NAEGLERIA, ACANTHAMOEBA, BALAMUTHIA

Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx

Introducción.
Durante la primera mitad del siglo XX, las amibas de vida libre eran conocidas como "amibas del suelo", protozoos no patógenos, ubicuos en suelos y agua, utlizados como modelos por los biólogos celulares. En 1958, Culbertson demostró el potencial patógeno de Acanthamoeba spp., y en 1965 Fowler y Carter reportaron el primer caso de meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) causado por Naegleria fowleri en Australia; posteriormente, en Checoeslovaquia se identificó, de manera retrospectiva, un brote de 16 casos de MEAP adquirida en una alberca calentada artificialmente (1962 - 1965).
En 1972 se hizo evidente que Acanthamoeba spp., producía enfermedad en el humano; varios genotipos de Acanthamoeba (entre ellos, algunas especies conocidas, tales como A. castellani, A. culbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes) son agentes causales de encefalitis granulomatosa (en sujetos inmunocomprometidos, casi exclusivamente) y queratitis en personas aparentemente sanas. Balamuthia mandrillaris, aislada de un mandril por Visvesvara y cols, en 1990, fue  reconocida como agente etiológico de encefalitis granulomatosa en pacientes inmunocomprometidos y más recientemente en personas inmunocompetentes, sobre todo en los extremos de la vida; asimismo, se ha identificado en forma creciente en individuos de origen latinoamericano y en pacientes recipientes de transplantes.

Entre cientos de amibas de vida libre (AVL), Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, son considerados organismos emergentes, de alta patogenicidad, causantes de enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad >95%. Presentan formas de trofozoito y quiste, y ambas pueden ser infectantes. (Visvesvara et al., 2007).
Balamuthia mandrillaris y Acanthamoeba spp. también pueden causar infecciones granulomatosas diseminadas, que involucran a la piel, pulmones, senos nasales.

Sappinia pedata, antes S. diploidea, otra amiba de vida libre, se reportó como agente etiológico en un caso de encefalitis en 2001 y su ultraestructura se dió a conocer en 2003. (Walochnik et al., 2010).

Desde hace algunos años, se ha considerado el papel de estas amibas como reservorios de bacterias y virus patógenos. (Visvesvara GS, Schuster FL. 2008).

Amibas de vida libre. Mapa de características.

Amibas de vida libre. Características. T. Uribarren B.

Morfologia.

Las AVL presentan 2 formas: Trofozoíto (vegetativa) y quiste (resistencia), con núcleo vesicular, nucleolo prominente, vacuolas contráctil y digestivas, mitocondrias, retículo endoplásmico. Los quistes de Naegleria y Acanthamoeba tienen 2 capas, con poros. En Balamuthia mandrillaris se identifican 3 capas, sin poros.
Se ha detallado, de manera muy reciente, la forma, superficie, con medidas en tres dimensiones, en espécimenes vivos, de quistes y trofozoítos de A. castellanii y B. mandrillaris, mediante estudios de microscopía atómica, lo cual ofrecerá abundante información sobre la biología molecular de estos organismos, tales como la visualización de la transformación quística y los cambios estructurales implicados, entre ellos. Esta herramienta será de gran utilidad, asimismo, en el estudio de otros protistas. (Aqeel et al., 2014).

Naegleria fowleri. Naegleria spp. es un género de protistas de la familia Vahlkampfiidae, en la clase Heterolobosea. Actualmente se reconocen 8 tipos de N. fowleri, que se distinguen mediante pruebas de secuenciación de DNA. (De Jonckheere JF. 2011). Naegleria spp. se alimentan de bacterias y son organismos ameboflagelados, lo que significa que en determinadas condiciones desarrollan flagelos. Los trofozoítos son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma claro y endoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contráctil, mitocondrias pleomórficas, gránulos, un núcleo con halo claro y un nucleolo grande y central. Miden 15 - 25 µm y emiten seudópodos anteriores de movimiento rápido de extremo romo (lobópodos). Su reproducción es por promitosis (membrana celular intacta).
Los trofozoítos flagelados son una forma transicional, ante cambios ambientales; la flagelación se realiza en laboratorio en agua destilada, solución salina diluida o medio de Page (2 flagelos - aunque es posible identificar un número mayor).
El quiste, forma que adopta Naegleria para sobrevivir en condiciones adversas, tiene pared lisa, operculada (poros con tapones mucosos), es esférico, con granulaciones escasas, núcleo y mide 8 - 12 µm.

N fowleri. Formas



N fowleri. Trofozoítos en LCR. CDC

Acanthamoeba spp. Los trofozoítos son pleomórficos, tienen una vacuola contráctil, polaridad antero-posterior, seudópodos con apariencia de espinas (acantópodos), núcleo también con nucleolo grande, central y su tamaño oscila entre 15 - 50 µm, de acuerdo a la especie. Videos de a
- Amoeba clip 3 (con luz polarizada y contraste de fase). Amibas con acantópodos. YouTube.
- Acanthamoeba en cultivo, con gelosa y E. coli. YouTube.
Los quistes son esféricos, con doble pared, la externa lisa (cuenta con proteínas y lípidos) y la interna poligonal, estelar o globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan poros. El núcleo tiene características semejantes a las de los trofozoítos. Miden 10 - 25 µm.
Se ha observado recientemente que Acanthamoeba spp., puede sufrir una rápida diferenciación, particularmente ante propilenglicol y soluciones oftálmicas que lo contienen, transformándose en unas estructuras de bajo metabolismo, conocidas como "seudoquistes", "cuerpos refráctiles", "cuerpos redondos", no mótiles, que constituyen un riesgo adicional en la adquisición de queratitis amibiana. Estos seudoquistes presentan una única capa, y revierten a la forma de trofozoíto cuando las condiciones ambientes son más favorables. (Sidiqui et al., 2013; Ahearn et al., 2012; Kliescikova et al. 2011).

Acanthamoeba sp. Quiste.
Acanthamoeba
sp. Quiste.
CDC/ Dr. George R. Healy

Acanthamoeba sp. Trofozoito.
Acanthamoeba
sp. Trofozoito.
Dr. Benjamín Nogueda T, Depto. de Parasitología, ENCB-IPN.

Acanthamoeba polyphaga. Trofozoito.
Acanthamoeba polyphaga
. Trofozoito. CDC/
C. Armbruster; M, Williams, Janice Haney Carr

Balamuthia mandrillaris. Los trofozoítos y quistes encontrados en cortes histopatológicos son similares a los de Acanthamoeba; sin embargo, con cierta frecuencia presentan 2 núcleos y más de un nucleolo. Este organismo se replica bien en cultivos celulares (riñón de mono, fibroblastos pulmonares humanos, células endoteliales de microvasculatura), ya que, a diferencia de Naegleria y Acanthamoeba, no se alimenta de bacterias; su movimiento "aracnoideo" constituye otra diferencia a considerar. Los trofozoítos miden 15 - 60 µm. El tamaño de los quistes es 10 – 30 µm, con una pared compuesta por tres capas, la interior ondulada, la media, fibrilar, y la exterior delgada e irregular, con protrusiones.

Balamuthia mandrillaris. Trofozoito en tejido cerebral
Balamuthia mandrillaris
. Trofozoíto en tejido cerebral. DPDx/CDC.

Ciclos biológicos.

Ciclo biológico Naegleria fowleri
Ciclo biológico Balamuthia mandrillaris
Ciclo biológico Acanthamoeba sp.
Ciclos biológicos de: Naegleria fowleri, Balamuthia mandrillaris, Acanthamoeba spp. De: DPDx/CDC. Traducidos al español.

- Meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP)
El agente causal de la meningoencefalitis amibiana primaria es Naegleria fowleri.
Este cuadro afecta a sobre todo a niños, adolescentes y adultos jovenes aparentemente sanos, generalmente con el antecedente de natación o juego en fuentes de agua dulce calentadas de manera natural o artificial (existen antecedentes de enfermedad por inhalación de agua durante el lavado facial en zonas donde las tuberías o los contenedores se encuentran expuestos a una temperatura ambiental alta, contaminados, así como la posibilidad de infección por inhalación de polvo). También se ha reportado la enfermedad después de irrigación nasal con agua contaminada en adultos (Yoder et al. 2012).

A pesar de que Naegleria es un hallazgo común en cuerpos de agua dulce, calentada por medios artificiales o por el sol, y de la alta exposición de millones de personas, MEAP se considera una enfermedad rara, si bien es cierto que se le ha encontrado recientemente, causando enfermedad, en clima templado. (Kemble et al. 2012).

Naegleria fowleri se encuentra en el agua en número variable. En algunos países se ha estipulado un número permisible de estos organismos en aguas utilizadas en la industria y en zonas de agua recreacional. (De Jonckheere JF. 2012).

Factores patogénicos:
N. fowleri penetra vía nasal → placa cribiforme → neuroepitelio olfatorio → espacio subaracnoideo → parénquima cerebral.
- Tamaño del inóculo y virulencia de la cepa.
- Mecanismos de contacto.
- Fagocitosis. Altamente fagocítica. Utiliza amebostomas.
- Proteína CD59-like en su superficie. Inhibe formación poro MAC.
- Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa – desmielinización, lisis celular.
- Proteína formadora de poros – lisis celular.
- Proteína citopática – apoptosis. Experimental.
- Actualmente se cuenta con el genoma mitocondrial completo de N. fowleri, y un segmento de 60 kb del genoma nuclear. El genoma ofrece candidatos nuevos en el área de la patogenesis y campos de investigación para tratamientos efectivos. (Herman et al., 2013).

Cuadro clínico:
Los signos y síntomas inician en promedio 1 -7 días después de la exposición, aunque se han reportado períodos de incubación de 24 - 48 horas, y el curso de la enfermedad es fulminante, con una mortalidad del 95%, habitualmente dentro de los 10 - 15 días posteriores a la aparición de manifestaciones clínicas:
Cefalea bifrontal, bitemporal
Fiebre elevada
Náusea, vómito
Cambios en la conducta (irritabilidad, conductas aberrantes)
Datos de irritación meníngea
Confusión
Convulsiones
Parálisis pares craneales (III, IV, VI) x edema cerebral
Progreso rápido hacia el coma
Muerte: hipertensión intracraneal ⇒ herniación cerebral ⇒ paro cardiopulmonar

Histopatología:
Los hallazgos patológicos incluyen meningoencefalitis difusa y leptomeningitis purulenta que puede abarcar hasta médula espinal. Se observan hemorragias y edema corticales y necrosis de los bulbos olfatorios. Se identifican trofozoítos en tejido, principalmente en zonas perivasculares, en exudados purulentos de meninges, espacio subaracnoideo y LCR. se ha reportado miocarditis o necrosis miocárdica asociada.

N. fowleri. Trofozoítos en cerebro. N. fowleri. Trofozoítos en cerebro.
SJ Upton, Kansas University.

N. fowleri. Inmunofluorescencia directaN. fowleri. Inmunofluorescencia directa. CDC./ GS Visvesvara.

Diagnóstico:
La enfermedad debe incluirse en el diagnóstico diferencial de meningitis bacteriana en niños y jovenes con antecedentes de actividades acuáticas.

- Antecedentes, edad, cuadro clínico.
- Observación en fresco de LCR recién extraído – trofozoítos móviles, eritrocitos, leucocitosis, aumento deproteínas y glucosa
- Flagelación de trofozoítos en agua destilada, solución salina o MPAS.
- Biopsia y tinción (Tricrómica).
- Cultivo en agar no nutritivo con capa de E. coli a 37 ºC, en Page’s amoeba saline (MPAS) con o sin E. coli, en monocapas. celulares, en medios químicos.
- Inmunofluorescencia directa.
- IFI con anticuerpos monoclonales.
- PCR. Estandarizado hace años en laboratorios de referencia en EEUU. (Visvesvara GS, CDC).

Tratamiento:
El tratamiento es agresivo, con fármacos de alta toxicidad, ineficaz en la mayoría de los casos; se han utilizado combinaciones de: anfotericina B (intravenosa, intratecal) al cual es sensible esta amiba, miconazol, ketoconazol, fluconazol, rifampicina y sulfisoxasol. Uno de los reportes de México hace mención de un niño de 10 años, tratado efectivamente con anfotericina B, fluconazol y rifampicina. (Vargas-Zepeda J, et al., 2005).
La azitromicina ha resultado efectiva in vitro (cultivo celular) e in vivo (modelo en ratón). (Da Rocha-Azevedo, et al. 2009).

- Encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) y otras infecciones.
Los agentes causales de la encefalitis granulomatosa subaguda y crónica son Acanthamoeba spp. y Balamuthia mandrillaris.

El género Acanthamoeba, grupo con alrededor de 24 especies, ha sido reclasificado en 15 diferentes genotipos. La especie predominante en gran parte de los casos corresponde al genotipo T4, y se sugirió que fuera denominado complejo A. castellanii (Booton G, Visvesvara G, et al. 2005.)
La infección es de presentación insidiosa (semanas, meses). Vías de entrada de los trofozoítos: piel, aparato respiratorio bajo, nasal. La diseminación a partir de lesiones en piel y aparato respiratorio apoyadas por los principales investigadores del tema, sería hematógena; en caso de ingreso nasal, la presentación del cuadro sería más rápida. También se han reportado casos relacionados con sinusitis, rinitis, infección de úlcera péptica y glándulas adrenales, transplantes.

La infección del SNC asociada a Acanthamoeba involucra en la mayor parte de los casos a personas inmunocomprometidas, con HIV+/SIDA, quimioterapia, enfermedades crónicas, debilitantes, diabetes, lupus sistémico, cáncer, desnutrición y alcoholismo, TB, otras. También influye el empleo excesivo de esteroides y antibióticos.
Diversos estudios han demostrado altos porcentajes de individuos que presentan anticuerpos séricos contra Acanthamoeba, lo cual implica una exposición frecuente.

Factores patogénicos:
Se considera que la patogenicidad de Acanthamoeba se debe tanto a características inherentes a este organismo, como a la correlación de factores, entre ellos: adhesión, fagocitosis, actividad proteolítica y el efecto mecánico durante el proceso de invasión, así como la condición del hospedero. (Omaña-Medina et al., 2013). Así pues, deben considerarse tanto los posibles factores patogénicos del parásito como la respuesta del hospedero. (Khan. 2007; Siddiqui R, et al., 2011).

- Las células inmunes presentes en cerebro sugieren un desequilibrio en los niveles de citocinas, con sobreproducción de citocinas proinflamatorias o la deficiencia de factores de protección del hospedero mediados por moléculas antiinflamatorias.
- Adhesión a células de la barrera hematoencenfálica (endotelio capilar, plexos coroides, membrana de la coroides) mediante la proteína de unión de la manosa (BMP) expresada en el trofozoíto.
- Las serin-proteasas de Acanthamoeba alteran la integridad de la barrera hematoencefálica: degradan las uniones estrechas, incluyendo la zonal ocluddens1 y la ocludina. Otras proteasas presentes en el parásito no están involucradas en este mecanismo.
- Inducción de apoptosis (Sissons et al., 2005; Sissons et al., 2006; Khan. 2007).
- Fagocitosis mediante las llamadas copas de alimentación o amebostomas.
- Se ha caracterizado una proteína formadora de poros, acantoporina. (Michalek et al., 2013).
Acanthamoeba y Balamuthia pueden albergar Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Helicobacter pylori, Listeria monocytogenes y Mycobacterium avium, mimivirus: Potencial como reservorios. Hallazgos in vitro y en especímenes clínicos. (Shadrach et al., 2005; Visvesvara et al., 2007; Visvesvara et al., 2008).

Cuadro clínico:
Los principales datos clínicos, que son semejantes a los presentados en meningitis de origen viral, bacteriano o tuberculoso, consisten en cefalea, cambios conductuales, fiebre, hemiparesia, ataxia, afasia, rigidez de cuello (signos de irritación meníngea), letargo, náusea, vómito, parálisis de nervios craneales, elevación en la presión intracraneal, convulsiones y muerte.

Con cierta frecuencia, sobre todo en pacientes debilitados inmunológica o fisiológicamente, se presentan lesiones cutáneas que suelen ser de curso prolongado, pero una vez que existe invasión del SNC, el resultado fatal puede presentarse en el transcurso de días/semanas.

A. polyphaga. Trofozoíto. Glándula adrenal. A. polyphaga. Trofozoíto. Glándula adrenal. Enfermedad diseminada. CDC/Dr. Visvesvara

Diagnóstico:
Antecedentes del paciente.
Biopsia, autopsia: identificación, pre o postmortem, de trofozoítos y quistes en tejidos; también se han identificado trofozoitos en LCR. El hallazgo patológico característico consiste en lesiones hemorrágicas, necróticas, multifocales y una reacción granulomatosa. Los granulomas pueden estar ausentes en sujetos con respuesta inmune celular deprimida.
Es necesario el examen histológico de lesiones en piel cuando se encuentren presentes.
Cultivo en agar no nutritivo con E. coli o E. aerogenes, cultivo axénico, celular.
Se considera un "estándar de oro" la IFI y la PCR (detección de DNA del organismo en tejidos, LCR), estandarizada en algunos laboratorios de referencia. (Visvesvara. 2008; da Rocha-Azevedo et al., 2009).
Imagenología: RMN y TAC se emplean para visualizar la localización y extensión de las lesiones ("masa ocupativa", edema, hidrocefalia, otras).

Deben contemplarse los factores asociados a EAG debida a B. mandrillaris: La exposición a suelos o agua dulce estancada, una mayor frecuencia en edad pediatrica y el ser de origen latinoamericano (hispánico, en literatura sajona), independientemente del estado inmune.
Se adquiere usualmente a través de la exposición de la mucosa (nasal, respiratoria, oral - en modelos murinos) o por piel ulcerada a partir de quistes o trofozoítos en el medio ambiente. Se considera que ingresa al sistema nervioso central por vía hematógena o por migración a través del neuroepitelio olfatorio. Se ha observado después de un curso insidioso de origen cutáneo (sobre todo en rostro en los casos identificados en Perú).
Es importante enfatizar que se ha identificado tanto en pacientes inmunocomprometidos con encefalitis como en sujetos inmunocompetentes, después del establecimiento de una infección primaria en piel, pulmones, hígado. También es necesario considerar que esta especie puede infectar a perros, ovejas, caballos y primates no humanos. (Cabello-Vílchez et al., 2014; Lobo et al., 2013; Diaz. 2011; Visvesvara et al. 2007; Schuster et al. 2004); existen reportes fatales en caucásicos y asiáticos, aunque en mucho menor proporción (Stidd et al., 2012). Asimismo, se ha reportado EAG en grupos de pacientes sometidos a transplantes (MMWR. Sept 17, 2010 / 59(36);1182).
Es necesario realizar diagnóstico diferencial con encefalitis viral, meningitis bacteriana, tuberculomas, neurocisticercosis, tumores y otras patologías que cursen como masa ocupativa.

Balamuthia mandrillaris. Cerebro.Balamuthia mandrillaris. Cerebro. CDC/NCID/DPD

Tratamiento:
El tratamiento de EAG ocasionada por Acanthamoeba o Balamuthia implica la utilización de combinaciones antimicrobianas: azólicos (clotrimazol, miconazol ketoconazol, fluconazol, itraconazol) isetionato de pentamidina, 5-fluorocitosina, claritromicina o rifampicina, y sulfadiazina.
Por lo que respecta a los casos de EAG debida a B. mandrillaris, se han reportado apenas 10 pacientes que han sobrevivido ante diferentes tratamientos, algunos de ellos con secuelas. (Krasaelap et al., 2013; Lorenzo-Morales et al., 2013).
El tratamiento efectivo en 2 casos de encefalitis por B. mandrillaris reportados por Deetz, et al., incluyó pentamidina, flucitosina (5-fluorocitosina), fluconazol, un antibiótico macrólido (azitromicina o claritromicina) y sulfadiazina. Curtis, et al., (2010) también reporta el tratamiento eficaz de un paciente pediátrico con estos fármacos. En Perú se utilizó recientemente un régimen consistente en miltefosine, fluconazol y albendazol, para el tratamiento de una paciente con extensas lesiones cutáneas y encefalitis. (Martínez et al., 2010, Lorenzo-Morales et al., 2013).
En Australia, una paciente de 80 años de edad, fue tratada exitosamente con itraconazol, fluocitosina, sulfadiazina, anfotericina liposomal y pentamidina. (Botterill et al. 2011).
Se tiene el antecedente de un militar, inmunocompetente, tratado de manera satisfactoria, con voriconazol, miltefosine y ácido valpróico. (Webster et al. 2012).
- Algunos antimicrobianos con potencial terapéutico in vitro, son: amlodipina, apomorfina, demetoxicurcumina, haloperidol, loperamida, proclorperazina, prociclidina, y resveratrol. (Kalsoom et al. 2014).

- Queratitis amibiana
Hallazgos recientes implican al genotipo T4 - principalmente A. castellanii en ~ 94% de los casos como agente etiológico de la queratitis de origen amibiano (Booton, Visvesvara et al, 2005; Booton et al. 2009).
La enfermedad se asocia en el 80% de los casos a uso de lentes de contacto (limpieza y/o almacenamiento inadecuados) por sujetos sanos e inmunocomprometidos, a su empleo durante deportes acuáticos y a traumatismos corneales.
Cabe mencionar la observación reciente de la transformación de trofozoítos en "seudoquistes" o "cuerpos refráctiles" ante ciertas condiciones ambientales, particularmente la presencia de propilenglicol o soluciones oftálmicas que lo contienen, lo cual significa un riesgo para personas que utilizan lentes de contacto. Se estudian otras posibles repercusiones de estas estructuras. (Sidiqui et al., 2013; Ahearn et al., 2012; Kliescikova et al. 2011).
El daño corneal se atribuye, según hallazgos recientes, de forma preponderante, a la penetración de las amibas a través de las uniones celulares, fagocitosis, actividad de proteasas, particularmente en el proceso de separación de las células, fagocitosis, el efecto mecánico de las mismas amibas. (Omaña-Marina, et al. 2013).

Cuadro clínico.
· Lesiones unilaterales – casi siempre.
· Dolor, fotofobia, lagrimeo
· Sensación de cuerpo extraño
· Conjuntivitis
· Visión borrosa
· Si no se detecta tempranamente, se presentan infiltración del estroma en 360°(infiltrados anulares) con PMN, trofozoítos y quistes, úlceras. También se reportan perforaciones, cataratas, presión introacular elevada, esclerosis nodular anterior.
· Pérdida de la visión

Acanthamoeba sp. Raspado de córnea. Acanthamoeba sp. Raspado de córnea. DPDx/CDC.

Acanthamoeba sp. Raspado de córnea.Acanthamoeba sp. Raspado de córnea. CDC.

Acanthamoeba sp. Biopsia de córnea. Acanthamoeba sp. Biopsia de córnea. CDC.

diagnóstico temprano.
Es fundamental, y se basa en el hallazgo de los infiltrados tempranos, antecedentes, signos y síntomas, aún antes de que aparezcan úlceras. Se emplean:
• Raspado de epitelio, para su observación en fresco y con diferentes tinciones: Giemsa, Tricrómica, PAS, Calcofluor white, este último permite observar infiltrado inflamatorio, quistes y trofozoítos.
• En lesiones avanzadas, es necesario recurrir a la biopsia corneal.
• Cultivo.
• Microscopía confocal in vivo, es un examen no invasivo, que ofrece la visualización inmediata de los quistes amibianos y de coinfecciones potenciales. En Reino Unido, Francia. (Cateau et al., 2014).
• IFI, ELISA.
• Técnicas recientes incluyen, con excelentes resultados, PCR. (Khairnar et al. 2011).

• Diagnóstico diferencial. Existen queratitis de diversas etiologías con muchos signos y síntomas en común, entre ellas, la causada por virus (HSV), que presenta un infiltrado dendrítico característico, especies de hongos (Aspergillus, Candida, Fusarium, Curvularia, otros, principalmente asociadas a inmunocompromiso), bacterias (Staphyloccocus sp. Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, bacilos entéricos, colonización de organismos de la microbiota epidérmica normal).
Recurran a Cornea and external diseases. Digital Reference of Ophthalmology. De: Eduard S. Harkness Eye Institute, Columbia. Es sencillo y de gran utilidad, con imágenes muy ilustrativas para conocer las características distintivas de cada patología ocular dentro del diagnóstico diferencial..

Tratamiento:
La utilización de 2 o 3 biocidas combinados es la mejor alternativa. Se han utilizado:
Isetionato de propamidina, polihexametilen-biguanida (PHMB), gluconato de clorhexidina, isetionato de hexamidina, isetionato de dibromopropamidina (Brolene), clotrimazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol, otros.
Se consideran de elección: PHMB, gluconato de clorhexidina y Brolene. (Visvesvara et al. 2008).

La aplicación inicial es c/h, posteriormente c/2-3 h y hacia el final se considera 4 veces al día, durante meses.
El tratamiento quirúrgico contempla opciones tales como debridación extensa, crioterapia (poco utilizada, destruye trofozoitos), queratoplastía terapéutica (solamente en situaciones muy específicas). (Dart et al., 2009).
La dexametasona (esteroides) promueve desenquistamiento. Sin embargo, ante un cuadro inflamatorio persistente (escleritis anterior, dolor severo, úlceras, inflamación de córnea y cámara anterior), se ha sugerido el empleo de terapia tópica con esteroides de baja potencia, como prednisolona 0.5%/c 6 h, cuando se ha cubierto al menos 2 semanas de tratamiento con biguanida.
El pronóstico depende de la severidad del cuadro en el momento de la atención médica y del inicio temprano del tratamiento. (Dart et al., 2009).

Otros organismos.
Sappinia pedata produce encefalitis, con lesiones inflamatorias, necrosis y hemorragia. Se reportó un caso en 2001 y su ultraestructura se dió a conocer en 2003. La vía de entrada fue, aparentemente, el tracto respiratorio, y el paciente identificado, un adulto, respondió al tratamiento propuesto. Cabe la posibilidad de que existan otras amibas de vida libre patógenas.

Epidemiología.
Se han reportado casos de enfermedades por amibas de vida libre con distribución mundial, principalmente en EUA (en estados del sur, como Florida y Texas), Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda y Checoeslovaquia; en menor proporción en India, Africa, Perú y México. Es importante tener en cuenta que estos protozoos son ubicuos en la naturaleza, anfizoicos. Se han aislado en todas las altitudes y climas.
Naegleria
es termofílica, se encuentra idealmente entre 30 - 45 grados C, y Acanthamoeba entre 25 - 35 grados °C, por lo que se localizan tanto en climas tropicales y subtropicales, durante todo el año, como en zonas geográficas templadas, donde proliferan en los meses de verano.

Se han detectado amibas de vida libre en redes públicas de agua, albercas, estanques, lagos, ríos, aguas termales, lodos, suelos desnudos y encharcados, canales artificiales, aguas de desecho industrial, redes de agua potable, agua embotellada, unidades dentales, de diálisis, fisioterapia, y aire acondicionado, asi como en materia fecal de diversos animales. Algunas especies pueden encontrarse en aguas saladas. Adicionalmente, Naegleria y Acanthamoeba han sido aisladas en tracto respiratorio de sujetos con y sin datos de infección en vías respiratorias.
Sin embargo, cabe hacer notar que en la mayor parte de los casos reportados en América, la infección se adquirió en fuentes de agua calentadas de forma natural (De Jonckheere JF. 2011).
El nicho identificado de B. mandrillaris es el suelo; se aisló por primera vez de tierra de maceta en la casa habitación de un paciente de EAG y posteriormente en polvo de una región urbana (Schuster et al., 2003; Dunnebacke et al., 2004; Niyyati et al., 2009; Lorenzo-Morales et al., 2013). En un estudio mucho más reciente, Lares-Jimenez et al., reportan, por primera ocasión, el hallazgo de B. mandrillaris en lagunas de agua dulce en el Norte de México; la confirmación de su presencia en ambientes acuáticos amplía la ubicuidad de este organismo. (Lares-Jimenez et al., 2014).
Un estudio epidemiológico reciente llevado a cabo en el sur de EEUU, sugiere que la exposición a esta amiba es mucho más frecuente de lo que se contemplaba, independientemente de edad, sexo y etnicidad; en la mayor parte de los casos la exposición no implica enfermedad clínica, lo que significa un riesgo detectado recientemente en casos de transplante de órganos, ya que no existe una prueba de tamizaje para este patógeno en los centros de donación. (Jackson et al., 2014).

Datos a nivel mundial.
Naegleria fowleri ~235 casos de meningoencefalitis (De Jonckheere JF. 2011). Tan solo en EEUU se reportaron 118 casos (1965 - 2010). (Budge et al., 2013).
Acanthamoeba spp. ~150 casos de encefalitis granulomatosa (84 en EEUU, ± 50 HIV+). Debido a problemas de identificación, es muy probable que la infección se encuentre subdiagnosticada. (Trabelsi et al., 2012).
Acanthamoeba spp. como agente causante de queratitis amibiana ~10 000 casos a nivel mundial, 80% asociado a empleo inadeacuado de lentes contacto. Sin embargo, en otras publicaciones se mencionan cifras diferentes:
~5 000 casos tan solo en EEUU. No se reporta obligatoriamente (Visvesvara et al., 2007).
En el Reino Unido 15 veces + que en EEUU. (Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2004; 45:165-169.)
Balamuthia mandrillaris ~200 casos. También se considera una subestimación. (Matin. 2008; Schuster et al., 2009; Lorenzo-Morales et al., 2013). Los casos identificados en México son: 4 en DF; 4 de Jalisco; 2 de Guanajuato; 1 Edo. de México y 1 de Puebla. También hay importantes reportes de otras áreas geográficas en América Latina: Perú, Venezuela, Brasil, Argentina. Destaca el reporte de alrededor de 50 casos en Perú, más del 50 % debidos a B. mandrillaris, con lesiones asociadas en piel, sobre todo a nivel de rostro. (Schuster & Visvesvara. 2004; Gotuzzo et al., 2006). Alrededor del 55% de los casos corresponden a pacientes menores a 15 años de edad y con ascendencia latinoamericana el 45% de ellos.
Sappinia pedata - Un caso de encefalitis por S. diploidea (Schuster et al. 2005), ahora Sappinia pedata (Qvarnstrom et al. 2009)
México: ~5 casos de queratitis amibiana, ~35 de MEAP por N. fowleri, ~3 casos de EAG/Acanthamoeba spp., ~12 casos de EAG/Balamuthia mandrillaris. (Lares-Villa F. 2001; Lemus et al., 2007).

Es importante insistir en que las patologías causadas por amibas de vida libre se consideran subregistradas, por lo que es probable que el número de casos sea mayor. La mayor proporción se diagnostica en países de clima templado, con mejores recursos diagnósticos y sensibilidad sobre este tipo de infecciones.
El Manual para la vigilancia epidemiológica de la meningitis por amibas de vida libre, fue emitido por la Dirección General de Epidemiología, SSA, en 1993. Se puede encontrar información adicional en la Norma Oficial Mexicana NOM-245-SSA1-2010, sobre "Requisitos sanitarios y calidad del agua que deben cumplir las albercas" (2010).

En 1987 se llevó a cabo un estudio atmosférico en la Ciudad de México con el objeto de aislar amibas de vida libre. Se identificaron varias especies y entre ellas algunas cepas patógenas de Naegleria sp., A. castellanii., A. polyphaga y A. culbertsoni.
El reporte de casos humanos de MEAP ha sido irregular; resalta la asociación entre el nado recreativo en canales de irrigación (en Sonora) y MEAP en 5 jovenes que fallecieron (Lares Villa F. 1993) y uno más, tratado con éxito (Vargas-Zepeda. 2003), lo cual destaca la importancia de mantener programas constantes de vigilancia y educación en la salud a la población general sobre los factores de riesgo y los patógenos. Asimismo, es fundamental que los médicos conozcan la enfermedad.

Factores de riesgo para infecciones de amibas de vida libre: Balamuthia, Acanthamoeba, Naegleria.

• Empleo de lentes de contacto, traumatismo corneal, deportes acuáticos » queratitis por Acanthamoeba.
• Inmunocompromiso y contacto con equipo médico, dental, humidificadores, equipos de aire acondicionado, agua, tierra contaminados » EAG por Balamuthia y Acanthamoeba.
• También sujetos inmunocompetentes, principalmente niños y jovenes » EAG por  Balamuthia mandrillaris.
• Nado recreativo en agua dulce cálida,, irrigación nasal con agua contaminada » MEAP por Naegleria fowleri en niños y jovenes.


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Última revisión 5 agosto 2014



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