islas del Caribe.
En México, la leishmaniosis se ha identificado en 22 entidades federativas, aunque se considera la mayor endemicidad en Chiapas, Oaxaca, Tabasco, Veracruz, Campeche, Yucatan y Quintana Roo. (Monroy et al., 2002; Sanchez et al., 2010).
Afecta a ambos sexos, aunque se reporta con mayor frecuencia en sujetos del sexo masculino, con aumento en la incidencia a partir de los 9 años de edad (Dirección de Epidemiología, 2006).

Distribución de leishmaniasis cutánea en México
Distribución de leishmaniasis visceral en México
Distribución de leishmaniasis mucocutánea en México
Distribución de leishmaniasis cutánea difusa en México
Distribución de la leishmaniasis en México. En: Alvar J, (...), the WHO Leishmaniasis Control Team. (2012). Leishmaniasis Worldwide and Global Estimates of Its Incidence. PLoS ONE 7(5): e35671.

Las zonas geográficas situadas por debajo de los 1 750 m sobre el nivel del mar, con clima cálido, humedad relativa alta y temperatura media entre 25 - 30 °C presentan las condiciones adecuadas para la transmisión de la enfermedad cutánea y la proliferación de focos en bosques tropicales donde aún es frecuente la presencia de reservorios y vectores, en tanto que los bosques secos tropicales son el hábitat preferido para la leishmaniosis visceral. Actúan como reservorios los marsupiales, roedores, zorros, animales peridomésticos; los perros tienen gran importancia por su estrecha relación con el humano (leishmaniosis visceral).

Los flebotomos se desplazan a "saltos", a cortas distancias de sus criaderos; se ubican en el suelo, troncos de árboles, hojas de pequeños arbustos, madrigueras de mamíferos, cerca de arroyos y ríos; también es posible encontrarlos en las paredes húmedas de viviendas, en gallineros, chiqueros. La infección es adquirida sobre todo en estación de lluvias, a causa del incremento en la densidad de los transmisores, cuando el hombre entra o reside en las áreas ecoepidemiológicas adecuadas.

Factores de riesgo en zonas endémicas son la exposición debida a actividades laborales (campesinos, militares, chicleros, madereros, arqueólogos), la instalación de viviendas cerca de focos de transmisión y de ciudades cercanas.
En zonas de Europa en las que se ha reportado leishmaniasis canina (CanL) también se han identificado gatos y caballos infectados. (Gramiccia. 2011). Asimismo, la infección en caninos se ha identificado plenamente en Latinoamérica. En México, existen varios estudios en los que se demuestra la presencia importante de diferentes especies de Leishmania en perros: L. mexicana, L. braziliensis y L. infantum en Quintana Roo y Yucatán (López-Céspedes et al., 2012); Leishmania infantum (Sin. L. chagasi) en Chiapas (Pastor-Santiago et al, 2012; Ricardez et al., 2005).

El perro en la leishmaniasis visceralLeishmaniasis canina. En: Filipe Dantas.
Canine vector-borne diseases in Brazil. Parasit Vectors. 2008;1:25


Cabe añadir que se pueden encontrar otras especies de Leishmania en México debido a la inmigración. Quintana Roo, Chiapas y Campeche comparten fronteras con Guatemala, donde L. panamensis y L. guayanensis son endémicas. (Alvar et al. 2012).

Control.
Es fundamental la educación de las comunidades en riesgo sobre las características de la enfermedad, sus formas de presentación clínica, los insectos transmisores, la importancia de su control y en el empleo de métodos de protección, tales como el uso de ropa protectora y repelentes. Los grupos médicos y paramédicos deben tener los recursos mínimos para la identificación rápida del parásito; asimismo, las autoridades locales deben estar conscientes de la tarea de eliminación de reservorios domésticos, adecuación de las viviendas al entorno e implantantación de medidas básicas de sanidad.
Debido a la significativa presencia del perro doméstico y por lo tanto, a su relevancia como reservorio, en algunos países se ha implementado la vacunación de perros y el empleo de collares impregnados de piretroides con resultados alentadores. (Otranto & Dantas-Torres. 2013).
La colonización de áreas enzoóticas, la movilización de tropas, la explotación de los recursos naturales, los hábitos relacionados con la enfermedad, aumentan las probabilidades de infección debido a la interacción del hombre con reservorios y vectores.
Las acciones encaminadas a la protección para evitar el contacto del hombre y transmisor, y el acceso oportuno al tratamiento adecuado son los principales condicionantes para el control de la enfermedad.

Vínculos.

- Lindoso JA, Cota GF, da Cruz AM, Goto H, Maia-Elkhoury AN, Romero GA, de Sousa-Gomes ML, Santos-Oliveira JR, Rabello A. Visceral Leishmaniasis and HIV Coinfection in Latin America. PLoS Negl Trop Dis. 2014 Sep 18;8(9):e3136.
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