ENTAMOEBOSIS o AMIBIASIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx


Introducción.

La amibiasis se define como la infección producida por Entamoeba histolytica, parásito protozoo cosmopolita incluido tradicionalmente en el Phylum Sarcomastigophora. Según estimaciones de la década de los 90s, el 10% de la población mundial sufre la infección. Su prevalencia puede ser hasta del 50% en zonas de Centro y Sudamérica, Africa y Asia. Alrededor de 500 millones de infecciones se atribuyen a Entamoeba dispar. Se consideran 40 000 – 100 000 muertes/año/nivel mundial. (WHO, 1986).
Es necesario reevaluar la epidemiología de la amibiasis, ya que las cifras mencionadas probablemente no corresponden a la realidad si se consideran las infecciones por Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovskii, morfológicamente idénticas.
En México, la amibiasis se encuentra entre las primeras 20 causas de morbilidad. (Ximénez et al., 2009).

Se contemplan dentro del género Entamoeba las amibas intestinales Entamoeba histolytica, E. dispar, E. moshkovskii, E. polecki, E. coli y E. hartmanni.
Los estudios genéticos, bioquímicos e inmunológicos realizados con E. dispar, indican que es un comensal no invasor, aunque existe el reporte de evidencia genética de E. dispar en abscesos hepáticos de pacientes (Ximenez et al., 2010). La morfología de sus quistes y trofozoitos es idéntica a E. histolytica, con mínimas diferencias genómicas. Otros estudios recientes, in vitro e in vivo, han ofrecido evidencia de que cepas de E. dispar de diferentes orígenes son capaces de producir daño hepático y destruir líneas celulares de cultivo. (Dolabella SS et al. 2012).
Actualmente debe considerarse dentro del diagnóstico de especie a Entamoeba moshkovskii, debido a su morfología, también indistinguible de E.histolytica/E. dispar, aunque se desconocen en buena medida aspectos relacionados con su epidemiología y patogenicidad. /Olivos-García et al., 2009; Ralston KS y Petri WA, 2011).
Desafortunadamente, las técnicas de laboratorio que se utilizan habitualmente en sujetos sintomáticos y portadores no realizan la identificación de especie.

Una proporción de personas infectadas desarrollan la enfermedad invasiva, a nivel intestinal (ej. colitis intestinal) o extraintestinal (ej. absceso hepático) atribuibles a E. histolytica.
Es de importancia contar con los nuevos procedimientos de diagnóstico, principalmente en países en desarrollo, los más afectados debido a condiciones deficientes de higiene, contaminación fecal y hacinamiento, para reevaluar la morbi-mortalidad de la amibiasis.

Casos de amibiasis en México, hasta marzo del año 2013Nuevos casos de amibiasis, por fuente de información. Información epidemiológica de morbilidad. Anuario 2011. Versión ejecutiva. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Secretaría de Salud. México. (Último anuario disponible).

Más información en los boletines de CENAVECE. Información epidemiológica.

Morfología.
Los trofozoítos, forma invasiva (vegetativa), tienen un diámetro de 10 - 60 µm (rango más frecuente 12-15 µm), forma alargada, un núcleo con endosoma central y cromatina periférica fina, distribuída regularmente. Presentan movilidad direccional, progresiva, mediante la emisión de seudópodos digitiformes explosivos (lobópodos). En el extremo posterior del organismo se encuentra el uroide, que contiene el motor de actina/miosina, el cuál impulsa a la amiba hacia adelante. No es frecuente, pero pueden observarse eritrocitos fagocitados en el endoplasma.
Emergen en el íleon terminal, tras el desenquistamiento, en la forma de trofozoítos con 4 núcleos, que darán lugar a 8 trofozoítos uninucleados. La multiplicación se lleva a cabo por división binaria.

Trofozoito hematófago de Entamoeba histolytica
Trofozoito. Fagocitosis de eritrocitos. Trinción tricómica. Imagen donada por: Dr. Rodolfo. Acuña Soto, Facultad de Medicina, UNAM

Trofozoito de Entamoeba histolytica con eritrocitos
Trofozoíto. Núcleo y eritrocitos.
Imagen donada por: Biól. J. Tay Zavala, Facultad de Medicina, UNAM

Entamoeba histolytica con vacuola de glucógeno
Quiste inmaduro con vacuola de glucógeno.
Imagen: CDC/Dr. M. Melvin
Trofozoito hematófago teñido con tinción tricrómica
Trofozoíto. Emisión de seudópodo (lobópodo).
Imagen: Chiang Mai University, Thailand

Los quistes, infectantes, son esféricos y miden 10 - 15 µm. Presentan, según su grado de madurez, 1 - 4 núcleos con las mismas características del trofozoíto, cuerpos cromatoidales de bordes curvos y una masa de glucógeno cuando son inmaduros. Quistes y trofozoítos son eliminados en las heces fecales. Los vehículos principales de transmisión son el agua y alimentos contaminados con quistes. Los trofozoítos pueden ser infectantes en la práctica de sexo anal, lesiones de continuidad en piel (a través de pañales contaminados, lesiones perigenitales). Deben considerarse también los fomites (monedas, billetes, juguetes, etcétera) y los artrópodos, vectores mecánicos.

Visualización de algunos aspectos de morfología, desplazamiento, fagocitosis y formación de seudópodos de diversas amibas: Ameba, Desplazamiento de la ameba, Large active amoeba, Amoeba Test, Ameba sp., Active Amoeba Feeding. YouTube.

Ciclo biológico.
Nota: Todos los ciclos biológicos empleados en el área de Parasitología provienen de Centers for Disease Control & Prevention, Division of Parasitic Diseases, modificados y traducidos al español.

Ciclo biológico de Entamoeba histolytica. Modificado de DPDx

Factores de patogenicidad y virulencia.
Una vez concretado el desenquistamiento, E. histolytica tiene el potencial de reproducirse en el moco que recubre el intestino grueso mediante división binaria de los trofozoítos. Algunos parásitos serán eliminados con este moco en la forma de trofozoítos y/o quistes y otros alcanzarán las células del epitelio, las cuales serán destruidas, fagocitadas. La lesión típica que que se produce son úlceras extendidas, en "cuello de botella" (imagen 1: lesiones, CDC) definidas por la extensión lateral de E. histolytica sobre la lámina basal. Si dicha lámina es penetrada, la invasión a torrente sanguíneo determinará la diseminación del parásito a otros órganos, principalmente a hígado, en la forma de abscesos, y con muchísima menor frecuencia a pulmones, cerebro y otros tejidos. Ante una perforación, los trofozoítos también pueden propagarse a tejidos contigüos.

Entamoeba histolytica úlcera en colon"Úlcera en botón de camisa". Cambios histopatológicos en intestino grueso. CDC/Dr M. Melvin #416.
Úlceras en colon - en botón de camisa o cuello de botella - causadas por E. histolytica
Colitis Amebiana. Múltiples úlceras “en botón de camisa”. Endoscopía. Cortesía: Dr. Julio Murra-Saca. En: Atlas de Video Endoscopia Gastrointestinal El Salvador.

Aunque existe controversia, se cuenta con evidencia de estudios in vitro y modelos animales.
E. histolytica tiene una amplia gama de factores, cuyo objetivo es la adhesión, daño a la membrana celular, lisis, fagocitosis y digestión de las células ingeridas, con los fines últimos de la reproducción y supervivencia.

• La lectina galactosa/N-acetilgalactosamina (Gal/GalNAc, 260 kDa) está involucrada en el proceso de adhesión a mucinas, eritrocitos, neutrófilos, bacterias y células epiteliales.
Otras moléculas se han asociado al proceso de adhesión.
Los trofozoitos expresan lipofosfoglucano (EhLPPG) en su membrana, y también juega un papel en la adhesión.

• La adhesión es rápidamente seguida por la muerte celular, siendo la causa al menos uno de dos procesos: la permeabilización por péptidos formadores de poros (amebaporos) y la inducción de apoptosis.
Los péptidos formadores de poros (A, B, C), con 6 genes reconocidos, con 77 aminoácidos y 6 cisteínas, producen lisis celular, permiten el paso de agua, iones y pequeñas moléculas.
Además, se ha observado in vitro la elevación irreversible de calcio.

• La inducción de apoptosis por la vía 3-caspasa. Los trofozoítos remueven células apoptóticas opsonizadas y necróticas, así como bacterias y eritrocitos, los cuales pueden ser utilizados como fuente de hierro.

• Proteasas: Las cisteínproteasas, muy abundantes (inicialmente 20, ahora se han identificado 50 genes) han demostrado tener un papel importante en la invasión, degradación de la mucina, digestión del material fagocitado y el proceso inflamatorio in vitro. Los trofozoítos deficientes de éstas son menos virulentos. Tambien degradan las anafilotoxinas del complemento C3a y C5a, IgA secretora y la IgG sérica. Existen estudios experimentales que involucran a una colagenasa y fosfolipasas como factores de virulencia.

• La fagocitosis de células, una vez desprendidas éstas de las proteínas de la matriz extracelular.

• Las células epiteliales reaccionan produciendo citocinas con efectos múltiples, entre ellos la inducción de una importante reacción inflamatoria. Los neutrófilos no eliminan a los trofozoítos, y contribuyen en el daño tisular y la diarrea mediante la liberación de sus gránulos citotóxicos.
En la infección experimental también se encuentran deficiencias en las funciones efectoras de los macrófagos e inhibición de la quimotaxis. Los parásitos, además, son capaces de inducir la producción y activación de citocinas de líneas celulares derivadas del intestino. (Ralston KS, Petri Jr WA. 2011).

• También se asocian factores genéticos del hospedero, del parásito y factores ambientales.
Se realizan investigaciones generadas del conocimiento del genoma de E. histolytica y E. dispar, en un esfuerzo para definir de mejor manera los promotores y otros elementos de control que afectan la expresión de genes de E. histolytica.

Espectro clínico.
Intestinal o extraintestinal.
Los cuadros clínicos a nivel de intestino grueso, debido a  infección con localizaciones más frecuentes en ciego, colon ascendente y recto, son:
- Estado de portador - Subclínico.
- Colitis invasiva aguda - puede manifestarse como diarrea simple, con moco, sangre o síndrome disentérico, asociada a dolor abdominal. En lactantes puede presentarse fiebre.
- Colitis invasiva crónica - se manifiesta por periodos alternados de constipación y diarrea, con meteorismo y flatulencia y dolor abodminal de tipo cólico. Es más frecuente en adolescentes y adultos.
- Colitis fulminante (sín. colon tóxico amibiano, disentería fulminante), con perforación en colon y una mortalidad del 50 - 60%. Se caracteriza por úlceras y necrosis, esfacelación y perforación de zonas extensas de colon e íleon, fiebre elevada, abdomen distendido y doloroso, síndrome disentérico y ataque al estado general severos, con proceso bacteriano agregado. La peritonitis es frecuente.
- Ameboma - De presentación rara. Es una masa granulomatosa que se desarrolla en la pared intestinal, una complicación de la amibiasis invasora, de tipo seudotumoral, granulomatoso, sobre todo a nivel de colon ascendente. Puede confundirse con un carcinoma o un adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas cuando se encuentran abscesos hepáticos amebianos asociados. Generalmente es una lesión única, de tamaño variable, que puede medir varios centímetros y manifestarse como masa tumoral con signos y síntomas de obstrucción intestinal parcial o total, abdomen agudo o sangrado de tubo digestivo bajo.
- Apendicitis.

Entamoeba histolytica lesiones en colonPatología de lesiones extensas en intestino grueso. CDC/ Dr. M. Melvin; Dr. E. West of Mobile #358
Entamoeba histolytica úlcera
Patología de absceso hepático. CDC/ Dr. M. Melvin;
Dr. E. West of Mobile #356
Lesión mucocutánea amibiana en región anoperinealAmibiasis. Región anoperineal. Imagen donada por Rodolfo Acuña Soto, Facultad de Medicina, UNAM.
Entamoeba histolytica absceso hepáticoAbsceso hepático amibiano. Contenido del mismo en tubo.
CDC/ Dr. M. Melvin; Dr. E. West of Mobile #362

La forma invasiva extraintestinal más frecuente es el absceso hepático. Se presenta con mayor frecuencia en hombres. Amebic liver abscess and liver cirrhosis (Guevara-González L, Méndez-Sánchez N. Mini caso clínico e imagen).
Alrededor del 60% de los abscesos son únicos y se localizan principalmente en lóbulo derecho, debido en parte a la irrigación sanguínea del órgano y a su volumen. Los trofozoítos también pueden migrar a a este y otros tejidos por contigüidad o continuidad.
Involucra un importante ataque al estado general, hepatomegalia dolorosa, con posible irradiación a hipocondrio derecho, a epigastrio, hombro derecho e incluso espalda, fiebre, tos, disnea, dolor durante la inspiración profunda e hipomovilidad diafragmática. La presencia de ictericia no es frecuente.
Se contemplan como signos de alarma, la ausencia de ruidos intestinales, frote pleural o pericárdico.

Los casos con metástasis pericárdicas, cutáneas, cerebrales y en otras localizaciones son muy poco frecuentes, pero es importante mencionarlos, ya que pueden pasar desapercibidos.
En México, los casos cutáneos reportados hasta finales de los años 80s correspondían a lesiones identificadas de localización anal, perineal, vulvar, vaginal, principalmente, así como abdomen (como consecuencia de absceso hepático) y en región del pañal en bebés. Ahora, algunos autores hacen hincapié en lesiones de transmisión sexual. (Morán et al., 2013).

Diagnóstico.
Se lleva a cabo mediante técnicas parasitoscópicas, inmunológicas, moleculares e imagenológicas.
El diagnóstico definitivo se realiza con base en las manifestaciones clínicas/observación de quistes o trofozoítos obtenidos de muestras fecales, raspados o biopsias. Es importante enfatizar que la mayor parte de los estudios de laboratorio no son útiles para diferenciar E. histolytica/E. dispar/E. Moshkovskii.
El examen directo es necesario para la detección de trofozoítos en la fase de diarrea. La inspección debe hacerse de zonas de la muestra con moco y/o sangre. En niños se emplea la cucharilla rectal para obtención de muestras.
Los exámenes coproparasitoscópicos de concentración, entre ellos el método de Faust, que emplea una solución de sulfato de zinc y tinción con solución de yodo, son útiles para identificar quistes en la materia fecal sólida o pastosa.
Los frotes teñidos con diferentes técnicas permiten visualizar estructuras internas.
Las pruebas inmunológicas (ELISA, contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia indirecta) se emplean en la enfermedad intestinal invasiva, extraintestinal y en estudios epidemiológicos.
La detección de antígeno en materia fecal (coproantígeno) mediante ELISA identifica el complejo E. histolytica/E. dispar.
Las técnicas imagenológicas (rayox X, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética) permiten evaluar las dimensiones de los abscesos y su evolución.
La rectosigmoidoscopía permite realizar toma de muestras y su análisis microscópico, así como la observación de las lesiones en colon.

Entamoeba histolytica absceso

Algunos laboratorios, principalmente de investigación, cuentan con técnicas moleculares, de mayor sensibilidad y especificidad:
- PCR para la identificación de especie y para detección cuantitativa.
- Cultivo de heces fecales y posterior análisis de izoenzimas.

En el caso de un absceso hepático amibiano deben considerarse, en biometría hemática: leucocitosis, neutrofilia y elevación de la sedimentación globular.
Las pruebas de función hepática pueden encontrarse alteradas, con elevación de fosfatasa alcalina.
El diagnóstico diferencial incluye colecistitis aguda, colangitis, neoplasias primarias o metastásicas del hígado, quistes hepáticos, fasciolosis y, en regiones endémicas, quiste hidatídico.

Diagnóstico diferencial en la amibiasis intestinal aguda:
Infecciones virales, sobre todo en niños (rotavirus, adenovirus), shigelosis, balantidiasis, infecciones por E. coli, tricocefalosis, colitis ulcerativa inespecífica, poliposis, neoplasia in situ, estenosis rectal.

Tratamiento.
Fármacos luminales: Teclozán, paromomicina, diyodohidroquinoleinas.
Fármacos de contacto: Quinfamida, etofamida, diloxamida.
Fármacos utilizados en formas invasivas de la enfermedad: Metronidazol, ornidazol, hemezol, secnidazol, tinidazol, nitazoxanida.
Se ha reportado que la adición de Saccharomyces boulardii en el tratamiento de la amibiasis aguda disminuye la duración del cuadro clínico.
En la hepatitis amibiana el fármaco de elección es el metronidazol. El drenaje quirúrgico se utiliza cuando no hay respuesta terapéutica o se corre el riesgo de ruptura del absceso. (Cochrane Library).

Otras amibas presentes en el humano.

Endolimax nana trofozoito Endolimax nana quiste  
Endolimax nana. Trofozoíto.
E. nana. Quiste. maduro. 4 núcleos.
Entamoeba coli trofozoito Entamoeba coli quiste
E. coli. Trofozoíto. Uninucleado.
Entamoeba coli. Quiste. 8 núcleos.
Entamoeba gingivalis Iodamoeba  butschlii trofozoito Iodamoeba butschlii quiste

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Última revisión 18 octubre 2013

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