MUCORMICOSIS

Dr. Luis J. Méndez Tovar
Unidad de Investigación Médica, Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI.

Introducción.
Con este término, nos referimos a un grupo de micosis causadas por hongos del orden Mucorales. La mayoría de los casos se presenta en personas con factores de oportunismo severos como diabetes mellitus descompensada, leucemia, o cáncer. Son infecciones graves que pueden causar la muerte; las variedades clínicas más frecuentes son: rinocerebral, pulmonar, digestiva y cutánea primaria. Las infecciones causadas por hongos del orden Mucorales, generalmente se adquieren por vía respiratoria ya que las esporas de los hongos se encuentran en el ambiente, aunque en las formas cutáneas primarias, la infección se adquiere por solución de continuidad.

La primera descripción de este padecimiento aparece en el siglo XIX cuando Platauf describe un cuadro de “micosis mucorina”. Posteriormente se describieron algunos casos más y aunque habitualmente no se lograba aislar al agente, debido a las características morfológicas de los filamentos observados en los tejidos, estas infecciones fueron llamadas mucormicosis, aunque actualmente las casuísticas mundiales demuestran que Rhizopus es el género que causa el mayor número de infecciones.
Los agentes etiológicos pertenecen al Phylum Zygomycota que, en opinión de los expertos, son los hongos filamentosos más primitivos (Figura 1). Los organismos de esta Phyla tienen filamentos gruesos de hasta 30 µm de diámetro, son hialinos y tienen muy pocos septos o carecen de ellos. La reproducción puede ser asexual por medio de esporas muchas veces originadas en cuerpos globosos llamados esporangios; o bien, sexual por medio de cigosporas. (Figura 2).

Los mucorales son organismos saprofitos, es decir, se alimentan de material orgánico en descomposición. El potencial de reproducción (potencial biótico) de estos organismos es muy elevado: algunos investigadores aseguran que si todos los mucorales que existen en la tierra sobrevivieran y se reprodujeran durante 24 horas, la superficie del planeta se cubriría por una capa de 3 metros de espesor en un solo día. Los mucorales son aerobios pero pueden sobrevivir en condiciones microaerofílicas, y como todos los hongos se nutren por absorción. La mayoría de mucorales se desarrollan bien a temperaturas de 30 a 40ºC.

Mucormicosis taxonomia
Figura 1. Clasificación taxonómica de los agentes etiológicos de mucormicosis.


Epidemiología.
La mucormicosis se presenta en todo el mundo y como otras muchas infecciones por hongos de bajo poder patógeno, requiere de factores debilitantes en el hospedero; de acuerdo a la variedad clínica entre las condiciones actuales que favorecen el desarrollo de esta infección tenemos: diabetes mellitus descompensada, leucemias, tratamiento con antiinflamatorios esteroideos, transplantes de órganos, aplicación de deferoxamina, tratamientos prolongados con ácido acetíl salicílico, y en años recientes también se han publicado casos de mucormicosis asociadas a SIDA. Las infecciones cutáneas primarias se asocian con quemaduras o abrasiones extensas de la piel.
En una revisión de casos de micosis graves de 1995 a 2005 en el Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI, IMSS, la mucormicosis ocupó el primer lugar de frecuencia de micosis oportunistas por hongos filamentosos. La variedad clínica más frecuente fue la invasión rinocerebral y fue la causa de muerte en 40% de los pacientes afectados. (Cuadro 1).

Esporangio de mucoral con esporangiosporas
Figura 2. Esporangio de un mucoral. La estructura globosa en el extremo contiene esporangiosporas (flecha), que miden 3 - 5 µm; estas penetran por vía respiratoria pudiendo alcanzar bronquiolos y aún el parénquima pulmonar. Imagen: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.


Variedades clínicas.
La mucormicosis puede ocasionar: 1) Lesión rinocerebral; 2) Invasión pulmonar; 3) Invasión digestiva y 4) Infección cutánea. Cada una de ellas tiene diferente evolución y los factores predisponentes son diversos.

1) Mucormicosis rinocerebral.
Generalmente se asocia a diabetes mellitus mal controlada, en la que los pacientes desarrollan cuadros de cetoacidosis. Estos pacientes generalmente presentan desnutrición, fallos renales, alteraciones nerviosas y visuales además de deshidratación e hipertermia.
Fisiopatogenia. En personas normales, las esporas de mucorales que llegan a las vías respiratorias se adhieren al moco nasal y son eliminadas ya sea por deglución o estornudos; si existe alguna herida en las mucosas, los neutrófilos polimorfonucleares fagocitan y destruyen las estructuras fúngicas en unos minutos. En los diabéticos descompensados, las mucosas están secas por lo que las esporas permanecen y se adhieren al tejido. Estudios realizados con Rhizopus arrhizus han demostrado que los cuerpos cetónicos presentes en estos pacientes son metabolizados con gran facilidad y favorecen el desarrollo in situ de los agentes. La hipertermia que generalmente presentan los diabéticos aunada a la gran cantidad de glucosa en tejidos y exudados proporciona condiciones inmejorables para el rápido desarrollo de las estructuras filamentosas que primero se unen a los vasos sanguíneos y posteriormente los penetran obstruyéndolos completamente en unos cuantos días, ocasionando extensas áreas de necrosis. Estudios recientes demuestran que Rhizopus sp. se ahiere a células endoteliales y les causa lesión aún estando muerto el hongo. La importancia de este hallazgo de investigación aún no se ha establecido en los cuadros de mucormicosis rinocerebral.
Evolución clínica. La enfermedad es de evolución aguda y se considera que sin tratamiento las personas mueren en 15 o 20 días, sin embargo, existen escasos reportes de pacientes con hasta dos años de evolución. Generalmente se afecta más intensamente una mitad de la cara, aunque en algunos casos es difícil distinguir de que lado se inició la patología. Una vez que los mucorales se adhieren e invaden los vasos, en rostro, generalmente aparece una celulitis que en dos o tres días se transforma en necrosis (Figura 2). Las afecciones localizadas en paladar muchas veces pasan desapercibidas hasta que se presenta una franca necrosis que destruye el paladar duro (Figura 3). El hongo invade cavidad orbitaria o asciende al encéfalo utilizando los orificios de salida del nervio olfatorio de la lámina cribosa del etmoides, y en dos o tres días más se afectan los nervios craneales III, IV, VI y posteriormente todos los demás. Las infecciones bacterianas agregadas son una constante e incluso hay casos de demodecidosis subcutáneas en las áreas de necrosis.

Niña con lesiones en rostro. Mucormicosis rinocerebral
Niña con lesiones en rostro. Mucormicosis rinocerebral
Figura 2. Imágenes de una paciente de 16 años tomadas con 96 horas de diferencia. En la segunda se observa necrosis, equimosis y ptosis palpebral. La paciente murio 4 días más tarde con extensa destrucción de la masa encefálica. Imágenes: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.

Mucormicosis rinocerebral. Destrucción de paladar duro
Figura 3. Lesión en paladar duro manifestada por coloración negruzca, detectada durante una visita para control odontológico. Imagen: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.

Micosis sistémicas 1996 a 2005 México tabla
Cuadro 1. Micosis sistémicas diagnosticadas en el Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS entre 1996 y 2005.


Diagnóstico.
- Biopsia. Aunque permite visualizar perfectamente a los agentes micóticos, debido a su tardanza no debe ser el examen empleado como base para el diagnóstico, aunque desde luego, es necesario realizarlo en todos los casos para completar el estudio del paciente. Las tinciones empleadas pueden ser las de hematoxilina-eosina, ácido peryodico de Schiff o impregnación argentica de plata (Figura 5).

Mucormicosis. Examen directo de exudado Mucormicosis. biopsia. Filamentos con septos y destrucción tisular extensa
Figura 4. Examen directo con KOH 15% del exudado de un paciente con mucormicosis (400X). Imágenes: Dr. Luis Javier Méndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI. Figura 5. Biopsia teñida con H-E. Se aprecian filamentos sin septos (flecha) y extensa destrucción tisular. Las estructuras redondas corresponden a filamentos cortados transversalmente.

- Cultivo. Los especímenes obtenidos por raspado, biopsia o piezas quirúrgicas, después de disgregarlos adecuadamente, se deben sembrar en medios de agar dextrosa Sabouraud (ADS) simple y ADS adicionado con antibióticos. La positividad del cultivo es cercana al 50%; este procedimiento no es diagnóstico, pero en caso de desarrollo permite determinar el género y especie del agente etiológico de los casos probados por examen directo o biopsia.
Se observan colonias de crecimiento rápido que en habitualmente en 72 horas han llenado por completo los tubos, los filamentos son gruesos y los esporangios se pueden observar a simple vista como puntos negros sobre el cultivo (Figura 6).

Mucor en cultivo
Figura 6. Cultivo de Mucor sp. desarrollado sobre ADS. Nótese la abundancia del micelio que llega hasta el borde el tubo en un cultivo de 5 días de desarrollo a 37ºC. Imagen: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.

- El examen microscópico del cultivo permite determinar el género, la clasificación de la especie generalmente requiere la realización de microcultivos. Los principales agentes de mucormicosis: Rhizopus sp, Mucor sp y Absidia sp. Se distinguen por la existencia y disposición de unas estructuras de fijación al sustrato llamadas rizoides. En Rhizopus sp, los rizoides se encuentran exactamente debajo del esporangio, en Absidia sp, los rizoides se encuentran en el filamento (estolón) que une dos grupos de esporangios; y finalmente, los hongos del género Mucor carecen de rizoides. (Figura 7). Otros agentes etiológicos de mucormicosis como Syncephalastrum sp, Cunninghamella sp, o Sakseanea sp tienen esporangios tan diferentes que no tenemos que recurrir al tipo o presencia de rizoides para distinguirlos (Figura 8).

Rhizopus rizoides
Rhizopus. Filamentos y esporangios
Figura 7. A la izquierda se observas una preparación de Rhizopus. En la parte inferior del esporangio se aprecian estructuras semejantes a raíces (rizoides). En la figura de la derecha se observan filamentos y esporangios sin rizoides en un cultivo de Mucor sp. Imágenes: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.

Syncephalastrum. Microscopía de luz 400x. Merosporangios
Figura 8. Aspecto microscópico de un cultivo de Syncephalastrum sp. 400X. Se observan vesículas a partir de las que se originan estructuras alargadas dispuestas como pétalos de flores (merosporangios) que contienen las esporas del agente. Imagen: Dr. Luis Javier Méndez Tovar.

2) Mucormicosis pulmonar.
Se presenta principalmente en pacientes con leucemia, en quienes los macrófagos alveolares no eliminan las esporangiosporas que llegan hasta vías respiratorias inferiores. La patología es de evolución más lenta que la rinocerebral; sin embargo, los pacientes sin tratamiento adecuado fallecen en alrededor de 30 días, generalmente debido a la invasión de un gran vaso mediastinal.
Los pacientes presentan tos productiva y en algunos casos hemoptisis, hipertermia, dolor pleural intenso, disnea. El estado general del paciente se deteriora rápidamente, hay alteración en el intercambio gaseoso con modificaciones importantes en los valores de gasometría.
Los estudios radiológicos muestran imágenes de neumonía, abscesos, consolidación lobar o segmentaria.
Diagnóstico:
Aspirado bronquial o tejido obtenido por biopsia por broncoscopia o cirugía. Al igual que otras formas de mucormicosis se hace examen directo, frotis y cultivo, si el espécimen es tejido, se debe realizar además de la tinción con hematoxilina eosina, una tinción especial para hongos como el ácido peryodico de Schiff o impegnación argéntica de plata.

3) Mucormicosis digestiva.

Se presenta en pacientes con desnutrición de II o III grado quienes habitualmente tienen una dieta pobre basada en carbohidratos. Los pacientes con estos grados de desnutrición presentan con gran frecuencia parasitosis intestinales asociadas que pueden favorecer la invasión del hongo en el tejido del tubo digestivo y a partir de ahí alcanzar otros organos de la cavidad abdominal.
La muerte en estos pacientes ocurre casi siempre por septicemia debida a perforación intestinal,  y la sobrevida sin tratamiento se calcula en 60 días.

4. Mucormicosis cutánea.
Puede presentarse en pacientes con inmunidad normal y el principal factor predisponente son quemaduras o abrasiones extensas de la piel y el ser manejadas de manera inadecuada. Los mucorales presentes en el ambiente pueden desarrollarse en la superficie de la lesión formando colonias superficiales. Los pacientes no requieren tratamiento antimicótico especial, y generalmente con medidas higiénicas locales las colonias desaparecen
Otro grupo de pacientes lo constituyen aquellos que presentan algún padecimiento debilitante como puede ser diabetes mellitus, SIDA, este tipo de pacientes puede desarrollar complicaciones más graves a partir de la infección cutánea, e incluso pude ser necesaria la amputación para curar al paciente (10), o bien, la utilización de técnicas especiales como la oxigenoterapia hiperbárica.

Tratamiento.
Una vez realizado el diagnóstico de mucormicosis de cualquier localización, se deben identificar los factores predisponentes y corregirlos o disminuirlos vg. coregir la glucemia, restablecer el pH normal, modificar el tratamiento para la leucemia, manejar adecuadamente las quemaduras, etcétera.
En las infecciones internas, se debe aplicar anfotericina B por vía intravenosa a dosis de 1mg/kg peso por día. En estos pacientes y debido a la rápida evolución del padecimiento la aplicación se inicia con la mitad de la dosis ideal y a las 12 horas se completa la dosis por día; el tratamiento se mantiene hasta estabilizar al paciente y de ser necesario se programa la cirugía: las variedades rinocerebrales o pulmonares requieren la eliminación quirúrgica del material necrótico.
Algunos autores recomiendan el uso de azólicos para estas infecciones, sin embargo, en consenso general es que el mejor tratamiento es la anfotericina y otros antimicóticos se utilizarán en casos especiales.

Vínculos.

- García Hidalgo L, Saeb Lima M, Orozco Topete R. Mucormicosis cutánea primaria. Comunicación de un caso y revisión de la bibliografía. Méndez Flores S, Dermatologia Rev Mex, 2010;54 (2):72-75.
- Artal R, Ágreda B, Serrano E, Alfonso JI, Vallés H. Mucormicosis rinocerebral: a propósito de ocho casos. Acta otorrinolaringológica española, 2010;61(4):01-305. ISSN 0001-6519. Organo oficial de la Sociedad española de otorrinolaringología y patología cérvico-facial.
- Quan C, Spellberg B. Mucormycosis, Pseudallescheriasis, and Other Uncommon Mold Infections. Proc Am Thorac Soc, May 2010 7:210-215.
- Scheckenbach K, Cornely O, Hoffmann TK, Engers R, Bier H, Chaker A, (...), Wagenmann M. Emerging therapeutic options in fulminant invasive rhinocerebral mucormycosis. Auris Nasus Larynx 2010;37(3): 322-328. doi:10.1016/j.anl.2009.09.001 (únicamente resumen. Solicitar).
- Saegeman V, Maertens J, Ectors N, Meersseman W, Lagrou K. Epidemiology of mucormycosis: Review of 18 cases in a tertiary care hospital. Med Mycol, 2010;48 (2):245-254
- Mitchell GE, Reddy A, Shepherd ME. Acute oral and ocular changes in a patient with diabetic ketoacidosis. Am Fam Physician. 2008 Jun 1;77(11):1584, 1586-7. Resuelve el minicaso clínico. útil para repasar antes de exámenes. Con imagen, generalidades, diagnóstico diferencial.
- Elinav H, Zimhony O, Cohen MJ, Marcovich AL, Benenson S. Rhinocerebral mucormycosis in patients without predisposing medical conditions: A review of the literature. Clin Microbiol Infec, 2009;15 (7):693-697 doi:10.1111/j.1469-0691.2009.02884.x
- Simbli M, Hakim F, Koudieh M, Tleyjeh IM. Nosocomial post-traumatic cutaneous mucormycosis: a systematic review. Scand J Infect Dis. 2008;40(6-7):577-82.
- Haliloglu NU, Yesilirmak Z, Erden A, Erden I. Rhino-orbito-cerebral mucormycosis: Report of two cases and review of the literature. Dentomaxillofacial Radiology, 2008;37 (3):161-166 doi: 10.1259/dmfr/14698002
- Mucormycosis. Nancy F Crum-Cianflone. emedicine. Actualización 2011.
- Ameen M, Arenas R, Martinez-Luna E, Reyes M, Zacarias R. The emergence of mucormycosis as an important opportunistic fungal infection: five cases presenting to a tertiary referral center for mycology. Int J Dermatol. 2007 Apr;46(4):380-4. Casos en México.
- Saeed Ashraf Cheema and Farhat Amin. Five cases of rhinocerebral mucormycosis. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Mar 2007;45(2):161-162.
- O’Neill BM, Alessi AS, George EB, and Piro J. Disseminated Rhinocerebral Mucormycosis: A Case Report and Review of the Literature. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Feb 2006;64(2):326-333.
- Bouza E, Muñoz P, Guinea J. Mucormycosis: an emerging disease? Review. Clinical Microbiology and Infection, Dec 2006;12(s7):7-.
- Calabria OB, Acosta AN, Gallegos LL, et al. Mucormicosis cutánea en un recién nacido pretérmino: A propósito de un caso. Kasmera, jul. 2005, vol.33, no.2, p.166-172. ISSN 0075-5222.
- RJ Hay. Mucormycosis: an infectious complication of traumatic injury. The Lancet, Mar 2005; 365(9462): 830-831.
- Fujarte VA , Casillas SC, Flores CI, et al. Mucormicosis pulmonar en un caso de carcinoma broncogénico de células pequeñas con diabetes mellitus tipo 2. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2003;16(3):169-172.
- Romero-Zamora JL, Bonifaz A, Sánchez CJ, et al. Mucormicosis rinocerebral. Reporte de doce casos. Rev Med Hosp Gen Mex 2000; 63 (3): 178-184. En base de datos LILACS.

Última revisión 8 diciembre 2011

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