GNATOSTOMOSIS o GNATHOSTOMIASIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx

Introducción.
La gnatostomosis es una entidad clínica causada por la migración cutánea (superficial o profunda), visceral, neurológica y ocular de formas larvarias de nematodos espirúridos pertenecientes al género Gnathostoma. En México se han reportado las formas cutáneas y ocular.
Este síndrome de larva migratoria representa un importante problema de salud pública en el país, con varios miles de casos reportados en diferentes estados de la república, en varios de los cuales la enfermedad es endémica. El principal factor de riesgo es la ingesta de carne cruda o mal cocida, sobre todo de pescado de agua dulce.

El parásito fué descrito por Owen (1836) y denominado Gnathostoma spinigerum. A raíz de este hallazgo se hizo evidente la endemicidad de la enfermedad en países asiáticos.
El primer registro de Gnathostoma en México corresponde a Caballero (1958), quien descubrió al nematodo adulto en tlacuaches y lo definió sin fundamentos morfológicos suficientes como G. spinigerum. Peláez y Pérez-Reyes (1970) reportaron los dos primeros casos de gnathostomosis humana en el país y América. En 1986, Martínez-Cruz identificó el primer foco endémico en las inmediaciones de la cuenca del río Papaloapan.
Hasta 1980 se consideró a G. spinigerum como único agente etiológico de la parasitosis; sin embargo, actualmente se reconocen en Asia, principalmente, y en Europa, casos de gnatostomosis causada por G. doloresi, G. hispidum, G. nipponicum, G. vietnamicum y G. malaysiae.

En México, Almeida-Artigas identificó y describió parásitos adultos de Gnathostoma, obtenidos de gatos ferales y ocelotes en las cercanías de la Presa Miguel Alemán y el poblado de Temascal, norte del Estado de Oaxaca. Con base en las características morfológicas (1991), y posteriormente, mediante estudios moleculares, confirmó el hallazgo de una especie, endémica en México, a la cual denominó Gnathostoma binucleatum (en función del número de núcleos en células intestinales). A la fecha, se han registrado 3 especies en el país: G. binucleatum, G. turgidum y G. lamothei. (Hernández-Gómez et al., 2010; Díaz-Camacho et al., 2010; Gaspar-Navarro et al., 2013), y únicamente se ha confirmado a G. binucleatum como especie patógena.

El Instituto de Biología, UNAM (2005), redefinió la lista de especies americanas: G. binucleatum (gatos y perros, México y Ecuador), G. turgidum (tlacuaches en EUA, México, Ecuador, Argentina), G. miyasakii (nutrias, Canadá y EUA), G. americanum (tlacuaches, Brasil), G. socialis (mustélidos, EUA) y G. lamothei (mapaches, Veracruz, México).

Morfología.
Los nematodos adultos (machos y hembras) se encuentran en una masa nodular con un pequeño orificio en cavidad gástrica o esófago de los hospederos definitivos, presentan color parduzco en mamíferos por acumulación de oxihemoglobina en fluidos corporales, su forma es cilíndrica y miden entre 1.2 - 3.5 cm de longitud.

Gnathostoma sp. adulto
Gnathostoma sp. adulto. Microscopía de luz. Dra. Sylvia Diaz Camacho, UAS, Dra. Kaethe Willms, UNAM


Gnathostoma sp. Bulbo cefálicoGnathostoma sp.adulto. Bulbo cefálico con 8 hileras de ganchos. Dra. Sylvia Diaz Camacho, UAS.



Gnathostoma spinigerum. Adultos.Gnathostoma spinigerum. Adultos. Dept. of Parasitology, Chiang Mai University, Thailand.

En el extremo anterior del gusano se encuentra el bulbo cefálico, retráctil, con 8 - 10 hileras de ganchos simples, una boca rodeada por dos labios trilobulados provistos de papilas, con anfidios entre ellos. Dentro del bulbo se inician cuatro sacos musculares que se prolongan hasta el tercio anterior del cuerpo y son utilizados para la contracción y expansión cefálica durante la migración tisular.
El cuerpo, separado de la cabeza por un cuello estrecho, está cubierto de espinas cuticulares cuya distribución, forma y tamaño varía de acuerdo a la especie.

Las larvas L3, formas infectantes para hospederos intermediarios, paraténicos y el humano, miden alrededor de 3.0 - 4.5 mm de longitud y tienen una estructura general semejante a la del parásito adulto; su bulbo cefálico presenta 3 ó 4 hileras de ganchos.

El número de coronas y de sus ganchos, su tamaño, así como la forma, densidad y arreglo espacial de las espinas, las estriaciones cuticulares, el número de núcleos en células epiteliales intestinales, son algunos de los criterios morfológicos utilizados en la identificación de especie. También se utilizan técnicas moleculares, entre ellas la secuenciación de DNA ribosomal.

Gnatostomiasis en peces dulceacuícolas de la Lacandona. El bulbo cefálico. Grupo de Helmintología del Instituto de Biología, UNAM. YouTube. Y una larva de Gnathostoma sp. músculo, ex.: Rhamdia guatemalensis río Lacantún, Selva Lacandona, del Dr. Guillermo Salgado Maldonado, UNAM, México.

Ciclo biológico.

El ciclo biológico de Gnathostoma presenta cierta flexibilidad; requiere de dos hospederos intermediarios y uno definitivo. También existen hospederos paraténicos.
El humano se considera hospedero accidental, alberga larvas de tercer estadio (L3); en raras ocasiones se han reportado formas adultas inmaduras.

Gnathostoma ciclo biológico

Entre los hospederos definitivos, mamíferos domésticos y silvestres, se encuentran perros, gatos domésticos, felinos silvestres, marsupiales como el tlacuache, mapaches, nutrias, algunos mustélidos, cerdos. Los nematodos adultos, machos y hembras, se encuentran en formaciones cavitadas en estómago o esófago y sus huevos, fertilizados, no embrionados son expulsados con la materia fecal.

Gnathostoma sp. en masa nodular con orificio.
Gnathostoma sp. en masa nodular con orificio. Estómago de perro.
Dra. Sylvia Diaz Camacho, UAS.

Esto huevos (40 - 70 µm) son ovales, tienen uno o dos tapones polares, característica que depende de la especie de Gnathostoma. Cuando son eliminados en cuerpos de agua dulce o salobre como presas, ríos, lagos, de temperatura templada (20 °C - 30 °C), inicia la embriogénesis y se desarrolla una larva de primer estadio (L1) y posteriormente la L2, que escapa del huevo por un opérculo y nada de manera activa hasta que es ingerida por el primer hospedero intermediario, copépodos de los géneros Cyclops, Eucyclops, Mesocyclops, Acantocyclops, Tropocyclops, en cuyo hemocele se desarrolla la larva 3 temprana (L3T).

Gnathostoma spinigerum huevos Gnathostoma larva tercer estadio temprana en Ciclops

Existen numerosas especies de peces dulceacuícolas que actúan como segundos hospederos intermediarios, en los que la L3T sufre un proceso de enquistamiento en tejido muscular esquéletico y se transforma en L3 avanzada (L3A); son hospederos paraténicos ranas, víboras, aves de corral y silvestres, roedores, entre otros, ya que se alimentan de los peces infectados. L3A atraviesa el intestino de estos animales y se aloja en paquetes musculares, tejidos subcutáneo y graso. Los hospederos definitivos pueden depredar tanto segundos hospederos intermediarios como hospederos paraténicos. Los parásitos alcanzan la madurez al cabo de 3 - 12 meses después de la ingesta, dentro de una masa tumoral en estómago o en esófago.

La parasitosis humana es adquirida por el consumo de carne cruda o insuficientemente cocida de peces de agua dulce y salobre, aves de corral, y otros segundos hospederos intermediarios o paraténicos infectados por L3. Con frecuencia se reporta el antecedente de ingesta de cebiche, callos, y de manera esporádica, a nivel internacional, se documentan casos causados por el consumo de sushi o sashimi, y otros.
Se han descrito casos de penetración de larvas por la piel (a nivel experimental), de transmisión vía transplacentaria, y por ingestión de agua con copépodos infectados.
Las larvas atraviesan la pared gástrica o esofágica, penetran a hígado y posteriormente migran a tejido subcutáneo y/u otros órganos.

Gnathostoma binucleatum. Video. YouTube. Larvas (infectantes) obtenidas del pez Dormitator. Tecualilla (Escuinapa, Sinaloa) México. Unidad de Investigación en Salud Pública «Louis Pasteur», UAS.

Patogenia.
Se ha atribuido la patología causada por Gnathostoma a una combinación de factores:
- Mecánico - traumático. Debido a la penetración y migración de la larva, armada de ganchos y espinas cuticulares.
-Toxinas de excreción/secreción. Se ha identificado un componente de acción semejante a la acetilcolina.
- Enzimas proteolíticas (hialuronidasa, entre otras), y catepsina L proteasas que pudieran tener algún papel en la degradación de células ingeridas o hemoglobina. Es posible que se trate de la substancia hemolítica a la que hacen referencia trabajos previos.
- La reacción inflamatoria del hospedero.

Espectro clínico.
Después de un breve período de incubación (24 - 48 h) suelen presentarse signos y síntomas inespecíficos como náusea, vómito, diarrea, malestar general, urticaria, dolor epigástrico y en hipocondrio derecho, y eosinofilia.
La migración subcutánea es la más frecuente. Se hace evidente semanas después o cuando han transcurrido meses e incluso años. Las formas clínicas son:
- Inflamatoria o profunda o paniculitis eosinofílica migratoria
- Larva migrans cutánea
- Seudofurunculosa
También se reportan casos mixtos.

La forma inflamatoria es la más frecuente y corresponde histológicamente a una paniculitis migratoria eosinofílica. La lesión inicial aparece en gran parte de los casos en región torácica o abdominal y se manifiesta como una placa edematosa de tamaño variable, eritematosa, no depresible, sin bordes definidos, con aumento de la temperatura local, que se acompaña de prurito, hiperestesia y rara vez dolor. El episodio dura algunos días (variable) y se desvanece (con zona hemorrágica o pigmentada residual, transitoria) para presentarse de nuevo en otro sitio transcurrido un período de tiempotambién variable (días, semanas, meses, años). En ocasiones los brotes posteriores tienden a ser menos intensos.
La larva migrans cutánea debida a Gnathostoma se caracteriza por la formación de túneles subcutáneos indurados, eritematosos, sinuosos y pruriginosos, semejantes a los causados por Ancylostoma caninum, pero mayores.
La forma seudofurunculosa consiste en pápulas foliculares y pústulas confinadas a una región del cuerpo.

Gnathostoma - Forma inflamatoria de la gnathostomosis cutánea
Forma inflamatoria de la gnathostomosis cutánea. Placa edematosa, eritematosa, no depresible, bordes no definidos. Brazo de paciente del sexo femenino. Dra. Sylvia Paz Díaz Camacho, UAS
Larva migrans cutánea debida a Gnathostoma.
Larva migrans cutánea debida a Gnathostoma. Lesiones sinuosas, induradas, eritematosas en rostro y región de barba. Dra. Sylvia Paz Díaz Camacho, UAS.

La migración interna implica daños graves. Cuando la larva alcanza la región facial o cuero cabelludo, existe la posibilidad de invasión del SNC u oftálmica.

La gnatostomosis ocular puede asociarse a un cuadro previo de gnathostomiasis cutánea, y se caracteriza por:
1. Disminución súbita de la agudeza visual que puede llegar a la ceguera.
2. Enrojecimiento del globo ocular.
3. Dolor intenso.
4. Equimosis palpebral.
5. Fotofobia.
6. Uveítis
7. Iritis.
8. Hemorragia intraocular y glaucoma secundario.
9. Celulitis orbitaria.
10. Lesiones de diversa intensidad en la retina, que pueden resultar en el desprendimiento de ésta. (Lamothe R, 2006).
La larva puede localizarse en los segmentos anterior o posterior (son pocos los hallazgos en vítreo).

Las manifestaciones neurológicas incluyen radiculomielitis, caracterizada por dolor súbito, intenso, en miembros inferiores, con duración de 1 - 5 días, cefalea y posterior parálisis de extremidades y de pares craneales (secuencia atribuida a la migración ascendente de la larva), radiculomieloencefalitis y hemorragia subaracnoidea. También se han reportado meningitis, hidrocefalia y hematomas intracraneales. Eventualmente puede presentarse coma y muerte. Ramirez AL, et al., 2009; Graeff-Teixeira et al., 2009).

En la gnatostomosis pulmonar existen dolor de tipo pleural, disnea, hemoptisis, derrame pleural, neumotórax y hemotórax. En ocasiones la larva es expectorada.
Cuando el tracto gastrointestinal está involucrado (son pocos los casos reportados), se presenta generalmente como una masa en cuadrante inferior derecho, con fiebre, que puede simular apendicitis, colecistitis o un proceso maligno.
La migración genitourinaria tampoco es común. Se le ha asociado a hematuria, sangrado vaginal, cervicitis y balanitis.
Cualquier cuadro clínico se acompaña habitualmente de eosinofilia importante.

Diagnóstico.
Se basa de forma importante en los antecedentes epidemiológicos, el cuadro clínico y las pruebas serológicas de apoyo. El patrón histopatológico es característico, pero también se presenta en otras patologías.
El diagnóstico parasitológico es difícil debido a la movilidad de la larva. La biopsia puede realizarse a ciegas o con intento de localización por medio de TAC. En algunos casos, el paciente señala la ubicación del parásito, identificándolo como un cuerpo extraño, superficial, semejante a un "grano de arroz".
Los métodos serológicos incluyen pruebas de inmunodifusión, inmunofluorescencia, hemaglutinación indirecta, inmunoelectrotransferencia y ELISA.

Debe considerarse la posibilidad de gnatostomosis en cualquier sujeto que presente edema subcutáneo migratorio intermitente, eosinofilia, elevación de IgG (principalmente subclase Ig4 en México) e IgE específicas y totales, con antecedentes de estancia o residencia en zonas endémicas, ingesta de carne cruda o insuficientemente cocida de pescado de agua dulce (cebiche, sushi, sashimi), aves de corral o cerdo. Por otra parte, es necesario que el médico tenga conocimiento de la enfermedad.

Tratamiento.
Se utiliza ivermectina 0.2 mg/kg, en dosis única, aunque algunos autores sugieren la administración del fármaco en 2 días consecutivos, o repetir la dosis después de algunos días (variable).
También se administra albendazol 400 mg/12 h x 7 - 21 días. Existen abundantes casos en la literatura médica en los que se refiere migración de las larvas a capas externas después del tratamiento, con forma seudofurunculosa.
En ocasiones se reportan recaídas. La demostración histopatológica constituye el método diagnóstico y de tratamiento definitivo, pero no es frecuente, debido a la naturaleza migratoria de las larvas. (Laga et al., 2013).

Epidemiología.
La gnatostomosis es endémica en gran parte del Oriente. En México se considera una enfermedad emergente de importancia con las principales zonas endémicas en Sinaloa, Nayarit, Guerrero, Veracruz, Colima, Sinaloa, Oaxaca, Tamaulipas.
Una estudio reciente indica que las especies de Gnathostoma se han identificado en 14 estados de la República y que Tabasco, Oaxaca y Veracruz presentan la mayor concentración de hospederos intermedarios infectados.
En Nayarit, uno de los principales focos de gnatostomiasis en México, se registraron 6,328 casos humanos en el transcurso de
1995 - 2005. (Alvarez & Alba, 2007).
También se han detectado infecciones en el Distrito Federal, Jalisco, Michoacán, Guanajuato, Tabasco, Aguascalientes, Puebla y Baja California.
En Europa y EUA existe el registro de casos autóctonos y de pacientes turistas provenientes de México, Sudamérica y países orientales.
En México, los reportes corresponden en su mayoría a lesiones subcutáneas y a poco frecuentes casos de patología ocular: en el transcurso de 1937 a 2005, Lamothe encontró 11 registros de gnathostomiasis ocular.

Son hospederos intermediarios de importancia epidemiológica las mojarras "tenguayaca", "castarrica", "criolla", "guavino", "tilapia", utilizadas en la preparación de cebiche.
Las larvas resisten el jugo de limón, salsa de soya, vinagre y salmuera.

Podcast Gnatostomiasis Ximena Corvera A, Silvana Larrea S, Jimena Mendoza C, Abril Mora T, Norma Vázquez E. Grupo 2203. Gnatostomiasis. Podcast. 2011.
Crucigrama - larvas migratorias Dra. Teresa Uribarren B. Larvas migratorias. Crucigrama. 2011.

 

 


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