LARVA MIGRANS CUTÁNEA

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx


Introducción.
Larva migrans cutánea (LMC) es un síndrome causado por la presencia y subsecuente migración de larvas de nematodos de diferentes animales en capas superficiales y/o profundas de la piel. Constituye una de las dermatosis zoonóticas más frecuentes en zonas tropicales y subtropicales.
Los principales agentes etiológicos son Ancylostoma caninum y Ancylostoma braziliense, el primero nematodo de cánidos y el segundo de cánidos y félidos. Con mucha menor frecuencia se ha identificado a: Ancylostoma tubaeforme, Uncinaria stenocephala, Uncinaria ceylanicum, Baylisascaris procyonis, Bumostomum phlebotomum.

Actualmente se utiliza el término de síndrome de LMC asociado a uncinarias de animales (siglas en inglés HrCLM: hookworm-related cutaneous larva migrans) para evitar confusiones con las diversas patologías que pueden dar lugar a un cuadro de larva migratoria. (Caumes, et al., 2004; Heukelbach et al., 2008; Feldmeier H, Schuster A. 2012).

Aunque no corresponden a la definición de LMC, se deben contemplar en el diagnóstico diferencial: Algunas miasis (infestaciones debidas a larvas de algunas mosca, como Gasterophilus e Hypoderma), las lesiones causadas por el ácaro Sarcoptes scabiei y nematodos adultos, entre ellos Loa loa y Dracunculus medinensis, así como dermatofitosis, el eritema de la enfermedad de Lyme y dermatitis por contacto.

Las formas formas larvarias de Gnathostoma spp., cuyos hospederos definitivos son diversos animales, de acuerdo a la especie del parásito, causan un cuadro clínico de LMC, pero esta parasitosis puede extenderse a diferentes tejidos, no se limita a piel. Strongyloides stercoralis y Necator americanus, nematodos humanos, pueden dar lugar a manifestaciones clínicas semejantes a una LMC. En el caso de Strongyloides la lesión se denomina "larva currens". Se consideran en capítulos separados.

Larva migrans cutánea causada por Ancylostoma caninum

Taxonomía.
Reino Animalia
Phylum Nematoda
Clase Secernenttea
Orden Strongylida
Superfamilia Ancylostomatoidea
Género Anclystoma
Especies caninum, braziliense

En México, varias publicaciones de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM, señalan a Ancylostoma caninum, nematodo intestinal de cánidos, como uno de los contaminantes de origen parasitario más frecuentes en parques y jardines, y principal agente etiológico de la enfermedad; Ancylostoma braziliense, otro parásito intestinal de perros y gatos, es identificado ocasionalmente.




Ancylostoma caninum en intestino de perro,
Ancylostoma caninum, Toxocara spp, Giardia duodenalis, frecuencias en perros en Iztapalapa
A caninum en intestino de perro,
un hospedero definitivo. CDC
Frecuencia de infección por parásitos intestinales en 1 500 muestras en el Centro de Control Canino de Iztapalapa, D.F. En: García Reyna Teresita. 2006. Detección de la infección por Giardia lamblia en perros capturados en el Centro de Control Canino de Iztapalapa, D.F. Tesis de Licenciatura de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.

Epidemiología.
Esta es una patología frecuente en zonas tropicales y subtropicales que satisfacen las exigencias del parásito. Los reportes de hallazgos en humanos de LMC mencionan principalmente a turistas de países europeos y de EUA al Caribe, México (Caribe mexicano, Tamaulipas, Veracruz, Tabasco, Jalisco, Guerrero, entre otros), Brasil, Venezuela, Colombia, Jamaica, Venezuela, Barbados, Senegal y varios países asiáticos, destacando Tailandia. Los casos autóctonos en Europa y EUA son escasos.
En un estudio realizado en Brasil se consideró la posibilidad de que la parasitosis sea más frecuente en las personas nativas de áreas geográficas desprotegidas, endémicas, que suelen coincidir con altas frecuencias de Ancylostoma spp. en perros. (Heukelbach et al., 2004).

Los microhábitats apropiados se encuentran en zonas costeras con presencia habitual de perros, lo que ocasiona que los turistas estén en riesgo de adquirir la enfermedad al caminar con los pies descalzos o asolearse en las playas (50% de los casos). También existen reportes de infección por fomites (ropa o toallas contaminadas) y al manipular flores contaminadas con tierra que contenía larvas infectantes (Heukelbach et al., 2009). Asimismo se considera en riesgo a los niños, debido a sus hábitos de juego, a jardineros y otros sujetos que se encuentren expuestos a suelos apropiados con materia fecal de perro disuelta ("invisible").

Factor de riesgo: perros en playa, sin dueño responsable
Perro de dueño irresponsable en playa pública, sur de México. Imagen: Teresa Uribarren Berrueta, Facultad de Medicina, UNAM

Evidentemente, las deficiencias en el control de esta parasitosis y otras enfermedades zoonóticas depende de la falta de cultura en el país sobre el cuidado responsable de millones de animales de compañía, y la carencia de medidas apropiadas para informar a la población y a profesionales de la salud, desde hace décadas.
Aunque se desconoce el número de estos animales en condiciones de calle (redefinidos por la Organización Panamericana de la Salud en 1994, como “perro de dueño irresponsable" - no "perro callejero"), una estimación de la Secretaría de Salud maneja cifras de alrededor de 22 millones de perros en México, de los cuales aproximadamente la mitad vive en la calle. También se indica la producción de varias toneladas/día de materia fecal, tan solo en el D.F.

Ancylostoma caninum - Larva migrans cutánea - Algunos factores de riesgo

Ciclo biológico y mecanismo de transmisión.
En los hospederos definitivos, A. caninum tiene un ciclo de vida similar al de las uncinarias de los humanos. Los cánidos infectados eliminan con la materia fecal alrededor de 20 000 huevos/día, los cuales embrionan en condiciones favorables (temperaturas óptimas que oscilan entre los 25 - 30 °C, suelos húmedos, arenosos, sombreados, oxigenados); la eclosión puede ocurrir al cabo de 48 h, dando lugar a larvas de estadios 1, 2 y 3. La larva L3 es filariforme, infecciosa para perros y humanos (hospederos accidentales), y mide en promedio 660 µm de longitud y 2 µm de grosor. (Nichols, 1956).

Ciclo biológico de Ancylostoma caninum, agente de larva migrans cutánea

La infección se adquiere por el contacto de la piel con suelos contaminados con materia fecal de perros infectados. Las larvas penetran activamente por la piel, aún sin solución de continuidad, folículos pilosos y rara vez, mucosas.

Patogenia e histopatología.
A. caninum presenta proteasas relacionadas con la écdisis, invasión tisular, destrucción de tejidos y degradación de la mucosa. También se ha identificado un factor inhibidor de la adhesión de neutrófilos activados.

Los eventos histopatológicos incluyen una dermatitis difusa con acantosis, focos de espongiosis con vesículas intraepidérmicas que contienen queratinocitos necróticos. En zonas perivasculares de la dermis superior y media se observan infiltrados inflamatorios de predominio eosinofílico. El hallazgo de la larva de Ancylostoma sp. u otro agente etiológico no es frecuente debido a que el parásito no se encuentra dentro de la lesión visible.

Espectro clínico.
Las zonas corporales afectadas con mayor frecuencia son dorso y planta de los pies, manos, glúteos, área anogenital, tronco, muslos y piernas.

Los pacientes refieren con frecuencia el sentir "un piquete" en el sitio de entrada de la larva (o larvas). Horas después de la penetración aparece una pápula pruriginosa. En el transcurso de días o semanas y a una distancia aproximada de 1-2 cm de la primera lesión la migración de las larvas da lugar a trayectos levantados, sinuosos, únicos o múltiples, de acuerdo al número de parásitos, con papulas, vesículas, descamación y eritema (signo de la dermatitis verminosa reptante). Estos trayectos avanzan generalmente unos cuantos mm/día. La lesión es progresiva y causa un prurito muy importante (primera causa de consulta).

Larva migran cutánea adquirida en playa, turista extranjero Larva migrans cutánea en turista extranjero, después de tratamiento
Paciente masculino, 36 años de edad. Procedente de EE.UU. Larva migrans cutánea en pie. Adquirida en playa del sur de México. Se aprecian varios trayectos tortuosos, levantados, con vesículas, descamación y eritema. A la derecha, paciente 3 días después de tratamiento con ivermectina DO y amoxicilina. Imágenes: Dra. T. Uribarren B, Facultad de Medicina, UNAM.

Larva migrans cutánea adquirida en playa_niño Larva migrans cutánea, adquirida en playa - adulto
Paciente masculino, 10 años de edad. Larva migrans cutánea en pie. Adquirida en playa del Pacífico. Se aprecian trayectos levantados, con pápulas, vesículas decapitadas, eritema, huellas de rascado. Imagen: Dra. T. Uribarren B, Facultad de Medicina, UNAM.
Paciente femenina, adulta. Larva migrans cutánea en pie. Adquirida en playa del Pacífico. Se aprecian trayectos levantados, con pápulas, vesículas decapitadas, descamación y eritema. Imagen: Dra. T. Uribarren B, Facultad de Medicina, UNAM.

Larva migrans cutánea pie Larva migrans cutánea pie

El cuadro se resuelve habitualmente en unas semanas (20 - 80% de las larvas muere en el transcurso de 2 - 8 semanas), sin embargo, existen diversos reportes de pacientes, cuyas manifestaciones se mantuvieron a lo largo de 4 - 15 meses, y hasta años, en casos muy raros. (Veraldi et al., 2012; Richey et al., 1996).
La infección bacteriana es frecuente, así como dermatitis por contacto por automedicación con remedios tópicos.

Larva migrans cutánea, en muslo
Paciente femenina. Larva migrans cutánea en muslo. Adquirida en ribera de río, sur de México. Imagen: Dra. T. Uribarren B, Facultad de Medicina, UNAM.

 

 

Larva migrans cutánea, en pie de niña de 3 años
Paciente femenina, de 3 años de edad. Larva migrans cutánea, en pie. Adquirida en playa, Golfo de México. Se aprecian trayectos levantados, con vesículas y eritema. Imagen: Dra. T. Uribarren B, Facultad de Medicina, UNAM.

La LMC puede tomar la forma de una foliculitis papular eosinofílica de curso crónico cuando una gran cantidad de larvas penetran los folículos pilosos. Esta condición no incluye trayectos en piel, lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo.

Larva migrans cutánea, varios trayectos en dedo de la mano de una vacacionista, México
Larva migrans cutánea, dedo de la mano de vacacionista, México
Paciente femenina. Larva migrans cutánea, en pie izquierdo. Adquirida en playa, sur de México. Se observan varios trayectos levantados, con vesículas y eritema, muy pruriginosos. Imágenes tomadas al inicio de tratamientos, con ivermectina y posteriormente con albendazol.
Imágenes: Dra. Teresa Uribarren Berrueta, Facultad de Medicina, UNAM.

Existen varios reportes de enteritis eosinofílica debida a A. caninum en Australia; también se ha diagnosticado en EUA; esta ocurre cuando una larva o parásito adulto inmaduro (casi en el 100% de los casos se trata de un solo parásito) se localiza a nivel intestinal, dando lugar a un síndrome con dolor abdominal agudo, náuseas, anorexia y diarrea. Es rara la ulceración de íleon terminal y colon, lo que constituye una emergencia quirúrgica.
Existe el reporte de un caso excepcional de colitis por A. ceylanicum en un paciente con diarrea crónica y sangre oculta en heces. (Yao-Chun Hsu & Jaw-Town Lin Hsu. 2012).
Se han reportado de manera esporádica: neumonitis eosinofílica, eritema multiforme, opacidad en córnea, larvas en tejido muscular y neuroretinitis subaguda unilateral difusa. (Bowman et al. 2010).

Diagnóstico.
Se basa de manera fundamental en los antecedentes epidemiológicos y cuadro clínico.
Los estudios de laboratorio reportan de manera poco consistente eosinofilia y niveles altos de IgE total.
La biopsia de piel ofrece el diagnóstico definitivo, pero es difícil localizar a los parásitos debido al movimiento errático de las larvas.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con los parásitos que pueden causar LMC, ya mencionados, con lesiones debidas a dermatofitos y dermatitis por contacto.

Tratamiento.
- Ivermectina VO 200 µg/kg en dosis única.
- Albendazol VO 400 mg/día/3 - 7 días (ocasionalmente debe prolongarse).
- Tiabendazol tópico 10 - 15% , 3 aplicaciones/día/5días. Su eficacia es similar a la de la ivermectina, pero no es práctico en lesiones extensas y en la foliculitis. No se dispone del fármaco (Sunderkötter et al., 2014).

Video de conocimientos básicos sobre larva migrans cutánea Dra. Teresa Uribarren B. Video. YouTube.
Larva migrans cutánea
.
2011.
Podcast Larva migrans cutánea. Teresa Uribarren. UNAM Dra. Teresa Uribarren B. Podcast.
Larva migrans cutánea. 2011.
Boletín UNAM-DGCS Teresa Uribarren Berrueta. Desinformación y abandono de animales, principales causas de la larva migrans cutánea. Boletín UNAM-DGCS-138. Ciudad Universitaria. 11:00 h. 3 de marzo de 2013.

Vínculos.

- Sunderkötter C, von Stebut E, Schöfer H, Mempel M, Reinel D, Wolf G, Meyer V, Nast A, Burchard GD. S1 guideline diagnosis and therapy of cutaneous larva migrans (creeping disease). J Dtsch Dermatol Ges. 2014 Jan;12(1):86-91. doi: 10.1111/ddg.12250.
- Veraldi S, Chiara Persico M, Francia C, Schianchi R. Chronic hookworm-related cutaneous larva migrans. Int J Infect Dis, April 2013;17(4):e277–e279.
- Esch KJ, Petersen CA. Transmission and epidemiology of zoonotic protozoal diseases of companion animals. Clin Microbiol Rev. 2013 Jan;26(1):58-85. doi: 10.1128/CMR.00067-12. Para complementar, un panorama general de las infecciones adquiridas de animales de compañía, causadas por protozoos.
- Feldmeier H, Schuster A. Mini review: hookworm-related cutaneous larva migrans Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012;31(6):915-918. DOI: 10.1007/s10096-011-1404-x
- Current Advice on Parasite Control: Intestinal Parasites - Hookworms. En: CAPC (Companion Animal Parasite Council). 2012. Generalidades sopbre uncinarias de perros, principalmente Ancylostoma caninum, ciclo vital, y algunos videos.
- Yao-Chun Hsu & Jaw-Town Lin. Images in Clinical Medicine. Intestinal Infestation with Ancylostoma ceylanicum. N Engl J Med 2012; 366:e20March 29, 2012DOI: 10.1056/NEJMicm1101717
- Zúñiga Carrasco IR, Caro Lozano J. Larva migrans cutánea en región abdominal: reporte de un caso que se presentó clínicamente como una dermatitis por contacto. Enf Inf Microbiol, 2011;31(3):105-108.
- Rodríguez-Vivas RI, Gutierrez-Ruiz E, Bolio-González ME, Ruiz-Piña H, Ortega-Pacheco A, Reyes-Novelo E, Manrique-Saide P, Aranda-Cirerol F, Lugo-Perez JA. An epidemiological study of intestinal parasites of dogs from Yucatan, Mexico, and their risk to public health. Vector Borne Zoonotic Dis. 2011 Aug;11(8):1141-4. doi: 10.1089/vbz.2010.0232.
- Cantó GJ, García MP, García A, Guerrero MJ, Mosqueda J. The prevalence and abundance of helminth parasites in stray dogs from the city of Queretaro in central Mexico. J Helminthol. 2011; 85 (3): 263-269
- Purdy KS, Langley RG, Webb AN, Walsh N, Haldane D. Cutaneous larva migrans.The Lancet, June 2011;377(9781):1948
- Bowman DD, Montgomery SP, Zajac AM, Eberhard ML, Kazacos KR. Review. Hookworms of dogs and cats as agents of cutaneous larva migrans. Trends Parasitol, Apr 2010; 26(4):162-167. doi:10.1016/j.pt.2010.01.005
- Pacheco CN. 2010. Estudio piloto de la frecuencia de parásitos en mamíferos ferales y silvestres en la Reserva Ecológica del Pedregal de San Ángel de la UNAM. Tesis de Maestría, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia/Maestría en Ciencias de la
Producción y de la Salud Animal, Universidad Nacional Autónoma de México. En: TESIUNAM.
-
Jex AR, Waeschenbach A, Hu M, van Wyk JA, Beveridge I, Littlewood DTJ, Gasser RB. The mitochondrial genomes of Ancylostoma caninum and Bunostomum phlebotomum - Two hookworms of animal health and zoonotic importance. BMC Genomics 2009, 10:79 doi:10.1186/1471-2164-10-79.
- Heukelbach J, Hengge UR. Bed bugs, leeches and hookworm larvae in the skin. Clinics in Dermatology, may-june 2009; 27(3): 285–290.
- Vano-Galvan S, Gil-Mosquera M, Truchuelo M, Jaén P. Cutaneous larva migrans: a case report. Cases J. 2009; 2:112. doi: 10.1186/1757-1626-2-112.
- Azanza Urrutia JM, Pérez Gómez JM. Larva migrans cutánea: ¿recuerdo exótico de unas vacaciones? SEMERGEN, April 2009; 35(4):191-193. doi:10.1016/S1138-3593(09)70929-3
- Jay Lemery. Images in Emergency Medicine. Ann Emerg Med, Jul 2008; 52(1): 82,92.
- Heukelbach J, Feldmeier H. Review. Epidemiological and clinical characteristics of hookworm-related cutaneous larva migrans. Lancet Infect Dis, May 2008; 8(5):302-309. doi:10.1016/S1473-3099(08)70098-7
- Sakai H, Otsubo S, Nakao M, Yamasaki H, Kagei N, Iizuka H. Case report. Multiple papules and nodules on the face and neck caused by the larvae of an unknown nematode: A noncreeping type eruption. J Am Acad Dermatol, April 2008; 58(4):668-670 doi:10.1016/j.jaad.2007.06.023 Reporte de un caso de etiología desconocida.
- Christine C. Jacobson and Elizabeth A. Abel. Parasitic infestations. J Am Acad Dermatol, Jun 2007;56(6):1026-1043.
- Hochedez P, Caumes E. Hookworm-related cutaneous larva migrans. J Travel Med. 2007;14: 326-333. DOI: 10.1111/j.1708-8305.2007.00148.x
- López CLD, Márquez PCE. Larva migrans cutánea. Presentación de un caso ampolloso. Rev Cent Dermatol Pascua 2007;
16(2): 85-88.
- Denis Malvy, et al. Extensive Cutaneous Larva Migrans With Folliculitis Mimicking Multimetameric Herpes Zoster Presentation in an Adult Traveler Returning From Thailand. Journal of Travel Medicine, Online 14 Jul 2006;13(4):244 - 247.
- García Reyna T. Detección de la infección por Giardia lamblia en perros capturados en el Centro de Control Canino de Iztapalapa, D.F. [Tesis Licenciatura Médico Veterinario Zootecnista]. Edo. De México. Universidad Nacional Autónoma de México; 2006. 67 p.
- Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, Von Sonnenburg F, Keystone JS, Pandey P, Cetron MS; GeoSentinel
Surveillance Network. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers
. N Engl J Med. 2006;
354:119–130.
- Eguía-Aguilar P, Cruz-Reyes A, Martínez-Maya JJ. Ecological analysis and description of the intestinal helminths present in dogs in Mexico City. Vet Parasitol, Jan 2005;127(2):139-146.
- Caumes E, Danis M. From creeping eruption to hookworm-related cutaneous larva migrans. Lancet Infect Dis, Nov 2004;4(11):
659-660.
- Puente Puente S, Bru Gorraiz F, Azuara Solís M, et al. Larva migrans cutánea: 34 casos importados. Rev Clin Esp. 2004;204: 636-9. En Elsevier Instituciones. No disponible en suscripción.
- Heukelbach J, Wilcke T, Feldmeier H. Cutaneous larva migrans (creeping eruption) in an urban slum in Brazil. Int J Dermatol. 2004;43: 511–515. doi: 10.1111/j.1365-4632.2004.02152.x
- Don TA, Jones MK, Smyth D, O'Donoghue P, Hotez P, Loukas A. A pore-forming haemolysin from the hookworm, Ancylostoma caninum. Int J Parasitol, Aug 2004;34(9):1029-1035. - Medina CD, Collado FK. Casos para el diagnóstico ¿Vesícula de difícil diagnóstico? Rev Cent Dermatol Pascua 2002;11(3):158-159.
- Del giudice F. Desalvador P, Bernard E, Caumes E, Vandenbos F, Marty P, Le Fichoux Y, Dellamonica P. Loeffler's syndrome and cutaneous larva migrans: a rare association. Brit J Dermatol, Aug 2002(2);147:386.
- Fernández CF, Cantó AG. Frecuencia de helmintos en intestinos de perros sin dueño sacrificados en la ciudad de Querétaro, Querétaro, México. Vet Méx 2002; 33 (3): 247-253.
- Rodríguez AM, Gutiérrez BR,Acosta ML, Ramos GA. Larva migrans. Reporte de dos casos. Rev Cent Dermatol Pascua 2001; 10(1):31-35.
- Caumes E. Treatment of cutaneous larva migrans. Clin Infect Dis. 2000 May;30(5):811-4.
- Photo Quiz. A Serpiginous Eruption on the Buttocks. Am Fam Physician. 2000 Dec 1;62(11):2493-2494.
- Guimarães LC, et al. Larva migrans within scalp sebaceous gland. Rev Soc Bras Med Trop, Apr 1999;32(2):187-189.
- Prociv P, Croese J. Human enteric infection with Ancylostoma caninum: hookworms reappraised in the light of a "new" zoonosis. Acta Tropica, 1996: 23-44. Pueden descargar el artículo en formato PDF.
- Davies HD, Sakuls P, Keystone JS. Creeping eruption. A review of clinical presentation and management of 60 cases presenting to a tropical disease unit. Arch Dermatol. 1993 May;129(5):588-91. (Únicamente resumen).
- Mireia Sàbat Santandreua, et al. Larva migrans cutánea. Presentación de 8 casos. Actas Dermosifiliogr. 2002;93(7):443-7. A pesar de la fecha, los casos son muy ilustrativos, sobre cuadro clínico y los tratamientos disponibles (ivermectina o albendazol).

Última revisión 24 marzo 2014

 

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