LARVA MIGRANS VISCERAL

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx

Introducción.
La toxocariosis es una zoonosis causada por larvas de los nematodos del género Toxocara. Es una geohelmintiasis de animales de importancia pública, y, sin embargo, menospreciada. En nuestros ambientes rurales y suburbanos, se considera que la principal especie patógena es: Toxocara canis, parásito de cánidos, entre ellos perros, zorros, lobos, coyotes; también debe contemplarse la distribución global de Toxocara cati, parásito de félidos. Otros ascáridos pueden estar involucrados, entre ellos, de manera esporádica, Toxascaris leonina.

Es una parasitosis que afecta sobre todo a niños, que mantienen contacto estrecho con sus mascotas y/o juegan en cajas de arena y parques públicos, susceptibles de estar contaminados con heces fecales disueltas de perros y gatos. También son sujetos en riesgo las personas que ingieren carne cruda de diversos animales.

Se identifican dos síndromes "clásicos": larva migrans visceral (LMV) y larva migrans ocular (LMO). Actualmente , se consideran también la toxocariasis común o encubierta y la neurotoxocariosis.

Factores de riesgo

- Niños (mayores % de positividad en niños menores a 10 años de edad)
- Geofagia (pica)
- Juego en parques públicos, cajas de arena
- Nivel socioeconómico bajo
- Residencia en zonas rurales
- Convivencia estrecha con perros (sobre todo, cachorros)
- Defecación indiscriminada de las mascotas
- Ocupación
- Ingesta de hígado de pollo y otros animales paraténicos infectados.

Morfología.
Estos nematodos ascáridos son gusanos dioicos (hembra y macho). En la región anterior presentan una boca provista con tres labios bien desarrollados y alulas (aletas) cervicales y la vulva de la hembra. En la región media se aprecia el intestino y en la posterior las gónadas y la cloaca y papilas caudales de los machos. En promedio, las hembras miden unos 10 - 12 cm de longitud y los machos 4 - 6 cm. Otras características diagnósticas del género son la ornamentación de la cutícula y las espículas desiguales.
Los huevos son esféricos, color marrón oscuro, con cubierta externa gruesa e irregular y miden 75 a 90 µm.

Toxocara canis. Huevo no embrionado
Toxocara canis adultos

Ciclo biológico. Transmisión.

Toxocara ciclo biológico

Las infecciones por Toxocara canis se consideran más frecuentes que las debidas a T. cati, el cual tiene una distribución similar a la de T. canis y no debe ser ignorado. Asimismo, es necesario mantener en mente una gran cantidad de ascáridos de animales que pueden causar enfermedad en el ser humano. (Macpherson. 2013).
Se estima que la hembra elimina unos 200.000 huevos/día. Los huevos de T. canis son muy resistentes y pueden sobrevivir en el ambiente, bajo condiciones apropiadas, durante años.
A temperaturas de 10–30°C, en ambiente húmedo y oxigenado, al cabo de 2 - 6 semanas, se desarrollan huevos embrionados infectantes con larvas L3 en su interior, infectantes tanto para hospederos definitivos (canidos, félidos) y paraténicos (humano, ganado, roedores, entre otros). (Macpherson. 2013; Traversa et al., 2014).

Los cánidos adquieren la infección a través de la ingesta de huevos embrionados y también por la vía transplacentaria y transmamaria (la hembra preñada puede albergar larvas en estado "latente" - hipobiosis - en tejidos). Adicionalmente, pueden adquirir las larvas infectantes por la ingesta de hospederos paraténicos (ejemplos: roedores, lagartijas, conejos, entre muchos otros). La carga parasitaria y la eliminación de huevos es mucho mayor en los cachorros. Esto tiene relevancia si se considera el lazo afectivo entre los niños y cachorros.

Cachorro con infección importante por Toxocara canis
Toxocara canis adultos en heces de perro
Cachorro de perro infectado, con abdomen globoso, y Toxocara canis en heces de perro. En: Traversa D. Pet roundworms and hookworms: A continuing need for global worming. Parasites & Vectors 2012; 5:91 Autorización CC 2.0

- El humano se infecta principalmente a través de la ingesta de huevos. Ocurre esto con mayor frecuencia por la manipulación de tierra contaminada. Los suelos contaminados en parques públicos y areneros descubiertos son un riesgo para los niños, debido a sus hábitos de juego, que involucran la manipulación de la tierra, el llevarse las manos a la boca, y con cierta frecuencia pica y geofagia. Además, existe el hábito aberrante de llevar a los perros a defecar y a los niños a jugar a los mismos sitios.
En las áreas rurales las viviendas suelen tener patios de tierra contaminadas por los perros de la comunidad, por lo que la fuente de infección se encuentra en el mismo domicilio de los niños. Otras personas vulnerables son aquellas que tienen contacto frecuente con suelos contaminados (ejemplo: jardineros, campesinos) o con los animales (ejemplo: criadores de perros).(Lee et al., 2010).
- También es posible adquirir la infección por ingesta de larvas en carne cruda de hospederos paraténicos. Existen reportes de larva migrans visceral y ocular en sujetos adultos, principalmente en Japón y China, con antecedente de ingesta de hígado crudo de animales animales domésticos, tales como pollos, patos y ganado (sobre todo bovino) con larvas viables. (Nobuaki Akao et al., 2007; Hoffmeister et al., 2007; Yoshikawa et al., 2008; Macpherson. 2013).
- Tiene relevancia el hallazgo de concentraciones de huevos en diferentes estadios de desarrollo, viables, en el pelaje de perros, debido al contacto estrecho que suele presentarse con ellos, principalmente por parte de niños. (Aydenizöz-özkayhan, et al., 2008; Roddie, et al., 2008; Amaral et al., 2010; El-Tras et al., 2011; Traversa et al., 2014).
- Contribuyen a la dispersión de los huevos el viento, la lluvia, las moscas, cucarachas y lombrices, y pueden permanecer infectantes durante meses.

Toxocara canis huevo embrionado, forma infectante Toxocariasis. Factor de riesgo convivencia estrecha con animales de compañía infectados
Huevo embrionado de Toxocara canis. Principal forma infectante. Dr. Benjamín Nogueda T, Depto. de Parasitología, ENCB-IPN. Factor de riesgo: convivencia estrecha con animales de compañía no desparasitados. Facultad de Medicina, UNAM.


Patogenia.
Los síndromes clínicos de la toxocariasis son efecto de la migración de las larvas L3 por vía sanguínea a diferentes órganos, entre ellos hígado, cerebro, ojos, músculo. Esta migración puede resultar en un cuadro asintomático o una enfermedad con múltiples signos y síntomas; esto depende de los órganos invadidos, la duración de la migración, la intensidad de la infección, la edad y la respuesta inmune que presente el hospedero. Las larvas dejan huellas de la migración: hemorragia, necrosis, infiltrados inflamatorios.

Las manifestaciones causadas por las larvas se atribuyen a la gran cantidad de productos de secreción/excreción que producen (lectinas, mucinas, enzimas, que interactúan con la respuesta inmune del hospedero y la modulan), y a la presencia de una cubierta rica en mucina, que la larva abandona cuando ésta es cubierta por anticuerpos y células y que da lugar a una respuesta inflamatoria. (Maizels. 2013; Macpherson. 2013).

En resumen, los síndromes clínicos debidos a la toxocariasis están relacionados con la migración larvaria y la respuesta inmune que provocan.

Cuadro clínico.
La toxocariosis se clasificaba clínicamente en dos síndromes "clasicos": visceral y ocular. Gracias al conocimiento actualizado sobre la gran variabilidad de signos y síntomas, a mejores herramientas diagnósticas y a un entendimiento mayor de la respuesta inmune y los mecanismos de evasión de las larvas, se consideran también la toxocariasis común o encubierta y la neurotoxocariosis. (Hotez. 2009; Rubinsky-Elefant et al., 2010; Roldan et al., 2010; ; Maizels. 2013; Macpherson. 2013).
Los órganos considerados como los más vulnerables debido a que la mayor parte de las manifestaciones se evidencia en ellos, son: hígado, pulmones, ojos y SNC.

Larva migrans visceral (LMV):
- Niños de 4 años ± 3, con importantes antecedentes de riesgo: geofagia y convivencia con perros, particularmente cachorros.
- Anorexia, astenia e irritabilidad, fiebre (37.5-39şC), linfadenopatías, artralgias.
A nivel de órganos y sistemas:
- Hígado: Granulomas eosinofílicos, células inflamatorias, importante eosinofilia periférica, hepatomegalia, hepatitis. (Mukund et al., 2013).
- Pulmones: neumonitis, tos, disnea, sibilancias, broncoespamo. Varios autores consideran que puede ser un factor de importancia asociado al asma.
- Piel: urticaria crónica, prurito crónico, prúrigo crónico, eczema misceláneo, paniculitis, vasculitis. (Gavignet et al., 2008).
- Riñones: nefritis.
- Corazón: miocarditis
- BH: eosinofilia periférica.

LMV encubierta - Niños Toxocariasis común - Adultos
- Fiebre
- Trastornos de la conducta y sueño, letargo
- Tos, sibilancias, broncoespasmo
- Cefalea
- Dolor abodminal náusea, vómito, anorexia
- Hepatomegalia
- Dolores musculares
- Linfadenitis cervical
- Neumonía, trastornos neurológicos, cardíacos.


- Astenia
- Adinamia
- Prurito
- Manifestaciones pulmonares: disnea
- Dolor abdominal
- Náusea
- Anorexia
- Erupciones cutáneas


(Smith et al., 2009; Watthanakulpanich D. 2010; Wiśniewska et al., 2011; Macpherson. 2013).

Larva migrans ocular (LMO):
Niños de 10 años ± 4, generalmente varones. Cabe hacer notar que en estudios realizados en Asia, se ha identificado un número mayor de LMO en adultos. En algunos países, la ingesta de hígado y otro tipo de carne, cruda o mal cocida de animales paraténicos con larvas de Toxocara constituye también un mecanismo de transmisión. (Nobuaki Akao and Nobuo Ohta. 2007; Soon Il Kwon, et al. 2011).
- Antecedente de geofagia, contacto con suelos contaminados, convivencia con perros, sobre todo cachorros.
- La causa de consulta suele ser: ojo rojo por proceso inflamatorio (conjuntivitis), trastornos de la visión, leucocoria, estrabismo, lagrimeo (lesión unilateral en la mayor parte de los casos).

Manifestaciones clínicas:
Habitualmente son de presentación unilateral, debidas a la migración de L3 al ojo con las reacciones inmunes resultantes. Las deficiencias visuales se presentan en el transcurso de días o semanas, y el grado de las mismas depende de la localización de las larvas, la eosinofilia, la respuesta fibrótica granulomatosa, que puede dar lugar a distorsiones, heterotropía y/o desprendimiento de la mácula, con la consecuente pérdida de la visión:

— Endoftalmitis crónica, de mal pronóstico, suele confundirse con retinoblastoma, se asocia a leucocoria, desprendimiento de retina, y en ocasiones a uveítis granulomatosa e hipopión.

— Granuloma subretiniano o intrarretiniano (de polo posterior), de coloración blanquecina o amarillenta y grisácea, en la que se encuentra la larva; puede asociarse a vitreítis, con antecedente de cuadros de inflamación ocular previos. En ocasiones se asocia a bandas de tracción fibrosas y a masas inflamatorias periféricas.
— Granuloma inflamatorio periférico, una masa densa en la periferia retiniana, localizada o difusa.
— Con cierta frecuencia se identifica una banda fibrosa hacia el polo posterior o el nervio óptico, que puede asociarse a tracción vitreoretinal.
— Papilitis.
— Atrofia óptica.
— Coriorretinitis difusa.
— Se ha reportado, en contadas ocasiones, el hallazgo del nematodo móvil.
— En parte anterior del globo ocular, la LMO puede manifestarse como conjuntivitis, queratitis, escleritis y catarata.
(De las Heras, et al, 2008; Soon Il Kwon, et al. 2011; Macpherson. 2013).

Neurotoxocariosis:
La presencia de larvas en sistema nervioso se ha asociado a epilepsia, trastornos conducta / aprendizaje, manifestaciones neuropsiquiátricas, encefalopatías (encefalitis, meningitis, mielitis, vasculitis cerebral). (Finsterer et al., 2007; Macpherson. 2013).

Diagnóstico.
LMV:
- Cuadro clínico y antecedentes epidemiológicos.
- Se considera que las mejores opciones para el diagnóstico de larva migrans visceral y toxocariasis encubierta son TES-ELISA (con Ag de excreción-secreción (TES) de larvas L2, y posterior Western blot de cualquier prueba positiva. En países desarrollados se cuenta con kits; algunos de ellos son ELISA NOVUM, ELISA PU y Toxocara CHEK, disponibles para el diagnóstico clínico y estudios epidemiológicos. (Macpherson. 2013).
- Pueden obtenerse reacciones cruzadas con algunos geohelmintos y filarias. Debe contemplarse que el poliparasitismo con helmintos gastrointestinales disminuye la especificidad. Dentro de las subclases de IgG, los mejores resultados se obtienen con la detección de Ig4.
- Prueba de inmunoensayo (CDC) que evita reacción cruzada con uncinarias.
- Hipergammaglobulinemia.
- Eosinofilia periférica.
- Altos títulos de isohemaglutininas anti A y anti B.
- La biopsia difícilmente demostrará al agente causal.

Larva de Toxocara canis en necropsia. Tejido: Hígado
Larva de Toxocara en hígado, a cierta distancia de la lesión. Necropsia. CDC y DPDx.

LMO:
• Criterios clínicos basados en examen oftalmológico y resultados de pruebas de inmunodiagnóstico.
- La prueba de ELISA es la técnica de inmunodiagnóstico más utilizada. Las diluciones en la forma ocular deben ser superiores a 1/8, con una sensibilidad del 90% y especificidad del 91%.
- Western blot.
- Diagnóstico diferencial: retinoblastoma y otras causas de coriorretinitis, como toxoplasmosis. Esta última patología se asocia con cierta frecuencia a LMO (Jones 2008).
- ELISA-IgG para detectar los niveles de IgG en humor acuoso y vítreo (líquidos intraoculares), que pueden ser más altos que en suero.

Las técnicas imagenológicas pueden ser de utilidad ante LMV y LMO.
En pacientes con LMV, mediante TAC o RMN, es posible identificar lesiones ovales, múltiples, mal definidas a nivel hepático, con tamaño más o menos uniforme, que oscila entre 1.0–1.5 cm. Con ultrasonido, se pueden apreciar lesiones ovales hipoecóicas.
- La angiografía fluoresceínica (AFG) puede ser de utilidad para identificar anomalías vasculares y rectificación del trayecto de los vasos retinianos.

Tratamiento.
LMV: Ante cuadros no complicados, se sugiere tratamiento sintomático, con antihistamínicos, corticoesteroides, y de ser necesario, broncodilatadores. El antihelmíntico utilizado es albendazol. Algunos autores sugieren el empleo de dietilcarbamazina.
LMO: El tratamiento dependerá del estado inflamatorio del ojo y de las lesiones presentes.
Se utilizan midriáticos si el polo anterior se encuentra comprometido y corticoides (tópicos o sistémicos) si hay compromiso visual por la reacción inflamatoria.
Los procedimientos quirúrgicos, como la vitrectomía pars plana se indican cuando existe desprendimiento de retina, membrana fibrocelular intravítrea o epirretiniana, e incluso para la extracción de la larva. El láser puede aplicarse en casos atípicos de nematodo móvil subretiniano.
El empleo de albendazol se encuentra en controversia, puesto que puede producir una reacción de hipersensibilidad tipo III ante la liberación de antígenos tras la muerte de la larva, por lo que el tratamiento antiparasitario debe evaluarse en cada paciente teniendo en cuenta la severidad de la inflamación y el riesgo de pérdida de la función visual (Deuter CM, et al. 2008; De las Heras, et al, 2008; Frazier M, et al. 2009; Othman. 2012).

Epidemiología.
En EUA se calcula que unos 2.8 millones de personas, de grupos minoritarios y en estado de pobreza, sufren la enfermedad (Hotez et al., 2009). En Alemania se reporta un 2.5% y en el Caribe hasta un 83% (1997). Los datos no son recientes, pero las prevalencias son válidas en países en desarrollo: la transmisión se ve favorecida por la humedad y climas cálidos. También contribuyen la falta de educación poblacional (las personas no recogen las excretas de sus mascotas ni las desparasitan) y la gran cantidad de perros sin dueño que deambula en las calles, con medidas para evitar la reproducción nulas o escasas. Si se toma en cuenta la prevalencia de la parasitación canina y el número de perros, una gran proporción de ellos sin desaparasitación regular, se puede inferir que la contaminación del medio ambiente es alta.

En EEUU se estima que existen 73 y 90 millones de perros y de gatos, respectivamente. (Hotez et al., 2009; Macpherson. 2013).

En México, por lo que respecta a perros, se desconoce el número de animales en condiciones de calle (redefinidos por la Organización Panamericana de la Salud en 1994, como “perros de dueño irresponsable" - no "perros callejeros"). Una estimación de la Secretaría de Salud maneja cifras de alrededor de 22 millones de perros en el país, de los cuales aproximadamente la mitad vive en la calle.
En el Distrito Federal, hasta julio del 2012, la Secretaría de Salud había registrado 1 200 000 perros, 120 000 de ellos en estado de calle. Asimismo, se estimaba una producción de unos 500 - 700 kilos/día de materia fecal.

Frecuencia parásitos en heces de caninos México, D.F.
García Reyna Teresita. 2006. Detección de la infección por Giardia lamblia en perros capturados en el Centro de Control Canino de Iztapalapa, D.F. Tesis de Licenciatura de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.

Prevención.
- Disposición adecuada de las excretas de perros y gatos.
- Evitar la defecación de perros y gatos en lugares públicos.
- Prohibir la entrada de perros y gatos en áreas de esparcimiento y juego infantil.
- Promover el concepto de posesión responsable de mascotas.
- Educación a la población sobre el riesgo de la enfermedad.
- Desparasitación rutinaria de perros y gatos.
- Evitar la ingesta de carne cruda o mal cocida.

Podcast Larva migrans visceral y ocular. Grupo 2203. UNAM Pedraza Cruz Y., Ocampo Valencia P., Resendiz Chavarría M., Avendaño Gutiérrez I. Grupo 2203
Larva migrans visceral y ocular
. Podcast. 2011.

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Última revisión 25 marzo 2014

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