CYCLOSPOROSIS o CYCLOSPORIASIS o CICLOSPORIASIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
Correo electrónico: berrueta@.unam.mx

Introducción.
Cyclospora cayetanensis fue reportado por Ashford (1979) como un "posible coccidio". Se le consideró un nuevo patógeno, asociado con síndrome diarreico en pacientes con el antecedente de viaje a México y Haití (Soave et al. 1986). Este parásito, a través del tiempo, fue confundido con otros coccidios, organismos "semejantes a coccidios", cianobacterias, algas, artefactos. Un brote epidémico en Europa se atribuyó a Blastocystis hominis. Ortega Y, et al., 1994, caracterizó a Cyclospora cayetanensis como un coccidio intestinal, endémico en países en desarrollo y zonas tropicales. Recientemente, se han identificado múltiples brotes en EEUU y Canadá, atribuidos a la importación de alimentos perecederos contaminados.
Este parásito, de potencial zoonótico, se considera emergente. A pesar de que se identifica a C. cayetanensis como la especie patógena en el humano, se han identificado hasta ahora 19 especies, tres de ellas, descritas en primates, presentan una mayor relación morfológica y molecular con Cyclospora cayetanensis. (Sulaiman et al., 2014).

Este protozoo es un parásito intracelular obligado. Su ciclo de vida, semejante al de Cryptosporidium y Cystoisospora, se lleva a cabo en el epitelio, con predilección por yeyuno. La esporulación ocurre fuera del hospedero.

Epidemiología.
La enfermedad se considera endémica en numerosos países, entre ellos: Bangladesh, Brasil, Chile, Cuba, República Dominicana, Egipto, Guatemala, Haití, India, Indonesia, México, Nepal, Nigeria, Perú, Tanzania, Tailandia, Venezuela y Zimbabwe. En algunas zonas geográficas se asocia a los períodos estacionales de lluvia.
Los factores de riesgo identificados en el estudio de comunidades en Latinoamérica son la deficiencia de servicios sanitarios, fecalismo al aire libre, contaminación de agua de riego y de consumo humano, la edad, siendo la infección más frecuente en niños en edad escolar, con mayor exposición al medio ambiente. Un estudio reciente ofrece evidencia de que el contacto con tierra contaminada puede ser un factor importante. (Chacín-Bonilla, et al., 2008, 2010).

Los focos epidémicos en países desarrollados se asocian con mayor frecuencia a la ingesta de productos alimenticios perecederos importados, tales como frambuesas, zarzamoras, albahaca, chícharos, lechugas de Latinoamérica, aunque también hay reportes de brotes asociados a productos locales. El cilantro, proveniente de México es uno de los perecederos involucrados en meses recientes (CDC). A este respecto, SENASICA emitió un plan de acción preventivo. (SS, SENASICA, SAGARPA, Cofepris. 2014).
Tanto los brotes epidémicos como la endemicidad, se han relacionado, de manera importante, con la contaminación de fuentes de agua, alimentos y la infección en los manipuladores de alimentos.
Las manifestaciones clínicas suelen ser mucho más severas en sujetos inmunocomprometidos (VIH+, entre otros).

Morfología.

Los ooquistes eliminados con la materia fecal presentan una pared doble, son esféricos, no esporulados y miden 8 - 10 µm. Una vez que han esporulado en el medio ambiente, al cabo de una semana, contienen 2 esporoquistes, cada uno de ellos con 2 esporozoítos - la forma infectiva.
Equivalencia: un ooquiste de Cyclospora mide el doble en relación a uno de Cryptosporidium.

Transmisión.
Mediante ingesta de ooquistes esporulados en alimentos, agua. El contacto con suelo contaminado con ooquistes es un factor importante a considerar.

Ciclo biológico.
Este protozoo tiene un ciclo de vida intracelular obligado, dentro de vacuolas parasitóforas en las células epiteliales del tracto gastrointestinal;  en ellas se lleva a cabo una fase asexual de reproducción (merogonia o esquizogonia) y otra sexual (gametogonia). La esporulación (esporogonia) ocurre en medio ambiente adecuado (concentraciones altas de oxígeno y temperaturas cálidas), dando lugar a ooquistes con dos esporoquistes, cada uno de ellos con dos esporozoítos, al cabo de 1 - 2 semanas.
Una vez ingeridos, el desenquistamiento de ooquistes esporulados ocurre en presencia de bilis, tripsina y otros factores, con la liberación final de 4 esporozoítos que invaden las células epiteliales del intestino delgado.

Ciclo de vida de Cyclospora
Ciclo biológico de Cyclospora cayetanensis. Fuente: Cyclosporiasis, CDC

Cuadro clínico.
El cuadro clínico que produce es similar al causado por otros organismos, tales como Cryptosporidium spp., Cystoisospora belli, algunos microsporidios, Giardia duodenalis y Strongyloides stercoralis.
El período de incubación oscila entre 2 - 11 días, con un promedio de una semana.
La infección puede encontrarse en sujetos asintomáticos, pacientes inmunocompetentes (con mayor frecuencia en los extremos de la edad) e inmunocomprometidos.

En sujetos inmunocompetentes las manifestaciones clínicas pueden ser leves o prominentes: diarrea acuosa, anorexia, pérdida de peso, dolor y distensión abdominales, astenia, adinamia, cefalea, náusea, vómito, ocasionalmente mialgias y malabsorción de D-xilosa y grasas. La duración de la enfermedad sin tratamiento oscila entre 4 - 10 días.

En pacientes inmunocomprometidos (SIDA, diabetes, otros) las manifestaciones pueden ser transitorias (en los casos menos severos de inmunosupresión), crónicas (con remisiones) o fulminantes. Los cuadros en sujetos con SIDA se vinculan con mayor frecuencia a porcentajes de linfocitos T CD4+ menores que 200 células/µL.
Entre las complicaciones de la enfermedad se han mencionado el síndrome de Guillain-Barré, artritis reactiva y colecistitis alitiásica, pérdidas de importancia de fluídos debido a la diarrea. (Ortega YR et al. 2010). Existen dos reportes de hallazgo de ooquistes en esputo.
Puede existir poliparasitismo.

Histopatología.
Inflamación aguda y crónica, con desorganización del epitelio, aplanamiento parcial de las vellosidades intestinales, hiperplasia de las criptas, atrofia de microvellosidades, infiltrados de eosinófilos.

Diagnóstico.

Cyclospora ooquiste tinción ácdo alcohol resistente Cyclospora autofluorescencia

Existen métodos microscópicos y moleculares. El examen directo se considera una alternativa en exámenes epidemiológicos. Con microscopía de fluorescencia (filtro dicromático de 450 - 490 nm) los ooquistes presentan autofluorescencia y se observan en colores azul y verde menta (también los de Cystoisospora, aunque las tonalidades varían).
Los exámenes coproparasitoscópicos de concentración utilizados son la técnica de Faust y la de sacarosa (Sheater).
Las tinciones más empleadas son la tinción modificada de Ziehl- Neelsen y Kinyoun, previa concentración.

Cyclospora cayetanensis. Ooquiste inmaduro

Entre las técnicas moleculares se cuenta con la PCR en combinación con electroforesis en gel de agarosa.
También se ha utilizado la citometría de flujo en la detección del patógeno en muestras ambientales y clínicas, con buenos resultados, principalmente cuando se tienen que analizar grandes volúmenes de especímenes.

Microfotografías de los diferentes estadios de Cyclospora cayetanensis en: SJ. Upton Division of Biology, Kansas State University.

Se consideran en el diagnóstico diferencial, a parásitos tales como: C. parvum, C. belli, S. stercoralis y los microsporidios, con altas prevalencias entre pacientes infectados con HIV, especialmente en aquellos con diarrea persistente.

Ante el brote epidémico en más de 15 estados de EEUU (2013), la DPDx/CDC abunda sobre técnicas para el diagnóstico de la parasitosis. Key points for laboratory diagnosis of cyclosporiasis. También incluye un apartado para el diagnóstico de Coccidias intestinales.

Tratamiento.
Trimetoprim-sulfametoxazol. 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol/ c12 h/7 días en sujetos inmunocompetentes. Los pacientes inmunocomprometidos continúan el esquema durante 10 días y posteriormente 3 veces/semana/3 - 4 meses, con monitoreo.
Otra alternativa, no tan efectiva, es ciprofloxacina. 500 mg c/12 h/7 días. Se emplea como tratamiento alternativo ante alergia a sulfas. También se utiliza nitazoxanida.
Restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico.

Vínculos.

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- Sulaiman IM, Ortega Y, Simpson S, Kerdahi K. Genetic characterization of human-pathogenic Cyclospora cayetanensis parasites from three endemic regions at the 18S ribosomal RNA locus. Infection, Genetics and Evolution, March 2014;22:229-234.
- Plan de Acción Preventivo Cilantro. Acciones para rducir los riesgos de contaminación por microorganismos patógeno (Cyclospora spp,. Listeria spp., E. coli y Salmonella spp.) durante la producción, empaque y distribución de cilantro, para su comercialización dentro y fuera del país. Secretaría de Salud, SAGARPA, SENASICA, Cofepris. Para productores, distribuidores.
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Última revisión 18 septiembre 2016

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