PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Dr. A. Rubén López Martínez.
Jefe del Laboratorio de Micología Médica.
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM

Introducción.
La paracoccidioidomicosis es una infección micótica pulmonar primaria que tiende a la diseminación sistémica de órganos profundos y de piel y mucosas. Es una infección endémica exclusiva de América Latina y está limitada a zonas rurales de regiones tropicales y subtropicales. Fue descubierta en Brasil por Adolfo Lutz en 1908, quien describió las lesiones cutáneas y cultivó el hongo. En 1912, A. Splendore publicó una gran serie de casos similares, individualizando así a esta micosis. En 1928, Almeida y Lacaz, designaron al hongo como Paracoccidioides brasiliensis. Su importancia radica en la gravedad, cronicidad y riesgo de muerte.

Etiología.
La paracoccidioidomicosis es causada por el hongo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis, cuya fase sexuada se desconoce. La forma infectiva consiste en hifas y conidios de forma redonda u ovalada, cuyo hábitat es la tierra y sustratos vegetales de climas tropicales y subtropicales. Al introducirse los conidios en los tejidos, se transforman en la forma patógena: levaduras redondas multigemantes de base angosta, conocidas como "rueda en timón de barco", que miden de 10 a 60 μ de diámetro.

Paracoccidioides brasiliensis - levadura multigemanteParacocidioides brasiliensis. Levadura multigemante "en rueda de timón". Histopatología. Tinción Grocott. Imagen: Dr. Rubén López Martínez, Facultad de Medicina, UNAM.

Epidemiología.
El mayor número de casos se registra en Sudamérica. Mediante técnicas moleculares se reconoce que el género Paracoccidioides es un complejo de especies: S1 (en Brasil, Argentina, Paraguay, Perú, y Venezuela); PS2 (P. lutzii; de Brasil y Venezuela); y PS3 (Colombia).
Esta micosis predomina en Brasil, con un 80% de los reportes. También se han identificado casos en Venezuela, Colombia, Ecuador y Argentina. (Colombo et al. 2011).
En algunos países de Centroamérica y las Antillas, incluyendo a México, los casos de paracoccidioidomicosis se presentan en forma esporádica. En México se han descrito poco más de 117 casos, observándose la mayor frecuencia en los Estados de Veracruz, seguido éste de Guerrero, Chiapas, Michoacán y San Luis Potosí.

Predomina en el sexo masculino en una proporción que varía, según los países, de 20:1 ó 30:1; no obstante que el hombre y la mujer se exponen por igual a la infección, los niveles de beta-estradiol presentes en la mujer inhiben la transformación de la fase filamentosa (infectiva) a la fase levaduriforme (parasitaria).
Afecta a personas de cualquier edad, sin embargo predomina entre los 30 - 60 años. Los trabajadores del campo son los más expuestos y los que representan el mayor número de casos. Los factores propiciantes son la desnutrición, tabaquismo y enfermedades subyacentes que cursan con inmunodeficiencia.

Mecanismo de infección.
Esta micosis sistémica se adquiere a través de la inhalación de los conidos de la fase micelial que habita en el suelo y que se depositan en alveólos, donde inicia la infección. En muy pocas ocasiones se ha descrito la infección por inoculación directa a la piel.

Formas clínicas.
La paracoccidioidomicosis se clasifica, de manera convencional, en:
a) Asintomática. La mayoría de los casos.
b) Pulmonar primaria.
c) Diseminada. 1.- Órganos y tejidos profundos. 2.- Piel y mucosas externas.
d) Cutánea primaria. Rara.

Por lo general, es una infección pulmonar primaria, con tiempo de incubación variable y las manifestaciones clínicas más importantes son: tos productiva, dolor torácico, fiebre y mal estado general; en casos graves hay hemoptisis, disnea y fiebre elevada.

Paracoccidioidomicosis pulmonar RXParacoccidioidomicosis pulmonar. Radiografía torácica que muestra los importantes infikltrados. Imagen: Dr. Rubén López Martínez, Facultad de Medicina, UNAM.

En la forma sistémica, Paracoccidioides brasiliensis se disemina por vía hematógena, causando lesiones en órganos profundos como riñones, bazo, ganglios linfáticos, hígado y sistema nervioso central, en cuyo caso esta micosis suele ser muy grave y conducir a la muerte del paciente si no se diagnostica y se administra tratamiento de manera oportuna.
La forma diseminada a piel y mucosas es la más frecuente, siendo estas lesiones la causa de consulta médica y las cuales se caracterizan por úlceras exudativas en mucosa nasal, conjuntival y bucal, principalmente, aunque pueden observarse en cualquier parte de la piel. Las lesiones en el centro del rostro se aprecian con deformación y aumento de volumen, lo que se conoce como “boca de tapir”.

  Paracoccidioidomicosis -  lesiones en nariz
 
Paracoccidioidomicosis mucocutánea. Las lesiones abarcan párpado inferior y mucosa conjuntival. Imagen: Dr. Rubén López Martínez, Facultad de Medicina, UNAM.

Diagnóstico.
a) Examen directo. A partir del esputo o de los exudados de úlceras cutáneas y de mucosas. Se observan las típicas levaduras multigemantes de 5 a 10 μm de diámetro, con dos o más blastoconidios (gemaciones) de base angosta, por lo que son llamadas también levaduras o ruedas en timón de barco.
b) Cultivo. En medios de Sabouraud Dextrosa Agar adicionado de antibióticos (ciclohexamida y cloramfenicol); las colonias son de crecimiento lento (20 a 30 días), y son blanco-algodonosas, compactas, con hifas delgadas, septadas y provistas de conidios redondos u ovalados de 3 a 5 μm de diámetro.
c) Histopatología. Es uno de los métodos de diagnóstico más efectivos. Se identifican las levaduras multigemantes rodeadas de un infiltrado inflamatorio agudo y crónico. Las tinciones más utilizadas son las de plata (Grocott), Hematoxilina-Eosina y las de P.A.S. d) Serología. Las reacciones más útiles para comprobar el diagnóstico son las de inmunodifusión en agar (ID), reacción de fijación del complemento (RFC) y ELISA. La intradermorreacción con paracoccidioidina solamente indica el índice de infección en la población estudiada.

Tratamiento.
Una de las diferentes drogas más efectivas es Itraconazol, en dosis de 200 - 400 mg/día, vía oral (VO).
Otra opción es la Terbinafina, 500 mg/día/VO.
En la actualidad, aún se utiliza con muy buenos resultados Trimetropin/Sulfametoxazol (TMP 1600 mg/ SMX 320 mg/ VO. En casos graves se asocia Anfotericina B, a dosis de 1 mg/kg/día, en días alternos, sin pasar de 50 mg. por administración.
Estos antifúngicos se administran por tiempo variable, de acuerdo a la respuesta terapéutica. Es recomendable que el tratamiento comprenda la combinación de los antifúngicos mencionados, por ejemplo: TMP/SMX con Itraconazol; TMP/SMX con Anfotericina B, y en casos graves TMP/SMX con Itraconazol y Anfotericina B.


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Última modificación 16 octubre 2015

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